1、1大家好大家好2 等级医院评审等级医院评审 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 畅秋月畅秋月2013.7.20On the Review of three level of first-class comprehensive hospital 3护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 3 3 个案追踪个案追踪 4 4 1 1概概 论论 2 2 评审方法与内容评审方法与内容三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20122012年版）年版）On the Review of three level of first-class comprehensive hos
2、pital 4（一）项目分类（一）项目分类基本标准基本标准 适用于所有三级综合医院。适用于所有三级综合医院。核心条款核心条款 保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益，带有标志。合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益，带有标志。可选项目可选项目 可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行决定即可
3、开展的项目。决定即可开展的项目。45（二）各章节条款分布（二）各章节条款分布新增新增5概 述6各章节条款实施细则的意义第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位明确自身定位，充分体现公立医院的公益性公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。7 第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全管理为核心以医疗质量与安全管理为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医疗内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给与明
4、确要求梳理医疗内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给与明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。8（三）适用范围（三）适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置本细则共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共
5、6767节节342342条条636636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“”为为“核心条款核心条款”，共，共4848项。项。第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。8概 述9评价结果表达10复审医院已有等级等级证书满4年距有效期满3个月提交材料医院评审申报书医院自评报告卫生行政部门监管资料其他11 评审执行程序 医院周期性评审、不定期重点评价组
6、成医院综合性评审。一、周期性评审为综合评审，四部分组成：一是书面评价一是书面评价 二是医疗信息统计评价二是医疗信息统计评价 三是现场评价三是现场评价 四是社会评价四是社会评价二、不定期重点评价。卫生行政部门组织的医院管理、专科技术水平、医疗质量评价等不定期重点评价。125.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【C级】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发
7、展方向一致。4相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B级】符合C，并1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。2.有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A级】符合B，并1.护理管理体系有效运行。2.有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。一、护理管理组织体系1与2点：有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。3与4点：医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。12专家要求专家要求第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进13护理护理 管理管理 61.中华人民共和国护士条例中华人民共和国护士条例2护士守
8、则护士守则3综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则4基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范5常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范6.临床护理实践指南临床护理实践指南14 追踪方法案例 15 管理追踪图管理追踪图 医院管理医院管理评价者访谈人员：访谈人员：院长主管副院长医务主管护理主管质量主管其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标组织结构岗位描述预算和资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度16质量管理部门质量管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管科主任护士长质控员评价要点：评价要点：质量管理制度质量改进活动记录（PDCA、QCC）不良事件报告流程（R
9、CA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评价17人事管理部门人事管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管部分职工评价要点：评价要点：人员配置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合作状况18信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管相关人员评价要点：评价要点：管理计划信息安全病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：病人或家属科室主任医生护士长护士服务人员评价要点：评价要点：医疗安全病历质量三级查房环境安全设施安全消防安全感染控制 医患沟通医护沟通 管理沟通19后勤部门后勤部门访谈人员：访谈人员：部门主管员工
10、病人或家属评价要点：评价要点：供应室配电房供水、供气、供氧膳食房洗衣房维修科设备安全服务与时性清洁消毒20医疗追踪图医疗追踪图 评价者门急诊门急诊访谈人员：访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道21病区病区访谈人员：访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：评价要点：患者身份识别患者评估宣教医疗安全三级查房病历质量医嘱交接班抗生素应用疼痛评估患者转运约束应急管理医技科室医技科室检验科放射科超声科病理科访谈人员：访谈人员：医师患者和家属评价要点：评价要点：危急值患者身份识别患者评估部门沟通医疗文书报
11、告发送急救应急准备22药剂科药剂科访谈人员：访谈人员：医师患者和家属评价要点：评价要点：管理流程高危药品管理冰箱温度检测药物不良反应报告用药指导导管室导管室（可选）（可选）访谈人员：访谈人员：医师患者和家属评价要点：评价要点：卫生设施除颤操作技术导管编号使用记录导管出入量23ICU、CCU访谈人员：访谈人员：医师护士患者家属评价要点：评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置部门沟通用药安全医疗文书感染控制手术室手术室访谈人员：访谈人员：手术医师麻醉师护士患者家属评价要点：评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉麻醉风险评估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控术中管理术后监护2
12、4麻醉科麻醉科访谈人员：访谈人员：麻醉师患者家属评价要点：评价要点：苏醒门急诊门急诊访谈人员：访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道25评价者门急诊门急诊访谈人员：访谈人员：患者和家属护士医师评价要点：评价要点：急救流程多发群体外伤处置流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备物品管理隔离绿色通道护理追踪图护理追踪图 26病区病区访谈人员：访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护27治疗室治疗室访谈人员：访谈人员：护士评价要点：
13、评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制污物间污物间访谈人员：访谈人员：护士清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理28护士站与走廊护士站与走廊访谈人员：访谈人员：护士医师护士长评价要点：评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危险值抢救车消防安全防护人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱ICU访谈人员：访谈人员：护理人员医师患者家属评价要点：评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置29供应室供应室访谈人员：访谈人员：护士长护士相关科室护理人员评价要点：评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理手术室手术室访谈人员：访谈人员：护士医师手术医师
14、麻醉师患者家属评价要点：评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护30病区病区访谈人员：访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护31内科患者个案追踪内容一、患者安全（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理与时，有持续改进记录（二）防范患者压疮1、对患者有压疮风险评估 2、有防止压疮的管理制度3、有压疮报告制度，处理预案4、有压疮风险
15、评估记录5、对高风险压疮患者有防范措施并落实6、压疮报告、处理与时，有持续改进记录 32内科患者个案追踪内容 （三）防范管路滑脱1、有管路滑脱风险评估2、有预防管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度、工作流程4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实6、管路滑脱报告、处理与时，有持续改进记录 (四)重点环节应急管理 对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况33内科患者个案追踪内容（五）护理安全与管理1、疑难病人有护理查房和病例讨论2、跨专科病人有会诊3、转科有交接（六）不良事件上报管理1、主动报
16、告护理安全（不良）事件与隐患2、有不良事件预防与处理预案和程序3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实 4、有护理不良事件成因分析与改进机制（七）手卫生 1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范 2、手卫生设备设施配置便捷、有效 3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示 4、洗手正确率95 5、洗手依从性强34内科患者个案追踪内容病区责任制护理（一）护士能力、排班 护士能力与能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者 数量适宜（二）评估1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心 2、按规定要求实施护理再评估35内科患者个案追踪内容（三）护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专
17、科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、与时观察、了解患者用药与治疗反应，查护士对治疗反应观察与应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料5.护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置7、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用36内科患者个案追踪内容（四）临床路径 有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成
18、人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意37医院评审相关的管理工具1.PDCA循环理论2.追踪方法3.品管圈（QCC）4.诊断相关分组（DRGs）38全面质量管理常用七种工具一、检查表：收集、整理二、排列图：找主要原因 三、散布图：找出变数之间的线性关系四、因果图：找产生原因 五、分层法：分析影响质量原因的方法 六、趋势图：分析数据分布趋势七、控制图：识别过程波动趋势 39流程流程 细则中前后出现了细则中前后出现了380多处对制度多处对制度“流程流程”的要求，将各项医疗、服务工作流程持续改进作为制度的要求，将各项医疗、服务工作流程持续改进作为制度管理的内容，
19、处处体现管理的内容，处处体现“流程是管理的重心流程是管理的重心”。一个好的流程可以将一项工作标准化、细致化、同质化，不论是那级医师、护士操作，只要按照流程进行，一个好的流程可以将一项工作标准化、细致化、同质化，不论是那级医师、护士操作，只要按照流程进行，其结果均能一致，从而达到统一管理的目的。流程的制定，指引和规范每一项诊疗、服务的全过程。其结果均能一致，从而达到统一管理的目的。流程的制定，指引和规范每一项诊疗、服务的全过程。40质量管理与持续改进典型案例报告1.选择一个具有代表性的不良事件的质量管理与持续改进典型案例报告，介绍医院现行的质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法与改进效果；
20、2.按照QCC和RCA的方法和步骤进行准备和报告。41追踪方法学追踪方法学 个案追踪与系统追踪相结合个案追踪与系统追踪相结合41个案追踪系统追踪42访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门信息管理部门信息管理部门
21、访谈人员：访谈人员：部门主管、科主任、护部门主管、科主任、护士长、质控员士长、质控员评价要点：评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（），不良事件报告流程（RCA），单病），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价评价访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，质量意识，职工继续教育计划与资料，职
22、工能力评估方法，职工执行力与团职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。队合作状况。访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，管理计划，信息安全，病历管理病历管理病区病区评价要点：评价要点：社备安全，服社备安全，服务及时性，清务及时性，清洁消毒等洁消毒等访谈人员：访谈人员：部门主管、员部门主管、员工、病人或家工、病人或家属属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量，医疗安全，病历质量，三级查房等三级查房等访谈人员：访谈人员：病人或家属、科室主任、病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、医生、护士长、护士、服务人员服务人员 评价者评价者质量
23、管理部门质量管理部门 医院管理医院管理43访谈人员：访谈人员：患者和家属、护士患者和家属、护士评价要点：评价要点：患者身份识别患者身份识别,宣宣教教,患者转运患者转运,管管道道,应急管理应急管理供应室供应室访谈人员：访谈人员：护士护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化药品管理，冰箱，化疗，感染控制疗，感染控制访谈人员：访谈人员：护士，清洁工护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工针扎处理，清洁工具管理具管理访谈人员：访谈人员：护士，医师护士，医师护士长护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医品管理，护
24、理病历，医嘱处理，危急值，抢救嘱处理，危急值，抢救车等车等ICU评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：访谈人员：护士长护士长护士护士相关科相关科室护理人员室护理人员访谈人员：访谈人员：护理人员，医护理人员，医师，患者家属师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置设备管理，应急处置门诊或急诊入门诊或急诊入院院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人置应急流程，患者评估，人员急救资
25、质等员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属护士，医师护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士护士医师医师手术医手术医师师麻醉师麻醉师患者家患者家属属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站与走廊护士站与走廊4344个性内容个性内容手术室手术室供应室供应室导管室导管室血透室血透室ICU急诊室急诊室 重点科室检查重点科室检查布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、工作制度与流程、消
26、毒隔离、岗位职责、布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、工作制度与流程、消毒隔离、岗位职责、操作常规、质量自控、岗位职责、护士适任资格操作常规、质量自控、岗位职责、护士适任资格交接程序交接程序病人核对病人核对工艺工艺/生化生化监测记录监测记录器械核对器械核对抢救设备抢救设备仪器操作仪器操作物品放置物品放置隔离区专用隔离区专用物品物品急救设备、急救设备、药品药品护士长操作护士长操作新生儿新生儿产房产房救护接诊救护接诊批量伤员报告批量伤员报告分诊、处理分诊、处理危急值危急值双核对双核对呼吸机呼吸机手卫生手卫生气道护理气道护理身份识别身份识别1 1危重病人危重病人岗位职责岗位职责院感预防院感预防产妇交接产妇交接产妇识别产妇识别消毒隔离消毒隔离制度制度岗位职责岗位职责床边隔离床边隔离概念概念4546陪同专家检查后的感受陪同专家检查后的感受1.看资料少；看资料少；2.询问多；询问多；3.回答问题不正确时，看资料追寻制度；回答问题不正确时，看资料追寻制度；4.做的不正确时，到下一个科室追寻系统；做的不正确时，到下一个科室追寻系统；5.具体做法不拘泥于统一，结果符合目标即可；具体做法不拘泥于统一，结果符合目标即可；6.围绕病人实际需求展开检查。围绕病人实际需求展开检查。47
