1、资资中资州医院中资州医院 刘毅红刘毅红从规范指南到病区的医院感染管理从规范指南到病区的医院感染管理1医院感染管理规范指南2医院感染管理规范指南3医院感染管理规范指南4医院感染管理规范指南5最新医院感染管理规范指南 2016-12-27发布，2017-06-01实施 中华人民共和国卫生行业标准病区医院感染管理规范病区医院感染管理规范WS/T510-2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T511-2016 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016 医院感染预防与控制指南医院感染预防与控制指南医院感染控制评价标准医院感染控制评价标准医
2、疗机构门急诊医院感染管理规范医疗机构门急诊医院感染管理规范6学习重点二、病区医院感染管理规范二、病区医院感染管理规范7医疗质量管理工作流程质量手册质量认证/评价质控计划患者满意患者需求质量保证质量记录操作规范制度职责分析总结持续改进质量检查8一、病区医院感染的风险一、病区医院感染的风险评估评估与管理与管理一）评估医院感染的五种方法二）医疗组医院感染管理的内容三）如何提高对医疗风险的嗅觉9一）评估医院感染的五种方法10一）评估医院感染的五种方法11一）评估医院感染的五种方法12一）评估医院感染的五种方法13一）评估医院感染的五种方法14二）医疗组医院感染管理的内容医院感染病例的诊断与治疗多重耐药
3、菌的管理消毒隔 离措施 的落实无菌操作技术的实施职业防护标准预防传染病诊治与特殊疾病识别医疗废物的分类管理医院感染的风险识别医疗组医院感染管理的内容15三）如何提高对医疗风险的嗅觉16三）如何提高对医疗风险的嗅觉1718二二、病区医院感染管理规范、病区医院感染管理规范一）病区医院感染管理基本要求二）病区布局与设施三）医院感染监测与报告四）医院感染预防与控制五）病区的职业防护192021中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准WS/T5102016病区医院感染管理规范病区医院感染管理规范 2016-12-27发布发布2017-06-01实施实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发
4、布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布一）病区医院感染管理要求成立院感管理小组制定制度职责确定人员构成落实教育培训病区医院感染管理基本要求223.3.病区医院感染管理规范病区医院感染管理规范的术语及定义：的术语及定义：3.1 3.1 病区病区wardareawardarea：由一个护士站统一管理的多个病室（房)组成的住院 临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室 （房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。3.2 3.2 病室（房）病室（房）inpatientroominpatientroom：病区内住院患者接受医学观察、诊疗睡 眠、休息和就餐的房
5、间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶 等。3.3 3.3 床单元床单元bedunttbeduntt：病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设 施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。一）病区医院感染管理要求23一）病区医院感染管理要求4.医院感染管理小组4.1.1 要求：应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责 病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。4.1.2 人员构成4.1.2.1病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。4.1.2.2医院感染管理小组人员包括医师和护士。4.1.2.3医院感染管理小组人员宜
6、为病区内相对固定人员，医师 宜具有主治医师以上职称。4.1.3 职责24一）病区医院感染管理要求4.1.3.1医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结 合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理 制度，并组织实施。4.1.3.2根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主 要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的 医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。4.1.3.3配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报 告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落 实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记 录。25一）病区医院感染
7、管理要求4.1.3.4结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药 物管理的相关规定。4.1.3.5负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。4.1.3.6接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落 实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。4.2 工作人员4.2.1 应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。4.2.2 应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应 遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒 灭菌工作应遵循WS/T367的要求。26一）病区医院感染管理要求4.2.3应遵循医院及本病区医院感染相关制
8、度。4.2.4应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。4.2.5应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。4.2.6在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵 守无菌技术操作规程。4.2.7应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌 药物。4.2.8保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等 知识和技能。27一）病区医院感染管理要求4.3 教育与培训4.3.1病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院 感染管理相关知识，并做好考核。4.3.2病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相 关知识，如
9、清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知 识掌握情况开展相应的培训与指导。4.3.3病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行 医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。28二）病区布局与设施诊疗区污物处理区生活区总体要求治治疗疗室室清洁区换换药药室室处处置置室室办办公公室室值值班班室室库库房房更更衣衣室室病病 室室盥盥洗洗室室开开水水房房污污物物间间半污染区污染区清洁污染分区功能布局合理低度风险区域中度风险区域高度风险区域29二）病区布局与设施5.1 病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。5.2 收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区
10、，病房内通 风良好。5.3 设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间 和符合WS/T313要求的手卫生设施。5.4 治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间 应配置空气净化装置。5.5 新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距 应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过 3床；双排不应超过6床。30三）医院感染监测与报告6.1 医院感染病例监测6.1.1病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感 染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监 测、医院感染
11、暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应 遵循WS/T312的要求。6.1.2病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的 感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。31三）医院感染监测与报告6.1.3病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风 险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部 门，并配合调查，认真落实感染控制措施。6.1.4如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因 不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院 或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。32三）医院感染监测与报告6.2 消毒相关监
12、测6.2.1应根据病区采用的消毒方法，按照WS/T367要求开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。6.2.2采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的 要求，监测紫外线灯辐照强度。6.2.3怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污 染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行 监测，并针对目标微生物进行检测。33标准预防措施清洁与消 毒隔 离特殊（部位）感染抗菌药物使用管理消毒与无菌物品的管理一次性医疗器械的管理手卫生医院感染预防与控制四）医院感染预防与控制医疗废物与污水
13、的管理职 业防 护34四）医院感染预防与控制7.1 标准预防措施7.1.1进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时 应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手 消毒。35四）医院感染预防与控制7.1.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体 液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或 者围裙7.1.3在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿 刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。36 脱手套 手卫生 摘防护镜 脱防护衣 手卫生 摘口帽 手卫生 手
14、卫生 戴扣帽 穿防护衣 摘防护目镜 戴手套穿戴防护用品基本顺序脱卸防护用品时确保身体不被污染37四）医院感染预防与控制7.1.4使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅 助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器 应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。7.1.5接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。7.1.6应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。7.1.7有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务 人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。38四）医院感染预防与控制7.2 手卫生7
15、.2.1应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设 施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患 者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流 程图或洗手图示等。7.2.2清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。7.2.3应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问 题，及时改进。39四）医院感染预防与控制内内外外夹夹弓弓大大立立腕腕七七步步洗洗手手法法谨记：洗手的五个重要时段谨记：洗手的五个重要时段40四）医院感染预防与控制7.3 清洁与消毒7.3.1应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。7.3.2应按照消毒管理办法，执行医疗器械、器具的
16、消毒工作技术 规范，所使用物品应达到以下要求：A.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；B.接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；C.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；D.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；E.一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。41四）医院感染预防与控制7.3.3诊疗用品的清洁与消毒7.3.3.1重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循 WS310.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤 的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导
17、联、血压计袖带 等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。7.3.3.2湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。7.3.3.3治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放 置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与 消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。42四）医院感染预防与控制7.3.4 患者生活卫生用品的清洁与消毒7.3.4.1生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应 保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应 对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。7.3.4.2有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。7.3
18、.4.3对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应 的消毒、隔离和管理措施。7.3.5 床单元的清洁与消毒7.3.5.1应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患 者出院时应进行终末消毒。43四）医院感染预防与控制7.3.5.2床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。7.3.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用 品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。7.3.5.4甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的 患者，使用后
19、的床上用品及患者尸体等应按照GB19193相关要 求处理。7.3.5.5消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品 的使用说明。44四）医院感染预防与控制7.3.6 物体表面、地面的清洁与消毒7.3.6.1物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保 持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。7.3.6.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。7.3.7 应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空 气消毒，消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。45四）医院感染预防与控制7.
20、4 隔离7.4.1隔离措施应遵循WS/T311的要求。7.4.2应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔 离措施，标识正确、醒目。7.4.3隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确 诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。7.4.4隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。7.4.5接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防 护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。46四）医院感染预防与控制7.5 呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感 染、手术部位感染、多重耐药菌感染等
21、预防与控制应遵循有关标 准的规定。7.6 抗菌药物的使用管理7.6.1应遵照抗菌药物临床应用管理办法进行抗菌药物使用的管理。7.6.2应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结 果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。7.6.3应对抗菌药物临床应用实行分级管理。7.6.4使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作 组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处 方。47四）医院感染预防与控制7.6.5手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min2h(剖宫产手 术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。7.7 消毒物品与无菌物品的管理7.7.1应根据
22、药品说明书的要求配置药液，现用现配。7.7.2抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过 2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。7.7.3无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。48四）医院感染预防与控制7.7.4碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消 毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的 使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度 等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒 剂，配制后使用时
23、间不应超过24h。7.7.5盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水 平。49四）医院感染预防与控制7.8 一次性医疗器械的管理7.8.1一次性医疗器械应一次性使用。7.8.2一次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。7.8.3使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。7.8.4使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使 用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用 过的物品应封存备查。7.8.5用后的一次性医疗器械的处理，应按7.9中要求管理。7.9 医疗废物及污水的管理50四）医院感染预防与控制7.9.1应做好医疗废物的分类。7.9.
24、2医疗废物的管理应遵循医疗废物管理条例及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器 盒内。医疗废物分类目录医疗废物定义医疗废物分类目录损伤性废物医疗废物生活垃圾病理性废物药物性废物化学性废物感染性废物511-医疗废物管理条例（国务院令380号）2-医疗卫生机构医疗废物管理办法（卫生部令36号）3-医疗废物管理行政处罚办法（卫生部环保总局第21号令）国家医疗废物管理的主要法律法规与规章4-卫生部、国家环保总局文件关于印发医疗废物分类目录的通知（卫医发2003287号）（修改的医疗废物分类标准）5-卫生部办公厅、国家环境保护总局办公厅关于明确医疗废物分类有关问题的
25、通知（卫办医发2005292号）6-卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号）7-医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准（HJ421-2008）52四）医院感染预防与控制7.9.3少量的药物性废物可放入感染性废物袋内，但应在标签上注明。7.9.4医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识 明显、正确，医疗废物不应超过包装物或 容器容量的3/4。应使用有效的封口方式 封闭包装物或者容器的封口。7.9.5隔离（疑似）传染病患者或隔离的非传 染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装 物包装，并及时密封。7.9.6不应取出放人包装物或者容器内的医疗废物。53四）医院感染预防与控制7.
26、9.7应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生 前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施。7.9.8具有污水消毒处理设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统；无污水消毒处理设 施或不能达标排放的，应按照国家规定进行消毒，达到国家规定 的排放标准后方可排人污水处理系统。7.9.9应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。54四）医院感染预防与控制补充要求558 职业防护8.1 医务人员8.1.1应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。8.1.2存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗
27、。8.1.3发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程 进行报告。8.1.4发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信 息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在 五）病区的职业防护568.1.4的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经 皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。8.1.5对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效 果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相 应预防措施。8.1.6职业暴露后应追踪检测相关指标。8.1.7具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GBZ/T213及医务人 员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则
28、。8.2 其他工作人员的职业防护 参照医务人员职业防护执行。五）病区的职业防护57实施以提升能力为导向，理论传授与实践体验相结合的系统性规范化培训；搭建实际操作、沟通交流实践平台借助科学、统一、规范、富有信息效率的监测指标体系，建立并实施标准化、规范化医院感染管理监测机制，既要能满足日常监控与监测要求，更要能强化预警、及早有效干预的风险管理功能。实施定期巡查与专业检查、全面质控与专项质控、信息监测与现场检查相结合的多种形式；连续、不间断的医院感染管理质量控制、评价与信息发布制度；探索建立符合我院实际的医院感染质量管理长效机制。质控培训监测小结：构筑院感管理三大实践路径58规范化管理示意图日常工作过程控制检查评价持续改进循环过程制度建设达成目的实现救治目标服务对象满意制度职责工作流程质量标准5960
