1、流行病学教研室王滨有一、预后的概念一、预后的概念（一）预后的概念（一）预后的概念 预后预后(prognosis)研究就是关于对疾病各研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。实际种结局发生概率及其影响因素的研究。实际上，是指疾病发病后的临床实际进程和转归上，是指疾病发病后的临床实际进程和转归状况状况,是对疾病病程发展为各种不同的后果和是对疾病病程发展为各种不同的后果和结局，包括好转、痊愈、复发、恶化、伤残、结局，包括好转、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等的预测。并发症和死亡等的预测。（二）研究和评价疾病预后的目的（二）研究和评价疾病预后的目的 1,研究疾病对人类的危害性研究疾
2、病对人类的危害性 2,探索影响疾病预后的重要因素探索影响疾病预后的重要因素 3,研究改善疾病预后的措施研究改善疾病预后的措施（三）研究疾病预后的意义（三）研究疾病预后的意义:1，了解某种疾病的发展趋势和后果，了解某种疾病的发展趋势和后果,从而从而帮助临床医师作出治疗决策。帮助临床医师作出治疗决策。如：如：*采用何种治疗方针和治疗方案采用何种治疗方针和治疗方案?*治疗迫切性如何治疗迫切性如何?*应当采用何种社会心理治疗应当采用何种社会心理治疗?2，研究影响疾病预后的各种因素，研究影响疾病预后的各种因素,有助于有助于改变疾病的结局。改变疾病的结局。3，可以通过疾病预后研究正确评价某项，可以通过疾病
3、预后研究正确评价某项治疗措施的效果。治疗措施的效果。二、疾病的自然史二、疾病的自然史 （一）疾病的自然史（一）疾病的自然史 (natural history of disease)疾病自然史是指在不施行任何治疗或干疾病自然史是指在不施行任何治疗或干预措施的情况下预措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的疾病从发生、发展到结局的整个过程。整个过程。包括以下几个时期：包括以下几个时期：1,生物学发病期生物学发病期(biologic onset)2,临床前期临床前期(pre-clinical duration of disease)3，临床期，临床期(clinical duration of dise
4、ase)4，结局，结局(outcome)（二）病程（二）病程 临床病程临床病程(clinical course)即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。体征直到最后结局所经历的全过程。临床医生可通过采取不同的医疗干预措临床医生可通过采取不同的医疗干预措施来改变其病程。通过采用适当治疗措施施来改变其病程。通过采用适当治疗措施,可可以改变疾病的发展过程以改变疾病的发展过程,加速痊愈结局的到来加速痊愈结局的到来,缩短整个病程。缩短整个病程。图图:疾病自然史疾病自然史三、影响预后的因素三、影响预后的因素（一）预后因素（一）预后因素能用
5、来正确的预测疾病结果事件的发生能用来正确的预测疾病结果事件的发生预后因素包括：预后因素包括：1,人口学特征人口学特征：年龄、性别。：年龄、性别。2,个性特征个性特征(心理因素心理因素)和身体素质和身体素质.3，依从性。，依从性。4，不同的疾病还具有特殊的预后因素，不同的疾病还具有特殊的预后因素（二）预后与危险的区别（二）预后与危险的区别 1，危险因素，危险因素(risk factors)2，发生率不同，发生率不同 3，两者所产生的结果不同，两者所产生的结果不同 （三）危险因素和预后因素之间的关系（三）危险因素和预后因素之间的关系可表现为三种情况：可表现为三种情况：1,因素只是某疾病的危险因素因
6、素只是某疾病的危险因素,而与该而与该疾病的预后关系不大。疾病的预后关系不大。2,某种因素只是某疾病的预后因素某种因素只是某疾病的预后因素,而与该疾病的发生无关而与该疾病的发生无关,不是该疾病的危不是该疾病的危险因素。险因素。3,某种因素既可以是某种疾病的危险某种因素既可以是某种疾病的危险因素因素,又可能与该疾病的预后有关又可能与该疾病的预后有关(预后预后因素因素)。（四）影响预后的因素（四）影响预后的因素 1，早期诊断，及时治疗，早期诊断，及时治疗 下述方法有利于筛选病例可作到早期下述方法有利于筛选病例可作到早期诊断临床前期患者诊断临床前期患者,有利于改善病人预后。有利于改善病人预后。*普查：
7、普查：*定期健康体检：定期健康体检：*医院常规检查医院常规检查实施疾病早期诊断措施的原则：实施疾病早期诊断措施的原则：*凡早期发现的患者凡早期发现的患者,采用有效治疗后采用有效治疗后,能改善病人生存能力或延长生存期者。能改善病人生存能力或延长生存期者。*患者被早期疑诊患者被早期疑诊,能获得进一步确诊能获得进一步确诊和治疗者。和治疗者。*早期诊断措施发现的临床前期患者早期诊断措施发现的临床前期患者不适宜用于经济条件差不适宜用于经济条件差,居住边远山区的居住边远山区的人群人群,因限于条件因限于条件,难以接受进一步确诊和难以接受进一步确诊和治疗治疗,还有主张对不依从的患者还有主张对不依从的患者,也不
8、宜进也不宜进行早期诊断行早期诊断,因为作了也无用。因为作了也无用。*应选择有价值的疾病进行临床前期应选择有价值的疾病进行临床前期早期诊断早期诊断,对人群常见病、多发病、危害对人群常见病、多发病、危害严重的疾病进行早期诊断严重的疾病进行早期诊断,具有社会效益具有社会效益和经济效益。和经济效益。*早期诊断措施宜用价廉早期诊断措施宜用价廉,和易被患者接受和易被患者接受的的,并且特异性高的诊断手段，以达到正确早并且特异性高的诊断手段，以达到正确早期诊断的目的。否则可将无病的正常人标记期诊断的目的。否则可将无病的正常人标记为有病的患者为有病的患者,采用不必要的治疗采用不必要的治疗,反而增加其反而增加其精
9、神和经济负担精神和经济负担,造成不良后果。造成不良后果。2，患者病情，患者病情 通常病情与预后密切相关通常病情与预后密切相关,病情不同、病情不同、预后各异。预后各异。凡病情较轻的病人预后较好凡病情较轻的病人预后较好,病情较重者预后较差。病情较重者预后较差。3，医疗条件，医疗条件 包括包括:医疗设备完善医疗设备完善,医护人员专门知医护人员专门知识与技能识与技能,科学管理水平等科学管理水平等,都是提供优良都是提供优良医疗措施的必要保证。医疗措施的必要保证。4,患者身体的素质患者身体的素质5，疾病本身的特点，疾病本身的特点 包括包括:疾病的性质、病程、临床类型疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常
10、是影响疾病预后的重要与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。因素。6，社会、家庭因素，社会、家庭因素 如医疗制度、社会保险制度、家庭成如医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养、患者文化教养及心理因素都会影教养、患者文化教养及心理因素都会影响患者疾病的预后。响患者疾病的预后。第二节第二节 疾病预后的研究方法疾病预后的研究方法一、疾病预后因素的研究方一、疾病预后因素的研究方（一）研究方法（一）研究方法 预后因素的研究方法和疾病危险因素的预后因素的研究方法和疾病危险因素的研究方法相似。一般可以先从回顾性的临床研究方法相似。一般可以先从回
11、顾性的临床资料中进行筛检资料中进行筛检,然后通过病例对照研究然后通过病例对照研究,及进及进一步进行前瞻性队列研究加以论证一步进行前瞻性队列研究加以论证,从而确定从而确定是否为预后因素。分析方法可先从单因素分是否为预后因素。分析方法可先从单因素分析开始析开始,然后进行多因素分析。然后进行多因素分析。在单因素研究中确定某因素是否系在单因素研究中确定某因素是否系预后因素时预后因素时,必须保证观察组必须保证观察组(存在某预存在某预后因素后因素)和对照组和对照组(不存在该预后因素不存在该预后因素)两两组的临床特点和其它非研究预后因素都组的临床特点和其它非研究预后因素都要相同要相同,但在实际工作中常不易做
12、到。但在实际工作中常不易做到。（二）疾病预后研究常用设计方案（二）疾病预后研究常用设计方案疾病预后研究包括疾病预后研究包括:预后的评价及预后因素的研究。预后的评价及预后因素的研究。根据研究的目的根据研究的目的,及可行性的原则及可行性的原则,可选择有可选择有关研究设计方案关研究设计方案:描述性研究、病例对照研究、描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究回顾性队列研究、前瞻性队列研究,但预后研但预后研究的最佳研究方案是队列研究究的最佳研究方案是队列研究,包括回顾性队包括回顾性队列研究和前瞻性队列研究。所选用研究设计列研究和前瞻性队列研究。所选用研究设计方案不同方案不同,研究结果可以
13、相差很大研究结果可以相差很大 *疾病预后的评价疾病预后的评价可用描述疾病的病死率、治愈率、缓解可用描述疾病的病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等客观频率、复发率、致残率、生存率等客观频率指标表示；可以将研究对象进行长期率指标表示；可以将研究对象进行长期随访随访,纵向调查获得所需数据资料纵向调查获得所需数据资料,其基本其基本设计方案是纵向的描述性研究。设计方案是纵向的描述性研究。（三）疾病预后研究设计注意事项（三）疾病预后研究设计注意事项二、疾病预后的判断指标二、疾病预后的判断指标 1.病死率病死率(case-fatality rate)2.治愈率治愈率(cure rate)3.缓解
14、率缓解率(remission rate)4.复发率复发率(recurrence rate)5.病残率病残率(disability rate)6.生存率生存率(survival rate)三、生存率分析三、生存率分析 对于象肿瘤、心脑血管疾病及其他慢性疾对于象肿瘤、心脑血管疾病及其他慢性疾病的预后不是短期内就能决定的，通常需要病的预后不是短期内就能决定的，通常需要运用统计学方法计算在一定年限以后的生存运用统计学方法计算在一定年限以后的生存或死亡情况来加以判断预后。此即生存率分或死亡情况来加以判断预后。此即生存率分析。析。生存率分析常用的计算方法有两种生存率分析常用的计算方法有两种:直接法直接法和
15、间接法和间接法(寿命表法寿命表法)。四、四、Cox回归分析回归分析Cox回归不是直接用生存时间作为回归回归不是直接用生存时间作为回归方程的因变量，而是用危险度（方程的因变量，而是用危险度（hazard）作为因变量作为因变量。第三节第三节 预后研究中常见的偏倚及其预后研究中常见的偏倚及其控制控制预后研究中常见的偏倚包括：预后研究中常见的偏倚包括：1失访偏倚（失访偏倚（lost to follow-up）2，零时刻不当的偏倚，零时刻不当的偏倚 3，集合偏倚，集合偏倚(assembly bias)(分组偏倚、集中性偏倚、就诊偏倚分组偏倚、集中性偏倚、就诊偏倚)4，存活队列偏倚，存活队列偏倚(surv
16、ival cohorts bias)5.迁移偏倚迁移偏倚(migration bias)6.测量偏倚测量偏倚(measurement bias)二、偏倚的控制二、偏倚的控制1.随机化方法随机化方法(randomization)2.限制限制(restriction)3.配比配比(matching)4.分层分层(stratification)5.标准化标准化(standardization)6.多因素分析方法多因素分析方法 7.减少测量偏倚的方法减少测量偏倚的方法 *盲法观察盲法观察第四节第四节 疾病预后研究的评价原则疾病预后研究的评价原则1明确疾病预后研究的起止点明确疾病预后研究的起止点2明确疾病预后研究的对象来源明确疾病预后研究的对象来源 3随访全部纳入研究的患者随访全部纳入研究的患者4明确疾病预后研究的客观标准和观察预后明确疾病预后研究的客观标准和观察预后 的终点的终点5判断结局应采用盲法判断结局应采用盲法 6排除影响预后的其他因素排除影响预后的其他因素 7预后估计的精确度怎样预后估计的精确度怎样 8,研究结果是否有助于对临床治疗作出决策研究结果是否有助于对临床治疗作出决策,是否有助于对病人及其亲属进行解释是否有助于对病人及其亲属进行解释?9明确预后因素与危险因素的异同明确预后因素与危险因素的异同
