1、浅谈医疗文件书写浅谈医疗文件书写 临床医师一切以病人为中心病人医疗文件书写概要医疗文件书写概要 尽快熟悉有关规则尽快熟悉有关规则 心理调适（心理调适（愉悦、责任愉悦、责任）详细收集病史资料详细收集病史资料 正确进行体格检查正确进行体格检查医疗文件书写概要医疗文件书写概要 及时完成病历书写及时完成病历书写 认真填写相关单据认真填写相关单据 规范化开具药品处方规范化开具药品处方 扼要书写门诊病历扼要书写门诊病历心理调适心理调适 临床医学是一门实践科学，临床医学是一门实践科学，没有实践就没有临床医师没有实践就没有临床医师 临床实践具有特殊性临床实践具有特殊性：没有固定的课堂没有固定的课堂 没有固定的
2、教材没有固定的教材 没有固定的老师没有固定的老师心理调适心理调适 医疗的主体对象医疗的主体对象病人病人 在临床实践工作中要始终贯彻在临床实践工作中要始终贯彻“一一切以病人为中心切以病人为中心”的宗旨，敏锐洞的宗旨，敏锐洞察病人心理，合理满足相关需求，察病人心理，合理满足相关需求，正确实施医疗行为。正确实施医疗行为。心理调适心理调适 临床见习医师应具备的基本素质临床见习医师应具备的基本素质：A.自觉性、积极性、纪律性；自觉性、积极性、纪律性；B.严谨求实、刻苦认真；严谨求实、刻苦认真；C.勤动口、勤动手、勤动脑。勤动口、勤动手、勤动脑。详细收集病史资料详细收集病史资料 使用使用通俗易懂通俗易懂的
3、语言；的语言；使用使用亲切和善亲切和善的语言的语言；问诊是诊断疾病的重要环节，问诊是诊断疾病的重要环节，应该应该予以很好掌握；予以很好掌握；详细收集病史资料详细收集病史资料 问诊要善于抓住重点；问诊要善于抓住重点；急诊病人扼要询问急诊病人扼要询问；一般病人详细询问；一般病人详细询问；详细收集病史资料详细收集病史资料 不得凭主观想象去暗示套问；不得凭主观想象去暗示套问；其它医疗单位转来的检查结果、病其它医疗单位转来的检查结果、病情介绍要予足够重视。情介绍要予足够重视。正确进行体格检查正确进行体格检查 首先要耐心讲清：本次检查的目的 需要配合的动作 进行检查时：态度要严肃认真 动作要轻柔规范良好合
4、作消除紧张正确进行体格检查正确进行体格检查 检查病人要有适宜的环境：包括光线、温度等；检查病人要在适宜的体位下依次暴露被检查部位。正确进行体格检查正确进行体格检查 体检时要按一定的顺序进行 避免遗漏检查部位（全面）；体检时要手脑并用,灵活把握 克服古板机械运作（重点）；病情进展中要经常反复检查 及时发现新的体征（更新）。及时完成病历书写及时完成病历书写 病历书写是临床医师必须掌握的一项病历书写是临床医师必须掌握的一项基本技能；基本技能；病历质量的优劣直接反映了临床医师病历质量的优劣直接反映了临床医师诊疗水平的高低诊疗水平的高低；病历是客观反映疾病发生发展和转归病历是客观反映疾病发生发展和转归的
5、重要信息资料；的重要信息资料；及时完成病历书写及时完成病历书写 病历是临床医师对病人症状、体征、病历是临床医师对病人症状、体征、各项检查结果进行归纳、分析、整理各项检查结果进行归纳、分析、整理而成的医疗资料；而成的医疗资料；病历是临床医师诊疗疾病的思维体现；病历是临床医师诊疗疾病的思维体现；病历是临床医师与病人联系的纽带；病历是临床医师与病人联系的纽带；及时完成病历书写及时完成病历书写 病历是医疗、教学、科研及卫生保病历是医疗、教学、科研及卫生保健等项工作的基础资料；健等项工作的基础资料；病历是解决医疗纠纷、判定法律责病历是解决医疗纠纷、判定法律责任等事项的事实依据，具有举足轻任等事项的事实依
6、据，具有举足轻重的作用重的作用；病历书写包括的内容病历书写包括的内容 住院病历：普通住院病历，再次住院病历，住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历等；接收病历等；病程记录：首次病程记录，一般病程记录，病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录；特殊病程记录；其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录；各种讨论记录；普通住院病历（格式）普通住院病历（格式）一一般项目；般项目；病史：病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，家族史；既往史，个人史，家族史；查体：常规查体，专科查体查体：常规查体，专科查体；门诊检查结果；门诊检查结果；
7、诊断与签名。诊断与签名。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 病历一律用蓝黑墨水书写；病历有规定的格式和要求；每次记录注明年月日，并有清楚签名；危急重症要注明时刻（记录到分钟记录到分钟）；病历书写的基本要求病历书写的基本要求 病历及各记录单的项目必须 填写完整，如：姓名:尽量与身份证记录一致；地址:最好能留下固定电话；城市患者要写到街道门牌号，农村患者要写到镇乡村组。病历书写的基本要求 病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要个字或三个主要症状；症状；诊断名
8、称及体征一般不作为主诉，但某诊断名称及体征一般不作为主诉，但某些可被患者感知的体征可以。些可被患者感知的体征可以。病历书写的基本要求 主诉：主诉：患者本次患病的最主要 症状和时间（不能用诊断或检查代替）；如：心悸3年，加重伴喘息4小时 转移性右下腹疼痛2天 如：外伤后头皮血肿6小时 发现右侧腹股沟疝气2天 病历书写的基本要求 病史病史现病史 起病情况：引发疾病的因素；主要症状的发生、发展情况 如:疼痛，必须详细记录其疼痛的部位、性质、程度、持续或间隔时间、加剧或缓解因素等等；病历书写的基本要求 病史病史现病史 伴随症状：主要症状以外的症状，伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和
9、演变记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；鉴别意义的阴性症状；病历书写的基本要求 病史病史现病史 诊疗经过：诊疗经过：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般状况：一般状况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重；病历书写的基本要求 病史病史现病史 注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次患病直接相关，既往所患疾病与本次患病直接相关，则记入现病史，无直接相关，则记入既往史；则记入现病史，无直接相关，则记入既往史；时间
10、用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；类同的症状不需反复描述，但症状类同的症状不需反复描述，但症状 的性质、程度等发生变化时应记录；的性质、程度等发生变化时应记录；病历书写的基本要求 病史病史现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录:病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变 现病史：例病历书写的基本要求 病史病史既往史 过去健康状况；传染病及其接触史，地方病史；过敏史、预防接种史；外伤手术史及输血史；系统回顾。病历书写的基本要求 病史病史既往史 按时间先后顺序记录按时间先后顺序记录；诊断肯定者可用疾病名称加引号，诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交
11、代目前疾病状态并交代目前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。时间和转归。病历书写的基本要求 病史病史个人史 社会经历；职业及工作条件；生活习惯生活习惯与特殊嗜好；婚育史、女性月经史；情志状态与冶游史。病历书写的基本要求 病史病史家族史 记录直系亲属（父母、子女）的健康与疾病情况，有无相同疾病或与遗传有关的疾病，若有死亡亲属应详细记录其死因及年龄。病历书写的基本要求 病史病史体检记录 逐一“望、触、叩、听”顺序 进行各器官系统检查记录，不可遗漏；全面描述重要的阳性体征；如：包块，部位、大小、质地、边界、活动度等；病历书写的基本要求 病史病史体检记录 不可
12、轻视重要的阴性体征；如：便血患者肛检的阴性发现，右下腹疼痛患者的右肾区 叩击痛阴性。病历书写的基本要求 病史病史辅检记录 记录有价值的相关辅助检查结果，不能使用非标准符号，代码等。如：血常规不能写为血R 病历书写的基本要求 病史病史入院诊断：入院诊断：尽量用一种疾病解释其病史体征尽量用一种疾病解释其病史体征（一元论）。（一元论）。病历书写的基本要求 病史病史入院诊断：入院诊断：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。理诊断。对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出对诊断未明确者，可暂用症
13、状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。病历书写的基本要求 病史病史入院诊断：入院诊断：病因诊断病因诊断 病理诊断病理诊断 功能诊断功能诊断 主要疾病主要疾病 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病 特殊病历特殊病历-再次住院病历再次住院病历注意点：注意点：用首页纸记录；用首页纸记录；于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”；如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至如系旧病复发，须将过
14、去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。中，按初次住院病历要求书写。特殊病历特殊病历-再次住院病历再次住院病历内容及格式：病历续页纸书写，标题写在顶行中央；病历续页纸书写，标题写在顶行中央；一般项目，如：姓名、性别、年龄等；一般项目，如：姓名、性别、年龄等；转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况以及转科原因等；入院后的检查及治疗情况
15、以及转科原因等；接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划；接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划；诊断与签名。诊断与签名。病历书写的具体要求：病历书写的具体要求：病程记录：首次病程录 医师查房记录 医患沟通记录 手术记录 病历 日常病程录执业医师书写无执业医师病历书写的基本要求 病史病史日常病程录：原有症状及体征的变化，新出现的症状和体征；特殊检查的结果及其意义，特殊治疗；病历书写的基本要求 病史病史日常病程录：各种会诊意见和结论；入院时未能问清或遗漏的重 要病史；需要进一步查清或更正的重 要病史；病历书写的基本要求 病史病史日常病程录：修改原诊断和确定新诊断的理由；病人及有关人员的重要
16、意见和要求重要意见和要求。病历书写的基本要求 病史病史临床病例讨论临床病例讨论：指指疑难病例讨论、术前讨论和死亡讨论疑难病例讨论、术前讨论和死亡讨论；死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。在病历上。病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写，
17、无处方医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；后签名才有效；书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字够，下一行错后一个字；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 书写顺序为：护理常规、护理级别、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、胃管、（体位、吸氧、记出入量、胃管、导尿引流、测血压等）；导尿引流、测血压等）；护理级别的开写须使用罗马字，护理级别的开写须使用罗马字，如如I I级护理；级护理；病历书
18、写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名；签名；长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停 该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；该医嘱，护士也
19、于同时停该遗嘱；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 外科手术后患者，需重开长期医外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写横线下中央书写“术后医嘱术后医嘱”（前不写日期，后不签名）（前不写日期，后不签名）；病历书写的基本要求 填写单据单据医嘱医嘱 术后医嘱第一项为护理常规，应注明麻术后医嘱第一项为护理常规，应注明麻 醉方式及手术名称。如醉方式及手术名称。如:“:“持硬膜外麻持硬膜外麻醉术后常规护理醉术后常规护理”；第二项为护理级别第二项为护理级别(罗马字书写罗马字书写)；第三项为病危；第三项为病危；第四项为饮食种类；第四项为饮食种类
20、；护理内容：如监测护理内容：如监测T T、P P、R R、BPBP等。等。病历书写的基本要求 填写单据单据申请单申请单 认真填写一般资料，不得空项；姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。写清简要病史及体征；其内容必须与所检查项目相关。如：阑尾炎AFP检查（）；病历书写的基本要求 填写单据单据申请单申请单 提供有价值的相关检查结果；提请检查的部位及项目；注明申请检查的目的；清晰签名，急诊标明时刻。.B超申请单超申请单:化验单化验单门诊病历书写门诊病历书写范例：04-07-15 转移性右下腹痛2天，加重伴高烧5小时。9:20am 患者于2天前不明原因出现脐周及中上腹隐痛，自服颠茄合剂无好转，疼痛
21、渐移至右下腹；5小时前自觉疼痛明显加重，出现寒战高热（院外测体温39C），伴口干。查体：查体：T 39.5 C，扶入诊室，痛苦貌。，扶入诊室，痛苦貌。右下右下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，右肾区无扣痛。腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，右肾区无扣痛。急查血白细胞13.6109/L，中性0.89，淋巴0.11处理：收住院 诊断：急性化脓性阑尾炎医师签名：注意事项：注意事项：所有医疗文件的书写必须字迹工整，所有医疗文件的书写必须字迹工整，其他医师容易辨认其他医师容易辨认。所有签名必须带有斜杠所有签名必须带有斜杠/；不仅提示没；不仅提示没有处方权，而且显示对老师的尊重。有处方权，而且显示对老师的尊重。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
