1、医学研究生开题报告医学研究生开题报告目 录1.1.课题研究背景课题研究背景2.2.国内外研究现状国内外研究现状3.3.研究的目的和意义研究的目的和意义4.4.课题研究内容课题研究内容5.5.研究计划进度研究计划进度课题研究背景卒中后感染(post-stroke infection(post-stroke infection，PSI)PSI)l最早由最早由VargasVargas等于等于20062006年提出，年提出，EmsleyEmsley和和HopkinsHopkins于于20082008年对其做了进一步完善年对其做了进一步完善:是是指卒中发病时无感染且不处于感染潜伏期，而在卒中指卒中发病时
2、无感染且不处于感染潜伏期，而在卒中发病发病48 h48 h后后发生的感染，主要发生的感染，主要包括包括卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染和尿路感染(urinary tract(urinary tract infectioninfection，UTI)UTI)。7575的的PSIPSI发生在卒中发生在卒中发病后发病后72 h72 h内内。1Vargas M，Stroke200637：461-465l其中急性期、神经危重症病房以及卒中单元内的患者以其中急性期、神经
3、危重症病房以及卒中单元内的患者以SAPSAP为主，恢复期和康复为主，恢复期和康复病房内的患者则以病房内的患者则以UTIUTI多见。多见。SAPSAP发生率约为发生率约为2323一一6565，严重感染是卒中患者死亡，严重感染是卒中患者死亡的首要原因。的首要原因。2-42-42Chell YDEur Neurol2011.66：204209 3Chen CMAm J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219.4Westcndorp WF，BMC Neurol，201111：1lOl 国外定义：临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，国外定义：临床确诊的急性卒中
4、患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，并根据特定诊断程序而确诊的肺炎，其诊断标准参照了美国疾病控制中心并根据特定诊断程序而确诊的肺炎，其诊断标准参照了美国疾病控制中心对肺炎诊断的临床标准对肺炎诊断的临床标准(发热、肺部听诊、叩诊、呼吸道脓性分泌物发热、肺部听诊、叩诊、呼吸道脓性分泌物)、微、微生物学检查生物学检查(支气管活检分泌物或血培养支气管活检分泌物或血培养)以及胸部以及胸部X X线线/CT/CT表现等制定。表现等制定。5Hilker R,Stroke,2003,34:975-981 l 20102010年国内专家共识：是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质年国内专家共识：是指原无肺部感
5、染的卒中患者罹患感染性肺实质(含含肺泡壁即广义上的肺间质肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。炎症。6 6卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识,中华内科杂志2010年12月,第49卷第12期.课题研究背景卒中相关性肺炎(stroke associated (stroke associated pneumoniapneumonia，SAP)SAP)课题研究背景卒中相关性肺炎病原体肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 G+G+菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌等肺炎链球菌等 厌氧菌厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌等普雷沃菌、梭状杆菌等不动
6、杆菌等不动杆菌等 G-G-菌菌大肠杆菌大肠杆菌真菌、支原体、衣原体真菌、支原体、衣原体.课题研究背景脑卒中免疫激活免疫抑制免疫抑制清除坏死组清除坏死组织织继发性组织继发性组织损伤损伤神经保护神经保护感染感染课题研究背景脑卒中后免疫抑制l早在19741974年，HowardHoward和Simmons Simmons 就提出了“卒中后获得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中发病后早期出现的对细菌感染的易感性。7Howard RJSktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782l 1979 1979年 Czlonkowska Czlonkowska等报道卒中后存在细胞介导的免疫
7、功能受损以来,大量的研究表明脑卒中后存在以外周血淋巴细胞计数减少、T T细胞活性受损以及致炎因子产生减少为特点的周围免疫功能的变化。8Czlonkowska A,J Neurol Sci，1979，43：455-464 l 2005 2005年 Meisel Meisel等提出了中枢神经系统损伤诱导的免疫抑制综合征(CNS injury-induced(CNS injury-induced immunodepression syndrome,CIDS)immunodepression syndrome,CIDS)的概念,包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等中枢神经系统病变均可出现外周免疫功能的抑制。
8、9MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.l20052005年MeiselMeisel等提出脑卒中诱导的免疫抑制综合征(stroke induced inununodepression(stroke induced inununodepression syndromesyndrome，SIDS)SIDS)：特征是急性卒中后出现快速和持续的细胞免疫反应抑制，主要表现为广泛的淋巴细胞凋亡和功能障碍。9l免疫变化出现在血液和肺部可检测出细菌之前，说明细胞免疫反应抑制削弱了抗菌防御能力，进而导致细菌感染。课题研究背景国外研究现状国外研究现状时间时间作者作
9、者结果结果2003年Prass等在小鼠脑卒中模型中观察到血液、脾和淋巴结中在小鼠脑卒中模型中观察到血液、脾和淋巴结中B B细胞、细胞、T T细胞和自然杀伤细胞细胞和自然杀伤细胞(NK(NK细胞细胞)等免疫细胞数量减少等免疫细胞数量减少,TNF-,TNF-和和INF-INF-等细胞因子水平降低。等细胞因子水平降低。10102006年Offner等观察到局灶性脑缺血可引起广泛的淋巴细胞凋亡观察到局灶性脑缺血可引起广泛的淋巴细胞凋亡,并促进使并促进使Th1Th1向向Th2Th2转化的细胞转化的细胞因子产生以及脾脏和胸腺萎缩。并对脑卒中后因子产生以及脾脏和胸腺萎缩。并对脑卒中后22h22h及及4d4d
10、的小鼠进行观察发现小鼠的小鼠进行观察发现小鼠脾细胞数量减少且功能减退脾细胞数量减少且功能减退;进一步研究发现脾细胞分化生成减少和凋亡增多这进一步研究发现脾细胞分化生成减少和凋亡增多这两个途径共同导致脾细胞数量减少。两个途径共同导致脾细胞数量减少。11112008年Vogeigesang等发现脑卒中后机体存在发现脑卒中后机体存在CD4+TCD4+T细胞功能下降。细胞功能下降。12122009年Klehmet等观察到脑卒中后发生感染的患者早期即有明显的观察到脑卒中后发生感染的患者早期即有明显的CD4+ThCD4+Th细胞数量减少细胞数量减少,并有血并有血浆浆IL-6IL-6水平及尿去甲肾上腺素水平
11、升高。水平及尿去甲肾上腺素水平升高。13132009年Offner等使用缺少使用缺少T T细胞和细胞和B B细胞的转基因小鼠建立局灶性脑缺血模型细胞的转基因小鼠建立局灶性脑缺血模型,与野生型小鼠比较与野生型小鼠比较,存在免疫存在免疫 细胞缺陷的小鼠脑梗死面积明显较小细胞缺陷的小鼠脑梗死面积明显较小,提示在脑缺血发生后约提示在脑缺血发生后约40%40%的梗的梗死损伤是死损伤是T T细胞或细胞或B B细胞参与的结果。细胞参与的结果。14 142011年Hug等在小鼠脑卒中模型及卒中患者中均观察到在小鼠脑卒中模型及卒中患者中均观察到CD4+CD25+CD4+CD25+调节调节 T T 细胞细胞减少及
12、功能减少及功能受抑制。受抑制。15152013年Kleinschnitz等在小鼠脑卒中模型中观察到调节在小鼠脑卒中模型中观察到调节T T细胞能够减少梗死面积并且改善卒中后细胞能够减少梗死面积并且改善卒中后2424小小时时神经功能。神经功能。1616国内研究现状国内研究现状时间时间作者作者结果结果2012年马嘉等在卒中患者中观察到感染组在卒中患者中观察到感染组CD3+TCD3+T细胞百分比、细胞百分比、CD4+TCD4+T细胞百分比和细胞百分比和CD4+CD4+CD8+CD8+比值均显著低于非感染组。比值均显著低于非感染组。17172013年张新颜等在卒中患者中观察到在卒中患者中观察到SAPSA
13、P组单核细胞组单核细胞HLA-DRHLA-DR表达率、淋巴细胞计数、表达率、淋巴细胞计数、CD3+TCD3+T淋巴淋巴细胞计数、细胞计数、cD4+TcD4+T淋巴细胞计数、淋巴细胞计数、CD8+TCD8+T淋巴细胞计数低于非淋巴细胞计数低于非SAPSAP组。组。18182013年林真珍等在大鼠脑卒中模型中观察到大鼠脑缺血后在大鼠脑卒中模型中观察到大鼠脑缺血后72 h72 h，脑组织内，脑组织内cD3+cD3+细胞比例升高，血标细胞比例升高，血标本内本内cD3+cD3+细胞比例未见明显细胞比例未见明显升高升高。19192013年Qing Li等在卒中患者中均观察到在卒中患者中均观察到CD4+CD
14、25+CD4+CD25+调节调节 T T 细胞减少及细胞减少及Th17Th17细胞增加。细胞增加。2020课题研究背景中性粒细胞中性粒细胞吞噬活性下降吞噬活性下降NK细胞毒性下降细胞毒性下降巨噬细胞巨噬细胞活性下降活性下降Th1 Th2 l脑卒中合并肺部感染的患者和脑卒中后无合并肺部感染的患者进行血清IgA，IgG，C3，C反应蛋白和白蛋白测定，了解其水平与脑卒中患者合并肺部感染及脑卒中患者神经功能恢复的关系。结果:肺部感染组与对照组比较，IgG，IgA，白蛋白含量 降低，C3，C-反应蛋白升高。21何文贞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,Aug
15、ust 7 2005 Vol.9 No.29.课题研究背景 课题研究背景研究目的和意义l 研究目的：研究目的：探索不同病原体所致脑卒中相关性肺炎患者免疫抑制变探索不同病原体所致脑卒中相关性肺炎患者免疫抑制变化的差异，进一步了解脑卒中并发肺部感染的病因。化的差异，进一步了解脑卒中并发肺部感染的病因。l 研究意义：对不同病原体所致研究意义：对不同病原体所致免疫低下进行免疫低下进行针对性针对性干预，有望降低干预，有望降低感染的发生率。感染的发生率。课题研究内容健康体检者健康体检者病程不同时期进行外周血病程不同时期进行外周血免疫免疫细胞计数及免疫球免疫免疫细胞计数及免疫球蛋白测定蛋白测定根据三组检测结
16、果的差异，讨根据三组检测结果的差异，讨论不同病论不同病原体所致脑卒中相关性肺炎免疫功能抑原体所致脑卒中相关性肺炎免疫功能抑制的差异，并观察其动态变化制的差异，并观察其动态变化脑卒中非合并感染患者脑卒中非合并感染患者脑卒中合并脑卒中合并SAPSAP患者患者病原学诊断病原学诊断细胞表面抗原细胞表面抗原细胞名称细胞名称主要功能主要功能T T细胞抗原细胞抗原CD2CD2总总T T细胞细胞参与细胞免疫参与细胞免疫CD3CD3成熟成熟T T细胞细胞CD4CD4T T辅助辅助/诱导性细胞亚群诱导性细胞亚群CD5CD5T T细胞（细胞（B B细胞亚群）细胞亚群）CD8CD8T T细胞细胞/细胞毒性细胞亚群细胞
17、毒性细胞亚群CD28CD28T T细胞受体共刺激分子细胞受体共刺激分子CD8+/CD28+CD8+/CD28+细胞毒性细胞毒性T T细胞细胞CD8+/CD28-CD8+/CD28-T T抑制性细胞抑制性细胞CD3+/HLA-DR-CD3+/HLA-DR-静止静止T T细胞细胞B B细胞抗原细胞抗原CD19CD19全部全部B B细胞细胞参与体液免疫参与体液免疫CD20CD20全部全部B B细胞细胞NKNK细胞抗原细胞抗原CD3-/CD16+56+CD3-/CD16+56+NKNK细胞细胞杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞，分泌杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞，分泌INF-INF-、IL-2IL-2和和TNFT
18、NF参与免疫调节参与免疫调节课题研究背景各免疫细胞亚群表面抗原技术路线脑卒中患者脑卒中患者第 1 天第 3 天第 7 天观察上述指标的动态变化趋势观察上述指标的动态变化趋势,分析不同病原体分析不同病原体SAPSAP组免疫抑制差异组免疫抑制差异 健康体检者健康体检者抽取外周静脉血抽取外周静脉血透射比浊法测定透射比浊法测定免疫球蛋白免疫球蛋白流式细胞仪流式细胞仪检测检测CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、CD4+CD25+Treg CD4+CD25+Treg、B Bc.c.、NKc.NKc.、单核、单核c.c.样本病例选择 选取2014年2月至
19、2015年2月在首都医科大学附属北京友谊医院神经内科住院的脑梗死患者。根据住院2周内是否发生感染，将患者分为感染组和非感染组。l 入组标准入组标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010制定的脑卒中诊断标准,并经头部CT(或)MRI证实。包括病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。l 排除标准排除标准:(1)痛风、血液系统疾病、恶性肿瘤,近期曾服用过B族维生素、叶酸;(2)明显的肝、肾功能障碍;(3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病;(4)甲亢及其他慢性消耗性疾病;(5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周内有外科手术或外伤 病史。l 对照组：对照组：选择我院同期体检
20、中心体检者。数据处理方法l 使用使用SPSS1SPSS15 5.0.0统计软件进行统计分析。统计软件进行统计分析。l 统计学方法：数据以均数统计学方法：数据以均数标准差（标准差（x xs s）表示，采用）表示，采用t t检验。检验。l P0.05P0.05统计学有显著差异。统计学有显著差异。质量控制方法l对选取研究对象及标本的一线工作人员进行统一培训对选取研究对象及标本的一线工作人员进行统一培训l研究数据及时计入工作手册研究数据及时计入工作手册l及时制订修改研究方案、工作手册、研究进度表等及时制订修改研究方案、工作手册、研究进度表等课题可行性分析l研究对象选取：研究对象选取：脑卒中病人入院后，
21、第一时间筛查入组l标本检测：标本检测：外周血免疫球蛋白外周血免疫球蛋白 病房化验室 免疫球蛋白+补体外周血外周血CD3+Tc.CD3+Tc.、CD4+Tc.CD4+Tc.、CD8+Tc.CD8+Tc.、CD19+CD19+B Bc.c.、NKc.NKc.病房化验室 T、B淋巴细胞亚群单核单核c.c.病房化验室 血常规CD4+CD25+Treg CD4+CD25+Treg 实验室流式细胞仪检测研究计划进度 课题课题设计设计,开题考开题考核核,实验准实验准备备;2014.2 选取研究选取研究对象对象,抽血化验抽血化验，完成相关完成相关检测，检测，数据统计数据统计;2014.32014.2 数据分析数据分析整理整理,论文撰写论文撰写,答辩阶段答辩阶段;2015.32015.5
