1、医院感染与医疗质量医院感染与医疗质量一、医院感染暴发事件回放回放二、国家出台的相关法律法规、标准、国家出台的相关法律法规、标准、规范规范三、医院感染与医院质量主要内容主要内容2医院感染与医疗质量一、医院感染暴发事件回放 2011-07-182011-07-183医院感染与医疗质量沉痛的教训沉痛的教训历史上部分历史上部分 医院感染暴发事件医院感染暴发事件回放回放 1、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被
2、褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。2、1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。4医院感染与医疗质量 3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例，占同期新生儿的12.2%；10月中旬为流行高峰期，传播途径以产后感染的可能性大，临床表现一上呼
3、吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。4、1993年34月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为
4、柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。5医院感染与医疗质量 5、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人
5、员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。6医院感染与医疗质量 6、1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。7、1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。8、1998年4月3日
6、至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发现：医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定；深圳市某公司JL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清，导致深圳市妇儿医院制
7、剂员错配消毒剂。7医院感染与医疗质量 9、1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。10、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该
8、院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。8医院感染与医疗质量 11 11、20032003年引起恐慌的年引起恐慌的SARSSARSSARS首先在中国南方发生，首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例，到5月22日，SARS波及全世界31个国家和地区，报告发生SARS病人8422例，死亡916例。我国波及24个省、自治区、
9、直辖市，报告发生SARS病人5327例（其中广东1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亚洲时报2003年4月24日指出，北京大學人民醫院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫護人員需在醫院接受觀察，所有病人被送往專門醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。而而SARSSARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！9医院感染与医疗质量 12、2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安
10、排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。10医院感染与医疗质量手术床下的地漏 11医院感染与医疗质量 手术室墙壁一角【漏雨、纱窗破损】12医院感染与医疗质量手术器械锈迹斑斑13医院感染与医疗质量手术器
11、械锈迹斑斑14医院感染与医疗质量1 1、宿州市立医院二级甲等医院的称号。、宿州市立医院二级甲等医院的称号。2 2、院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系、院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分；眼科有关责任人被处以警告、记过直记大过处分；眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动至留党查看处分，并停止执业活动9 9个月至个月至1 1年；年；3 3、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分；市卫生局医政科科长
12、张邦圣大过、行政记过处分；市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；党内警告处分；4 4、上海市卫生局吊销主任医师徐某、上海市卫生局吊销主任医师徐某医师执业证医师执业证书书；5 5、舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某、舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3 3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。人因涉嫌非法行医案被立案侦查。15医院感染与医疗质量陕西新生儿死亡事件结论陕西新生儿死亡事件结论医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。缺失医院感染监测，瞒报医院感
13、染事件。感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。13、二零零八年九月，西安交大附属医院西安交大附属医院严重医院感染事件，严重医院感染事件，9 9名新生儿感染，名新生儿感染，8 8名死亡。名死亡。据对部分医务人员的手、病房物体表面、据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。对医院萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学有关责任人作出处理，撤
14、销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。务。事件直接经济损失估算事件直接经济损失估算30003000万万！16医院感染与医疗质量 14、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均
15、存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。17医院感染与医疗质量 15、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续
16、出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。18医院感染与医疗质量 16、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操
17、作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。19医院感染与医疗质量 17、2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用
18、一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50%；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。20医院感染与医疗质量 18、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分
19、开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。21医院感染与医疗质量事件的思考医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标；医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；果；医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消医院感染暴发事件
20、的传播环节在发生改变，传统经消化道传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或化道传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染导致的感染增加；直接接触污染导致的感染增加；医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的标准预防措施；的标准预防措施；23医院感染与医疗质量医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，追踪传染源和传播途径；医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，追踪传染源和传播途径；以合适途径报告医院感染暴发事件，以减少或避免类似事件的再次发生；以合适途径报告医院感染暴发事件，以减少或避免类似事件的再次发生；警钟长鸣，用医院
21、感染事件教育各级各类医务人员警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员;保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提;医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的;医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视;医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱;24医院感染与医疗质量医院感染问题无处不在，轻医院感染问题无处不在，轻视感控，代价可能是巨大视感控，代价可能是巨大的！的！25医院感染与医疗质量法律法律:中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法（20042
22、004年）年）法规：法规：医疗废物管理条例医疗废物管理条例（20032003年）年）艾滋病防治条例艾滋病防治条例（20062006年）年）规章：规章：医院感染管理办法医院感染管理办法（20062006年）年）消毒管理办法消毒管理办法（20022002年）年）医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法（20032003年）年）医疗废物管理行政处罚办法医疗废物管理行政处罚办法（20042004年）年）医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法(2005(2005年年)二二、国家出台的相关法律法规、标准、规范、国家出台的相关法律法规、标准、规范26医院感染与医疗质量规
23、范及标准规范及标准20012001年年 医院感染诊断标准医院感染诊断标准(试行试行).doc).doc20032003年年 医疗废物分类目录医疗废物分类目录.doc.doc20032003年年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定定.doc.doc20042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则.doc.doc20042004年年 内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年版）年版）.doc.doc20042004年年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导
24、原则(试行试行).doc).doc20052005年年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc.doc20052005年年 血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范.doc.doc20082008年年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知工作的通知.doc.doc二八年六月二十七日二八年六月二十七日医院手术部（室）管理规范（2009年）20092009年年 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范.doc.doc20092009年年1010月月1 1日起施行日起施行27医
25、院感染与医疗质量20092009年年4 4月月1 1日卫生部颁布的日卫生部颁布的6 6个技个技术标准术标准20092009年（年（1212月月1 1日实施）日实施）医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心管理规范.pdf.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf.pdf医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范.pdf.pdf医院隔离技术规范医院隔离技术规范.pdf.pdf医院感染监测规范医院感染监测规范.PdfPdf2010年11月29日卫办
26、医政发2010187号外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）28医院感染与医疗质量三、医院感染与医疗安全医院感染是医疗质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环节。最终目标是减少医院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率，保障病人和医护人员不发生或少发生交叉感染。医院感染与医疗安全 在美国，医源性感染已成为第四位死因（Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）。根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染（WHO，2002）。2005年全国医院感染
27、调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。29医院感染与医疗质量医院感染与医院质量n延长病人住院时间延长病人住院时间WHO，2002外科伤口感染的病人住院日延长8.2天产科手术延长3天普通外科手术延长9.9天整形外科手术延长19.8天Jarvis，2000泌尿系统感染延长1-4天外科手术感染延长7-8天医源性肺炎延长7-30天中国，2005肺部感染长住院日34.29天泌尿道感染延长住院日6.92天颅内感染19.11天30医院感染与医疗质量医院感染与医疗质量n增加医疗费用增加医疗费用美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。英国每年造成10亿英镑损失。墨西哥每年造成损失达15亿美元。2005年全国
28、医院感染调查显示肺部感染增加治疗费用3.2万元泌尿道感染增加7436元颅内感染多花费1.7万元31医院感染与医疗质量卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染1.1.重视预防和控制医院感染的各项工作；重视预防和控制医院感染的各项工作；2.2.在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；3.3.不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；促进医院感染管理的科学化、规范化；4.4.坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医
29、院感染预防措施，在加强医务人员推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；5.5.进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。32医院感染与医疗质量美国计划停止支付部分医院感染的诊疗美国计划停止支付部分医院感染的诊疗费用费用相当多的医院感染是可以预防的，至少相当多的
30、医院感染是可以预防的，至少50507575的导管相关血流感染（的导管相关血流感染（CR-BSICR-BSI）5050的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（VAPVAP）5050的手术部位感染（的手术部位感染（SSISSI）60609090的的MRSAMRSA引起的感染引起的感染 33医院感染与医疗质量越来越广的感控工作清洗、消毒与灭菌：灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）隔离与无菌：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液医院
31、感染暴发与调查：同源性分析医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，环境保护重要部位感染：VAP，CR-BSI，SSI，CR-UTI重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU34医院感染与医疗质量越来越广的感控工作抗菌药物与耐药监测：分级管理，围术期预防，二重感染，耐药菌，真菌患者安全：质量管理，输液、输血安全职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心35医院感染与医疗质量 医院感染与医院的医院感染与医院的都是密切相关的。都是密切相关的。医院感染控制工作看似不挣钱，但可以医院感染控制工作看似不挣钱，但可以。医院感染管理是衡量医院感染管理是衡量的重要指的重要指标标,的重要组成部分的重要组成部分。有效预防与控制有效预防与控制医院感染的发生。医院感染的发生。36医院感染与医疗质量
