1、医疗意外的概念 是指在正常医疗活动中，由于患者病情异常或者特殊体质而发生的难以预料和防范的不良后果。医疗意外的特点 患者的死亡、残废或组织器官损伤、功能障碍等不良医疗后果发生在诊疗活动中；医护人员主观上不存在过失行为；由于患者病情特殊或体质特殊，现代医学科学技术所不能预见，难以防范和避免；医疗意外不属于医疗事故。医疗事故 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中
2、未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。好好学习，天天向上 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。欲哭无泪的侵权责任法跳水皇后伏明霞 在规定时间内在规定时间内 完成规定动作完成规定动作院前急救危重患者救治投诉案例分析院前急救危重患者救治投诉案例分析
3、郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕马婉嫕 我们做好了吗 出诊出诊.我们在知识与技能上准备好了吗我们在知识与技能上准备好了吗?案例1:老人死在医院无人管 案例2:外伤”还行”的病人,为什么猝死?案例3:出诊装备缺失引发官司 案例4:孩子打针哭闹 仅仅是因为疼吗？案例5:心电图败诉 案例6:病历书写中的问题 国家卫生计生委通报一起国家卫生计生委通报一起 医疗急救不力医疗急救不力 事件事件 2 2月月4 4日，国家卫生计生委对湖南省衡阳日，国家卫生计生委对湖南省衡阳市祁东县人民医院医疗市祁东县人民医院医疗急救不力事件急救不力事件进行进行通报。通报指出，通报。通报指出，20142
4、014年年8 8月月，湖南省衡阳，湖南省衡阳市祁东县人民医院发生一起患者市祁东县人民医院发生一起患者院内倒地院内倒地、现场抢救无效死亡事件，造成了恶劣的社现场抢救无效死亡事件，造成了恶劣的社会影响。目前，祁东县人民医院院长、医会影响。目前，祁东县人民医院院长、医疗业务副院长被免职，衡阳市卫生局按照疗业务副院长被免职，衡阳市卫生局按照有关规定有关规定撤销撤销祁东县人民医院二级甲等医祁东县人民医院二级甲等医院的等次。院的等次。20142014年年8 8月月1919日上午，患者王某某日上午，患者王某某因腹胀、因腹胀、胸闷、咳嗽胸闷、咳嗽来到祁东县人民医院就诊，在来到祁东县人民医院就诊，在收费处排队等
5、待缴费过程中突然晕倒。患收费处排队等待缴费过程中突然晕倒。患者倒地约者倒地约9 9分钟内分钟内，先后有，先后有2 2位护士和位护士和5 5位医位医生到达现场；患者倒地约生到达现场；患者倒地约6 6分钟后分钟后，两位医，两位医生就地对患者实施了约生就地对患者实施了约3 3分钟分钟的胸外心脏按的胸外心脏按压，确认患者无生命体征后，停止抢救。压，确认患者无生命体征后，停止抢救。该院医务科报警，经派出所及法医确定死该院医务科报警，经派出所及法医确定死亡后，于亡后，于1212时时1515分将遗体移送太平间。分将遗体移送太平间。通报指出，该事件暴露出以下问题：通报指出，该事件暴露出以下问题：一是医务人员一
6、是医务人员急救意识急救意识、技能严重不足，医德、技能严重不足，医德医风建设缺失，院内急救流程混乱，始终未将患医风建设缺失，院内急救流程混乱，始终未将患者转移至急诊科或病房进行救治；者转移至急诊科或病房进行救治；二是医院急诊科建设不规范，设备配置简单，二是医院急诊科建设不规范，设备配置简单，且无固定医务人员（均靠各科人员轮转），未发且无固定医务人员（均靠各科人员轮转），未发挥急诊科职能作用；挥急诊科职能作用；三是整改措施落实不到位。事件发生后，医院三是整改措施落实不到位。事件发生后，医院整改工作流于形式，医务人员基本抢救知识培训整改工作流于形式，医务人员基本抢救知识培训未取得实效，医院未取得实效
7、，医院抢救设备摆放无序抢救设备摆放无序，整改后形，整改后形成的规章、制度可操作性差。成的规章、制度可操作性差。通报指出，祁东县人民政府及有关部门决定对在通报指出，祁东县人民政府及有关部门决定对在事件发生过程中处置不当的事件发生过程中处置不当的医务人员依法给予警医务人员依法给予警告直至暂停执业活动告直至暂停执业活动6 6个月的处罚。个月的处罚。湖南省卫生计生委派专家至祁东县人民医院，进湖南省卫生计生委派专家至祁东县人民医院，进行全员急救意识、技能等培训、考核。行全员急救意识、技能等培训、考核。对不合格对不合格人员调离业务岗位，停薪学习培训；人员调离业务岗位，停薪学习培训；对经反复培对经反复培训无
8、法胜任有关业务工作的人员，依法依规给予训无法胜任有关业务工作的人员，依法依规给予相应处分或辞退。相应处分或辞退。为什么 主人翁意识不足主人翁意识不足?助人为乐精神缺失助人为乐精神缺失?社会道德沦丧社会道德沦丧?心有余力不足心有余力不足?第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。好好学习，天天向上 在规定时间内在规定时间内 没有完成规定动作没有完成规定动作 呼吸心跳骤停抢救呼吸心跳骤停抢救 基础生命支持的三个三基础生命支持的三个三:三种表现判断三种表现判断:意识意识.呼吸呼吸.
9、大动脉搏动大动脉搏动 三样操作救治三样操作救治:按压按压.除颤除颤.通气通气 三种药物应用三种药物应用:盐水盐水.肾上腺素肾上腺素.胺碘酮胺碘酮 4分钟内行分钟内行CPR，存活率存活率50%；46分钟行分钟行CPR，存活率存活率10%超过超过6分钟，分钟，存活率为存活率为4%10分钟以上，分钟以上，存活率极低存活率极低 心脏骤停诊断注意事项 诊断的主要依据是临床体征，检查评估患者的无反应，即意识突然丧失,自主呼吸停止、颈动脉搏动消失，注意:临终呼吸作为心脏骤停的标识之一。心脏骤停诊断注意事项 1.不要等待静听心音有无；2.不要等待以上诊断心脏骤停的各项临 床诊断依据均具备才开始抢救 3.不要等
10、待心电图证实才开始抢救 4.创伤所致者不应等待静脉或动脉输血。几个问题 目击情况下与非目击情况下初次按压与除目击情况下与非目击情况下初次按压与除颤的时间顺序关系颤的时间顺序关系 知己知彼的除颤知己知彼的除颤 除颤能量选择除颤能量选择 电极板的位置电极板的位置 除颤的适应症除颤的适应症 (护士一句话引发的赔偿护士一句话引发的赔偿)电击除颤电击除颤 1 1、大多数成人突发非创伤性心脏骤停的原、大多数成人突发非创伤性心脏骤停的原因是因是室颤室颤，电除颤是治疗室颤最有效的方，电除颤是治疗室颤最有效的方法，早期除颤是复苏成功的关键法，早期除颤是复苏成功的关键2 2、心律分析为、心律分析为VFVF或无脉性
11、或无脉性VTVT后尽早除颤，后尽早除颤，除颤后，不应检查心律除颤后，不应检查心律，立即进行，立即进行5 5组组CPRCPR再查心律，必要时再除颤再查心律，必要时再除颤3 3、双相波能量选择、双相波能量选择150J150J或或200J200J，单相波，单相波360J360J4 4、心脏静止和无脉电活动电除颤均无益、心脏静止和无脉电活动电除颤均无益 心脏骤停时心电图表现 1 1：无脉性室速无脉性室速VT/VT/心室颤动心室颤动VFVF 2 2：心室静止：心室静止 3 3：无脉性电活动：无脉性电活动几个必须认识的心电图 停停电击除颤电击除颤 院外院外非目击心脏骤停非目击心脏骤停可尝试首先进行可尝试首
12、先进行 2 2分钟的分钟的CPRCPR，后再进行除颤，后再进行除颤 等待除颤或除颤充电期间，等待除颤或除颤充电期间，不应不应间断间断CPRCPR位置标准，人员离开，赞！关键概念：尽可能减少中断 必须尽一切努力减少按压中断，尽量将中断控制在秒内（包括除颤和建立高级气道建立);极端情况除外，如将患者转出危象场地；长时间的心律分析 频繁或不适当的检查脉搏 对患者进行人工呼吸用时太长 不必要的患者转转移与与CPRCPR有关的其它问题有关的其它问题 1 1、没有环境安全威胁时，不要随意搬动患者、没有环境安全威胁时，不要随意搬动患者2 2、搬运过程中，、搬运过程中，尽可能不中断尽可能不中断CPRCPR，且
13、要求质量，且要求质量达标达标3 3、人工呼吸并发症：胃扩张（充分开放呼吸道、人工呼吸并发症：胃扩张（充分开放呼吸道、调节通气流量、限制通气容量，可最大限度降低调节通气流量、限制通气容量，可最大限度降低胃扩张）如发生胃内容物反流，使患者侧卧位，胃扩张）如发生胃内容物反流，使患者侧卧位，清除口内反流物，再使患者平卧位继续清除口内反流物，再使患者平卧位继续CPRCPR4 4、胸外按压并发症：正确的、胸外按压并发症：正确的CPRCPR可减少并发症，可减少并发症，但不能完全避免，如肋骨骨折等并发症但不能完全避免，如肋骨骨折等并发症 过程中的呼吸呼吸支持方法呼吸支持方法 吸氧支持：吸氧支持：推荐吸入推荐吸
14、入100%100%纯氧，高氧分压可以增加动纯氧，高氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的运脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的运送，送，短时间短时间内吸入内吸入100%100%纯氧治疗对人体有纯氧治疗对人体有益无害，但长时间吸入高浓度氧会产生氧益无害，但长时间吸入高浓度氧会产生氧中毒。中毒。临床上病情稳定，如果能使氧饱和保持在临床上病情稳定，如果能使氧饱和保持在94%94%以上以上，尽可能使用较低的给氧浓度比，尽可能使用较低的给氧浓度比100%100%纯氧对神经系统预后更佳。纯氧对神经系统预后更佳。与与CPRCPR有关的其它问题有关的其它问题 检查呼吸过程检查呼吸过程一定明确一定明确
15、 真正的呼吸异常真正的呼吸异常还是还是呼吸道梗阻呼吸道梗阻？有呼吸，呼吸有效吗？有呼吸，呼吸有效吗？未建立人工气道的成人，推荐未建立人工气道的成人，推荐500-600ml500-600ml潮潮气量；气量；建立人工气道的成人，推荐建立人工气道的成人，推荐500ml500ml潮气量；潮气量；了解你所用的球囊的容积，了解你所用的球囊的容积，1L1L，挤压，挤压1/2-1/3,2L,1/2-1/3,2L,挤压挤压1/31/3。药物应用怎么给怎么给:外周静脉外周静脉?中心静脉中心静脉?骨通路骨通路?心内注射心内注射?气管给药气管给药?给什么给什么:1:1:肾上腺素肾上腺素:直接给还是稀释后给直接给还是稀
16、释后给?给多少给多少:1mg?3mg?:1mg?3mg?给几次给几次?2:2:胺碘酮胺碘酮:3:3:利多卡因利多卡因:4:4:异丙肾上腺素异丙肾上腺素:5:B 5:B受体阻滞剂受体阻滞剂:6:6:硫酸镁硫酸镁:心肺复苏，我们还任心肺复苏，我们还任重而道远重而道远 几个案例对我们的警示几个案例对我们的警示案例1 男男,43,43岁岁,不明原因高处坠落后髋部疼痛不明原因高处坠落后髋部疼痛2020分钟呼分钟呼120;120;现场查体现场查体:心率心率120120次次/分分,律齐律齐.血压血压120/70mmHg,120/70mmHg,呼吸呼吸2121次次/分分,烦躁烦躁,半小时前有饮酒史半小时前有饮
17、酒史.送达医院心率送达医院心率130130次次/分分,血压血压100/60mmHg,100/60mmHg,呼呼吸吸2525次次/分分,”,”没那么烦躁了没那么烦躁了”初步诊断初步诊断:骨盆骨折骨盆骨折?失血性休克分级 以体重以体重7070公斤计算公斤计算级级(早期早期):):失血量失血量750ml,750ml,占血容量比例占血容量比例15%,HR10015%,HR100HR100次次/分分,呼吸增快呼吸增快(20-30(20-30次次/分分),),血压下降血压下降,皮肤苍白皮肤苍白,发凉发凉,毛细血管充盈延长毛细血管充盈延长,轻轻/中度焦虑中度焦虑,尿量减少尿量减少(20-30ml/(20-3
18、0ml/小时小时)失血性休克分级 以体重以体重7070公斤计公斤计级级(进展期进展期):):失血量失血量1500ml-2000ml,1500ml-2000ml,占血容量比占血容量比例例30%-40%,HR12030%-40%,HR120次次/分分,呼吸增快呼吸增快(30-40(30-40次次/分分),),血压明显下降血压明显下降,神志改变如萎靡或躁动不安神志改变如萎靡或躁动不安,尿量明显减少尿量明显减少(5-20ml/(5-20ml/小时小时)级级(难治期难治期):):失血量失血量2000ml,2000ml,占血容量比例占血容量比例40%,40%,HR140HR140次次/分分,脉细弱脉细弱,
19、呼吸窘迫呼吸窘迫(40(40次次/分分),),血压血压显著下降显著下降,皮肤发绀湿冷皮肤发绀湿冷,意识障碍意识障碍,无尿无尿.休克指数脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg）帮助判定休克的有无及轻重。帮助判定休克的有无及轻重。0.5多提示无休克；多提示无休克；1.01.5提示有休克；提示有休克；2.0为严重休克为严重休克 案例2 女性女性,49,49岁岁,主诉主诉”咽喉部疼痛咽喉部疼痛,胸腹部不适胸腹部不适感感2020分钟分钟”求诊求诊.查体查体:T:T正常正常,呼吸呼吸1717次次/分分,心率心率5050次次/分分,血血压压95/65mmHg,95/65mmHg,双侧对称双侧对称,神清神清,精神
20、焦虑精神焦虑,无无大汗及颜面发绀大汗及颜面发绀,心肺听诊未见异常心肺听诊未见异常,腹软腹软无压痛无压痛,四肢肌力正常四肢肌力正常,病理征未引出病理征未引出.心电图心电图T T波低平波低平,心率心率0505次次/分分,律齐律齐.?有一种病叫主夹层动脉有一种病叫主夹层动脉 什么问题?有病没病有病没病?-?-没病没病?为什么来医院为什么来医院?有病有病?什么病什么病?循环系统循环系统?呼吸系统呼吸系统?消化系统消化系统?上呼吸道感染上呼吸道感染?异物异物?咽炎咽炎?案例3 男性男性,56,56岁岁,主因主因”阵发性腹部疼痛阵发性腹部疼痛6 6天天,突发突发意识意识丧失丧失1515分钟分钟”呼呼120
21、.120.6 6天前饮酒后自觉中上腹隐痛不适天前饮酒后自觉中上腹隐痛不适,自认为胃病复自认为胃病复发发,自服药物治疗自服药物治疗,症状时好时坏症状时好时坏,半小时前腹痛再半小时前腹痛再次出现次出现,至社区医院救治至社区医院救治,诊断为诊断为”胃溃疡胃溃疡,胃炎胃炎”给予给予”奥美拉唑奥美拉唑”静点约静点约1515分钟分钟,患者突发抽搐患者突发抽搐.查体查体:呼之不应呼之不应,颜面紫绀颜面紫绀,呼吸呼吸6 6次次/分分,大动脉搏大动脉搏动消失动消失,心电监护示室颤心电监护示室颤.正在进行胸外心脏按压正在进行胸外心脏按压.?什么问题?有病没病有病没病?废话废话!有病有病?什么病什么病?消化系统消化
22、系统?循环系统循环系统?呼吸系统呼吸系统?神经系统神经系统?内环境内环境?STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STSTV1V13 3下移下移 有一种有一种”上腹痛上腹痛”不是胃病是心梗不是胃病是心梗案例4 女性女性,26,26岁岁,”,”发热发热.头痛头痛.腹痛腹痛.腹泻腹泻.呕吐呕吐2 2天天,头头痛加重并乏力痛加重并乏力1 1小时小时”呼呼120.120.Bp80/50mmHgBp80/50mmHg，心率，心率4646次次/分，呼吸分，呼吸1717次次/分分,神情神情,精神差精神差,心肺听诊心动过缓心肺听诊心动过缓,心音低钝心音低钝,余未见异常余未见异常,四肢活动正常四肢活动正常.搀
23、扶患者上车时患者突然晕厥搀扶患者上车时患者突然晕厥,平卧后清醒平卧后清醒注意几种术语 头晕头晕 眩晕眩晕 晕厥晕厥什么问题?有病没病有病没病?废话废话!有病有病?什么病什么病?消化系统消化系统?循环系统循环系统?呼吸系统呼吸系统?神经系统神经系统?内环境内环境?心电图标记时间引发的纠纷心电图标记时间引发的纠纷:我们的投诉与我们的投诉与南阳的官司南阳的官司 氧气氧气 引发的纠纷引发的纠纷:校医室官司与出诊官司校医室官司与出诊官司 护士说话不当引发的赔偿护士说话不当引发的赔偿总体思路:只有意识到了，才能做到 意识-注意到了并加以分析处理 注意到注意不到，取决于咱们的知识贮备，态度决定一切态度决定一切细节决定成败
