1、SPECT在肿瘤中应用如何读懂及应用SPECT核医学科王雪鹃超声超声X X线成像线成像MRISPECTPETfMRIfMRI医学影像学医学影像学功能成像功能成像超声超声放射放射放射放射核医学核医学解剖结构解剖结构成像成像解剖结构与功能成像优缺点比较解剖结构显像优点优点提供精确的解剖定位提供精确的解剖定位提供详细的结构信息提供详细的结构信息缺点缺点不能反映功能状态不能反映功能状态敏感性低敏感性低发现疾病晚发现疾病晚功能显像优点：反映功能与代谢信息早期发现与诊断疾病定量分析缺点不能准确定位不能反映详细结构信息核医学成像的原理核医学成像的原理 将放射性示踪剂或探针引入将放射性示踪剂或探针引入人体后，
2、放射性示踪人体后，放射性示踪剂剂/探针会到达特定的组织或器官，在体外用显像设探针会到达特定的组织或器官，在体外用显像设备探测体内不同组织备探测体内不同组织/器官放射性示踪剂分布情况，器官放射性示踪剂分布情况，通过计算机重建成断层图像，反映不同组织通过计算机重建成断层图像，反映不同组织/器官的器官的血流、功能与代谢状态血流、功能与代谢状态lSingle Photon Emission Computerized Tomography（单光子发射性计算机断层显像）（单光子发射性计算机断层显像）l核核医学最常用的显像设备医学最常用的显像设备l示踪剂示踪剂：单光子放射性核素单光子放射性核素：99mTc、
3、131ISPECT骨显像骨显像 ：骨骼疾患诊断与鉴别：骨骼疾患诊断与鉴别前哨淋巴结显像：前哨淋巴结显像：甲状腺显像：甲状腺结节良恶性鉴别甲状腺显像：甲状腺结节良恶性鉴别奥曲肽显像：奥曲肽显像：肾显像：肾脏功能测定肾显像：肾脏功能测定其其他他：肺通气灌注显像、心肌灌注显像、甲状：肺通气灌注显像、心肌灌注显像、甲状旁腺显像、旁腺显像、消化道出血显像、胆道显像消化道出血显像、胆道显像临床应用临床应用骨组织骨膜骨髓骨骨骨原细胞、成骨细胞、骨细胞、破骨细胞钙盐基质骨胶纤维(器官)显像原理显像原理与骨骼无机盐离子交换、化学吸附与骨骼有机成分结合影响显像剂聚集因素影响显像剂聚集因素 *1.骨骼局部血流灌注量
4、2.无机盐代谢更新速度3.成骨细胞活跃程度显像剂和显像原理羟羟基基磷磷灰灰石石晶晶体体K+Na+F-Mg+2PO4 3P-C-PP-O-P似离子交换树脂优点优点功能显像，灵敏度高、早期诊断一次显像可以显示全身骨骼的病理改变无已知的禁忌症不足不足特异性较差分辨率不如X线骨显像的特点骨显像的特点与与X X线线骨平片比较骨平片比较显像剂：显像剂：99mTc-亚甲基二膦酸盐亚甲基二膦酸盐（MDP）显像显像方法：方法：静注静注99mTc-MDP 555740MBq（15-20 mCi）注射后注射后23小时进行全身骨显像小时进行全身骨显像对于怀疑有病变的感兴趣区，对于怀疑有病变的感兴趣区，可以加用局部显像
5、可以加用局部显像注意事项：注意事项：正常饮食，多喝水、多排尿正常饮食，多喝水、多排尿早期寻找骨转移灶早期寻找骨转移灶，有助于分期和确定治疗方案有助于分期和确定治疗方案评价原发评价原发性骨肿瘤，性骨肿瘤，判定病变手术范围判定病变手术范围骨痛骨痛的筛选，排除骨肿的筛选，排除骨肿瘤瘤各种各种代谢代谢性骨病的诊断性骨病的诊断早期诊断早期诊断骨髓炎骨髓炎观察观察移植骨的血供和成活情况移植骨的血供和成活情况股骨头缺股骨头缺血性坏血性坏死的早期诊断死的早期诊断人工关节置换后随访人工关节置换后随访判定判定X线难以确定隐匿性骨折线难以确定隐匿性骨折(如如肋骨，指骨肋骨，指骨等等)关节关节炎的诊断炎的诊断正常骨显
6、像图像（全身、断层、局部静态）正常骨显像图像（全身、断层、局部静态）正常骨显像图像正常骨显像图像（青少年）（青少年）异异常常放射性浓聚放射性浓聚：骨病变局部血流增骨病变局部血流增加、代谢加、代谢活跃活跃异常放射性浓聚异常放射性浓聚“热热区区”常见常见原因原因：肿瘤（转移、原发）肿瘤（转移、原发）非肿瘤（骨折非肿瘤（骨折、炎症、代炎症、代谢谢性病变、血管性病变如性病变、血管性病变如股骨头坏死、股骨头坏死、关节及滑膜关节及滑膜病变等）病变等）异异常常放射性缺损：放射性缺损：局部病变以破骨过程为主局部病变以破骨过程为主或血供障碍或血供障碍早期早期异常放异常放射性缺损射性缺损“冷区冷区”常见常见原因原
7、因：肿肿瘤、多发性骨髓瘤、血瘤、多发性骨髓瘤、血管病变、放疗、骨囊肿、管病变、放疗、骨囊肿、手术切除后、手术切除后、体内外致密体内外致密物阻挡物阻挡异常浓聚异常浓聚 缺损缺损：多发多发“热热”及及“冷冷”常见常见原因：肿瘤、血原因：肿瘤、血管病变、脓肿等管病变、脓肿等超级骨显像超级骨显像全身骨骼全身骨骼放射性普放射性普遍、均匀性浓聚遍、均匀性浓聚，双肾不显双肾不显影影，软组，软组织织放射性低放射性低原因：原因：肿瘤广泛肿瘤广泛性骨转性骨转移、移、甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进骨外异骨外异常放射性分布常放射性分布：软组织异常浓聚软组织异常浓聚原因原因：伴有骨化或钙化伴有骨化或钙化成分的肿瘤和非
8、肿瘤病成分的肿瘤和非肿瘤病变、局部组织坏死、放变、局部组织坏死、放疗后改变、桨膜腔积液、疗后改变、桨膜腔积液、骨化性肌炎等骨化性肌炎等肺癌术后转移性骨肿瘤的表现转移性骨肿瘤的表现绝大多数为放射性浓聚影绝大多数为放射性浓聚影，个别病灶可呈，个别病灶可呈放射性缺损。放射性缺损。大多数分大多数分布在中轴骨，主要分布于胸椎、肋骨、胸骨、骨盆布在中轴骨，主要分布于胸椎、肋骨、胸骨、骨盆等处，四肢骨较少，若有也是多分布于四肢骨的近端。等处，四肢骨较少，若有也是多分布于四肢骨的近端。典型表现为多发的、无规律分布的放射性浓聚，但也需要与典型表现为多发的、无规律分布的放射性浓聚，但也需要与多发性骨折、代谢性骨病
9、、原发性骨肿瘤等鉴别。多发性骨折、代谢性骨病、原发性骨肿瘤等鉴别。少数骨转移灶呈孤立性病灶。当骨显像上呈现为单发异常浓少数骨转移灶呈孤立性病灶。当骨显像上呈现为单发异常浓聚灶时，有可能为良性病变所致，需结合其他影像学手段进聚灶时，有可能为良性病变所致，需结合其他影像学手段进一步分析。一步分析。左股骨软骨肉瘤右股骨颈巨细胞瘤多发多发性骨结核性骨结核特点为多发性关节炎、骨膜炎与杵状指（趾）、膝肘腕踝等关节常被累及，病骨区软组织有胀压痛，以胫腓骨和尺桡骨远端较为明显，严重者可累及股骨、肋骨和掌骨等。肺性肥大性骨病（Marie-Bamberger综合征）骨质疏松骨质疏松骨质疏松退行性骨关节病Na18F
10、 PET骨显像骨显像前哨淋巴结显像n前哨淋巴结前哨淋巴结：原发肿瘤淋巴引流区域中第一站的淋巴结 LymphangionVAlitalo,K.,et.al.,Nature,2005.前哨淋巴结显像前哨淋巴结显像：肿瘤周围注射放射性示踪剂后，示踪剂随淋巴，引流到SLN中，利用核医学仪器显示SLN的技术n前哨淋巴结活检（前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）将将SLN取出，进行病理诊断，以判定有无转移的取出，进行病理诊断，以判定有无转移的技术。技术。n女性最常见恶性肿瘤女性最常见恶性肿瘤n乳腺癌主要转移方式为淋巴乳腺癌主要转移方式为淋巴转移转移n肿瘤呈一级一
11、级淋巴结转移，肿瘤呈一级一级淋巴结转移，跳跃转移概率跳跃转移概率 4cm）既往手术史、外伤史 术前化疗乳腺癌患者乳腺癌患者肿瘤肿瘤 5cm肿瘤肿瘤 5cm无淋巴结转移无淋巴结转移有淋巴结转移有淋巴结转移前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检乳腺癌根治术乳腺癌根治术淋巴结结构乳腺癌乳腺癌SLN显像显像CD20Rituximabl正常淋巴结内含有大量的B淋巴细胞，膜表面高度表达CD20抗原分子l99mTc-IT-Rituximab 显像原理：通过与B细胞上CD20 分子结合，定位于SLN内定位靶点明确SLN 摄取较高（4.49%）无次级淋巴结摄取（0.2%）SLN显像或活检时间不受限可控制每次注射显像剂的分
12、子总量注射点滞留率低（约20%）SLNSLN手持核素针式探测器手持核素针式探测器精确定位精确定位SLN注射显像剂SLN显像SLN体表探测SLN活检SLN病理诊断肿瘤切除术？乳腺癌根治术？进行准确临床分期前哨淋巴结（前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）：原发肿瘤淋巴引流区域中第一站的淋巴结、最早发生肿瘤转移的淋巴结 前哨淋巴结转移淋巴结前哨淋巴结显像前哨淋巴结显像：为活检提供准确SLN位置和数目前哨淋巴结活检（前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）判断局部淋巴结是否有(微小)转移灶，做出准确的临床分期，避免不必要的腋窝淋巴结清扫，
13、减少术后并发症的发生。奥曲肽显像显像原理显像原理多数神经内分泌肿瘤过度表达生长抑素受体（SSTR2）。应用放射性核素标记奥曲肽，利用受体-配体特异性结合原理进行显像。生长抑素受体显像生长抑素受体显像适应证：评价是否适合接受生长抑素治疗。辅助分期。辅助诊断与鉴别诊断。随访治疗结果。禁忌证:妊娠期及哺乳期妇女。肝肾功能严重不全者。正常图像正常图像30min3h99mTc-奥曲肽生长抑素受体显像奥曲肽生长抑素受体显像18F-FDG 68Ga-DOTA-TATE68Ga-DOTA-TATE18F-FDG 68Ga-DOTA-TATE甲状腺显像放射性核素放射性核素I-131(NaI)I-123(NaI)
14、Tc-99m(NaTcO4)半衰期半衰期8.02d13 h 6 h衰变方式衰变方式,364kev;,159 keV,140keV来源来源反应堆回旋加速器发生器原理及显像剂原理及显像剂甲状腺能够特异性地摄取的碘放射性同位素/类似物；腺体内放射性分布反映甲状腺组织的功能状态。显像方法显像方法正常影像正常成人 儿童异常影像位置异常大小异常形态异常腺体内放射性分布异常临床应用-甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（GD）弥漫性肿大放射性摄取异常增高，但分布均匀峡部及椎体叶可见颈部软组织及唾液腺放射性摄取低下临床应用临床应用-甲亢甲亢功能自主性甲状腺瘤单个或多个热结节正常腺体组织放射性摄取减低或无放射性摄取颈部软组织
15、及唾液腺放射性摄取低下(AFTN)高功能腺瘤治疗前后对比临床应用-亚甲炎亚急性甲状腺炎颈部软组织本底高甲状腺无明显放射性摄取或稀疏不均匀摄取异位甲状腺先天性甲状腺异位副甲状腺和迷走甲状腺正常甲状腺以外的位置出现异常放射性浓聚灶甲状腺结节甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%7%，而超声检查可以发现2076%的受检者有结节。女性较男性多见（4：1），中老年较青少年多见，因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。临床应用-甲状腺结节 冷结节凉结节 温结节热结节结节类结节类型型
16、常见疾病常见疾病恶变几率恶变几率热结节功能自主性甲状腺腺瘤，先天性一叶缺如的功能代偿1%温结节功能正常的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎4-5%凉结节或冷结节甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结节内出血或钙化10-20%组织分化较好的甲状腺癌（如乳头状癌和滤泡状癌）及转移灶能够摄取131I而显影，故可利用寻找甲状腺癌的转移灶。甲Ca转移灶诊断与定位的注意事项病理类型：DTC甲状腺全切并进行清甲治疗显像显像前必须停用TH替代治疗大于两周全身显像，阴性并不能安全排除转移灶的存在肾动态显像 形成形成原尿原尿；不含血细胞和不含血细胞和 大分子蛋白质大分子蛋白质。静脉“弹
17、丸”注入肾脏显像剂，用SPECT动态采集，可以观察到显像剂通过腹主动脉、肾动脉、肾皮质、肾盏肾盂、输尿管、膀胱的动态过程。获得肾动态功能图像、肾图及GFR等肾功能定量指标。分析肾血流灌注/肾功能/上尿路通畅情况。1.全面了解双肾大小、形态、位置、功能和上尿路通畅情况。2.诊断上尿路梗阻。3.肾血管性病变的诊断。4.了解病肾的残留功能。5.腹部肿块的鉴别诊断，确定肾内或肾外。6.肾移植的监护。观察有无尿漏存在。7.对碘造影剂过敏而不能进行X线造影，需了解分肾功能者。8.非显像肾图疑有对位因素影响或不能鉴别肾实质功能受损和尿路引流不畅者。肾动态扫描受试者饮食如常，显像前30 min饮水300 ml
18、，排尿后取坐位/卧位，照相机探头采集肾后位影像，视野包括双肾和部分膀胱（图8-1）。“弹丸”式注射显像剂后立即以每帧12 s的速度动态采集3060 s，得到肾动脉灌注显像；紧接着以每帧1 min的速度采集2030 min，得到肾动态显像。临床应用肾功能的判断上尿路梗阻的诊断和疗效判断单侧肾血管性高血压的筛选急性肾动脉栓塞的诊断和随访泌尿系感染的辅助诊断肾移植术后的监测肾脏位置、大小和形态的判断1 min双肾显影24 min肾影最浓35 min后肾盏、肾盂显像剂充盈20 min肾影基本消退，膀胱显影早期，血流相，快动态，肾血流灌注显像稍晚，功能相，慢动态，肾功能动态显像肾肾 图图原理:静脉快速注
19、射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被吸收的示踪剂后，立即由肾图仪自动描记左、右肾区的时间放射性曲线即肾图。用于了解肾功能及上尿路引流情况方法（略）正常肾图和分析指标 a 段（出现段）：10s开始出现，主要位于血管内，肾周围、肾内血管床以及早期到达肾实质的。b段（聚集段）：2-4min达到高峰，斜率反应肾小管上皮细胞从血液中摄取放射性核素药物的速度和数量，提示肾的有效血浆流量和肾小管的分泌功能。c段（排泄段）：斜率反应药物随尿液排出的数量和速度，尿液受有效血浆流量和肾小球滤过滤影响，反应尿液从肾排出的速度及尿路通畅情况。正常肾图：a、b、c三段a段，反映肾血流灌注的情况b段，反映肾功能和肾血
20、流量c段，反映尿流量和尿路通畅程度，在尿路通畅情况下也反映肾功能。两侧肾图的形态和高度基本相似肾图分析之正常图形肾图分析之正常图形 常见种典型异常肾图常见种典型异常肾图持续上持续上升型升型 (梗阻型肾图梗阻型肾图)曲线分析 a段基本正常;b段持续上升;c无下降。临床意义 单侧：各种原因所致 的尿路梗阻。双侧：急性肾功能衰竭尿路梗阻尿路梗阻 病因：尿道病变：尿道狭窄、尿道结石、前列腺肥大等。膀胱病变：外伤、结石、肿瘤等输尿管病变：外伤、结石、肿瘤等肾脏病变：结石、肿瘤、先天畸形等泌尿系统外因素：腹腔肿瘤压迫等表现：少尿、无尿、排尿困难曲线分析 a段正常略低；b段为一直线；bc段无分界。临床意义
21、多见于梗阻时 间长，使肾功 损害或肾功受 损并发梗阻。高水平延长型高水平延长型 （慢性梗阻伴功能受损肾图）（慢性梗阻伴功能受损肾图）抛物线型抛物线型（积水型肾图（积水型肾图）曲线分析 a段低正常 b上升缓 c下降缓临床意义 脱水、肾盂积水、肾功受损、肾缺血。低水平延长型低水平延长型 （功能严重受损型肾图（功能严重受损型肾图）曲线分析 a段低，b为一直线无bc分界临床意义 各种原因引起的肾功能严重损害。如有效血容量下降、肾脏本身的病变及继发于其他全身性疾病。低水平递减型低水平递减型 (无功能型肾图无功能型肾图)曲线分析 a振幅低，无b 无c，a段出现 后，曲线缓慢 下降。临床意义 多见于肾功丧
22、失、无肾、肾 萎缩、肾衰、尿毒症、肾定位不准。阶阶梯下降型梯下降型(痉挛性肾图痉挛性肾图)曲线分析 a、b均正常 c呈不规则 阶梯状下降。临床意义 多见于各种 原因所致的 “功能性尿路 梗阻”。对比异对比异常型（功能差别型肾图常型（功能差别型肾图/小肾图）小肾图）曲线分析 a一高一矮,bc 无异常，但均 较矮。临床意义 提示两侧肾功 有明显差异，小的一侧血供 低但功能尚可 单侧肾动脉狭窄图定量分析指标及正常参考值 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。两肾生成的超滤液量。肾影显现延迟 功能严重损害。血流灌注不良。肾影消退延迟 肾小管坏死。尿路梗阻。肾影显现肾影显现消退延迟消退延迟单侧肾脏功能受损右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像 右输尿管上段机械性梗阻（结石）99m99mTc-DTPATc-DTPA显像及利尿介入试验（15 min15 min注射速尿）1518s13 min35 min57 min热结节的鉴别诊断热结节TSH正常TSH降低AFTN剩余组织仍有显影剩余组织未见显影剩余组织显影不显影先天性一叶缺如T3抑制试验热结节受抑制结节不受抑制局部腺体组织增生或增厚早期AFTNTSH刺激试验或MIBI显像与局部组织的增生进行鉴别与一叶缺如生进行鉴别
