1、手术患者安全管理松林医院 潘继凤2017年9月25日SAFETY1加强手术病人安全管理的背景病人十大安全隐患手术病人安全管理相关制度手术病人安全目标234内容提要1、加强病人安全管理的背景-国际方面病人安全问题是二十一世纪面临的全球性挑战。20世纪90年代以来，病人安全的议题开始受到重视。国际上几个探讨医疗错误的大规模流行病学研究揭露了在目前的医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，引起广泛关注。关注文献报告，发达国家医院的住院病人不安全事件的发生率在3.5%16.6%。其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。加强病人安全管理的背景国际方面2002年2004年2004年第55届世
2、界卫生大会通过WHA 55.18 号决议，呼吁世界卫生组织（WHO）成员国密切关注病人安全问题WHO成立病人安全国际联盟,WHO总干事李钟郁博士在华盛顿正式宣布患者安全国际联盟启动9月18日首届病人安全国际联盟大会（上海浦东）AORN提出病人安全护理的主题。第51届AORN年会主题是病人安全。5月杭州举行的中华护理学会第十届全国手术室会议的主题也是病人的安全。2003年2004年2006年加强病人安全管理的背景国际方面美国手术室护士协会（AORN）报道：美国手术室位居前列的5种差错是病人错误、手术允诺不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤。2004年位居前列的5种差错是手术不正确（包括病人、手术、
3、部位错误）、药物治疗错误、手术室火灾、遗忘遗留体内、手术感染等。加强病人安全管理的背景国际方面1980年2004年2医院常见的病人十大安全隐患什么是患者安全?避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害。医疗安全指患者对医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖。标本错误输血错误手术部位感染各种损伤病人运送时出问题错误的病人和手术部位感染控制问题、一次性物品的质量药物错误错误分流病人异物遗留体内手术室常见的病人安全隐患如何促进手术病人安全?手术病人安全管理相关制度手术室患者安全目标3、手术病人安全管理相关制度手术安全管理制度手术部位标示制度手术患者身份识别制度与流程手术患者交接制度手术安全核查与手
4、术风险评估制度护理风险与安全管理组职责手术安全管理制度离奇的医疗事故脑科手术做错部位：美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。离奇的医疗事故47岁的美国空军退伍老兵本杰明-霍顿(Benjamin Houghton)正常的右侧睾丸被错误切除。据悉，患者长期遭受左侧睾丸疼痛萎缩的困扰，医生考虑到其有癌变可能，决定进行手术切除。然而，他的病史档案中却是一个接一个的错误，比如手术知情同意书的纰漏，术前医护人员错误标注手术部位等等。这一事故发生于西洛杉矶VA医学中心。霍顿及其妻子已就这一起医疗事故提出涉及金额20万美元的索赔。离奇的医疗事故1995年2月，美国佛罗里达州坦帕市一位医生
5、在截肢手术中错误地移除了52岁患者威利-金(Willie King)一条正常腿。支付了90万美元的赔偿。美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公会教徒医院在对一名患者进行肾切除手术中出现了严重的医疗事故，该患者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾切除手术中却不小心将正常的那个肾切除了。发生的情况错误的手术部位风险因素防范措施核对病人不全面书写问题病史记录不全或错误工作人员信息交流不充分抢救病人匆忙时手术人员凭主观经验判断仔细核对记录准确手术部位做标记手术部位标示制度手术部位标示流程1、患者术前一日清洁皮肤后，由手术医生进行手术部位的标记，标记需要得到病人或家属的认同。2、手术的标记要用蓝色或紫色的油性标记笔
6、，切口用单线来标记，划线前先画定位点，最后将定位点连成线。3、手术患者在离开病区到手术室前，手术医生必须完成手术标识，并与患者或家属共同确认及核对。4、交接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置及手术部位是否有标示。离奇的医疗事故生殖机构错用精子施行人工受精:人工受精时竟使用了别人的精子，夫妇生育孩子后发现孩子的肤色与自己的不一样，做DNA检测证实。错误心肺移植导致17岁少女死亡：未能及时检 测供体与受体的兼容性，移植了血型不相符（O-A型）患者所提供的心肺器官。离奇的医疗事故搞错对象的侵入性心脏电生理研究：67岁的美国老妇人到当地一所教学医院做脑血管造影术。做完造影后，她应被转至另一楼层而
7、未转，返回到原来的床上。她原来的床上应该安排第二天要做侵入性心脏检查的人。由于前一个错误，第二天早晨，她又被带去做了侵入性心脏检查，这是一项具有出血、感染、心脏病发甚至猝死风险的操作。操作到一半的时候，电话响起，她的主治医生询问：“你们在对我的病人做什么?”她的心脏不存在任何病变迹象。正在操作的心脏病专家核对了一下她的表格，才意识到他犯下了一个多么可怕的错误!错误的手术病人发生的情况风险因素接台手术病人转床手术病人同一病区多个手术病人未按介绍流程仔细核对病人严格遵守查对制度使用手术病人接送卡戴腕带手术部位做标记防范措施平车上挂标示病人亲口说出自己的姓名危重、幼儿的身份必须由监护人、亲属、朋友或
8、外科医师共同完成。手术患者身份识别制度与流程1、所有进入手术室的患者必须佩带腕带标识。2、手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，上面准确填写病人姓名、科室、住院号，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。3、手术室工作人员携带接送病人卡到手术科室，与病房护士共同核对，确认病历、病人、腕带、接送病人卡四者信息与病人真实信息一致，确认无误后，由病房护士在接送卡上签名，完成交接程序。4、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。5、在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属沟通的方式，作为最后确认的手
9、段。标识腕带的应用手术病人昏迷病人老年病人婴儿精神异常特殊疾病病人（有可能突发晕厥的病人）标识手镯基本内容：病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号使用意义：识别特殊病人身份如：标识腕带的应用科别住院号姓名性别床号药物阳性手术患者标识腕带手术患者交接制度与流程部门间患者交接管理流程(1)门诊患者与ICU、手术室、病房转接患者流程：门诊急重患者转科医护人员护送，确保安全与科室医护交接提供门诊就诊的病历或入院病历（患者基本信息、病情、置管等）填写门诊急重患者转接记录单签名确认交接无误。(2)病房与手术室转接患者流程：需手术患者病房护士认真查对做好手术前准备与手术室接患者人员进行交接（床号、姓名、手
10、术名称、生命体征等）填写病房与手术室患者对接记录单双方核对无误后签名。重症患者主管医师护送至手术室。(3)手术室与病房转接患者流程：患者手术后麻醉医师护送至病房与病房护士交接（床号、姓名、手术名称、生命体征等）填写手术患者对接记录单双方核对无误后签名。案例危急重病人运送一位车祸胸腹脑多发伤的无名氏病人，被120接回，交警介入调查，经抢救后血压回升100/60mmHg,HR120次/分，气管插管呼吸机辅助通气，SPO292%，停留胸腔闭式引流，导尿管接袋，建立2路静脉通道，输液，桡动脉穿刺监测有创动脉压，现必须马上送CT检查后直接送手术。你如何将病人安全运送到CT及手术室？急诊危重病人的转送要点
11、明确转运负责人认真做好评估告之家属转运的风险缩短途中运送时间做好途中监护认真交接班 补办手续急诊危重病人的转送要点转运责任人：医护人员 观察与评估：生命体征 末梢循环 神志 各种管道 仪器设备评估途中可能发生的意外及危险（如心跳呼吸骤停、窒息、输液针头或管道脱出）；发生时紧急处理预案；需携带的急救物品。特殊病人运送评估病人（1）血压、HR、R、SPO2、病人神志并记录（2）生命支持：是否巳建立生命支持保障（关键）气道是否通畅，必要时吸痰（3）各管道的固定是否妥善：胸管、气管插管、输液管、桡动脉测压管、导尿管等准备（1）物品准备：准备呼吸机，确保足够氧供；简易呼吸囊；液体；简易的监护设备；喉镜，
12、以便万一气管插管脱出能马上重新插管（2）通知CT室准备（3）向家属告知转运风险，必要时签名护送 交接班（1）与医生一齐护送（2）途中监护脉搏、呼吸、SPO2等情况（3）仪器的运转情况（1）CT检查后按手术流程与手术人员交接班（交接内容见手术病人交接）（2）向术后监护的科室（ICU）电话交待：肇事单位/人及交警联系方式。手术病人运送(1)凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。(2)接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。(3)病人（特别是小儿）
13、卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。(4)手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。(5)手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。手术病人运送病房送手术室流程?接手术通知评估运输方式选择交接班普通病人患者步行，由护士护送行动不便麻醉前用药平车推送，由护士送 危重病人平车推送，由护士及主管医师护送手术后病人转送(麻醉师与病房护士的交接)交接班内容?麻醉方式手术名称术中出入量、输血情况生命体征各种引流管的名称正在输入的静脉液体CT、X片及特殊物品的交接病人的皮肤情况手术病人交接普通手术麻醉师护送
14、大手术由麻醉师及手术医生护送手术后病人转送流程：评估 消除隐患 途中监护 平车护送与病房护士交接班手术后病人的转送交接(病房护士与手术室护士交班)交接班内容?核对标识带（包括病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）诊断、拟手术的名称及部位生命体征情况离奇的医疗事故国外某著名娱乐节目主持人心脏血管绕道手术出现失误，获得了750万美元的医疗事故赔偿。防范措施发生情况体重增加、术式临时改变急诊手术9倍69%31%90%术中 突发状况深部操作术中大出血肥胖病人清点错误记录不及时术中交接不清责任心不强使用钡线敷料严格执行清点制度使用手术器械、敷料清点记录单风险因素异物遗留体内烧伤或灼伤发生情况危险因素
15、防范措施帽子、口罩、手术衣、敷料、酒精等仪器设备。头面部給氧，使用电刀时。支气管、肺、肠道。酒精未干。激光误按操作钮。电刀绝缘层脱落破损。负极板烧伤。头面部手术时禁止开放給氧。安全使用电外科设备。酒精干燥后再行操作。121995年2003年JCAHO共收集了56起输血差错造成的事故，而且每38000个输血单位即出现一例血型不相容，每年共导致1213人死亡，用错药及血制品可导致病人出现不良反应、毒副作用甚至死亡。减少交接环节，完善和严格执行查对制度是杜绝用错药物及血液制品的关键。防范措施发生情况手术体位并发症发生情况危险因素防范措施13%40%手术病人的损伤时手术体位引起的。手术体位摆放不当体位
16、垫、床单不平。手术时间过长、骨突部位长时间受压。拖、拉病人。老人、幼儿、营养不良或消瘦病人。皮肤情况差，缺乏弹性或皮下脂肪。外周血液循环不足。皮肤保护垫保持正常的血液循环手术医师、麻醉师，护士的共同责任。标准体位培训，摆放体位时间充足，功能位和标准体位的应用。发生情况占住院病人感染总数的2.6%.每年超过8万人。SSI中 40%60%是可预防的。防范措施严格的无菌操作、遵守无菌物品管理和消毒隔离制度，加强感染监控对预防SSI至关重要。手术切口部位感染（SSI）术中低体温发生情况发生情况体温低于36。低温病人死亡率高于体温正常者，尤其是严重创伤病人，体温下降23可明显增加死亡几率。中心体温降至3
17、2，死亡率达100%。术中低体温区域阻滞或全麻抑制体调节。全麻手术超过3小时，一般手术超过2小时手术间的低温环境输入大量等温液体或冷藏库血低温液体冲洗危险因素术中低体温对机体的影响对机体的影响使药物在肝脏的代谢速度减慢，吗啡的作用可延长20倍；使心率、呼吸减慢、心律紊乱，平均动脉压、心肌收缩力、心输出量均下降；外周阻力增加，血液粘稠度增加、心肌缺血、复温后低血压；延长了麻醉药物的作用时间，使麻醉苏醒延迟；寒战、不适感增加；血小板功能下降，凝血物质的活性减少，抑制凝血功能；伤口感染率增加：中性粒细胞吞噬能力、氧化杀伤作用下降；皮下组织的血氧张力下降；蛋白质消耗和骨胶质合成减少，胶原在伤口的沉积下
18、降。术中低体温防范措施防范措施监测体温调节室温注意保暖静脉输入的液体和血液制品加温；液体或血液制品加温后输入加温液体冲洗使用保温或加温仪器设备。手术安全核查与手术风险评估制度1.1.患者麻醉手术前患者麻醉手术前(开始开始)2.2.皮肤切开之前（暂停）皮肤切开之前（暂停）3.3.患者离手术室之前（结束）患者离手术室之前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份患者身份 手术部位手术部位 手术方式手术方式 知情同意知情同意 手术部位标识手术部位标识 是是 否否 麻醉安全检查完成麻醉安全检查完成 血氧监测建立血氧监测建立 是是 否否 患者过敏史患者过敏史 有有
19、 无无 气道障碍或呼吸功能障碍气道障碍或呼吸功能障碍有有 设备设备/提供支持提供支持 无无 静脉通道建立完成静脉通道建立完成 l是是 否否 皮肤完整性检查皮肤完整性检查 l是是 否否 计划自体计划自体/异体输血异体输血 是是 否否 假体假体/植入物植入物/金属金属l有有 无无 其它：有其它：有 无无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份患者身份 手术部位手术部位 手术方式手术方式 手术体位手术体位 手术风险预警：手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量预计失血量 强调关注点强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点麻醉医师陈
20、述：强调关注点 应对方案应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案应对方案 仪器设备完好仪器设备完好 术前术前6060分钟内给予预防性抗生素分钟内给予预防性抗生素l是是 否否 需要相关影像资料需要相关影像资料l是是 否否 其它：有其它：有 无无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称记录实施手术的名称 清点手术用物清点手术用物 数量正确数量正确 数量不正确数量不正确 （X-rayX-ray和签名和签名 ）手术标本确认手术标本确认 患者姓名患者姓名 病案号病案号 l皮肤完整性检查皮肤完整性检查 是是 否否 l引流管引流管
21、有有 无无 l尿管尿管 有有 无无 l其它管路：其它管路：仪器设备需要检修仪器设备需要检修 是是 否否 患者去向：患者去向：PACU PACU 回病房回病房 ICU ICU 其它：有其它：有 无无 在与核对项目相应的框内在与核对项目相应的框内“”打钩打钩“”即可完成！即可完成！手术医生签名：手术医生签名：麻醉师签名：麻醉师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：科别：姓名：性别：住院号：实施手术名称：日期：医院手术安全核查表（试行）医院手术风险评估表日期：科别：住院号：实施手术名称：1.1.手术切口清洁程度手术切口清洁程度2.2.麻醉分级麻醉分级(ASA(ASA 分级分级)3.3.手术持续时间手术持
22、续时间I I 类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）0 0P1P1：正常的患者；除局部病变外，无系：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病统性疾病0 0T1T1：手术在：手术在3 3小时内完成小时内完成0 0手术野无污染；手术切口周边无炎症；手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；或尿道插管；患者没有意识障碍。患者没有意识障碍。P2P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病中度系统性疾病0 0T2T2：完成手术，超过：完成手术，超过3 3小时小时1 1 随访：切口愈合与感染情况随访：切口愈合与
23、感染情况 切口甲级愈合切口甲级愈合 切口感染切口感染-浅层感染浅层感染 深层感染深层感染 在与评价项目相应的框内在与评价项目相应的框内“”打钩打钩“”后，后，分值相加即可完成！分值相加即可完成！IIII 类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）0 0P3P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力但未丧失工作能力1 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；上器官的手术；患者进行气道、食道和患者进行气道、食道和/或尿道插管；或尿道插管；患者病情稳定；患者病情稳定；行胆囊、阴道、
24、阑尾、耳鼻手术的患者。行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。力，威胁生命安全。1 1 P5P5：病情危重，生命难以维持的濒死病：病情危重，生命难以维持的濒死病人。人。1 1IIIIII 类手术切口（清洁类手术切口（清洁-污染手术）污染手术）1 1P6P6：脑死亡的患者：脑死亡的患者1 1开放、新鲜且不干净的伤口；开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口手术中需采取消毒措施的切口4.4.手术类别手术类别1.1.浅层组织手术浅层组织手术IVIV 类手术切口
25、（污染手术）类手术切口（污染手术）1 12.2.深部组织手术深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。脏引流管。3.3.器官手术器官手术4.4.腔隙手术腔隙手术急诊手术急诊手术手术医生签名：手术医生签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（手术风险评估：手术切口清洁程度（分）分）+麻醉麻醉ASAASA分级（分级（分）分）+手术持续时间（手术持续时间（分）分）=分，分，NNISNNIS分级：分级：0-0-1-1-2-2-3-3-4、手术室患者安全目标1、提高医务人员对患者识别的
26、准确性，严格执行三查七对制度2、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。3、建立临床实验室“危急值”报告制4、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生5、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范6、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生手术室患者安全目标（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度行三查七对制度1、进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。2、在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方
27、式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。手术室患者安全目标3、完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交班规范与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接班规范与记录文书4、建立使用“腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前识别病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。手术室患者安全目标（二）建立与完善在特殊情
28、况下医务人员之间的有（二）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。效沟通，做到正确执行医嘱。5、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。6、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。手术室患者安全目标（三）建立临床实验室（三）建立临床实验室“危急值危急值”报告制。报告制。7、临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制
29、度。8、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。9、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、存储、运送、交接、处理规定，并认真落实。手术室患者安全目标（四）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生（四）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生10、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。11、有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。手术室患者安全目标（六）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生（六）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生15、认真实施有效的跌倒与压疮防范制定与措施16、建立跌倒与压疮的报告认定制度。THANK YOU
