1、1 第四章第四章 重症医学科重症医学科 842 第四章第四章 重症医学科重症医学科 教学目标n了解重症医学科的组织结构与管理。n熟悉的监护内容与监护患者的心理护理。n掌握常用的监护技术。3第一节第一节 重症医学科的设置与管理重症医学科的设置与管理重症医学科的概念：重症医学科的概念：是以救治各类重症及多器官功能衰竭患者为主题的诊疗体系。它集中了先进的医疗仪器和设备，集中了具有救治经验的多学科专家和护理人员。是抢救各类危重病患者，提高医护人员抢救水平最有效的组织形式，也是衡量一所医院现代化程度的重要标志。4一、一、重症医学科重症医学科设置设置 （一）重症医学科的规模（一）重症医学科的规模 应根据实
2、际收治重症患者的需要，三级综合性医院重症医学科的重症医学科的床位数为医院病床总床位数的2%8%，床位使用率75%为宜;二级以下医院总床位数以设置812张较经济合理。全年床位使用率平均超过85%时，应该适当扩大规模。每天应至少有一张空床应急备用。5一、一、重症医学科重症医学科设置设置（二）（二）重症医学科的人员配置重症医学科的人员配置 充足合理的护士编制是重症医学科护理质量的 保证。应配置优质的医护人员。科主任12；护士长12名。床位与医生的比例是1:0.8以上。床位与护士的比例是1:3以上。6一、一、重症医学科重症医学科设置设置（三）（三）重症医学科病房基本配置重症医学科病房基本配置 1.1.
3、布局：布局：应分区设置，不同区域相对独立。设置在医院最适中的位置，最好临近急诊科、脑外科、手术室等。一般ICU为圆形、椭圆形或长方形建筑，病房中央是控制台，这样便于观察所有病床。7一、一、重症医学科重症医学科设置设置中央控制台的位置，可稍高出地面。围绕中央控制台周围，病床以扇形排列为好。设有中心监护仪、记录仪、计算机及设备。也 可以存放病历夹、医嘱本、治疗本、及各种记录表格等，是各种监测记录的场所。8一、一、重症医学科重症医学科设置设置 2.2.病床病床床单位：每张床占地面积：1520m2为宜，床间距大于1m;每个病房至少配备一个单间病房，使用面积不少于18m2，用于收治隔离患者。温湿度：室温
4、2022OC，湿度50%60%。病床要求：多功能，其配备满足救治病人的需要。9一、重症医学科的设置一、重症医学科的设置 3.3.设备设备 包括监测设备和治疗设备两种 常用的监测设备有：多功能心电监护仪 血气分析仪 血糖仪 心电图机等。影象学监测设备：X光机、B超机、纤支镜等。10一、一、重症医学科重症医学科的设置的设置 常用的治疗设备有：常用的治疗设备有：输液泵、注射泵、呼吸机、除颤仪、心脏起搏仪等。11一、一、重症医学科重症医学科的设置的设置 常用的治疗设备有：常用的治疗设备有：ICU的每张床头前应安装：氧气、负压吸引、电源插座和床头灯。另外备有 应急灯、消毒机、升降功能的输液轨、洗手池等。
5、12二、重症医学科的管理二、重症医学科的管理 （一）（一）重症医学科的基本功能重症医学科的基本功能 1.心肺复苏能力 2.氧疗能力 3.生命监测和血流动力学监测能力 4.心脏起搏能力 5.对检验结果快速反应和处理能力 6.脏器功能支持能力 7.静脉营养支持能力 8.熟练掌握监测和操作技术；9.保证转送安全。13二、二、重症医学科重症医学科的管理的管理 （二）重症医学科的收治范围（二）重症医学科的收治范围 收治范围包括临床各科的危重病人。主要服务对象如下：1.多系统功能衰竭 2.心肺复苏后的支持者 3.严重多发性创伤 4.物理、化学因素导致的急危重症 14二、二、重症医学科重症医学科的管理的管理
6、（二）重症医学科的收治范围（二）重症医学科的收治范围 5.各种严重的心脏病 6.各种术后重症患者 7.严重水、电解质、酸碱失衡患者 8.严重的代谢性疾病 9.各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者 10.脏器移植术后15二、二、重症医学科重症医学科的管理的管理 (三三)组织领导组织领导 1.实行院长领导下的科主任负责制 2.实行独立与开放相结合的原则 3.护士长负责管理工作 4.护士是ICU的主体16二、二、重症医学科重症医学科的管理的管理 （四）规章制度（四）规章制度 如岗位职责、查房制度、交接班制度、消毒制度、观察记录制度、设备的使用、维修、保养制度等。17二、二、重症医学科重症医学
7、科的管理的管理（五）重症医学科护士的条件（五）重症医学科护士的条件1.专业技能：2.较强的分析观察能力：3.良好的心理素质和强健的体魄：18三、三、重症医学科重症医学科的感染管理的感染管理1.有空气净化设备2.限制人员出入3.严格更衣换鞋制度4.养成勤洗手习惯5.保持创面、穿刺和插管部位无菌6.力求使用一次性用品7.严格执行消毒、隔离制度19三、三、重症医学科重症医学科的感染管理的感染管理 8.重视室内卫生 9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物 常规反复做培养11.每天两次做好病人的口腔护理12.严重感染性疾病要隔离13.气管切开及介入性治疗病情允许尽早终止20第二节第二节 重症医学科重症医
8、学科的护理工作的护理工作一、监护内容一、监护内容 重症监护的对象是集多种疾病于一身的患者，多有严重的疾病或并发症。常用的监护内容有：1.循环系统监护：包括心电监测和血流动力学监护。2.呼吸系统监护：包括呼吸功能、呼吸形式和血气分析监测等。3.神经系统监护：包括意识、瞳孔、反射、脑电图和颅内压监测等。4.肾功能监测：包括尿量、血尿素氮、血肌酐等的监测。21第二节第二节 重症医学科的护理工作重症医学科的护理工作 二、监测指标：二、监测指标：监测指标有以下三类：监测指标有以下三类：1.1.生化监测指标：生化监测指标：2.2.生理性监测指标：生理性监测指标：3.3.感染性监测指标：感染性监测指标：22
9、第二节第二节 重症医学科的护理工作重症医学科的护理工作三、重症监护患者的心理护理三、重症监护患者的心理护理 常见的心理反应如下：常见的心理反应如下：1.1.焦虑不安心理：焦虑不安心理：2.2.恐惧孤独心理：恐惧孤独心理：3.3.忧郁绝望心理：忧郁绝望心理：4.4.依赖心理：依赖心理：5.5.自尊心脆弱心理：自尊心脆弱心理：23第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 一、体温监测一、体温监测1.1.正常体温正常体温：受测量部位的影响u正常成人口腔舌下温度为36.337.2OCu腋窝温度为：3637OCu直肠温度为：36.5 37.7OC。u生理波动一般不超过1OC。24第三节第三节 重症监护技术
10、重症监护技术2.2.测温部位：测温部位：测温部位：可分为测温部位：可分为体表测温和中心测温体表测温和中心测温两部两部分。分。腋窝测温：直肠测温：口腔测温：以腋窝测温最常用。25 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术3.3.发热程度分类发热程度分类 （口腔温度）（口腔温度）u低热:37.538OC u中等热:38.139 OCu高热:39.140 OC u超高热:41OC26 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术4.4.体温监测的临床意义：体温监测的临床意义：观察皮肤灌流情况：指导治疗：如休克患者等。27第三节第三节 重症监护技术重症监护技术二、循环系统监护二、循环系统监护 可分为有创的血流
11、动力学监测和无无创血流动可分为有创的血流动力学监测和无无创血流动力学监测两种。力学监测两种。无创的血流动力学监测是：无创的血流动力学监测是：指对机体没有损伤，经皮肤或黏膜等途径间指对机体没有损伤，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的方法。如心电监护、接取得有关心血管功能的方法。如心电监护、心电图等。心电图等。28第三节第三节 重症监护技术重症监护技术u有创的血流动力学监测是：有创的血流动力学监测是：指经体表插入各种导管或检测探头，心脏和/或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各种各项生理参数，如中心静脉压，漂浮导管等。适应症是：各科危重患者。29第三节第三节 重症重症监护技术监护技
12、术 二、循环系统监护二、循环系统监护 （一）心电监护（一）心电监护 心电监护是通过显示屏,连续观察监测心电活动的一种无创的监测方法，可随时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，如急性心肌梗塞，各种心律失常等有重要使用价值。30第三节第三节 重症重症监护技术监护技术 1.1.临床意义：临床意义：及时发现致命性的心律失常：及时发现心肌缺血或心肌梗死：监测电解质变化：观察起搏器的功能：某些诊断、治疗操作中的监护：如气管插管、心导管检查，冠心病介入治疗、心包穿刺时均可发生心律紊乱-导致猝死，必须进行心电监护。31第三节第三节 重症重症监护技术监护技术
13、2.2.监测方法监测方法 1 1）心电监护仪的种类）心电监护仪的种类心电监护仪和心电监护系统：动态心电图监护仪（Holter心电图监护仪）：有记录和分析仪两部分组成。遥控心电图监测仪：不需要导线与心电监护仪相连接，遥控半径通常30m，中心监台可同时监测4个患者。32第三节第三节 重症重症监护技术监护技术 3.3.心电监护的操作流程心电监护的操作流程 1 1）评估）评估：（1）评估患者病情、意识状态、皮肤状况；（2）对清醒患者，告知监测目的及方法，取 得患者配合；（3）评估周围环境、光照情况及有无电磁波干扰；（4）监护仪的性能。33 2 2）操作前的准备）操作前的准备（1）用物准备：心电监护仪、
14、各导联线、电极片、大小弯盘（内置酒精纱布如酒精过敏者换生理盐水纱布）、污物缸、护理记录单，笔。（2）个人准备：着装整洁、洗手、戴口罩、态度 和蔼。第三节第三节 重症监护技术重症监护技术34 3 3）操作流程）操作流程（1）将用物推至床旁，核对病人，解释目的。（2）安置舒适体位。（3）连接监护仪电源，打开主机开关。（4）无创血压监测：选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志的箭头指向肱动脉搏动处。按测量键（NIBPstart）设定测量间隔时间 （time interval）动脉符号对准动脉血管第三节第三节 重症监护技术重症监护技术35 五导联电极安放的位置与链接五导联电极安放的位置与链接RA（白色）
15、：右锁骨中线第一肋间LA（黑色黑色）：左锁骨中线第一肋间RL（绿色绿色）：右锁骨中线剑突水平或右下腹LL（红色红色）：左锁骨中线剑突水平或左下腹C或V（棕色棕色）：胸骨左缘第四肋间4 4）心电监测：）心电监测：连接心电导联线连接心电导联线第三节第三节 重症监护技术重症监护技术36三导联电极的位置与连接三导联电极的位置与连接 红红 锁骨下靠右肩黄黄 锁骨下靠左肩绿绿 左锁骨中线剑突水平三根导联线电极片标准安放位置三根导联线电极片标准安放位置37（二）动脉血压的监测（二）动脉血压的监测（ABpABp）可分为有创性动脉血压的监测和无动脉血压的监可分为有创性动脉血压的监测和无动脉血压的监测两种。测两种
16、。1.1.影响血压的因素：影响血压的因素：心输出量：循环血容量：周围血管阻力：血管壁的弹性和血液粘滞度。第三节第三节 重症监护技术重症监护技术38 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术2.2.测量方法测量方法 （1）无创动脉血压监测 常用的有：手控测压法：即测压时用手直接按（START）键开始充气测压，即可测得一次血压。自动间断测压法（NIBP）：是ICU、麻醉手术中广泛应用的血压监测方法。根据患者的病情需要，选定测压的间隔时间，能定时自动使袖带冲气和放气，测压仪显示屏幕自动显示SBp、DBp、MAp。（2）有创动脉血压监测：39第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 3.3.血压监测的临床
17、意义血压监测的临床意义 SBP：其作用在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。DBP：其作用在于维持冠状动脉灌注压。MAP：反映脏器组织灌注的良好指标之一，（DBP+13脉压）受SBP、DBP双重影响.正常值：60100mmHg。40 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术无创性血压监测的优点：是临床上最常用的监测方法。优点是：优点是：无创伤、操作简便、适应症广、测压较准确、自动化血压监测，按需定时测压，省时省力。41 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测（CVPCVP）1.1.概念：概念：CVP是指胸腔内上、下腔静脉进入右心房的压力，是通过上、下
18、腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房的压力，是临床观察血流动力学的重要指标之一。2.2.正常值：正常值：5 5 12cmH12cmH2 20 03.3.临床意义：临床意义：CVP的高低主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义,对指导治疗具有重要的参考价值。42 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术4.CVP4.CVP有四种成分组成有四种成分组成（1）右心室充盈压；（2）静脉内血容量；（3）静脉收缩压及张力，即作用于静脉外壁的压力；（4）静脉毛细血管压。43 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术5.5.临床意义
19、：临床意义：25cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快补液速度。1520cmH20表示右心功能不良或血容量过多，有发生水肿的可能，应暂停输液或严格控制输液的量和速度，酌情使用强心、利尿剂。6.6.适应症适应症（1）各种大中型手术（2）各种类型休克（3）右心功能不全（4）大量静脉输血、输液44 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术6.6.护理要点护理要点密切观察伤口情况，预防静脉炎的发生。定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。测压时，先排净测压管内气泡，以防空气进入造成栓塞，不测压时要用生理盐水持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。观察导管在体外的刻度，已确定其在体内的深度。各项操作严格遵守无菌
20、操作规程。45 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 7.7.并发症及防治并发症及防治1）插管时并发症及护理：（1）气胸、血胸、局部血肿或心律失常等。（2）导管扭曲、打结或折断等2）导管留置期的并发症及护理：（1）感染：感染率2%10%（2）静脉血栓：穿刺不当造成动脉损伤（3）空气栓塞。（4）导管折断。（5）导管阻塞。46 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 （四）心率监测（四）心率监测u 正常值正常值?u 生理变化生理变化?u 监测方法监测方法?47 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术u 心率监测的临床意义心率监测的临床意义（1 1）判断心输出量：）判断心输出量：心输出量=每搏输出
21、量（SV）X心率（HR）。当心率160次/分或1时：提示失血量占血容量的30%50%。低血容量休克发生时，心率的改变最为敏感。48（3 3）估计心肌耗氧：）估计心肌耗氧：心率的快慢与心肌耗氧的大小呈正相关。SBp HR反映了心肌的耗氧情况。正常值12000提示心肌负荷增加，心肌耗氧增加。第三节第三节 重症监护技术重症监护技术49 （五）心电图监测（五）心电图监测 心电图主要反映心脏激动的电活动。心电图主要反映心脏激动的电活动。1.1.适应范围：适应范围：主要用于：各种类型的心律失常和传导阻滞、心肌梗死、冠心病、电介质紊乱的诊断。也作为大手术前的常规检查项目。第三节第三节 重症监护技术重症监护技
22、术50第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 （五）（五）心电图监测心电图监测2.2.临床意义临床意义1）及时发现和识别心律失常2）心肌缺血或心肌梗死3）监测电解质改变4）观察起搏器的功能51第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察 1.1.正常呼吸频率和幅度：正常呼吸频率和幅度：正常成人安静状态下的呼吸频率为1620次/分，节律规则，均匀无声，随着年龄的减少呼吸频率增快。可目测或仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，呼吸幅度的深浅异常均提示呼吸功能障碍。52第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测 2.2.常见
23、的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型（1）呼吸减慢：成人呼吸频率在10次/分以下。增快：成人呼吸频率超过24次/分。（2）呼吸减慢常见于颅内压增高和安眠药中毒等。（3）呼吸困难：患者感到呼吸费力，烦躁不安，鼻翼扇动，呼吸急促，张口抬肩，口唇及面部发绀。53 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测2.2.常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型（4）潮湿呼吸：其呼吸形态犹如潮水涨落，多见于生命垂危患者。（5）深大呼吸：表现为呼吸深而慢。常见于代谢性酸中毒、肝昏迷、尿毒症等。（6）间停呼吸：常见于中枢神经系统疾病和有些中毒病人。（7）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环
24、衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。54 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测 2.2.常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型（8）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留或舌后缀的昏迷病人。（9）哮喘性呼吸：多见于心源性哮喘、过敏性哮喘、COPD所致的哮喘。（10）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。55 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测 （二）呼吸功能的测定（二）呼吸功能的测定 1.1.肺容量的监测：肺容量的监测：1 1）潮气量（）潮气量（V VT T）：）：概念：成人40060
25、0ml。2 2）残气量（）残气量（RVRV）：）：深呼气后肺内剩余的气量。正常参考值为：1.52L。3 3）肺活量）肺活量(VC)(VC)：肺活量是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量。肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量（ERV）。56n补吸气量：在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补吸气量。正常成人2100ML，它反应肺胸的弹性和吸气肌的力量。n 补呼气量：平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约 1000ml。ERV反映了肺的气储备功能。57 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 肺活量(VC)的正常参考值为：男：3.5L左右；女：2.4L左右。临床
26、上小于15ml Kg是应用呼吸机的适应证，大于15ml Kg是撤掉呼吸机的指征。4 4）功能残气量功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=残气量（RV）+补呼气量（ERV）。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。n功能残气量（FRC）正常值：男：2.3L；女：1.6L。n功能残气量（FRC）临床意义：减少：肺纤维化，肺萎缩或肺不张等。58 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测 2.2.肺通气功能的监测肺通气功能的监测：1 1）每分钟通气量（）每分钟通气量（VEVE）：）：是指静息状态下每分钟吸入或呼出的气量，即维持基础代谢所需的通气量。正常男性6
27、8Lmin，女性46L min.是肺通气功能最常用的定测项目之一。临床意义：临床意义：VE过小：说明通气不足，存在缺氧和二氧化碳潴留；过大：说明通气过度，二氧化碳排出过多，可导致呼吸性碱中毒。59 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测2 2）肺泡通气量（）肺泡通气量（VAVA）：）：指每分钟吸入肺泡能与血液进行交换的气体量。VA（VTVD）Rf VA正常值：4.2L min。反映肺真正的气体交换量。VD：指无效腔气量:每次吸入的气体，一部分留在上呼吸道和呼吸性细支气管呼吸道内，这一部分气体不参与肺泡与血液之间的气体交换，称为生理无效腔或死腔。其容积约为150ml。6
28、0 第三节第三节 重症监护技术重症监护技术 三、呼吸监测三、呼吸监测3 3）最大通气量（）最大通气量（MVVMVV）：）：指在每分钟内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素它取决于三个因素:胸部的完整结构和呼吸肌的力量；呼吸道的通畅程度；肺组织弹性。u被检者以最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为最大通气量。u正常值：男性约100Lmin，女性约80L min.是肺通气功能较有价值的定测项目。61 三、呼吸监测三、呼吸监测 （三）动脉血气分析及酸碱监护（三）动脉血气分析及酸碱监护 血气分析的概念：血气分析的概念：是测定血液中氧和二氧化碳分压以及pH值，并进而推算出一系列指标，反映
29、肺通气和换气功能的状况。62 三、呼吸监测三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护（三）动脉血气分析及酸碱监护 临床意义：临床意义：用于判断有无缺氧和二氧化碳潴留及酸碱平衡失调。用于判断急慢性呼吸衰竭的程度，为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。评价呼吸器的治疗效果，调整呼吸器的参数。是危重病抢救过程中常规的监测手段。63 三、呼吸监测三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护（三）动脉血气分析及酸碱监护1.1.动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaOCaO2 2）：）：是指100ml动脉血中携带氧的毫升数。包括物理溶解的氧及与血红蛋白结合的氧两部分。正常值为：正常值为：8.558.55 9.45mmol
30、ml.9.45mmolml.2.2.动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa0(Pa02 2)u是指动脉血中物理溶解的氧分子产生的张力。64 三、呼吸监测三、呼吸监测正常值：中青年95100mmHg 随年龄的增加而降低，但最低不能低于70mmHg.临床意义（1 1）衡量缺氧程度：）衡量缺氧程度：轻度缺氧9060mmHg 中度缺氧6040mmHg 重度缺氧4020mmHg 65 三、呼吸监测三、呼吸监测（2 2）诊断呼吸衰竭：）诊断呼吸衰竭：呼衰的诊断标准是：休息状态，1个大气压，呼吸室内空气的情况下，测得的PaO2 60mmHg 并排除心脏右左分流、肺V-A漏，即可诊断。（3 3）诊断酸碱失衡的间接指标
31、：）诊断酸碱失衡的间接指标：当pa0240mmHg机体乳酸产量增加；pa0235mmHg血内乳酸增加2倍，可诊断为乳酸代谢性酸中毒；pa0230mmHg血内乳酸增加3倍。66 三、呼吸监测三、呼吸监测3.3.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2):):是指在动脉血中物理溶解的C02所产生的压力。正常值：正常值：PaC02 35mmHg45mmHg,平均40mmHg。临床意义临床意义：（1 1）判断肺泡通气量：）判断肺泡通气量：PaC0250mmHg 表示通气不足呼吸性酸中毒；PaC0235mmHg，表示通气过度出现呼吸性碱中毒。67 三、呼吸监测三、呼吸监测（2 2）
32、诊断呼吸衰竭诊断呼吸衰竭:PaC0250mmHg诊断为呼吸衰竭。（3 3）诊断酸碱失衡：诊断酸碱失衡：n代谢性酸中毒时，呼吸代偿性加快、加深，呼出了较多的二氧化碳，PaC02降低。n呼吸性酸中毒时，呼吸浅慢，二氧化碳排出减少，二氧化碳浓度增高，造成PaC02升高。n呼吸性碱中毒PaC02降低。n代谢性碱中毒时PaC02 2升高。68（4 4）诊断）诊断型呼吸衰竭的必要条件。型呼吸衰竭的必要条件。（5 5）判断肺性脑病的轻重。）判断肺性脑病的轻重。肺性脑病时，一般PaCO2应高于6570mmHg，70mmHg时起麻醉呼吸中枢的作用。三、呼吸监测三、呼吸监测69 三、呼吸监测三、呼吸监测4.4.动
33、脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（s sa ao o2 2）监测）监测 sao2 是指动脉血氧与Hb结合的程度。为单位Hb结合o2的百分比，即是Hb实际结合的氧量和Hb最大结合氧量的百分比。正常值：正常值：96%100%。临床意义：临床意义：间接了解病人Pa02的高低，以便了解组织的氧供情况。70 三、呼吸监测三、呼吸监测临床意义：临床意义：SaO2与Hb的多少无关，而与PaO2的高低、Hb与氧的亲和力有关。PaO2越高，SaO2越高；PaO2越低，SaO2越低。71 三、呼吸监测三、呼吸监测 5.5.标准标准HCOHCO-3 3（SBSB）：）：标准标准HCOHCO-3 3（SBSB）是是取全血
34、在标准状态下，（PaC02 为40 mmHg，温度为37oc，Hb100100饱和）测得动脉血中 HCO-3的含量。此标准是计算值，避免了呼吸困难的影响。是反应代谢性酸碱平衡的指标。u正常值：2228mmolL 72 三、呼吸监测三、呼吸监测6.6.实际实际HCOHCO-3 3（ABAB）是实际测得的人体血浆中HCO-3含量。u正常值：2227mmolL。u临床意义：AB受呼吸和代谢的双重影响，AB下降为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒 AB增高则相反。73 三、呼吸监测三、呼吸监测u标准标准HCOHCO-3 3（SBSB）的临床意义：）的临床意义：由于排除了呼吸因素的影响 SB为代谢性碱中毒；SB
35、 为代谢性酸中毒 正常情况下AB=SB；AB SB为正值是代谢性碱中毒为CO2储留；负值为CO2呼出过多。74 三、呼吸监测三、呼吸监测 7.PH 7.PH值：值：是血液酸碱度的指标。是血液酸碱度的指标。（1 1）正常值：）正常值：动脉血中的PH为7.357.45，平均为7.40。（2 2）临床意义：）临床意义：u PH7.45为失代偿性碱中毒或碱血症，u PH：7.357.45有三种情况：正常，无酸碱失衡；代偿了的酸碱紊乱；互相抵消了的酸碱紊乱。75 三、呼吸监测三、呼吸监测u酸碱失衡时，如果PH值变化较大，则对机体的代谢和内脏功能均有明显影响。u人体能耐受的最低PH为6.90，最高PH为7
36、.70.PH值的抢救限度为6.87.8之间。u酸血症时，PH从7.4降到7.2时，神志恍惚、嗜睡，心输出量降低30%；PH从7.4降到7.0时，变为浅昏迷或深昏迷，心输出量约降低50%60%。如慢阻肺病人，肺性脑病病人 76 三、呼吸监测三、呼吸监测8.8.动脉血气分析的临床意义：动脉血气分析的临床意义：1.判断低氧血症和酸碱失衡情况:2.指导氧疗和机械通气:3.检测机体酸碱失衡的类型:77 四、肾功能的监测四、肾功能的监测（一）尿量的观察：（一）尿量的观察：尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录24小时或每小时的尿量。1.当q1h的尿量30ml时，多为肾血流灌注不足间接提示全身
37、血容量不足2.当24h的尿量400ml时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。3.当24h的尿量100ml时，称为无尿，是肾功能衰竭的诊断依据之一。78 四、肾功能的监测四、肾功能的监测（二）肾的浓缩和稀释功能：（二）肾的浓缩和稀释功能：主要用于监测肾小管的重吸收功能。主要用于监测肾小管的重吸收功能。1.1.正常值：正常值：昼尿量与夜尿量之比为（34）:1；2.2.夜间夜间12h12h尿量应尿量应750ml750ml常为肾功能不全的早期表现。2）尿比重固定在1.010左右（等张尿），表示肾功能损害严重。3）昼、夜尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾浓缩功能不全。80 四、肾功能的监测
38、四、肾功能的监测（三）血尿素氮（三）血尿素氮（BUNBUN）血尿素氮是体内蛋白质代谢的产物。1.正常值 2.96.6mmol/L（820mgdl）2.临床意义 血尿素氮增高常见于：u肾脏本身的疾病：常见于慢性肾炎、肾血管硬化症等；对尿毒症的诊断有特殊价值，对病情的判断和预后的估价有重要意义。81 四、肾功能的监测四、肾功能的监测u肾前性或肾后性因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。u体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血、大面积烧伤等。82 四、肾功能的监测四、肾功能的监测（四）血肌酐（四）血肌酐 1.正常值 83177umol/L（
39、12mg/dl）2.临床意义:是肌肉代谢产物，有肾小球虑过排出体外，当肾小球的滤过功能减退，血清肌酐浓度升高。见于各种类型的肾功能不全。以上四项是临床常用的监测项目。83 五、中枢神经系统观察五、中枢神经系统观察（一）护理观察（一）护理观察1.意识观察：是反映中枢神经系统功能的重要指标。意识状态可分为五级。2.瞳孔观察：主要观察瞳孔的大小和对光反射。如双侧瞳孔散大、双侧瞳孔缩小、双侧瞳孔不 等大，在临床上常见于那些病人？3.其他方面：生命体征的变化，有无偏瘫、失语、听力或感觉障碍等。84五、中枢神经系统观察五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测（二）颅内压监测1.1.正常成人平卧时颅内压为正常成
40、人平卧时颅内压为:1015mmHg 轻度增高:1520mmHg 中度增高:2040mmHg重度增高:40mmHg 85五、中枢神经系统观察五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测（二）颅内压监测2.2.适应症：适应症：l颅脑损伤病人l颅脑疾病病人l颅脑术中术后病人l机械通气病人86 五、中枢神经系统观察五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测的意义：（二）颅内压监测的意义：1.颅内压增高的诊断和治疗。2.颅脑术后，可根据颅内压的监测判断病情。3.使用PEEP机械通气的患者，可根据颅内压的变化调整。（三）影响颅内压的因素：（三）影响颅内压的因素：1.动脉二氧化碳分压：PaC02，颅内压；PaC02，颅内压；2.中心静脉压：3.血压：87 六、血液系统监护六、血液系统监护（一）护理观察（一）护理观察1.有无出血现象：2.皮肤颜色，有无出血点。3.有无发热，关节疼痛等表现。4.全身淋巴结和肝脏有无肿大。（二）监测项目（二）监测项目1.血常规、血小板、出凝血时间等。2.骨髓细胞学检查等。88
