1、医疗责任和医疗风险医疗责任和医疗风险防范防范加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写2医疗责任和医疗风险防范当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立3医疗责任和医疗风险防范4医疗责任和医疗风险防范心术心术内容简介内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，
2、反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。5医疗责任和医疗风险防范6医疗责任和医疗风险防范To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。7医疗责任和医疗风险防范第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢
3、救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷8医疗责任和医疗风险防范医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况9医疗责任和医疗风险防范定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案范围范围本医疗机构开展的医疗技术本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医学界公认的成熟的本医疗
4、机构尚未开展的医疗技术疗技术告知方法告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知 10医疗责任和医疗风险防范本科替代医疗方案的告知常规签署知情同意书附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊，常规签署会诊记录附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。11医疗责任和医疗风险防范第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗
5、措施。法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字问题是否存在来不及签字就需要急救的情况？12医疗责任和医疗风险防范患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施13医疗责任和医疗风险防范一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病
6、历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。14医疗责任和医疗风险防范某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：1.心电图提示T波异常2.抢救中多巴胺用法不当3.抢救中心脏除颤器用法不当结论：一级甲等医疗事故，次要责任15医疗责任和医疗风险防范病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求1
7、6医疗责任和医疗风险防范基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。17医疗责任和医疗风险防范医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历18医疗责任和医疗风险防范病历文件种类齐全疾病
8、过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单19医疗责任和医疗风险防范及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录20医疗责任和医疗风险防范专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制北京一家医院诉讼多败诉多的教训懂医的律师参与最好2
9、1医疗责任和医疗风险防范充分准备具体做法充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员熟悉病历内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单22医疗责任和医疗风险防范鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵尊重专家确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌事故责任的医师、护士回避23医疗责任和医疗风险防范必要时要对对方的发言提出异议采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述患方发言存在给医方定性、扣帽子
10、的情况，对医院、医师无端指责、侮辱对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容24医疗责任和医疗风险防范对鉴定结论的审查要点最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第29条：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容委托鉴定的材料鉴定的依据及使用的科学技术手段对鉴定过程的说明明确的鉴定结论对鉴定人鉴定资格的说明鉴定人员及鉴定机构签名盖章25医疗责任和医疗风险防范对方当事人自行委托鉴定的最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第28条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。抗辩理由：鉴定
11、资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没有陈述意见26医疗责任和医疗风险防范对其他鉴定结论最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第47条：证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。第59条：鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。要求鉴定人出庭，对鉴定结论进行质证27医疗责任和医疗风险防范申请专家辅助人出庭说明和对质最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第61条：当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。审判人
12、员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有案件中的问题进行对质。具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。28医疗责任和医疗风险防范患者自杀患者发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任的承担自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外，他人可能有救助的义务29医疗责任和医疗风险防范患者自杀与医疗机构责任问题医疗机构有无保证患者不自杀的义务？患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的
13、前提未尽到合理安全保障义务患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件已经尽到合理的安全保障义务医疗机构通过设立陪护规避风险30医疗责任和医疗风险防范医疗机构通过设立配合规避风险在患者入院须知中增加患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属配合设立陪护什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人31医疗责任和医疗风险防范陪护风险告知书病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险防范指南护理执业风险防范指南32医疗责任和医疗风险防范患者
14、自杀应急预案（1）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医师检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治意外。告知陪护家属24小时监护，不得离开。详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握患者的心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良因素对患者的影响。33医疗责任和医疗风险防范患者自杀应急预案（2）发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即就近抢救。保护现场，包括病室及自杀处。保护患者的遗物，在警察和家属解除之前，其他人不得进入、接触。通知医务处或总值班，听从安排和处理。做好家属的安慰工作。3
15、4医疗责任和医疗风险防范如何处理重复赔偿问题赔偿项目计算最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日实施）具体赔偿项目（三大类）实际损失：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损失费 死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费 35医疗责任和医疗风险防范如何处理才能保证赔得合理凭据计算需要排除的费用从其他地方已经报销的费用治疗自身基本的费用注意避免重复赔偿残疾赔偿金 v.残疾者扶养人的扶养费死亡赔偿金 v.死者生前扶养人的扶养费残疾赔偿金 v.后续治疗费共同侵权中患者已经从其他侵权人
16、处获得足额赔偿，又以同样损失起诉医疗机构36医疗责任和医疗风险防范如何处理才能保证赔得合理已获赔偿再起诉，为什么不支持？一事不二赔人身损害赔偿的实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官，损失已经得到弥补，不再存在损失相关的票据已经报销，使用发票复印件索赔不符合财务制度共同侵权人之一全部赔偿，取得向其他侵权人索赔的权利，可以向医疗机构索赔侵第14条第2款：支付超出自己赔偿数额的连带责任人，有权向其他连带责任人追偿。侵第18条第2款：被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。37医疗责任和医疗风险防范形形色色的误诊误治纠纷 何为误诊？做出
17、的诊断与最后确证诊断不一致。诊断正确与否具有相对性误诊责任认定误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任是否有责任，应当看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义务38医疗责任和医疗风险防范案例：早孕误诊某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反应呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。患者起诉医院索赔39医疗责任和医疗风险防范案例：检查结果不一致某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性黄疸，随
18、转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔40医疗责任和医疗风险防范误诊纠纷防范“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”实质性的要求提高诊疗技术，增强医师责任心问诊到位，检查仔细形式上的要求有病历记载，并能够反映当时的就诊情况门诊患者的诊断，要留有余地医嘱一定要有随诊要求某医院铊中毒案件41医疗责任和医疗风险防范如何防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存门诊病历两种形式并存挂号：所有病人就诊须有病历挂号：所有病人就诊须有病历售出的门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间和科别分诊须盖
19、分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外例外门诊病历制度公开，接受社会监督门诊病历制度公开，接受社会监督基层医院可以在基层医院可以在“门诊病人登记本门诊病人登记本”上注明上注明“有有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”42医疗责任和医疗风险防范医疗执业资格问题医疗机构的资质有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证相关法律规定医师的资质执业医师证特殊岗位证医师外出会诊 vs.医师走穴医师外出会诊暂行规定法律风险患方律师“三步曲”违规易被认定为医疗侵权而赔偿因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿非法行医43
20、医疗责任和医疗风险防范医疗执业资格纠纷案例2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。44医疗责任和医疗风险防范因后续纠纷引发的纠纷诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，否则，易引起患者
21、或事故责任方的异议，引发纠纷。患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等45医疗责任和医疗风险防范开具诊断证明等医学文书的要求执业医师法第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具体，复合患者的诉讼要求。46医疗责任和医疗风险防范并发症参见的容易引起纠纷的并发症（以骨科为例）麻醉意外深经脉血栓骨折不愈合术后感染骨筋膜室综合征并发症是否承担责任强调难以避免的并发症不
22、承担责任侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的法谚云：法律不强人所难47医疗责任和医疗风险防范骨科并发症案例骨筋膜室综合征案例某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观
23、察，故构成了医疗过失。48医疗责任和医疗风险防范并发症难以避免如何认定？由鉴定机构认定鉴定认定的依据病历+当事人陈述该尽的义务尽到没有？术前是否预计到该并发症术中是否采取措施避免该并发症的发生出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时救治救治的医疗手段是否符合常规49医疗责任和医疗风险防范手术标本的处理纠纷（1）骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理？案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷50医疗责任和医疗风险防范手术标本的处理纠纷（2）手术同意书中增
24、加以下条款以杜绝类似现象的发生：手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由医疗机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种:(1)较大的手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按医疗废弃物处理。对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第种处置方式。如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。51医疗责任和医疗风险防范患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围
25、身体相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息，将可能面临“三维立体”责任52医疗责任和医疗风险防范患者隐私权的立体保护卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的行政责任（执业医师法、护士条例）侵第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（七）第253条“出售、非法提出售、非法提供公民个人信息罪供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人
26、，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。53医疗责任和医疗风险防范病房管理中的纠纷患者行动不便，长期卧床引发的一系列问题案例：某骨折迁延不愈患者被强奸案 某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接受内固定术，术后出院，但不能如期愈合，后与医院发生纠纷，家属将病人抛弃在医院不管，医院长期对其进行治疗和护理。但后来该病人意外怀孕，提出在病房住院期间被其他病人的陪床家属强奸。54医疗责任和医疗风险防范高危医疗纠纷病例识别患者死亡者低收入阶层的患者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者在与医务人员接触中已有不满情绪者预计手术等治疗效果不佳者本人对治疗期望值过高者对交代病情中表示难以理解者有感染
27、征兆或已发生院内感染者55医疗责任和医疗风险防范高危医疗纠纷病例识别病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者住院预交金不足者已经产生医疗欠费者需使用贵重自费药品或材料者由于交通事故有可能推诿责任者患者选医师诊疗者特殊身份的患者其他可能引发医疗纠纷的情况56医疗责任和医疗风险防范患者死亡病例的处理这类病例发生医疗纠纷的风险比较高纠纷防范策略及时书写相应的病历告知及实施病历封存告知患者家属尸体解剖事项57医疗责任和医疗风险防范尸体解剖重要性的告知与记录（1）尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸
28、体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。58医疗责任和医疗风险防范尸体解剖重要性的告知与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷医疗机构履行告知尸体解剖的义务告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书59医疗责任和医疗风险防范尸体解剖重要性的告知与记录（3）患者在医院内死亡，
29、未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其他资料印证诊断，如病历60医疗责任和医疗风险防范尸体解剖重要性的告知与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理死因不明的举证应当在患方医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书61医疗责任和医疗风险防范医院患者死亡通知书患者家属：患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。根据卫生部尸体解剖
30、规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。特此告知 医院 年月日62医疗责任和医疗风险防范尸体解剖重要性的告知与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家属须承担死因不明的责任医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。63医疗责任和医疗风险防范第三方调解64医疗责任和医疗风险防范医疗纠纷为何推行第三方调解（1）恶性医闹事件频发，严重影响医疗机构的正常诊疗秩序，侵犯了医疗机构及其医务人员的合法权利医疗纠纷成了影响医疗机构管理和发展的最大障碍
31、尤其是近年来发生的职业医闹，更是将医闹现象推向高潮65医疗责任和医疗风险防范医疗纠纷为何推行第三方调解（2）动用警力，并非解决医疗纠纷的最好办法没有从根本上解决医疗纠纷出于稳定的考虑，政府及公安机关提出来群体事件慎用警力除了第三方调解之外，别无他法。66医疗责任和医疗风险防范医闹发生的根本原因探讨医疗机构自行和解的权力太大片面追求“和谐”理想的医疗纠纷解决之道将医疗纠纷的处理，尤其是赔偿与医院分裂，限制医疗机构执行和解的权利最早的尝试河南省驻马店市67医疗责任和医疗风险防范非诉讼解决机制非诉讼解决纠纷的方式替代纠纷解决方式，ADR和解,调解,仲裁我国现行调解制度我国现行调解制度行政机关主持下的
32、调解人民调解委员会主持下的调解专门调解机构主持下的调解司法调解68医疗责任和医疗风险防范调解与和解的区别和解，当事人双方自行启动的纠纷解决程序，调解过程如何发展，纠纷解决方案如何制定，都由当事人自行决定。和解中，有时也有第三方力量参与，但是第三方的作用是见证，而非主持，也不能干预双方的纠纷谈判。调解，系由与纠纷无关的第三方主持，在纠纷双方当事人的参与之家，共同进行的纠纷解决谈判过程。69医疗责任和医疗风险防范和解的概念及其法律属性概念“私了”、“和解”。双方当事人意思自治的表现。但其前提是不得违反法律规定，不得侵害他人的合法权益和社会公共利益。绝大部分医疗纠纷通过该方式得到了解决，但应注意拒绝
33、患者或家属的不合理要求。法律性质协商解决是私法自治原则的具体体现。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿责任的争议通过自行协商的方式加以解决。70医疗责任和医疗风险防范和解的基本原则诚实信用原则：民法中的“帝王条款”，指民事主体在民事活动过程中应诚实守信，以善意的方式履行义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。在达成协议后，应当守信用，自觉履行协商约定的义务。双方当事人自愿原则：协商是建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存
34、在重大误解或显失公平，否则协议无效。采用法定形式：制作协议书，见证。71医疗责任和医疗风险防范对条例第47条的评述要求在协议书上载明：基本情况、事故原因、共同认定的事故等级、协商解决的赔偿数额、双方签字按照第47条的规定，是否事故是签署协议的关键，因此，必须在进行鉴定之后才能签署协议。显然不符大多数的合实际调解情况。双方是否有权确定事故等级？如果已经进行鉴定，且确定是事故，可以按照该条办理如果没有进行鉴定，又需要调解的，则按照下面的办法进行（“人民调解”阐述）72医疗责任和医疗风险防范和解协议制作要求及其法律效力书写格式、用词应注意规范，一次性解决。建议条款：“自本协议生效之日起，双方因某某医
35、疗一事产生的争议即告终结，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包括但不限于投诉、提起诉讼等”。和解协议的法律效力符合法律规定的协议书，双方当事人应自觉履行对人民法院审理案件不具有约束力不能产生剥夺或限制一方当事人诉权的法律效力73医疗责任和医疗风险防范和解协议书参考文本之一和解协议书甲方：北京医院乙方：（患者或其家属）鉴于患者李曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 本协议相关数据如下：北京市2008年度职
36、工平均工资：元。北京市2008年度城镇居民平均生活费：元。北京市城镇居民最低生活保障金：元。第二条 补偿项目及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条 自本协议签订之日起，甲乙双方均不得将本协议及协议的全部或者部分相关内容泄露给第三方，否则甲方有权依法追究乙方的违约责任。第六条 本
37、协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。74医疗责任和医疗风险防范和解协议书参考文本之二和解协议书甲方：北京医院乙方：（患者或其家属）鉴于患者李曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残补助费等款项共计人民币 圆整。第二条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议
38、即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第三条 自本协议签订之日起，甲乙双方均不得将本协议及协议的全部或者部分相关内容泄露给第三方，否则甲方有权依法追究乙方的违约责任。第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。75医疗责任和医疗风险防范制作和解协议注意事项尽量不要在单方面与患者达成的协议上认定是“事故”或者“承认有过错”，除非医院的医疗行为确实有问题，医院认可或者做过鉴定一旦确认过错，为医方自认过错，在法律上属于不需要对方举证的事项武汉龙凤胎案例尽量让患方
39、派懂医的代表参与调解防止患方是否提出来被医方蒙蔽，重大医学问题不懂，属于重大误解或者显失公平的协议76医疗责任和医疗风险防范和解相关问题讨论最后诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与”，不包括在法院的判决赔偿中附条件的赠与，合同法第190条如果法院判决没有包含这部分费用，可以另行起诉由于不写事故被对方认为“医方欺诈”问题确实存在尽量有对方懂医人参与引入人民调解机制公证不能增强双方和解的效力77医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（1）人民调解是指在双方当事人自愿的前提，在人民调解员的主持下，双方共同达成协议的过程。所制作的调解书，以人民调解组织的名义制作，并加该调解专用章，调解员签字。
40、这是目前我国处理民事纠纷的重要方式。人民调解的法律效力双方应当自觉履行不能排除一方诉讼，但是在诉讼中受到法律的严格限制78医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（3）中华人民共和国人民调解法2011年1月1日实施最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定（2002年11月1日）经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。79医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（4）调解协议有效需具备的条件当事人具有完全民事行为能力；意思表示真实；不违反
41、法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。80医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（5）调解协议无效的条件损害国家、集体或者第三人利益；以合法形式掩盖非法目的；损害社会公共利益；违反法律、行政法规的强制性规定。人民调解委员会强迫调解的，调解协议无效。81医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（6）可变更或者撤销的调解协议因重大误解订立的；在订立调解协议时显失公平的；一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的调解协议，受损害方有权请求人民法院变更或者撤销。82医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（7）撤销权消灭：具有撤销权的当事人自
42、知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。83医疗责任和医疗风险防范人民调解委员会主持下的调解（8）建议医院应当充分利用人民调解；相当于第三方的见证和国家赋予调解职权机关的调解；同时尽可能地要求患方在调解时要求自己的懂医的人员参与；避免对方主张有重大误解和显失公平；如果能够进行医疗事故技术鉴定最好。84医疗责任和医疗风险防范我国医疗纠纷第三方调解现状地方各自为阵几种代表模式介绍北京模式山西模式宁波模式85医疗责任和医疗风险防范北京模式（旧）2004年6月启动北京市卫生局牵头（2004）两家商业保险公司参与，划分各自的
43、业务范围相应地组建了两家医疗纠纷调解中心优点有自己的专家队伍，对医疗责任进行技术判断有自己的律师队伍，提供法律援助和诉讼有自己的专业调解员86医疗责任和医疗风险防范北京模式（旧）运行模式医院被强制性参加医疗责任保险，医疗机构是保险公司的客户调解中心的运行经费由保险公司承担发生医疗纠纷后，患方到调解中心解决纠纷调解机构主持纠纷调解一旦达成调解协议，患方可以凭调解协议到保险公司领取赔偿款87医疗责任和医疗风险防范北京模式（旧）截至2009年底，受案5652起，结案5207起，其中调解3505起，调解成功率67%北京模式面临的问题调解中心的中立性遭受质疑“假”第三方调解调解与诉讼之间缺乏衔接机制不排
44、除当事人的诉讼调解中心缺乏相应的法律地位部分医疗机构对调解中心理解存在偏差88医疗责任和医疗风险防范北京模式（新）2011年6月1日改制北京市司法局、北京市卫生局、北京市财政局、北京市公安局、北京市高级人民法院、北京市保监局（2011）“北京市医疗纠纷人民调解委员会”公立医疗机构发生的医疗纠纷，患方索赔金额万元以下的，可以通过医患双方协商解决；索赔金额万元以上的，应当通过北京市医疗纠纷人民调解委员会或诉讼方式予以解决。医疗责任保险机构将人民调解委员会主持下达成的医疗纠纷人民调解协议书作为医疗责任保险理赔的依据，依法依约予以赔偿。89医疗责任和医疗风险防范山西模式山西省医疗纠纷人民调解委员会于2
45、006年10月12日成立。是经山西省司法厅批准成立的专业医疗纠纷人民调解机构。山西省医疗纠纷人民调解委员会由医学专家、法学专家、医院管理专家、保险理赔专家及人民调解人员等组成，内设医学专家部（下设医学专家库）、法律事务部、保险理赔部、纠纷调解部和办公室。90医疗责任和医疗风险防范山西模式以2007年与2009年相比较，2007年该机构共受理医疗纠纷案件196起，2009年截止10月底共受理案件277起，增加了41.3%；2007年共处理重大医疗纠纷16起，2009年截止11月底共处理重大医疗纠纷案件60起，增加了275%；调解成功率从2007年的45%上升到2009年的95.5%。医疗纠纷处理
46、工作取得的效果显著，2009年调解成功的253起医疗纠纷,无一例反悔；167例调解成功的医疗纠纷患方满意度抽查问卷满意率达98.5%。92医疗责任和医疗风险防范宁波模式宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法已经2007年11月20日市人民政府第16次常务会议讨论通过，自2008年3月1日起施行。2007年11月，宁波市以人民政府令的形式颁布宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法，引入了保险理赔机制和人民调解机制。就是说，在医患之间，介入了一个以宁波市医疗纠纷人民调解委员会和宁波市医疗纠纷理赔处理中心为核心的独立、公正的第三方，把矛盾从院内冲突转移到院外调解。调委会独立于卫生行政部门之外，由司法部门负责调委
47、会的日常管理和人员招聘，经费由财政保障。93医疗责任和医疗风险防范宁波模式宁波市在老三区设立了宁波市医疗纠纷调委会，并在8个县（市）区也分别设立了医疗纠纷调委会。主要做法设立医疗纠纷保险理赔中心+医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷保险理赔中心费用来自医疗责任保险费，医疗纠纷人民调解委员会的费用来自政府财政保障处理方式：理赔协商为先，人民调解为后94医疗责任和医疗风险防范宁波模式截止2008年11月30日，医疗纠纷理赔处理中心和人民调解员委员会共受理医疗纠纷257起，在已解决的156起中，实际赔偿506.55万元。其中，9家市级医院赔偿311.18万元，比去年同期赔偿726.92万元减少了400多万
48、元，减少幅度达到近60%。95医疗责任和医疗风险防范宁波模式医调委在依法维护患方合法权益的同时，也为医院节约了大量的费用支出，避免了国有资产的流失。据宁波市卫生局对市属10家医院统计，2007年，因医患纠纷医院支付的赔(补)偿费用911.4万元，建立医调委后的2008年，同类支出仅为288.2万元，同比减少近70%。截至2010年2月，共受理1322起，协商调处终结1020起，协调终结率77.2%96医疗责任和医疗风险防范宁波模式宁波模式的特点政府高度重视引入保险机制独立于卫生行政机关之外的人民调解限制医疗机构自行和解的权力2009年在浙江全省全面推广，也为全国很多城市效仿，重庆即将启动的模式
49、也是宁波模式。97医疗责任和医疗风险防范宁波模式宁波模式面临的问题医疗机构私下赔款缺乏处理规定（1万元以上）赔偿标准不确定调解组织的法律地位不明确98医疗责任和医疗风险防范理想的医疗纠纷第三方调解机制政府重视，统一部署和要求保险公司参与，允许多种保险机制存在参加医疗责任保险的机构数量要多，覆盖面广保险公司提高服务意识（不经医疗事故鉴定，提供律师服务，医疗风险防范指导）第三方调解机制存在，保险公司对调解机构有间接的制约作用发挥医疗调解的职能，限制医院自行和解的权力99医疗责任和医疗风险防范第三方调解现状（1）截止2011年4月，各地共成立了医疗纠纷人民调解组织1001个，覆盖全国27个省、市、自
50、治区的270个地市和省直管县区，覆盖率59.1%。北京、天津、江苏、浙江、福建、江西、湖北等13个省市全覆盖。已有21个省、市、自治区启动了医疗责任保险工作，覆盖245个地市和省直管县区，覆盖率53.6%。100医疗责任和医疗风险防范第三方调解现状（2）据不完全统计，截至2011年4月底，各地共受理医疗纠纷调解案例29770例，成功调解25001例，成功率83.98%，调解满意率在95%以上。司法部、卫生部、保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见（司发通20105号）（2010-01-08）101医疗责任和医疗风险防范第三方调解现状（3）政府重视不够，缺乏财力支持缺乏系统的配套机制医疗机构打
