1、医科大学附属中医医院内科教研室医科大学附属中医医院内科教研室l 中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐明内科疾病的病因、病机、证候、诊断、辨证论冶规律和转归预后以及预防、康复、调摄等问题的一门临床学科。中医内科学包含了古代所称的“大方脉”、“杂医”等内容，它继承了历代医家的学术思想和医疗经验，同时又汲取了现代中医内科在理沦和实践方面的新成就、新技术、新进展，在中医学尤其临床学科体系中，占有重要的地位。l 中医内科学是一门临床专业课，是中医学学科的主干课程，是临床诸学科的基础。中医内科学的水平在很大程度上反映了中医临床医学的发展水千。l为了更好地研究和发展中医内科学，有必要对其学术
2、理论的源流和发展有一个概括性的认识，借以弄清内科学术体系形成的来龙去脉，从中吸取经验和教益 l在此基础上进而了解内科疾病的分类、命名及其特点)掌握有关内科疾病的病因，病机辨证与治疗的一般规律，以及其他有关中医理论，从而更好的指导临床实践 l 内科疾病的范围很广，可分为外感病和内伤病两大类。一般说来，外感病主要指伤寒论及温病学所说的伤寒、温病等热性病，它们主要按六经、卫气营血和三焦的生理、病理指导辨证论治。内伤病包括金匮要略与后世内科专著记述的脏腑经络病和气血津液疾病等，它们主要是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理指导辨证论治。l从它的源流来看，乃是以内经的理论为发端，东汉张仲景的伤寒杂病论，奠
3、定了内科临床辨证沦治的基础。魏晋南北朝至隋唐五代，对病因、病机理论有进一步的发挥。l宋代以后，内科学术理论主要从以下三个方面发展：一是对伤寒沦的研宄，促进了辨证论治原理的扩大和提前；l二是六气和脏腑病机的的深入和探讨，丰富了内科的基础理论；l三是温病学说的形成与发展。由明至清，各种学术理论通过反复的验证和不断地发展，逐步形成了比较完整的内科学术理论体系。l外感病与内伤病，两者既有区别又有联系，内伤病容易感受外邪，而外感病由邪气稽留或余邪未尽，迁延日久则可进一步造成内伤。随着学科专业的形成和发展，原来属于中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病已成为独立的学科。内科的部分急症则编入中医急诊学。
4、随着学科的分化与发展，中医内科学已分为热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肾病、老年病、肿瘤等学科。l本版中医内科学教材所讨论的内容以内伤病为主，涉及少数外感病。全书分为外感病证、肺病证、心脑病证、脾胃肠病证、肝胆病证、肾膀胱病证、气血津液病证、经络肢体病证八大类。近年来逐渐形成的中医老年病学、中医肿瘤学，其与中医内科学有关的内容，目前仍分散于脏腑系统病证中论述。l每一系统或每类疾病的各章名以下均提纲挈领地简述该类疾病共同的主要证候及特征、病因病机、治疗要点。每一病证的编写内容大体包括概述、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、文献摘要、研究进展等，以便达到学习掌握较为全面和系统的
5、中医内科学基本理论、基本知识和基本技能的目的。l中医内科学的形成和发展，经历了漫长的历史过程，从殷商到清末3000多年中，在不断总结疾病治疗方法、治疗效果和探讨发病机理的长期实践过程中，积累了丰富的经验和理论，为人类的保健事业作出了很大的贡献。截止于1911年，中医内科学的发展大致经历了如下几个阶段。l(一)中医内科学的萌芽阶段(殷商时期)l 早在殷代甲骨文中，已有心病、头痛、肠胃病、蛊病等内科疾病的记载殷商时代已发明汤液药酒治疗疾病。周朝将医学进行分科，有了疾医、疡医、食医、兽医分工不同的医师，其中的疾医可谓最早的内科医师。l作为内科主要疗法的汤液，于此时期已为传说中的伊尹发明而应用于临床在
6、春秋时代，已开始认识到狂犬病能传染给人，并采用“逐寓狗”的方法预防本病。可见，远在春秋以前，在祖国医学还处于实践知识积累阶段，对内科疾病已有了初步的认识和相应的治疗，预防措施。l(二)中医内科学的奠基阶段(春秋战国巨秦汉时期)l 春秋战国时期，出现了脉法、五十二病方、百病方、足臂十一脉灸经；一脉灸经等医学著作，医学体系逐步形成。始于战国而成书于西汉的黄帝内经是一部古典医学巨着，在内科方面已有比较明确的记载，如病因病机、病症、诊断和治疗原则等，对后世医学的发展产生了深远的影响。l总结秦汉以前医学成就的内经给内科学术理论的发展奠定了坚实的基础。内经，不仅把当时唯物论和辩证法引入祖国医学，将“精”、
7、“气”、“神”和“阴阳”、“五行”，应用于基础理论和临床治疗的各个方面，从此使内科学走上理论与实践相结合的道路，l而且，内经确立了整体观念，提出了脏腑经络、气血等独特的生理系统及其理论，以及六淫、七情、饮食、劳倦等病因、病机学说和望、闻、问、切、四诊合参的诊断方法，论述了治疗与组方用药的基本原则，强调了无病先防、有病早治的预防思想。，从而形成了较系统的医学理论成为内科学术理论发展的渊源。l内经，对内科学术理论发展的重大影响，主要是它的基本理论，内科学术理论的发展，无一不是以内经的学术理论为起点。就连我国第一部内科学的作者，对内科学术理论有重大贡献的著名医家张仲景也是受内经基本理论的启示而著成“
8、伤寒杂病论”的。正如他在该书的序言里所说的那样“勤求古训，博采众方”撰用素问九卷为伤寒杂病论。l内经，对内科学术发展的影响，还与它对内科病证的具体认识有关，内经对内科病证的记述达二百多种，有详有略，多能从病因、病机、转归、传变及预后加以简要的论述，对有的病证的症状作了理论性的解释，对有的病种特别作了专病专篇讨论，如“热论”、“痿论”，“疟论”“痹论”等，对少数疾病临床表现的描述相当详细而准确。l例如，认识到疟疾有每日发、间日发、及三日发的不同)还观察到每日发作时间有向后延迟的现象。l痹症因于风寒湿三气杂至，合而成，其风气甚者为行痹，湿气甚者为著痹，寒气甚者为痛痹等均为后世医家所宗。就记载病种的
9、范围来说，已包括内科所属的热病与非热病(杂病)两类。其中对热病已认识到由外感寒邪引起者，由表入里的传变趋势，并以六经骸之。此外，对内科疾病分别从脏腑、经络，气血津液等生理系统，风、寒、署、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打下了基础。l 可以这样认为，祖国医学理论的不断发展乃源与内经，而内科学术理论的形成亦毫不例外，就是说，历代内科学术理论的发展，都不可能离开内经的基本理论。l汉代张仲景总结前人的经验，并结合自己的临床体会，著成伤寒杂病论，一部分以六经分证概括，认识外感热病，为热病的专著；另一部分则以脏腑病机来分类概括，认况内伤杂病，创造性地建立于包
10、括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑辨证论治理论体系，为中医内科学的形成奠定了基础。l辨证论治是内科临床理论的基础，它是由张仲景在伤寒杂病论里首先提出并具体应用于临床的。l张仲景倡导的辨证论治原理主要是通过对“伤寒病”的证治来体现的。伤寒是泛指由外邪引起的、以发热为主要临床表现的一类疾病，属于内经，热病范畴。l即认为热病的原因是伤于寒邪，仲景就把这类疾病统称为“伤寒”。仲景对伤寒病的治疗，一方面以“六经”为纲，一方面以其发展的诸症为目“随证治之”即有原则性又有灵活性。l对于每一个具体病证，都根据其阴、阳、裹、里、寒、热、虚、实的不同情况来决定治疗原则。如表证当汗，里证当下，虚证用补
11、，实证用泄，热证则清，寒证则温等等，并随具体病情选方。l加减用药。如太阳病表证当汗：表实用麻黄汤发汗解表。表虚用桂技汤调和营卫。阳明病属于里证，有腑实者用承气汤泻下无腑实者用白虎汤清热而泻下又有大小和调胃承气的不同。l又如少阳病用小柴胡汤和太阴病用理中汤，均有不同的加减方法，这种以针对病机证候进行治疗的临床理论，就是后世一般所说的辨证论治。至于热病以外的杂病，仲景虽另从脏腑立论，以疾病分篇，着得专病、专方、专药的应用，但仍以辨证论治为原则。l 因此，作为内科临床理论的辨证论治原则的确立，张仲景奠基之功是应该肯定的。可惜由于历史条件和某些客观原因，在相当长的时期内，伤寒杂病论，没有得到流传和推广
12、，直到宋代校刊，伤寒论，与金匮要略后，它的作用才逐渐发挥出来，至今仍为内科临床辨证论治的典范。l经过宋元以后医家对伤寒杂病论的大量研究，不但使其证治方药得到广泛的使用，扩大了它的应用范围，更重要的是对其初步确立的辨证原则不断完善和发展。如金代张元素对脏腑病机辨证的发挥，清代叶天士提出的卫气营血辨证法则和吴鞠通的三焦辨证法则等，都是“伤寒杂病论”，辨证论治理论不同侧面的延伸与充实；l自张仲景总结汉以前的实践经验并以内经学术理论为指导，提出辨证论治的理论之后，经魏晋南北朝至隋唐五代，随着经验的积累和认识的深入，内科病因病机理论也有较大的发展。隋巢元方，诸病源候论记载了内科病证壹千余种，其对病因病机
13、的发挥，是以内经理论为指导，以大量临床观察为基础，采集汉晋名医之论，再经过它归纳总结而成，它对繁多的内科病症发生的机理大都做了解释，从而给临床治疗提供的理论依据，l例如：它指出各种淋症共同的病机是“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋，诸病源候论淋病诸候。又如对“时气小便不能候”的分析，“此由汗后、津液虚少，其人小肠有伏热，故小便不能也”l1。病因学，症状学、治疗学的充实和发展 在病因学方面，隋代巢元方诸病源候论是一部世人公认的最早的中医病因病理学著作，对某些疾病的观察与认识比较深入，如明确提出“寸白虫候(绦虫病)”的感染途径是饮食不当，食生
14、猪牛肉片；瘿病(甲状腺肿大)的发生与水土和情志有关。l葛洪著肘后备急方对尸注(结核病)、瘸(麻风病)、沙虱(恙虫病)等传染病的发病也有较深刻的认识。南宋陈无的三固极一病证方论在病因学首分内因、外因、不内外因三类。l在症状学方面，诸病源候论叙述病候784条，如对胸痹病的发作及疼痛性质、部位、预后等的描述，非常详细、准确。唐代孙思邈的干金要方对消渴病易发疮痈有所认识。王焘的外台秘要还认识到消渴“每发即小便至甜”的证候特征。l这一时期，对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病都在症状学上有详细的论述，对各种风证、各种心痛、虚劳、脚气、水肿等内科疾病辨证水平均有较大的提高。l 在治疗学方面，有些病证的治疗在当
15、时已很先进，如肘后备急方用青蒿治疗疟疾，用海藻、昆布治疗瘿病。干金要方和外台秘要两本书中，内科的治疗方法更加丰富多彩。l千金要方肯定了(神农本草经用常山、蜀漆治疗疟疾继金匮要略之后提出用白头翁、苦参治疗痢疾，以及用槟榔治疗寸白虫病，用谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等，直为后世所沿用。北宋有太子圣惠方、圣济总录收载了大量的内科方药，反映了当时的研究水平和成就。l2，学术理论的创新 金元时期，在内科学术方面有很多独到之处，如被后世称为“金元四大家”的刘完素倡火热学说，而主寒凉法；张从正倡攻邪学说，而善用汗吐下三法；李东垣重脾胃内伤学说，而多用补脾升阳法；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”之说，而主张滋阴降火为
16、常。他们在各个不同方面都有所创新，为中医内科学提供了丰富的理论和实践经验。l明代，薛己的明代，薛己的内科摘要内科摘要是首先用是首先用“内科内科”命名的著作，总论在命名的著作，总论在明医杂明医杂著著中指出：中指出：外感法仲景，内伤法东垣，外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪，热病用完素，杂病用丹溪，这是对当时这是对当时内科学术思想的一十很好的概括。内科学术思想的一十很好的概括。l王肯堂的证治准绳、张介宾的景岳全书、秦景明的症因脉治、李中梓的医宗必读等著作，对内科许多疾病都有深刻的认识，譬如景岳全书的阴阳互补学说和医宗必读的治泻九法等，对内科的辨证论治直至今日仍具有重要的指导意义。l清代
17、，以内科为主体的著述有古今图书集成医部全录、医宗金鉴、张氏医通、辨证录、，临证指南医案、杂病源流犀烛等。此外，简短实用的还有证治汇补、医学心悟、医林改错、血证论等，对中医内科的发展，均起到了很大的促进作用。l尤其温病学家的成就，如叶天士的温热篇首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的湿热病篇对湿热病证治的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通著温病条辨提出三l焦辨证，完善了内科热病学术体系，丰富了辨证论治的内涵，为中医内科学术体系形成与发展作出了很大贡献。l在中医内科学成形阶段，理论上已不限于一家之言，而是博采历代众家之长，结合自己的经验加以发挥，创造性地建立并完善于热病和杂病的证治体系
18、，使中医内科学术理论更趋成熟与完备。同时，由伤寒杂病论开创的辨证论治原则，自宋代至明清，由于内科学术理论的不断发展，也由于中药方剂理论的相应发展，并与临床实际紧密结合而纳入共同的理论体系，使各种内科疾病都可按辨证论治的原则进行治疗，从而在内科疾病中确立了辨证论治这一根本诊治原则。l 综上所述，中医内科学是随着历史的进程和医学实践的发展而逐步形成和完善的必将在新的历史时期得到更大的发展。l科学的疾病分类，有助于归纳总结疾病病因病机、诊断、治疗及转归预后。内科疾病的病种多、范围广，历代医家从不同的角度，用不同的方法对内科疾病的分类作了尝试。例如内经首先按病因、病机、主症、病位进行分类，其中“病机十
19、九条”就是典型的按病机、病位分类。伤寒杂病论按病因病机把疾病分为两类，一类是外感热病，统称伤寒；另一类是非外感热病，即所谓内伤杂病。l在此基础上，又按太阳、阳明，少阳。太阴、少阴、厥阴六经把伤寒病分l为六大类，按脏腑病机将杂病进一步分类，如“胸痹心痛短气病”是病机结合病位分类，“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”所列举几种病的发病机理都与心和血脉有关，又因血为心所主、肝所藏、脾所统，若三脏功能失常，就能引起上述病证，故合在一篇沦述，反映了该书分类的学术思想。l其后千金要方按病机将全身性疾病分为风病、伤寒、脚气、消渴、水肿等，除此之外的其他疾病都分别归入互为表里的五脏六腑十一门类中。张从正三法六门也按病因
20、病机把疾病分为风、寒、暑、湿、燥、火六类。明代楼英医学纲目对疾病分类，以脏腑为纲，另立伤寒一门，将伤寒以外的各种疾病均按脏腑生理学说分为五部分，分别归入相应的脏腑。l这些分类方法，综合起来有病因病机分类、病位分类、脏腑分类，一方面反映了不同医家的学术思想，同时也反映了他们对内科疾病本质的认识，为内科疾病分类奠定了基础。近年来，疾病分类日益受到重视，并加强了研究，已研制出包括内科疾病在内的中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码，必将对包括内科在内的临床医学的发展起到促进作用。从指导临床应用出发，常用的内科疾病分类法主要有病因分类、病机分类、脏腑分类等。l以病因作为分类的依据，可以将内科疾病分为
21、外感疾病和内伤疾病两大类。所谓病因，不仅是指直接致病的因素，而且包括气血津液运行敷布失常及病理过程中形成的非生理性产物。据此，外感疾病是由外感风寒暑湿燥火六淫和疫疠之气所致；内伤疾病是由于七情、饮食劳倦、气血津液敷布失常及病理代谢产物所致。l 以病机作为分类依据，可把内科疾病分为热病和杂病两大类。杂病又包括两类：一类是内伤所致，另一类是外感所致。外感病起病较急，变化较快，多有明显的传染性、流行性和季节性，如感冒、痢疾、霍乱，疟疾等；也有起病缓慢，隐匿而不自觉，病情发展慢者，如痨靡、虫证等；有的主要临床表现与某些内伤病证相似，如外邪引起的咳嗽、泄泻、淋证等。关于后两种情况，由于中医学的特点和历史
22、条件的原因，兼之这些病证都有相应的主要病损脏腑，习惯上都将它们归入相应的内伤病类研究，而不列入外感疾病。l病因分类突出了病因的重要性，便于临床辨证求固，审固沦治。病机分类则反映了各类疾病病理变化的一般特点，有助于掌握疾病的证候特征。病机分类法是在病因分类的基础上进行的，是对病因分类法的补充。这两种分类方法皆是以疾病的某种本质属性为依据，都能在一定程度上反映疾病的某些共同规律因此，临床上常把这两种方法结合起来使用如外感热病、内伤杂病即是，但这样分类仍显得比较笼统。l 以脏腑作为分类的依据，可将内科疾病按脏腑病位进行系统分类。这种分类是在病机分类基础上进行的，其理论依据是脏腑学说。脏腑学说是研究人
23、体生理功能、病理变化及其相互关联的独特理论。它认为人体是一个以脏腑为核心的有机拄体，不仅脏与脏、腑与腑、脏与腑在生理病理上有着密印联系，而且脏腑与四肢百骸、五官九窍等各个组织器官也有着不可分割的关系。l气血津液址是构成人体的基本物质，而它们的生成、运行与输布，无不需要通过有关脏腑的功能活动才能完成，各脏腑的功能活动，又都以气血津液作为物质基础。经络是脏腑之间、脏腑与体表的联系通路，也是气血津液的运行渠道，更是疾病反应的载体。内科疾病病种虽多，病理变化亦复杂多样，但其病理机制必然与脏腑功能的失调、经络通路的障碍，以及气血津液的生成、运行、输布的失常密切相关，故内科疾病，主要是根据脏腑、经络，气血
24、津液的生理功能和病理变化来进行归类的。l例如肺主气，司呼吸，故凡肺失宣肃，呼吸功能异常的疾病，如咳嗽、喘证、哮病等归类于肺病证。如痹病，系经络受邪，病在肢节，故归属于经络肢体病证类。又如虚劳，乃因气血津液阴阳虚少所致，涉及脏腑较多，难以某脏腑归类者，则归入气血津液病证类这样，以五脏为主，以脏统腑，辅以经络、气血津液，就可将除外感热病以外大部分内伤杂病分为七大类，即肺病证+b脑病证，脾胃肠病证、肝胆病证、肾膀胱病证和气血津液病证、经络肢体病证。l奉版中医内科学。教材是在病因病机分类基础上，按脏腑分类法，将外感病证以外的内伤杂病分为七大类如按病因病机分内科疾病为外感热病和内伤杂病视作第一级分类，那
25、么按脏腑学说分内伤杂病为七大类则可视为内科疾病的第二级分类。应说明的是，既往中医内科著作及教材中无脑病类，而将脑病内容多归属于心和肝，本版教材据脏腑学说心主神志，脑为元神之府，故将心脑病证合为一章讨论，以示心脑病证神志病变之共性。l黄疸病主病位在肝胆，故归属肝胆病证类可见，脏腑分类，较病因病机分类，更能具体地指导疾病的诊断、辨证、治疗。当然，无论是病因分类、病机分类，还是脏腑分类，都是对疾病某种本质屑性的一l般分类，对于某一种疾病来说，其归类也不是一成不变的。如以病变过程中病机变化为依据，同一种疾病的不同病理阶段，可以归属于不同类疾病中。l痹病有五体痹、五脏痹、风寒湿痹与热痹，在内经有专论，应
26、为一类疾病。因五体痹、五脏痹都以风寒湿热痹阻经络为基础，故归入经络病证，若经络痹阻进一步发展，邪入五脏，舍于心，出现胸闷+心痛、心悸等症，则为心痹，一般不再属于经络病证，而应归类于脏腑病证了。若以发病时的病势浅深轻重为依据，同一种疾病的不同病变部位，又可以归属于不同病类如中风病有神志异常者，病类为中脏腑，病位深；无神志异常者，病类为中经络，病位浅这对于指导治疗，判断预后具有重要意l发病学是研究疾病发生的原因、条件及其发病规律的一门学科。本教材主要以中医内科疾病在发病过程中邪正双方以及二者关系对疾病发生发展的影响和作用为重点内容进行讨论。内科疾病的发生是六淫之邪、疫疠之气、饮食失调、情志所伤等致
27、病因素作用于人体，导致人体脏腑、阴阳、气血、津液的功能失调。也就是说，内科疾病的发生必须具备两个条件，即外部条件和内部条件。l中医学将一切对机体有损害作用的外部致病因素概称为“邪气”，而把机体内部的抗病机能，包括对病邪的抵御、对损害的修复、对阴阳的调节等，概称为“正气”。疾病的发生与否以及发生的形式等，取决于正气与邪气的盛衰以及邪正相互作用的结果，即正能胜邪，病邪难以侵入，机体的阴阳平衡得以保持，则不发病，若病一般也很轻浅，易于康复，此即隶问遗篇刺法论所谓“正气存内，邪不可干”；正不胜邪，病邪乘虚而入，机体的阴阳平衡遭到破坏，疾病由此而生，此即素问评热病论所说“邪之所凄，其气必虚”。除此之外，
28、内科疾病的发病往往也受到下列因素的影响或制约l l，体质特殊性 个体体质的特殊性，往往导致对某种致病因素或疾病的易感性。灵枢五变说；“肉不坚，腠理疏，则善病风。五脏皆柔弱者，善病消瘅”；“小骨弱肉者，善病寒热”。这里所说的脏腑组织的坚脆刚柔，即指个体体质对疾病的易感性。由于脏腑组织有“坚脆刚柔的不同，构成了个体体质的特殊性，导致发病情况就有差别。在临床上常可见肥人多痰湿，善病胸痹、中风；瘦人多火热，易患痨嗽、便秘；年迈肾衰之人，易患腰痛、耳鸣、咳喘等，这些都是体质的特殊性导致对某种致病因隶或疾病的易感性。l2体质差异性 个体体质的差异性，往往导致对某种疾病发展变化的多变性，从而影响疾病发展变化
29、的趋势清代医家章虚谷指出；“病之阴阳，因人而变”：“邪气固人而化”揭示了疾病发展变化的差异与个体体质的关系。临床常见同一种致病因素作用于不同的体质，其发病有所不同。如正气较强之人感受寒邪，可出现发热、头痛、恶寒等御邪于肌表的太阳证，而阳气素虚之人感受寒邪，则出现不发热但恶寒、四肢逆冷、下利清谷的邪陷三阴证同样，感受同一种温邪之后，若其人阳热素盛，邪热极易化燥伤阴，内传营血，很快出现高热、神昏、抽搐、发斑、舌绛等证候：反之，若严素阳热不旺，其病变过程就会迥然不同。l(二)病邪因素l L影响病证属性 除少数由于先天因素和因虚致病者外，感受外邪是绝大多数内科疾病发病的重要条件，在某些情况下，邪气还是
30、发病的决定性因素，且病证的属性与所感受的邪气的性质密切相关。一般来说，阳邪易致实热证，阴邪易致虚寒证。邪气影响病证的属性具有一般性的原则，例如湿热致病，常以阳热证为多，寒证较少，寒邪致病常以寒证为多，至于化热则大多数需要经历一定的过程。l 2彤响发病形式 一般来说，感受风燥暑热、疫疠之邪，或食物中毒，或强烈的精神情志刺激，往往可使气血顿生逆乱，故发病较急：而饮食失调、情志抑郁、失精失血等，大多是逐渐引起脏腑气血失和，所以发病一般较缓慢，外感寒湿之邪，因其性质属阴而沉滞，故发病也多缓慢可见病邪对于发病的形式有重要影响。l 3。影响发病部位 六淫之邪致病，多从皮毛而入，其发病多在肌表；情志致病、饮
31、食所伤，发病多从气血和脏腑开始。宿疾留邪之处，则常为新感病邪的传入之所。宿疾又称痼疾，即善础疾病：留邪，即潜在致病因素如伏痰、留饮、死血等。若有宿疾留邪，则常易继发其他疾病灵枢百病始生云：“清湿袭虚，则病起于下，风雨袭虚，则病起于上”：“忧思伤心，重寒伤肺，忿怒伤肝：醉以入房，汗出当风，伤脾：用力过度，若入房汗出浴，则伤肾”。说明邪气对于发病的部位有重要影响，即不同的病邪致病，其首发病位各不相同l(三)情志因素l 1突发情志失调 暴发性情忘变化可使气血及脏腑功能暴乱而发病。人的七情是机体对外界刺激的客观反应，与脏腑功能密切相关。在正常情况下并不致病，但异常的情志变化，暴发性情志障碍如大怒、暴怒
32、、大喜、暴喜，常可引起眩晕、心痛、中风、蝴狂等疾病发生。l 2长期情志失调 持续性情志失调可引起气血失和、脏腑功能紊乱而发病。如忧思不解常致气结不行、脾气不运、胃气不降，而出现噎膈、呕吐、郁病、胆胀等病证。l(四)行为因素l 既往人们对不良的行为即不良的生活方式对内科疾病发病的影响不甚重视，近几年来，随着胸痹心痛、中风等心脑疾病和肿瘤、消渴、非感染性疾病的增加，人们越来越清楚地认识到不良的生活方式与这些疾病发病之间的密切联系。例如过食肥甘厚味，加上少动贪逸，就容易患胸痹心痛；不吃早餐，或长时间紧张工作，就容易患胆胀、胃脘痛；性生活不节或不洁，可导致阳痿、早泄；长期过量吸烟与肺癌发病有关，等等。
33、因此，目前国际上将中者年人多发的与不良生活方式有关的内科疾病，归属于不良生活方式影响的疾病，以提示人们重视不良生活方式与疾病的关系。l内科疾病的发病及其演变，与年、季、月、日、时的阴阳盛衰消长变化和五行生克规律有着一定的内在联系。如春季多风、气温转暖，多发风病、热病；夏季炎热多雨，多病湿热、泻痢；秋季多燥、气温转凉，多发燥病、咳喘；冬季寒冷，多病肾虚、痹病。随着时迁，月始生则入之血气始精，卫气始行；月廓满，则血气实，肌肉坚，一般入不易得病。月廓空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居，则邪气较易侵害机体致病。这说明疾病发生与月象有关。近年来，随着中医时间医学研究的深入，发现许多内科病的发病、转归、
34、病死的时间分布有着明显的规律性。如肺病发病或病情变化的高峰时间在冬季1月份，此时可能是肺系正虚邪盛的主要时间。就一日而言，大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律有些疾病则有特殊的变化规律，如哮喘发作的时间多在寅时。寅为肺经主时，此时足厥阴之气交于手太阴肺经，又为少阴肾经对应时。肺肾气虚，阳不能制阴，故哮喘患者多在寅时发作或病情加重l(六)地域因素l 内科疾病的发病与地域有密切的关系，不同地域的自然环境可使某些疾病的发病率不同。如通过全国临床流行病学调查，中风病发病率从南向北与从东向西呈逐渐增高的趋势l再如，我国北方高寒地区，气候寐冷，多病痹痛、哮喘等病；南方湖泊地区，气候炎热多雨，多病
35、湿热、温病。久居潮湿，易患风湿、湿阻等病证诸病源候论瘿候说：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关。l疾病发生之后，各种病证的传变，通常有其固有的规律。除伤寒按六经，温病按卫气营血或三焦，内伤杂病按脏腑病机规律传变外，还存在“久病入络”、“久病入血”、“久病及肾”等的传变规律。就疾病转归而盲，大体上内科病证由表入里，由阳转阴，由实变虚，此时邪盛正衰，病情加重；病由里出表，由阴转阳，由虚变实，是邪退正盛，病情好转。由此可见，决定病证传变和转归的因素有邪与正两方面，而其中起决定作用的因紊是正气的盛衰。近年有学者对疾病发生时证候出现的概率，证候随疾病分期传变转
36、化的观察与描述，以及对自愈、向愈、变证、坏病、死亡等预后的分析均做了有益的探索。还有人提出探讨发病学规律必须重视证候与病期、横向与纵向的结合，借鉴临床流行病学的方法，从一个病到一组病深化转归预后的研究，不断充实中医内科发病学的内容。l症状学是描述疾病的症状、体征、舌象、脉象，研究症状组合、鉴别及演变规律，为确定证候、分析病机提供依据的一门学科。内科疾病的诊断和辨证皆从分析症状入尹，其主症与具有特征的兼症常常是重要的诊断线索。内科疾病常见的症状很多，现将其主要的、病证共有的部分症状简述如下，以起列举反三的作用。(一)发热l 发热是内科疾病中常见症状之一，是机体对病邪的一种全身性反应，是机体正气与
37、病邪相争，阴阳失调的必然现象。发热又能消耗气津，损害机体，甚至造成不良后果。发热可分为急性发热和长期发热，前者多为外感病邪所致，后者常由内伤而阴阳失调所致。就发热程度言，有微热，低热、高热、灼热。发热的主要类型有如下几种：发热恶寒c发热与恶寒同时存在，为外感表证的表现。寒热往来：恶寒与发热交替出现，为邪在少阳，枢机不利的表现。身热夜甚；发热以夜间为甚，一般无汗，舌红绛，为邪热传营，劫烁营阴的表现。长期低热：指发热2周以上的状态，一般体温在37.238之间。多为气血阴亏腑功能失调所致的内伤发热，起病较缓，病程较长，多伴五心烦热、舌红少津。l(二)咳嗽l 咳嗽是肺病员主要的症状，由肺气不清，失于宣
38、肃所致。其他脏腑功能失调导致肺气上逆也可出现咳嗽。咳嗽日久，也能耗损气津，损害机体，剧咳还会造成不良后果。临证时应了解咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状以及加重的有关因素，咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳，多为外感风寒或风热引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外寒内热即寒包火；病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊多为风热或痰热伤津；l早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽：午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气法者属虚，洪亮有力者属实。咳嗽气急
39、而喘，伴胸闷气促，动则尤甚，或阵发性夜间咳喘，端坐呼吸，甚或咯吐粉红色泡沫痰，则为心肺同病，痰瘀内阻，血随气逆，虚实并见之候 同时，还需注意痰的有无、痰量多少和痰的色、质、味。咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚；痰多者常屑痰湿、虚寒；痰白而稀薄者屑风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白而粘者属阴虚、屑燥：痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；痰粉红呈泡沫样者屑阳虚血瘀络伤：咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤，咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈 l(三)气喘l 气喘又称喘促，为许多急、慢性内科疾病过程中的一个症状，主要与肺气上逆、肾气失纳有关，病变涉及肺、肾和心、肝等脏腑，辨证有虚、实、寒、热等
40、不同。在病史方面，青壮年气喘大多为实证，中老年气喘多为虚证：既往健康者多属实，既往常有气喘发作，遇劳遇寒即发，多属于虚。重病大病之后，或产后失血突然出现的气喘，多屑虚证，甚至是元气败绝的危候 l 在临床症状与体征方面，喘而呼吸深长，面赤身热，舌红苔厚腻或黄燥，脉浮大滑数者为实证Io乎吸微弱浅表，呼多吸少，慌张气怯，面色苍白或青灰额有冷汗，舌质淡，舌上无苜或苔白滑或黑润，全身明显消瘦或浮肿，脉徽弱或浮大中空者为虚证。如气喘痰鸣，气不接续，张口抬肩，不得卧，四肢殷冷，面色苍白，汗出如珠如油，六脉似有似无，即为元气欲脱之危候若气息喘促，张口抬肩，唇面青紫，神昏厥逆，痰壅咳逆，则是肺失治节+L血运行失
41、常，百脉瘀阻的重症。气喘之寒热，当审其痰之色质。其痰清稀如水或痰白有泡沫者属寒；痰色黄、稠粘或虽白而粘，咯吐不利者属热。l(四)D渴l 口渴是热病和消渴病的主要见症，是内科疾病常见的症状之一。口渴为津伤之象，津伤越甚则口渴越重，同时也有湿饮内阻，气不化津之口渴。口渴的程度有口干、微渴、大渴引饮和数饮而不解渴，其性质应结合口味之苦、淡、甜、粘、咸及喜热、喜凉等进行辨别。口干或微渴，为津伤不甚，口渴多饮为津伤较甚。渴喜凉饮，多为热盛伤津；渴喜热饮或渴不喜饮，多为阳不化津或湿郁不化；自觉口干而不甚渴饮，为邪热入营，营阴镇灼之象，大渴引饮，多为阳明热盛津伤；数饮而不解渴，小便不利，为饮停阻津，气化不利
42、。口苦而渴者，多为胆火内炽；口酸而渴者，多为肝火伤津，夜间口渴，多为阴津不足；口干，但欲漱水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，为瘀血内阻，津不化气。l(五)腹痛l 腹痛与气机失调、湿阻、积滞，血瘀等因素有关。不同部位的腹痛提示病变部位也不同，临床必须作出鉴别。l 脘腹痞满不舒，甚或胀满而痛，为胃气壅滞之象，伴有呕恶苔厚腻者为湿阻；若兼嗳腐吞酸，恶闻食气，则多为食滞之象。l 脘胀连胁或痛，为肝气犯胃，气失疏泄，多伴呃逆、矢气频多等症。腹胀或胀痛拒按，伴大便不通，为肠有宿食燥屎，腑气不通。腹胀夜甚，大便稀溏，常为肝郁血瘀，脾虚不运腹痛阵作，便溏不爽，苔黄腻，多为湿热挟滞，阻于肠道。少腹硬满急痛
43、，伴见神昏谵语，甚或发狂，大便色黑，舌质紫绛者，多为下焦蓄血或妇人热入血室之证。l（六）胸痛l胸痛憋闷为心肺病和肝经病变的共有症状，一般来讲，憋闷属气滞，疼痛屑血瘀，气滞血瘀故闷痛临床上憋闷和疼痛既可单独出现，也可同时井见。l 胸部疼痛，伴有咳嗽或咯痰，咳则胸痛更甚，发热者，为肺热伤络，肺气不利的肺热病。若胸闷隐痛，咳嗽无力，则多为肺气虚弱，余邪未净的肺热病后期表现，也可见于肺痨。l胸闷憋气，当胸而痛，或心前区疼痛，甚则胸痛彻背，气短喘息，不得安卧，为心脉痹阻所致的胸痹心痛。心胸闷痛不定时而发，且多因劳累引发者，病情较轻：心胸闷痛定时而发或静中发病者，病情较重+凸胸闷痛，痛沿手少阴心经循行方向
44、向肩胛、上臂放射者，为顺经传，病情较轻浅；若痛发于心胸之外而移至于心者，为逆经传，病情较深重。若心胸卒然大痛，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重症候，为胸痹心痛l进步发展，瘀血闭阻心脉之真心痛。l(七)饮食异常l 多种内科疾病都可出现饮食异常，其中尤以脾胃疾病更为常见。通过了解饮食情况，可H测知脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重及颅后。饮食异常主要反映在食欲和食量的变化上，肆体如下：l 食少纳呆，兼见腹胀便溏，消瘦乏力，舌淡者，为脾胃气虚，町见于久病和素体气虚之人；纳呆脘I：q，蔫见头身困重，便溏苔腻者，属湿邪田脾，长夏感受暑湿之邪多见此症，纳少厌油腻食物，兼
45、见黄疽或胁胀胁痛，身热不扬者，属肝胆湿热；纳呆厌食，兼见暖气酸腐，脘腹胀痛，苔厚9浊者，为宿食停滞。l多食易饥，身体反见消瘦，兼见口渴心烦，舌红苔黄，口臭便秘者，为胃火亢盛；若兼大便溏泻者，则为胃强脾弱l 饥不欲食或食少，兼胃中，曹杂、灼热，舌红少苔脉细者，为胃阴不足，虚火内扰；若兼胸胁苦满或腹满”b烦喜呕，情绪沮丧，脉弦者，为肝气郁结，肝胃不和。病重期间，见食欲和食量逐渐增加，病情也随之减轻，是胃气渐复，病情好转的佳兆；若见食欲陡增或食后发热，病情反见恶化，名为除中，是胃气衰败的表现，预后不良。l八)汗出异常l 内科疾病无论外感内伤，皆可出现汗出异常。汗出异常主要与津液生成、输布失常有关，如
46、热蒸津出或气不固津则有汗，热盛伤津，化源不足，或经络闭阻，津气不行，则无汗或半侧身体无汗。因此，问病人出汗的异常，可以鉴别疾病的表里寒热虚实。辨汗时，要着重了解病人有汗无汗，出汗的时间、多少、部位以及主要兼症等情况。无汗，在内科疾病常见两种情况，兼见恶寒重，发热轻，头项强痛，脉浮紧者，是外感窜邪，玄府闭塞所致；若兼见灼热或午后手足心热甚于手足背，皮肤干皱或痒，舌红绛少津，脉细数者，是热伤营阴，化源不足所致。有汗，兼见发热恶风，脉浮缓者，为外感风邪，玄府疏松所致，属表证汗出。里证汗出则有两类情况，一类为全身汗出，另一类是局部汗出。l1全身汗出异常 全身汗出异常表现：自汗，即病人口间汗出，活动后尤
47、甚，一般兼见畏寒，神疲、乏力等症，属气虚、阳虚。盗汗，是病入睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，屑阴虚内热。战汗，即病人先恶寒战粟，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者，常见于正邪剧争之时，为疾病的转折点如汗出后热退脉缓，是邪去正安，疾病好转的表现；如汗出后仍身发高热，脉来急疾，则是邪盛正衰疾病恶化的裹现。大汗不已，蒸蒸发热，兼见面赤、口渴饮冷、脉洪大者，属实热证，由里热亢盛，蒸津外泄所致。若冷汗淋漓，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者，属亡阳证，乃阳气暴脱，滓随阳泄之危候。l 2局部汗出异常 局部汗出异常：头汗，即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗，又称为“但头汗出”。若头面多汗，兼见面赤、
48、心烦、口褐、舌尖红、苔薄黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；若头面多汗，兼见头身围重、身热不扬、脘闷、苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若重危病人而见额部汗出如油，兼见四肢厥冷、气喘、脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。凶半身汗，是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身，而另一侧则经常无l汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。手足心汗，即病人手足心出汗较多，其原因多系脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢，故手足心汀田。l(九)头晕l 头晕即病人自感头部晕旋，轻者闭目自比，重者视物旋转，不能站定，若兼目眩者称为眩晕，常伴有恶心呕吐，汗出耳鸣。头晕病位在
49、脑，但病机主要涉及肝肾，与风、痰、瘀、虚有关。根据头晕的不同情况，可以鉴别疾嫡的不同性质。头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干者，为肝阳上亢所致；头晕昏沉，兼见胸闷呕恶痰多，属痰浊中阻所致j头晕眼花，过劳或突然起守则甚，兼见面白舌淡+b悸失眠者，为气血不足所致；头晕耳鸣，遗精健忘，崾膝酸软者，为肾精亏虚所致。头晕目眩，多在头项运动时发作，颈僵肩沉，甚则活动转侧受限，为三阳脉阻之项痹。l(十)乏力l 乏力又称为疲乏无力，是多种内科疾病的常见症状。一般认为乏力主要由气虚或湿围所R。与肝脾关系最为密切。肝为“罢极之本”，睥主四肢肌肉，脾气虚、7血虚或湿围脾胃，则易见乏力。2力伴汗出，气短，舌淡脉弱者，为
50、气虚；乏力身重头重，纳呆脘痞，苔腻，脉濡者，为湿lm；i力，劳则加重t身重体倦，面色萎黄。便溏或稀，食少膻胀者为睥虚夹湿；乏力，劳则加腰酸腿软，腹胀不舒，头晕目眩者，为肝肾亏虚；乏力而身目皆黄，纳呆呕恶，腹胀或胁痛，苔黄腻者，为肝胆湿热。l(十一)呕吐l q吐是一个症状，主要由胃失和降，气逆于上所致。肝、胆、肺、肾病变有损寸；胃，皆可发女呕吐。呕吐也是机体对胃内异物的一种反射性动作，可帮助机体排除有害物。但剧烈或长期呕吐，必会影响水谷精微的吸收，导致营养q；足，加重病情。临证时辨别呕吐的病程及呕吐物十分重要。l 一般暴病呕吐多属实证，如外邪犯胃，必兼表证；饮食停滞，则呕吐脘胀厌食，嗳腐吞酸；痰
