1、基层医疗卫生机构能力评价指南培训医疗质量与安全管理3.1 执业与诊疗规范管理中华人民共和国执业医师法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国传染病防治法医疗事故处理条例医疗机构管理条例护士条例麻醉药品管理办法医院感染管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法执业管理执业管理执业管理执业管理执业管理科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提，是新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。【(-1】卫生院及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。评价方式方怯:现 场 洲 试。【(-2】定期对相关人员进行培训 1 1、考
2、核，知识更新及时。评 价 方 式 方 锋:现 场 套 看 培 训 和 考 核 记 录 。3.1.2 规范诊疗医务科及科教科，按规定每季度（至少每半年）对临床、医技、护理人员进行理论及操作 培训，培训结束后进行三基本考试，对优秀人员进行奖励，对不达标人员进行处罚。3.1.2 规范诊疗3.1.2 规范诊疗3.2.1.1医疗质量管理体系【C-1】成立医疗质量管理组织，有社区卫生服务中心医疗质量管理组织 架构图，中心主任是第一责任人。成立由中心主任为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作 小组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、信息等相 关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负
3、责人组成，有 适合本机构医疗质量管理的组织结构图。3.2.1.1医疗质量管理体系评价方式方法：1.现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组2.是否建立医疗质量管理组织结构图3.结构图设置是否合理及人员构成情况。【C-2】有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科室医疗质量与安全 管理小组，职责明确，责任到人。评价方式方法：1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）。3.2.1.1医疗质量管理体系3.2.1.1医疗质量管理体系【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。
4、各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初有年度医疗 质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。评价方式方法：1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划2.查看相关工作记录及活动记录。3.2.1.1医疗质量管理体系【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分 析，指标可包括：疾病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围手术期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷等。3.2.1.1医疗质量管理体系评价方式方法：1.现场查看职能部门相关材料2.现场
5、查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使用等）3.与职能部门记录进行核对3.2.1.1医疗质量管理体系【B-2】对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施和落实。评价方式方法：1.现场查看职能部门每季度对科室医疗质量安全督导情况。3.2.1.1医疗质量管理体系【A】职能部门对质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，数据分析 质控有成效。职能部门每季度一次对科室医疗质量管理工作进行考核，持续改进医疗质量管 理水平，数据分析表明医疗质量改进有成效。考核结果与绩效分配挂钩。评价方式方法：1.
6、现场查看相关数据及分析报告（如抗生素使用占比等）。2.查看考核记录及落实医疗质量改进情况。3.查看考核结果是否与绩效分配挂钩。3.2.1.2医疗质量管理制度【C-1】有完善的质量管理规章制度，并有明确的核心制度。结合本机构实际情况制定相关医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制 度，核心制度可包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制 度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管 理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制
7、度等。评价方式方法：1.根据机构实际开展诊疗项目制定相关制度2.制度要覆盖全部诊疗过程3.现场查看各科室相关规章制度。3.2.1.2医疗质量管理制度3.2.1.2医疗质量管理制度【C-2】有持续改进实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。建立适合本机构医疗质量与医疗安全持续改进的实施方案及配套制度，有 考核标准和质量指标。评价方式方法：1.结合本机构实际情况持续改进和完善相应制度2.根据制度制定考核标准3.查看医疗质量与医疗安全持续改进方案【C-3】有医疗质量管理的考核体系和管理流程。建立适合本机构的两级医疗质量考核体系，制定相应的管理流程。评价方式方法：1.查看医疗质量管理流程2.查看两级考
8、核体系：一级应为中心对科室进行考核，二级应以科室内 部考核为基础3.2.1.2医疗质量管理制度3.2.1.2医疗质量管理制度【C-4】有机构及科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关制 度。机构及科室围绕医疗质量管理规章制度加强培训，医务人员要掌握并遵 循与其岗位相关的医疗质量管理制度。评价方式方法：1.现场查看中心及科室培训计划及培训制度。2.根据培训记录抽查人员知晓情况。3.2.1.2医疗质量管理制度【B-1】各项医疗质量管理制度，重点是核心制度，能覆盖机构医疗全过程。机构医疗质量管理制度完备，应与机构的诊疗服务相一致，覆盖诊疗全 过程。评价方式方法：1.查看核心制度是否根据本机构
9、诊疗科目制定。2.是否存在缺项。【B-2】利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。针对医疗质量的结果和成效，机构应采用多种形式对结果进行通报，如中心内信息网络通报、会议、座谈等。评价方式方法：现场查看医疗质量控制结果通报记录。3.2.1.2医疗质量管理制度3.2.1.2医疗质量管理制度【A-1】定期修订和及时更新制度。根据相关法律法规、标准规范等更新情况，结合本机构医疗质量管 理过程中发现的问题及时修订医疗质量管理制度 评价方式方法：1.机构相关制度应为本年度年初制定，制定方法应与政策法规一致2.根据国家指南要求结合本单位实际情况对制度进行合理修订【A-2】对方案执行、制度落实等有
10、监督、检查分析、总结、反馈及改进 措施，医疗质量持续改进效果明显。对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情况，至 少每季度一次进行检查、总结、反馈，并有改进措施；有数据显示医疗 质量明显改进。评价方式方法：1.现场查看职能部门有无监管记录。3.2.1.2医疗质量管理制度3.2.2.1“三基”培训与考核【C-1】有各专业、各岗位的“三基”培训及考核制度。建立本机构各专业、各岗位“三基”培训考核组织机构及培训考核制度。评价方式方法：1.应建立机构内各专业（临床专业、护理专业、中医专业等）2.各岗位（全科岗位、护理岗位等）的培训，及其考核制度。【C-2】有针对不同专业卫生技术人员的“三
11、基”培训内容、要求、重点和 培训计划。结合本机构实际情况，制定分专业、分层次的培训计划。内容包括基础 知识、基础理论、基本技能，要求明确，重点突出。评价方式方法：1.制定培训重点（如新员工参加岗前培训）。2.针对专业、岗位、层次不同（如初、中、高级职称）。3.结合本机构实际情况制定培训计划(如季度考核）。3.2.2.1“三基”培训与考核【C-3】有与培训相适宜的培训设施、设备及经费保障。有“三基”培训设施设备，如培训场地、电脑及投影仪、医用模拟人等，有相关经费保障。评价方式方法：1.有三基培训设施、设备（如心肺复苏模拟人、胸穿、腹穿等）2.结合机构实际情况设置相应的教学场地3.将三基工作经费纳
12、入到年度财务预算，做到经费有保障3.2.2.1“三基”培训与考核3.2.2.1“三基”培训与考核【B-1】落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率90%落实培训和考核计划，内容包括培训通知、培训课件、培训场景照片、签 到册等，在岗人员培训覆盖率90%。评价方式方法：1.落实培训及考核计划2.培训后应现场考核或另选时间进行考核,现场查看记录3.在岗人员培训覆盖率90%【B-2】有指定部门或专职人员负责实施。设有专门的部门或专职人员负责“三基培训”的组织实施工作。评价方式方法：1.设有“三基培训”专职部门或有专职负责人员2.应成立以分管院长为组长，相关部门负责人为成员的工作领导小组。3.
13、2.2.1“三基”培训与考核【A】在岗人员参加“三基”考核合格率90%。在岗人员参加“三基”培训有考核及相关资料，合格率90%。评价方式方法：1.考核合格率90%2.相关资料包括培训计划、培训内容、培训课件、培训照片等内容3.现场查看考核结果并抽查相关内容。3.2.2.1“三基”培训与考核3.2.2.2住院诊疗质量管理【C-1】住院诊疗活动的医疗质量管理是在科主任领导下完成，实行分 级管理。-科主任是住院诊疗活动医疗质量管理第一责任 人，结合本科室实际情况进行分级管理。-评价方式方法：现场查看分级管理相关材料。3.2.2.2住院诊疗质量管理【C-2】对卫生技术人员有明确的岗位职责与技能要求。-
14、建立本科室各级各类卫生技术人员岗位职责，有相适应的技能 要求（如本科室常见病诊疗规范和操作技能），医务人员知晓 本岗位职责并执行。-评价方式方法：现场访谈、技能操作考核。3.2.2.2住院诊疗质量管理【B】符合“C”，并【B-1】根据床位、工作量、医师的资质层次 分成诊疗小组。-卫生院根据医疗许可证核准的床位使用率、卫生 院内医师的职称、专业等情况，逐步形成不同的 专业诊疗小组诊治病人-评价方式方法：现场查看资料。3.2.2.2住院诊疗质量管理【B-2】有院科两级的质量监督管理，对存在 问题及时反馈。-有卫生院、科两级质量监督管理组织，至少每 季度进行一次督导、检查、总结、反馈。-评价方式方法
15、：现场查看资料。3.2.2.2住院诊疗质量管理【A】符合“B”，并持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。应用质量管理工具进行质量改进，有案例和数据 表明医 疗质量明显改进。评价方式方法：现场查看持续改进措施及效果分析报告。3.2.2.3首诊负责制度【C-1】建立首诊负责制度，有首诊处理流程。根据关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国 卫医发20188号）的要求，建立适合本机构的首诊负 责制度和处理流程。3.2.2.3首诊负责制度【C-1】评价方式方法：现场访谈、查看首诊负责制度，处理流程。例：【C-2】制定转科、转院程序和流程。制定适合本机构的转科、转院程序和流程。评价方式方法：现场查
16、看相关资料。3.2.2.3首诊负责制度【B-1】各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度和处理流程。各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制的内容和流程。评价方式方法：1.机构应组织诊疗相关人员参加首诊负责制度和处理流程相关培训2.查看培训记录及抽查知晓情况。3.2.2.3首诊负责制度3.2.2.3首诊负责制度【B-2】首诊负责制在日常工作中得到完全落实。首诊医师在接诊过程中负责患者全程诊疗。评价方式方法：现场检查诊疗记录（门诊日志、住院记录 或诊疗系统）。【A】职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。职能部门对首诊负责情况进行监管，每季度至少一次开展督导、检查、总结、反馈，持续改进。评价方式
17、方法：现场查看相关评价结果和持续改进措施及效果分 析报告。3.2.2.3首诊负责制度3.2.2.4查房制度【C-1】各临床科室均建立查房制度-评价方式方法：现场访谈、查看相关制度文件。3.2.2.4查房制度【C-2】住院医师对所管患者实行24小时负责 制，实行早晚查房，急危重症患者应随时观 察病情变化并做出处理。-评价方式方法：现场查看相关工作记录。3.2.2.4查房制度【C-3】对新入院患者，主治医师（上级医师）应在48小时内查看患者。新入院患者，主治医师（上级医师）应在48小 时内查房，查房过程中注意沟通交流，保护患者隐私。评价方式方法：现场查看病历。3.2.2.4查房制度【B】符合“C”
18、，并【B-1】各科医务人员应知晓查房制度并落实。-有查房制度培训且有资料，资料包括：培训通知、培训课件、培训场景照片、签到册等。-各科医务人员知晓和掌握。-评价方式方法：现场访谈、查看资料。3.2.2.4查房制度【B-2】统一制定记录本，记录规范、完整。-评价方式方法：现场查看病历。3.2.2.4查房制度【A】符合“B”，并【A-1】科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。评价方式方法：现场查看病历。3.2.2.4查房制度【A-2】职能部门履行监管职责，对落实情况有评 价，持续改进。职能部门每季度至少1次督导、检查、总结、反馈，有 改进措施评价方式方法：现场查看总结分析报告。3.2.2.5值
19、班交接班制度【C】【C-1】医务人员应知晓值班和交接班制度并落实。建立值班及交接班制度，有制度培训资料，各科医务人 员应知晓并掌握。有科室值班表及交接班记录本。评价方式方法：现场访谈、查看科室值班及交接班制 度等资料。3.2.2.5值班交接班制度【C-2】病区实行24 小时值班制，值班医师应按时接 班。-病区实行24 小时值班制，接班医生准时到岗，接班医生未 到岗时交班医师不得下班。-评价方式方法：现场查看交接班记录。3.2.2.5值班交接班制度【C-3】护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。评价方式方法：现场访谈、查看交接班记录。3.2.2.5值班交接班制度【C-4】医护应有书面交接班记录
20、本。-医、护交接班记录本应当每天记录。-评价方式方法：现场查看记录本。3.2.2.5值班交接班制度【B】符合“C”，并【B-1】值班和交接班记录规范完整。交班医师将新入院、危重患者、手术患者、危急值患者作为 交班重点，提出注意事项，交班医生提出的注意事项接班医生 应给予回应。评价方式方法：现场查看交接班记录。3.2.2.5值班交接班制度【A】符合“B”，并 职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续 改进。-职能部门每季度至少1 次督导、检查、总结、反馈，有改 进措施，有落实，且有证据显示有持续改进。-评价方式方法：现场查阅总结分析报告。手术、麻醉授权管理手术、麻醉授权管理限制临床应用的医疗
21、技术手术、麻醉授权管理【C-3】对实施手术、麻醉相关人员进行授权。申请人整改医务科审核医师可按相应权 限手术医务科备案同意后批示交科主任医务科回复原因否决医疗质量与安全 委员会审批申请人职称、完 成一定手术例数同意后上报医务 科填写手术权限 申报表流 程 图手术、麻醉授权管理手术、麻醉授权管理3.2.2.7病历书写规范管理【C-1】有病历书写基本规范与住院病历质量 控制管理规定，医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。根据病历书写基本规范、电子病历基本规范 试 行）、国家基本公共卫生服务规范（第三版）等相关要 求，建立本卫生院医疗文书书写相关的质量控制管理制度。医师按照规范书写门诊、急诊、住
22、院病历。评价方式方法：现场查看相关制度、抽查医疗文书。3.2.2.7病历书写规范管理【C-1】有病历书写基本规范 与住院病历质量控制管理规定，医师按照 规范书写门诊、急诊、住院患 者病历。3.2.2.7病历书写规范管理【C-2】将病历书写基本规范作为医师岗位培训的基本内 容和医师“三基”训练主要内容，医师知晓率100%。在本卫生院的医师岗位培训和医师“三基”训练中，均将病 历书写规范作为主要内容加以培训和管理。医师对该项工作内容知晓率100%。评价方式方法：现场测试3.2.2.7病历书写规范管理【B】符合“C”，并【B-1】有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。成立卫生院和科室两级
23、质控部门，或是有专（兼）职人员 负责病历书写质量控制。卫生院最少每季度1 次、科室最少每月1 次对病历质量进 行督导检查，并有质控工作记录。评价方式方法：现场查看质控记录。3.2.2.7病历书写规范管理【B-2】门、急诊病历书写合格率90%，住院病历书写合格率95%，甲级病历率90%，无丙级病历。医疗文书包括病历、门诊日志、处方、各种申请单、检查报告单、居民健康档案等评价方式方法：现场抽查。3.2.2.7病历书写规范管理【B-2】医疗文书合格率=抽查合格的医疗文书份数/抽查的医疗文书份数100%。医疗文书：病历、门诊日志、处方、各种申请单、检查报告单等医疗文书 合格率90%。住院病历合格率=抽
24、查合格的住院病历份数/抽查的住院病历份数100%。甲级病历率=抽查的甲级病历份数/抽查的合格病历份数100%。3.2.2.7病历书写规范管理【A】符合“B”，并 有职能部门监管记录，对落实情况有评价，持续改进。职能部门每季度至少1 次监管，且有证据显示有持续改进。评价方式方法：现场查阅总结分析报告。3.2.2.7病历书写规范管理【中心能力标准不同点说明】【C-4】规范填写居民健康档案，符合国家基本公共卫生 服务规范要求。【B】病历质控要求不同：乡镇卫生院院级每季度 1次，科室每月 1次 社区卫生服务中心病历展评每年1次【A】仅要求医疗文书书写合格率90%3.2.2.8 手术管理 手术管理手术管
25、理手术管理手术管理例：住院手术患者VTE预防措施及抗凝治疗知情同意书手术管理【C-6】对临床科室手术医师进行相关教育与培训 1 1 。培训1 1通知、培 训课件、培训场景照片、签到册及考核结果留档保存。评价方式方法:现场访谈、杏看相关资料。4 中 心 卫 生 院培训通知为提高.et lK疗质量.有计划的提高在院医疗.I!植 且专业技术水平，规范囊院I!人员的医疗行J，保障I!I!安全，神x此通知:-培 训 时 间 2019 年 5 月 10 日二.讲哑地点，医院三檀告试直三.培训人员 临库医生目，主 讲 人 匾 疗 坦 量 .主任五.讲谭内事 医疗技术曲且应用管理#撞z s 2019 年培训签
26、到簿创t fiJ，2019 年 5 月 10 日且期五地 点，三挡会议盒M 阵曝固自1 医疗t衰术咱自床应用.理办法手术管理手术管理3.2.2.9 患者麻醉前病情评估和讨论制度对高风险麻醉、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论，防范麻醉中可能产生的 不良事件，保障医疗安全，维护患者合法权益。患者麻醉前病情评估和讨论制度【C-3】向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后 镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。评价方式方峰:现场杏看相关钊皮反病场。患者麻醉前病情评估和讨论制度患者麻醉前病情评估和讨论制度患者麻醉前病情评估和讨论制度输血管理输血管理输血管理【C-3】有输血前的检验和核对制度，
27、实施记录及时、规范，且保存。牛 .，盐 U 剧 ，.nlliL IC Io (兰巴+号 01 位 幌 旦 旦丝 丝L缮4Tr11r!tt7宵t r 奥1:lX.:创 忠 liM 俏，需要输注血液全虫必成分血)iflli.输血治疗是保证临床句地 -的疗得以顺利进行的重要 t措施之一，亦是抢救急、危、咂泣血#生命的画堕手段.l 且占马 4悄况:、，量毡，批并无性明:男年龄 701癖区 ICl (住院)Jt.号 1住院.，。88593事者知情选择g1.民#人员己白知 有关输血自t疗的原网，1岛事件以且输血泊疗可能存在的风险 性11、民巨应，我理解.壁医学刊学技*1提付间限，。输血过 中 k述风险且革
28、以。儿 命T矗监的.2.ltIla实施必要的输血怕f i井(J主自愿承担 IU此，能出现的风险.挂在输血泊 期间草生靠外嚣急情况.罚授以医骨 员J.I!行一切曲耍的处置.评价方式方怯:现场杏看相关钊皮久病房。临!在 谁 断._-一-输血rI的血型E输血前枪击:输 血 史:一 一 一 一-口ALT 一 _U/L口t-lI C V 口IUV 一-一一-月口 H s A g 一-口 IlsAb 一 口 l I B eA._一口lI BeAb_ 一-2 拟在施的输血jJ辑口输异悼血口IIBcoIb _ 一一-口悔市一一一一-口输白体血口输异件，白体.，输血成骨 J t(也-一-一-一 一-泊疗附在风险
29、 告知在理占 撞量输血捕疗前.民护人目有且各租!U ff 向!J:.X明确世明古先输血治疗中 o 能f(f.的风险.战院;lJ!JH1 提供的血植血经过果供血 l向战时事如 l进行严格险翻.但 量到，l 科技*1的限制.现!的怆检 T段平移元itnk 锅哥感蜒的窗口期相消伏期间圈(窗口则是指机件披锅母1811l后，到足以瞌他测出抗体的这段时朋槽伏期是l1i躏跟体 侵身体到般刨出现在状初体征的这段时蚓).因此输 纯地怆测F.晴的血液，仍有 n能量生经血雄性措传 染性政梢。问时.可能发生以 F愉血4、民反应:(1)过敏巨应目严t时可 引8件克(2)21热反应;(3H事处肝虫(l.ftf飞丙肝等):
30、(4)雪 1Il立滋病、梅毒，(5)!章 在革 (6)巨细胞病毒或因病毒感1Il，(7)且他输血不且反应且泊在血满也电.除上述情况外，+fX iI 跑向J nrr发生的 Jt他 jf 及时!攻击前曾提清坦 布特别:血的民他 11 1fi，如_._ 一 一 的.1 :!i.L t 边风险相量外 1&每员金里取 极应对措施.川 叫/棍 搜 脚 阳 仅 时 肌 叠与 血 岛 .盎 是 矗 zfX务人员陈述=夜已经岱细思占有关输血拍疗的鼠肉、亚、堕性以且输血怡 17可能存在的JA.险性和4、且反 i.井解菁 T足 f输血治疗1ft;走的问题.经袖医师甚名g签书 AM，年月日，输血管理核 对输血管理【C
31、-4】有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。制定本卫生院输血不良反应处理预案，医务人员能及时、规范地记录输血不良反应及其处理过程。输血管理【C-5】相关人员知晓本岗位的履职要求。评价方式方法：现场访谈。输血管理评价方式方法：现场访谈，查看相关培训记录。输血管理输血管理【A-1】合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输 血比例）均达到相关标准。输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例 达 100%。输血管理【A-2】职能部门对输血适应症有严格管理规定，定期评价与分 析用血趋势。职能部门对输血适应症有明确规定和考核措施，并能根据相关评 价指 标评价和分析用血情况，促进临床合
32、理用血持续提高。评价方式方法:现场查看相关规定和分析报告。3.2.2.11血液透析管理【C-1】符合血液透析室基本标准、医疗机构血液 透析室管理规范、血液透析标准操作规程（2010）版 等要求。医疗机构应根据血液透析室基本标准、医疗机构血 液透析室管理规范、血液透析标准操作规程（2010）版 相关要求,对血液透析室进行布局、配置人员和设施设备，建立 机构质量管理以及相关规章制度，操作规程符合国家要求。-评价方式方法：现场查看。3.2.2.11血液透析管理【C-2】建立健全血液透析不良事件应急预案，并组织实施。建立和健全本机构血液透析不良事件应急处置预 案，要有组织机构，责任落实到人，有明确的不
33、 有培训及演练记录。评价方式方法：现场查看相关资料。良事件应急处置流程，3.2.2.11血液透析管理【B】符合“C”，并职能部门对血液透析室进行监督管理。医疗、护理、院感、设备等各职能管理部门对血液透析室进行 监督管理，每月一次。评价方式方法：现场查看监督管理记录。3.2.2.11血液透析管理【A】符合“B”，并对血液透析工作开展定期评估并持 续改进。职能部门至少每季度一次对血液透析工作进行定 期评价评 估，对发现的问题提出整改意见，以使血液透析质量得以持续 改进。评价方式方法：现场查看评估结果及改进措施。3.2.2.12放射或医学影像管理【C-1】通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得放 射
34、诊疗许可证并在校验期内，工作场所符合职业病 防治法、放射诊疗管理规定。医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得放射诊疗许可证且在校验期内工作场所符合职业病防治法、放射诊疗管理规定。评价方式方法：现场查看。3.2.2.12放射或医学影像管理【C-2】提供医学影像服务项目与机构（医院与社区服 务中心）功能任务一致，能满足临床需要。根据临床诊疗需要，开设与机构诊疗科目相一致 的医学 影像服务项目。评价方式方法：现场查看诊疗项目和服务项目。3.2.2.12放射或医学影像管理【C-3】有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目 当日完成检查并出具报告。根据本卫生院实际，明确服务项目和报告出具时限
35、，并予 以公示。胸部X 片、B 超等普通检查项目应当日出具报告。评价方式方法：现场查看。3.2.2.12放射或医学影像管理【C-4】诊断报告书写规范，审核制度与流程健全合理（如无 执业医师审核报告，可开展远程影像诊断审核流程）。按照规范书写诊断报告，根据本机构实际制定审核制度与流程。本机构无执业医师审核报告可开展远程影像诊断，但必须有相关的审核流程，与上级医院有远程服务的协议。协议须有审核流程、回报时限、质量管控等 内容。评价方式方法：现场查看。3.2.2.12放射或医学影像管理【B】符合“C”，并【B-1】提供24 小时急诊服务。卫生院的放射科提供24 小时急诊放射服务。评价方式方法：现场查
36、看值班表及服务记录。3.2.2.12放射或医学影像管理【B-2】各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一 编码管理。评价方式方法：现场查看。3.2.2.12放射或医学影像管理【B-3】科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。评价方式方法：现场查看分析结果和改进措施。3.2.2.12放射或医学影像管理【A】符合“B”，并【A-1】医生工作站可以调阅影像检查结果，至少可实现1 年在线查询。医生工作站可以调阅至少1年内所有影像检查结果。评价方式方法：现场查询。3.2.2.12放射或医学影像管理【A-2】有针对对比剂过敏反应的培训和演练记录，并记 录过敏反应的不良事件。-有对比剂过敏
37、反应的应急预案和处置流程。-有培训及演练相关资料。-有对比剂不良反应事件的记录。-评价方式方法：现场访谈，查看相关记录。3.2.2.12放射或医学影像管理【A-3】职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳 入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。职能科室每季度至少1 次对科室的服务质量、诊断医师 的技术能力等进行督导、检查、追踪评价，并作出总结、反馈，提出改进措施并督促落实。评价方式方法：现场查看相关报告。放射质量控制管理考核基本内容3.2.2.12放射或医学影像管理项目考核内容检查方式一、科室基本情况有无辐射安全许可证、放射诊疗许可证，是否摆放在位，及时更换现场工作人员是否有上岗资质（至
38、少1医师；或至少1技师并开展远程诊断，与诊断中心有协议），有无 放射健康证明现场有无病员防护用品，有无醒目使用提示，是否放置便于使用处，是否给病员使用现场二、科室设备使用情况机房符合要求（24m），无杂物有必要设施（如空调、更衣处等），有设备质控及防护检测现场X（CT）机的使用情况、稳定性，现场设备维修、保养记录数字化工作站的各功能的运用情况现场三、质控现状有计划、总结，体现持续改进，科室日常质控、活动组织、活动记录，是否参加上级质控活动（市 或区级），危急值登记制度现场四、评片标准选位，摆位，对比度清晰度，造影充盈，用片尺寸，标志，污染现场或送片5份五、评报告单标准一般项目，描写，诊断质量现
39、场或送报告5份3.2.2.13临床检验管理【C-1】按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，实验室集中设置，统一管理。实验室集中设置、统一管理，符合实验室管理相关要求。评价方式方法：1.实验室集中设置必须符合机构实际检验工作的要求2.现场查看整体规划，合理布局，是否满足临床科室的需求3.是否实现统一管理，统一标准、统一质控【C-2】有实验室安全管理制度和流程 制定有本机构临床实验室安全管理制度和流程，并有效执行。评价方式方法：1.现场查看机构临床实验室安全管理制度和流程 2.查看实验室布局，工作流程是否合理（是否区分清洁区、半污染区、污染 区，以避免交叉感染）3.2.2.13临床检验管理3.2.
40、2.13临床检验管理【C-3】检验科质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制度健全。建立健全本机构检验质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制 度，并有效执行。评价方式方法：1.现场查看实验室生物安全区分是否合理（有无明确的实验室生物安全等级标志）2.相关制度执行情况【C-4】检验报告单格式规范、统一，有书写制度。制定有本机构检验报告书写规范，明确检验报告单的格式、内容、参考范围 及签名等规定。评价方式方法：1.现场抽查检验报告单书写是否规范（包括病人姓名、性别、年龄、临床诊 断、科别、标本种类、送检日期、送检医生等）。3.2.2.13临床检验管理3.2.2.13临床检验管理【B-1】开展安全
41、制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。对检验人员开展实验室安全制度与流程的培训，培训有资料。资料包 括：培训通知、培训课件、培训场景照片、签到册等，检验人员知晓其 本岗位履职要求。评价方式方法：1.现场查看相关培训记录。2.现场考核检验人员知晓岗位职责情况。【B-2】能定期开展实验室室内质控和室间质评工作。能定期开展实验室室内质控，参加区域室间质量评价，定期评估室内质 控各项参数及失控率，对评价评估结果进行分析并持续改进。评价方式方法：现场查看相关记录。3.2.2.13临床检验管理3.2.2.13临床检验管理【B-3】科室有专门人员定期自查、反馈、整改。每年至少一次向临床科室 征求
42、对项目设置的合理性意见。检验科指定专人定期对检验质量进行自查、反馈和整改，检 验科（室）每年至少一次主动与临床科室举行沟通会，征求项目设置合 理性、质量等方面的意见，并及时安排整改。评价方式方法：1.现场查看相关记录2.至少每年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检 验项目满足临床需求。3.2.2.13临床检验管理【A-1】微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。微生物检验项目能提供细菌耐药、抗菌药物敏感性报告，为医院感染控 制和合理使用抗菌药物提供技术支持。评价方式方法：1.以书面或网络形式定期（至少每季度）向临床科室通报细菌耐药情况2.现场查看相关记录【A-2】有
43、职能部门监督检查，落实整改措施，持续改进。职能部门至少每季度1次对检验科（室）进行监督检查，提出改进 措施，持续改进检验质量。评价方式方法：现场查看检查结果及持续改进措施相关记录。3.2.2.13临床检验管理3.2.2.13临床检验管理 重点上传附件：（1）质量控制制度及实验室生物安全管理制度（2）提供本机构检验项目清单（3）参加室间质控的证明资料临床检验质量控制管理考核基本内容项目考核内容检查方式扣分点一、组织管理一、组织管理1.1 检验科分管领导是否明确，是否有质控安全管理组织。查看文件1.2 制度管理：包括人员岗位职责；人员行为道德守则；工作制度；急诊检验制度；安全管理制度；检验危急值报
44、告制度；检验与临床沟通制度；差错和投诉处理制度；POCT质量管理制度；标本采 集、运送及管理制度；值班制度；检验质量管理制度；仪器管理制度；试剂管理制度；检验报告单 签发制度；教育培训制度；信息管理制度。上述制度执行良好，工作运转有序。查阅规章制度，检查执行 情况，现场提问制度落实不完 善，回答提问 不正确1.3 检验科诊疗科目是否进行执业登记。是否有超范围开展临床检验项目。核对医疗机构执业许可证，登记缺项或超 范围1.4 建立委托和被委托检验工作程序，审核委托工作合同，对外送标本和项目服务进行统一管理。查看文件1.5 检验收费标准规范，有价格公示。查阅资料，台账现场查看二、服务能力二、服务能
45、力2.1 开展临床检验项目数是否符合要求，开展项目是否为卫生部规定的临床检验项目和方法；有无 使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法。核查实验室开展检验项目 目录检验项目不达 标2.2是否有合作的区域医学检验中心，检验中心是否配备专门运送人员，有外送标本相关制度和流 程。查看文件2.3 检验专业人员配备是否符合要求，有至少2名检验技术人员，并取得相应专业技术职务任职资格查阅人员名册，审核毕业 证书和任职资格证书。人员配备有不 符合要求2.4 有至少1间检验室，检验科参考使用面积按服务人口，5万、5万7万、7万应分别达到18M2、23M2、28M2以上，分区合理，符合院感要求。检查开展收费检测
46、的场所用房面积不达 标2.4 提供血、尿、大便常规检验，生化等检验服务。有显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析 仪等仪器。提供生化、免疫、病理检验项目服务，有相应仪器设备或有合作的区域医学检验中心，检验中心配备专门运送人员，有外送标本相关制度及相应流程。现场检查相关实验室和场 所。查阅仪器设备清单和 现场抽查核对是否使用正 常。仪器设备不齐项目考核内容检查方式扣分点三、质量 管理3.1质量管理体系查阅文件和资料。3.1.1 质量管理体系文件完整，有程序文件和各种规章制度3.1.2建立质控小组，有质控小组活动记录。3.2 检验前程序质量管理查阅相关文件发放记录。标本接收、拒收以及销毁记录。到现
47、场了解标本 采集与标本运送的有关情况无相关文件，未发放到位，无标 本拒收标准，未使用真空采血管3.2.1 有检验项目手册或检验项目清单3.2.2 有标本采集手册或标本采集注意事项以及标本拒收标准,及时 发放相关部门并有培训记录3.2.3 使用真空采血管采血和有盖标本盒留样，有标本运转、接收、拒收 以及销毁记录，不能及时检测应有相关保存要求。3.2.4申请单、报告单格式是否符合病例书写基本规范的规定要求；书写符合要求，无缺项。查阅单据，查5份门诊申请单和5份报 告单检验单格式不符合，内容不完整，常规报告无双签字3.3检验中程序质量管理3.3.1 应有实验室工作环境记录，温湿度、用电环境控制达标。
48、无实验室温湿度记录，未能对温湿 度控制3.3.2 实验室试剂用水装置配有电导率仪或相应装置，有记录并得到良好 控制。纯水无电导率记录3.3.3 冰箱及孵育箱温控装置有监测，并控制良好冰箱及孵育箱无温度记录项目考核内容检查方式扣分点三、质量3.3.4 各种操作均有SOP，现行有效，工作人员方便查阅。无SOP，不能按SOP运行或不能方便得 到3.3.5 检测仪器每年有校准，多台同类仪器有比对无校准和比对记录,3.3.6 检验科开展的所有检验项目都应有室内质控,室内质控方法正确，室内质控数据、图项目覆盖率未达标，室内质控方法不正确，CV不达标，无失控分析及纠正管理表齐全，有失控分析记录及纠正措施，R
49、CV符合省检验中心的标准措施，科主任或质量负责人未对质控数据审核3.3.7 参加所在市临床检验中心组织的室间质量评价活动，对于尚无室间质量评价的项目，无质评的项目未进行比对每项，室间采取其他方案并提供客观证据确定检验结果的可接受性。有室间质评的失控分析、纠正措质评失控未进行分析，未采取纠正措施。施与预防措施3.4 检验后程序质量管理3.4.1 建立报告审核制度和发放制度，所有报告均应审核后发出。报告单必须具有检验者、审核者全名，单人岗位审核者和检验者可为同一人。查阅临检和生化 检验报告单各5份常规报告无双签字3.4.2 定量检测结果采用法定计量单位，定性检测结果用中文报告阴阳性。ELISA测定
50、使用检验单格式不符合，ELISA未使用酶标酶标仪判读结果仪判读结果3.4.3 有保护患者隐私的措施无措施3.4.4 保留报告的原始数据及申请单至少3年，LIS有数据备份。项目考核内容检查方式扣分点三、质量3.4.5 接收标本后，临检常规项目30分钟报告结果（形态学复检、计数复查结果除外），生化、免疫常规项目1个工作日，微生物4个工作日（特殊检验项目除外）急诊临检项目30分钟，生化、免疫2小时（复检复查结果除外）3.4.6 有复检、复查制度，认真执行并有相关记录。同一标本检验两次或以上者，应注明复检方法。血常规、尿常规有镜检率，复检有记录并在报告单明确标示。尿 沉渣按规范要求操作。查看血、尿常规
