1、侵权责任法实行后医疗责任的变化侵权责任法实行后医疗责任的变化1、举证责任；2、鉴定途径3、医疗过错的判定标准。4、知情同意权与告知义务5、医疗行为的免责事由6、过度医疗 医院常见案件的种类一、医疗损害赔偿1、生命权 健康权 身体权2、人格权中的隐私权（教学医院 参观 泄露 艾滋病 性病）二、医疗服务合同三、缺陷医疗用品引起的产品质量四、违反安全保障义务二、医疗服务合同关系 1、医疗美容，没有达到承诺的效果；2、医生承诺，一定达到何种效果 3、试管婴儿 辅助生殖技术，约定了一种方法，却使用了另一种方法；承诺成功，却没有成功。4、医疗欠费、退费；【案例】出租司机退费案件；5、强制医疗服务合同关系（
2、详细在知情同意权，告知义务内容中）产品质量纠纷 医疗器械质量（钢板、支架、髓内钉等）药品质量引起的纠纷 侵权责任法第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。四、安全保障义务法律关系1、法律规定侵权责任法第三十七条宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或
3、者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。安全保障义务 2、相关案例 2.1 医院本身未尽到安全保障义务【案例1】地面积水、香蕉皮，致人摔伤案；【案例2】病人在医院自杀身亡【案例3】医院失火烧伤 或惊吓病人【案例4】检查床突然坍塌，病人摔伤案 本来就有颈椎增生，椎管狭窄。摔伤后病情加重，保守治疗一段时间后，行“椎间盘髓核前路切除+钢板内固定+植骨术”。鉴定：本身有退行性变，本次摔伤为主要原因。安全保障义务医院的注意事项（医院自身）：1、设施是否存在缺陷，建筑是否符合规范（窗子的高度、护栏的高度、防火设施）儿童病房是否符合标准，电梯是否安全，2、存在危险因素的地方设置提示标志：如在落地玻
4、璃隔断上标注标志、容易滑倒的地板设置标志、收费地方提示防盗提示等；2、服务是否符合规范，护理人员的巡视时间、进出人员的一般注意义务。2.2 第三人致害 管理者的责任【案例1】婴儿被盗案【案例2】财物被盗案【案例3】病人被第三人打伤案【案例4】精神病人住院期间怀孕案【案例5】丈夫对住院妻子泼硫酸事件 合理限度范围内的安全保障义务，能够管理和控制的范围内承担责任。医疗损害举证责任一、医疗纠纷举证责任的历史沿革2002年4月1日，最高法关于民事诉讼证据的若干规定 第四条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不
5、存在医疗过错承担举证责任。”2010年7月1日侵权责任法二、举证责任倒置的重大影响1、举证义务申请鉴定、先行支付鉴定费。2、实体责任的重大影响事实真伪不明的时候，做出对负有举证责任的不利判决。医院负有对是否存在过错、是否存在因果关系的证明义务。若无法查清是否存在过错、是否存在因果关系，就推定存在因果关系，存在过错，就要承担责任。【案例】小片丙肝；胃癌晚期介入治疗案例止血过程描述：“行穿刺部位压迫止血，止血后加压包扎”举证责任侵权责任法实行后的鉴定途径四、尸体解剖有关问题1、尸体解剖的决定权在患方；2、建议医院应做的工作：2.1 告知死亡的原因，（一般是死亡通知书，或者谈话记录，或者录音录像）2
6、.2 告知若对临床死亡原因有异议，或者死因不清，有权申请尸体解剖，以便于查明死因。2.3 将告知的过程，以证据的形式固定下来。3、没有做尸体解剖，无法查明死亡原因的责任问题没有做尸解的原因在哪一方。过错的判定标准侵权行为承担责任的构成要件过错违法行为损害后果因果关系关于过错过错有故意和过失1.1故意是指追求或者放任某种损害后果的发生的心里状态。1.2 过失：疏忽；懈怠。1.2.1 疏忽：对右下腹有压痛反跳疼的女病人，没有问月经史，将宫外孕误诊为阑尾炎。应当预见没有预见；1.2.2 懈怠：（青霉素不作实验，认为不可能就这么巧发生）。已经预见到而轻信能够避免。关于违法行为广义的违法法律：如执业医师
7、法法规：医疗机构管理条例医疗事故处理条例规章：护士管理办法、条例的实施细则规范：卫生部、中华医学会制定的各种规范、标准、规程等等。表现形式：作为（积极的行为），不该做的做了。不作为（消极的行为），该做的不做，如不履行告知义务。3、客观上有损害后果的发生。如死亡、残疾、或者其他形式的人身损害。有损害才有救济。4、违法行为与损害后果之间存在因果关系因果关系一个事件引起了另一个事件的发生，我们称前一个事件是原因，被引起的后一个事件是结果，两个事件之间存在因果关系。医疗损害案件中，多见的是多因一果。过错的判定标准1、侵权法的相关规定 第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义
8、务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。判断医生是否存在过错的标准合理的技能与注意。侵权责任法57条“未尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务”，就是理论上合理的技能与注意。时间性：当时；地域性：当地；具有相同的技能、知识与经验。从病史采集、体格检查、辅助检查、综合分析判断与鉴别诊断、不良结果的预见、不良结果的回避、多种医疗方案的权衡与选择等等。大多数原则。误诊过错 【案例】陈旧性包裹性颅内血肿误诊
9、为颅内肿瘤案3、违反法律规范的种类及效力层级3.1 法律：执业医师法、药品管理法、传染病防治法3.2 国务院的行政法规。医疗机构管理条例、母婴保健法实施办法、传染病防治法实施办法、血液制品管理条例、医疗用毒性药品管理办法、医疗器械监督管理条例3.3 规章（主要是卫生部）医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例医疗机构基本标准(试行)护士管理办法、医药卫生档案管理暂行办法3、违反法律规范的种类及效力层级3.4 诊疗规范、护理常规、标准。3.4.1 如卫生部的临床输血技术规范、医院感染管理规范、医院感染诊断标准3.4.2 中华医学会制定的各类规范：临床技术操作规范儿科学分册、外科学分册、内科学分
10、册、妇产科学分册、心电生理与起搏器分册、放射肿瘤分册、美容医学分册3.4.3 医疗机构对本机构医务人员进行医疗活动的各项规范。类似于商品或服务经营者制定的企业标准。3.4.4 一些知名学者或机构也往往撰写名为诊疗护理规范、常规的教科书或专著。3.5 其他参照的资料教科书专著期刊医生在撰写司法鉴定答辩意见时，注意参考文件的顺序。4、消极举证与妨碍证据的过错推定侵权责任法58条2、3项4.1、侵权责任法的规定第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历资料。最高
11、法民事诉讼证据规定75条：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人可以推定该主张成立。”消极举证与妨碍举证问题。消极举证或者妨碍举证，做出对行为人不利的判断。消极举证与妨碍举证案例【案例1】法庭上吞下欠条【案例2】王某因脑瘫诉昆明某医院，医院拒绝提供病历败诉案。4.2、部分病历材料丢失的后果如：CT、X光片、病理切片等。【案例】4.2.1、某医院骨折丢失X光片案；4.2.2、脾切除后肝左叶消失案 1985年肝硬化，脾功能亢进，行脾切除手术。2000年查体，发现原脾位置脾样回声，“肝脏左叶未能发现，切除的脾脏有“送病理”的记录，但病历中没有
12、病理报告单。鉴定过程中，做ct及血管造影，显示肝左叶存在，但萎缩。4.2.3 手术损伤神经案 病历丢失，无法鉴定判断医院的医疗行为是否存在过错，后来想起了有蜡块，发现肿瘤组织与神经粘连，无法不损伤神经而完整的剥离肿瘤组织。承担了部分责任。5、病人抢夺、毁损、隐匿匿病历。1、同样适用消极举证与妨害证据的规则2、医院需要做的是注意证据取得。2.1 报案，让公安接入调查取得证据；2.2 录音录像，监控；2.3 证人证言（留取姓名与联系方式）二、在医患纠纷中医院存在的主要问题 1一、病历问题（专题）二、技术水平的问题 1、病理切片，不是癌症，诊断为癌症。鼻咽癌误诊事件，放射性脑坏死，等严重损害后果，直
13、肠癌误诊事件2、不应有的误诊、漏诊 误诊是个客观存在，但我们应尽量减少误诊。杨芙阑尾炎误诊为病毒性脑炎案 3、放射剂量过大 张 放射性脊髓炎案 1994.确诊为“何杰金氏淋巴瘤”、Co60 放射治 放射性脊髓炎4、电切综合症处理不当案 医院认为死因是“脑干梗塞”5、核磁共振片有脑积水的征象，但报告单上没有三、对工作认真负责的精神不够1、挂错吊瓶，将张三的青霉素给李四打上了，治疗脑血栓的药物给脑出血的挂上了；潍坊某医院将扁桃体炎病人作为心脏病人推进手术室开胸【案例】脑出血病人误用脑栓塞病人药物案2、下了医嘱实际上没有执行，如送病理，但没有病理的报告；3、有关报告单不及时粘贴；【案例】切脾未见病历
14、报告案4、检验科点错小数点【案例】泌乳素点错小数点案17岁女孩，因多毛呈男性分布、闭经，无溢乳。查泌乳素35.6ug/l。妇科彩超无异常。给予溴隐亭治疗。7个月后复查泌乳素，37ug/L。彩超无异常。溴隐亭由原来的每日两次，改为每日三次。又5个月后，出现易怒狂躁等精神症状，医生再次加量溴隐亭。一个月后，复查妇科彩超，多囊肾，泌乳素为3.7ug/L。患者家属复查7上次检查记录，是3.7误写为37.四、不以适当的形式履行告知义务【案例1】脑瘫患儿没有告知定期复查案件 见鉴定报告“一月复查”=20万，一字五万。【案例2】查体双肾体积缩小 尿常规pro+-2003年7月查体的情况，但主检医生的最后结论
15、是正常，没有告知进一步检查或者复查。2004年6月，其他医院诊断：慢性肾衰、慢性肾炎、双肾萎缩。建议配合血液透析。患者起诉。患方的观点：1、2003年查体时就存在慢性肾炎，存在漏诊，医院没有告知；2、即使当时不能确诊，也应进行进一步检查，如彩超等，以便查清肾皮质厚度、肾实质厚度、肾内部结构是否正常；3、如医院及时明确诊断，就可能避免病情的进一步发展，就不会导致今天的肾衰。医院观点：1、2003年 7月不存在肾衰，一年后的诊断患有肾衰，不能证明一年前就患有肾衰；2、双方是服务合同关系，检查何种项目，由委托方确定，并交纳相关费用。3、因为查体时不存在问题，所以不存在没有告知的问题。五、会诊制度以及
16、病历记录【案例1】新生儿脑瘫，是否转道小儿科，作为衡量是否存在过错的条件。病历常见问题1 1、记录过于简单，无法做出判断，依法承担不利后果。【案例】胃癌晚期接入治疗后出血案 胃癌晚期病人，做接入手术，从手术室到病房途中，沙袋脱离穿刺部位，造成出血。护士及时加压包扎止血。止血过程描述：“行穿刺部位压迫止血，止血后加压包扎”鉴定意见：病历中对穿刺部位止血加压包扎欠详细，无法判断止血包扎过程是否违反无菌操作的情况，尚不能完全排除患者败血症与接入治疗有关。患者要求赔偿死亡责任，最后是对败血症部分费用进行了赔偿。即使现在，由患者举证，因为病历是医院制作的，应作出对医院不利的判断，也应判医院承担责任。【案
17、例】不利解释规则 张三借李四款10000元。写下借条一张“今借款10000圆整”过了一段时间，张三还了部分，在条上写到“还欠款7000元”。又过了一段时间，李四向张三要钱，要7000元。张三说还欠款7000元，是偿还了7000元，还欠3000元。还：hun 偿付：归。偿。Hi 依然、仍然。2、前后矛盾的后果、前后矛盾的后果 做出对证据制作者不利的解释。做出对证据制作者不利的解释。【案例1】婴儿出生后出现缺氧缺血性脑病。缺氧缺血性脑病的病因很多，出生前、生产时、出生后可能导致缺氧的因素，都可能成为病因。医院的思路就是排除在生产时，由于医疗行为导致了缺氧。判断胎儿缺氧的重要指标是羊水出现浑浊、胎心
18、的不正常变化。某医院关于胎心变快、羊水浑浊的记录，是矛盾的。病程记录、产时记录等病历材料的记录自相矛盾。不同医师、护士记录矛盾。这涉及到采取助产措施是否及时的问题，若及时采取措施，仍然出现了缺氧症状，医生就没有过错。否则，就会判断医生有过错。2、前后矛盾的后果 做出对证据制作者不利的解释。【案例2】电切综合症死亡案件 手术时间记载不一致。患者是一老年病人，患有高血压、冠心病等。若前列腺过大、手术时间过长，则因为本身患有的冠心病等不能耐受手术，出现死亡的可能性就增大。手术的时间也成了判断医疗行为是否存在过错的一个重要事实。手术记录、麻醉记录，关于手术的时间不一致。【案例3】病人请假却有体温、血压
19、、查房等记录。3、病历不完整，3.1有关辅助检查资料不粘贴 【案例】脾切除后肝左叶不见案 1985年肝硬化，脾功能亢进，行脾切除手术。2000年查体，发现原脾位置的脾样回声，“肝脏左叶未能发现”。病历中存在的问题，手术记录中，有切除的脾脏有“送病理”的记录，但病历中没有病历报告。因此，患者怀疑医院造假，病理报告应该是错切了肝脏，双方发生纠纷。3.2 护理记录护理记录 巡视的时间记录巡视的时间记录根据医院管理规定和有关规范，不同的护理级别，护士巡视的时间有不同的要求，若病人病情出现变化，没有及时发现，及时处理；婴儿被盗；病人自杀；病情突然恶化；救治是否及时，护理记录中的巡视时间记录，就成了判断是
20、否存在过错的重要证据。3.3 医疗器材合格证不粘贴在病历 【要求】将带条形码的合格证贴与手术护理记录单的背面，随病历存档。【案例1】外伤开放性骨折骨髓炎髓内钉断裂案患者认为髓内钉质量有问题，导致伤口不愈合、骨髓炎。医院提供了髓内钉的一些列材料，证明了来源以及合格情况。鉴定认为：开放性骨折是导致骨折不愈合、慢性骨髓炎的原因；在骨折不愈合的情况下，髓内钉反复承受应力，导致金属疲劳，是髓内钉断裂的直接原因。谁是因，谁是果，鉴定机构与患者的意见是既然相反的。鉴定机构的判断是建立在髓内钉是合格产品的前提下。相反，若没有这些合格证等材料，医院就没有尽到形式审查义务，不能证明使用的内置物是合格的，可以直接判
21、定医院存在过错，让医院承担责任。3.3 医疗器材合格证不粘贴在病历医疗器材合格证不粘贴在病历【案例2】下腔静脉支架植入术后，支架断裂案患者 2002年因患布加氏综合征，行“下腔静脉造影+下腔静脉开通、扩张支架置入术”；2004年发现支架断裂、三尖瓣关闭不全等；病历中没有支架，标签、合格证。在手术记录中，提到置入某某厂产某摩支架。在举证的过程中，特别费劲。4、不按照规定的方式和时间记录、修改、签名。【案例1】陈旧性包裹性颅内血肿误诊为颅内肿瘤案1、病案首页 诊断疾病的编码与编码代表的疾病不一致了2、病案首页 诊断符合情况 原来是1（符合），现在改为2（不符合）3、手术记录 术中修正诊断，原来是“
22、脑瘤”，现在是“颅内血肿”签名，不一致4、出院小节 被告提交的大病历只有孙医生，原告复印的有刘主任 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.病历书写常见问题 4 6、复印病历存在的问题。复印的内容，页数、印章。若缺页，患者主张后来添加的。主观病历医院是否有提供的义务。7、X光片等影响学资料、病理切片的保管问题 如何对待病历资料的不完整？李兵案件 鉴定报告 病理报告问题医院的骨科的一
23、个医学会鉴定病历常见问题 5 8、关于电子病历在模版上填写的，容易出现拷贝错误，男记为女，左记为右。现在有些医院使用的电子病历，还仅仅用于医院内部医疗信息的传递和共享，还不符合电子签名法规定的数据电文的原件形式。也不能在法律上作为有效证据使用。对于电子病历，应当按照病历书写规范的要求，按照规定的时间及时打印、签名、归档。电子签名法第五条 符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求：（一）能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用；（二）能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。9、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等同意书的签字问题（见专题）病历的重要性 11
24、、病历是医疗事故鉴定、司法鉴定、诉讼中的最重要的证据。病历是证据 客观事实与法律真实。张琪案 病历中的部分材料不是唯一的证据。X片丢失医疗纠纷案件；李兵脾切除举证责任倒置的法律规定，要求医院必须做好病历的管理。没有了病历就可能导致败诉，医疗过程是否有错、使用的内置物是否合格。2、病历的特性（医院保存），决定了必须加强病历管理。不利解释规则 借条案 还字歧义的解释问题 电切综合症案 妇产科婴儿缺血缺氧性脑病案病历重要性 23、病历是诊治疾病的重要论据，是病人的健康档案，是临床教学、科研的宝贵资料；4、是衡量医院医护质量和对医务人员考核的重要指标。病历书写注意事项 1 1、记录要完整。尽可能记载整
25、个医疗过程。特别提出的是，告知义务（定期复查）；医疗器械的合格证、许可文号等有关手续；会诊的记录；辅助检查的报告单。能够判断出当时的医疗行为是否符合医疗规范不完整后果。2、避免前后矛盾做出对医院不利的取舍 3、按照规定的方式修改病历书写规范病历书写规范第六条第六条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。熟人看病，病历没有记载，但有处方，举证困难。病历书写注意事项 2 规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记
26、录由经治医师于患者入院后录由经治医师于患者入院后2424小时内完成小时内完成首次病程记录首次病程记录由经治医师或值班医师由经治医师或值班医师在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成小时内完成。手术记录手术记录由术者于术后2424小时内完成小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师手术医师在患者术后即刻书写完成；即刻书写完成；抢救记录抢救记录由参加抢救的经治医师经治医师在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；出院记录出院记录由经治医师经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成
27、；死亡记录死亡记录由经治医师经治医师在患者死亡2424小时内完成；小时内完成；死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。事项 36.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情
28、况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。注意及时完成病历书写的必要性 患者有权复印病历，封存病历 患者复印病历的时间，若超过了应当记录的时间后，又补记了有关病历材料，就会被动；如死亡记录在死亡后24小时内完成。虽然患者复印了病历，但若复印病历的时间较早，补记有关材料在规范规定的时间段内，则不会留下把柄。患者复印和封存病历后，不符合规定的补记，不仅毫无意义，不会作为有效证据使用，还会冠上伪造、涂改病历的恶名，给医院造成不利后果和损失。封存病历、复印病历时，要记载具体的时间。病历保管注意问题1、妥善保管，不要丢失2、严格借阅制度，做好借阅、
29、复印记录3、严格按照规定复印病历 4、关于保存期限 医疗机构管理条例实施细则53条 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。病历复印注意的问题1、复印的对象客观病历医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构病历管理规定第十五条，多了“出院记录”。2、权利人2.1 患者本人及其代理人；2.2 患者死亡的 近亲属及其代理人；2.3 保险机构2.4 司法机关。注意提供什么证件来证
30、明起身份 诉讼阶段，患方可以通过律师，从法院复印有关病历材料 其他人不要复印，可能会涉及侵犯隐私权3、注明页码，加盖印章，院内设病历复印登记本，详细记载有关信息举证责任倒置。患方说，是从医院复印的，医院不好证明是否是医院的病历。封存病历1、发生医疗纠纷时，封存病历、有关物品是法律的规定；2、封存病历等有关物品，需要医患双方签章3、关于封存病历的法律规定，提示医院必须及时完成病历的书写和修改。4、封存病历时，一定要复印备查。封存的病历，一般是不能复印的主管病历部分病历的封存法律规定医疗事故处理条例第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记
31、录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。医疗机构病历管理规定第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师
32、查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。医生的告知义务与患者的知情同意权一、知情同意权概念知情+同意。患者有权知道自己的病情、医生采取的医疗措施、以及这些医疗措施可能有哪些不良后果，并在此基础上决定是否同意这些医疗措施的权利。知情同意权的客体，不仅仅是健康利益，更重要的是一项自我决定的人格利益和人性尊严。重要性：从法律规定和司法实践看，非常重要。知情同意权的法律规定侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代
33、医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。其他法律 如执业医师法 医疗机构管理条例等 也有类似规定三、知情同意权告知的内容1、一般告知：病情和医疗措施。2、特别告知：手术、特殊检查、特殊治疗，告知医疗风险、替代医疗方案。要取得书面同意。3、特殊检查特殊治疗的范围医疗机构管理条例第88条规定，是指下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）具有一定危
34、险性，可能产生不良后果的诊断、治疗活动；（2）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。特殊检查和特殊治疗包括几种情形腔镜（胸腔镜 腹腔镜）；各种穿刺（腹穿、胸穿、心包穿刺、骨髓穿刺）；造影（肾盂造影 冠状动脉造影）；费用较高的诊断检查：CT，核磁共振等。治疗如：放疗、化疗、抗结核治疗、糖皮质激素治疗等。4、手术同意书特别注意事项4.1、不要用穷尽式列举：医疗后果具有相当的不确定性，有一个兜底式条款“其他可能出现的不良后果”。4.2、尽量给自己留有余地【案例】颅内包裹性陈旧性血肿误诊为颅
35、内肿瘤案。手术名称：左颞叶肿瘤切除术。知情同意书；完全按照颅内肿瘤来准备。打开后，发现是颅内血肿。后来患者发生癫痫。患者以没有履行告知义务，没有同意切除颅内血肿为由，认为医院侵犯了知情同意权、医疗方式选择权等。建议手术知情同意书增加的内容：“我同意接受上述手术。此外，同意医生不受现在难以预料的状况约束，实施我的病情或者状况所需要的、符合医疗常规的手术或其他治疗手段。”四、告知的对象患者本人为原则，近亲属为例外。1、一般情况下，告知患者；2、患者为无行为能力或者限制行为能力的，告知法定代理人，其他近亲属。如小于10岁、10-18岁的未成年人；不能完全辨认、不能辨认自己行为的精神病人。3、特殊的行
36、为能力受限的患者疾病状态下意识障碍的患者；心理脆弱者。（告知 不利于医疗和病情的恢复）。4、情况紧急时，手术、特殊检查和治疗，无亲属在场，医疗机构负责人批准。近亲属的范围家属与关系人：执业医师法、医疗机构管理条例中的用语。家属（现代汉语词典）：家庭内户主以外的家庭成员，也指本人以外的家庭成员。家庭（现代汉语词典）：以血统和婚姻为基础的社会单位，包括父母、子女和其他一起生活的亲属在内。从以上看出，用家属这个概念，本身就是不好确定范围的。实务中如何掌握：建议用近亲属的范围。医生判断是否是近亲属的标准：应从宽掌握。五、告知的方式1、原则：以能够证明履行了告知义务为原则。最好的方式，病历中记载，特别是
37、各类手术、特殊检查和特殊治疗同意书、病历中让患者或其亲属签字。2、常用的告知方式2.1 知情同意书；2.2 谈话记录（患者或近亲属签字）2.3 病程记录（最好让患方签字）2.4 录音录像2.6 证人证言六、知情同意权的限制1、患者明示的方式放弃；2、基于公共利益的强制医疗行为2.1传染病防治法 甲类传染病的鼠疫和霍乱；乙类传染病的肺炭疽、非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感。2.2 严重精神障碍者。对本人、他人、及社会存在现实危害的精神病患者。不论其本人及其亲属是否同意。2.3强制戒毒强制戒毒法3、情况紧急为抢救患者，无法告知，无法取得同意的情况下，经医疗机构负责人批准。七、知情同意书的法律效力
38、。1、是否有效根据具体情况而定1.1、若协议书中约定了无过错不赔偿，则和没有约定一样。1.2、若约定“如发生上述问题，医院概不负责”，约定了也无效。合同法 第五十三条 合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。1.3、签订合同的情形一般是患者有病情加重或死亡的危险，患者可以请求以“乘人之危”为由要求撤销；或以违背社会公德为由要求宣告无效。有些同意书或者协议书中，出现或者不承担任何责任的文字，是没有法律效力的。是否承担承担责任是按照侵权行为法的要件来衡量的。2、同意书的性质与作用2.1 患者签署同意书，就是授权医生实施某种手术或者治疗措施；医
39、生医疗权的来源是患者的授权。2.2 履行了告知义务的书面证据。4、变更手术内容问题【案例】颅内血肿误诊为颅内肿瘤案八、紧急救治权与强制缔约义务【案例1】2001年，乌鲁木齐小毛毛烫伤”推诿拒治使烫伤者延误致死【案例2】2007北京朝阳医院 肖志军 李云丽 拒绝签字手术致孕妇死亡案（重症肺炎+妊娠36周）【案例3】2010年暨南大学附属医院 孕妇拒绝手术 说服亲属签字案（胎盘剥离）【案例4】20110806 保定：智障流浪女车祸后被医院丢弃树林中死亡。案件的走向取决于：伤情，死因。八、紧急救治权与强制缔约义务八、紧急救治权与强制缔约义务2、有关法律规定侵权责任法第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧
40、急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。执业医师法第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。医疗机构管理条例第三十一条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。3、紧急救治权对患者来说，病情紧急、生命垂危时，患者有得到救治的权利。对医疗机构来说，有紧急救治的义务。在特定情况下，也是医疗机构的一项权利。但医疗机构的紧急救治权不能对抗患者的知情同意权，仅仅是知情同意权的补充。行使医疗权的前提是患者的授权。【美国耶和华见证会信徒输血案】对于紧急救治来说，一是强制
41、缔约义务，医疗机构不能拒绝救治；二是患者的救治权高于其他合同权利，如医疗机构的收费权，不能因为没有交押金等，而拒绝救治。强制缔约义务 公共行业 交通 通讯，出租车司机“拒载”的事项。医生在实践中如何把握4、4.1 侵权责任法56条解读紧急情况不能取得患者及其近亲属意见的，可以经医疗机构负责人批准，立即实施相应医疗措施。是指无法取得患者、患者亲属意见的情况，如不在现场。若在现场不同意手术，像李云丽、肖志军那样，医院没有权利实施手术。4.2 要严格掌握“不能取得患者及近亲属意见”的情况：如：汶川大地震、舟曲泥石流，在废墟中发现的需要紧急救助的人，不能要等找近亲属签字，按照常理，你不可能在很短的时间
42、内找到近亲属，甚至是否还活着都是问题。如甬温路动车事故，及其他大的交通事故、突然的灾害。如交通事故受害人被送到医院后。但不包括患者亲属在现场不签字的情况。若亲属不签字，医生就没有医疗权。医疗权来源于患者的授权。4.3 生命权与制度谁更重要生命更重要，遵守制度是为了更多的生命不受到侵犯若医生没有得到患者的同意，就可以动手术，后果是不可想象的。【辛普森杀妻案】规则是保护大多数人的，如果为了追求个案公正，而牺牲规则，可能就这个个案来说，是客观的、公正的，但整个社会就会没有秩序，出现更多的错案。我国出现的佘祥林案件，河北的、云南的、河南的，就是制度造成的。【美国耶和华见证会信徒输血案】医疗机构的免责事
43、由（医生豁免权）一、相关法律规定侵权责任法规定第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。1、患方不配合在医疗过程中，医生虽然处于主导地位，但需要患者的配合，否则，医疗措施是无法实施、或者无法完成、或者无法达到效果的。如让打针不打让吃药不吃私自服药钢板固定后让限制活动不听，造成二次骨折或钢板断裂不真实反映病情，造成错误判断2、紧急情况下的救治措
44、施是否恰当，衡量标准要降低时间就是生命，不可能按部就班的实施医疗行为。李云丽案，在急救过程中也存在一些不足，但鉴定机构和法院都认为医院不应承担责任，也是考虑到当时的紧急情况。（气管切开晚，动脉血气分析不够及时）。对于生命垂危的患者，首先应该采取的是对症治疗，去除危机生命的症状，而不是先明确诊断到底是什么病。当然，能够明确更好。案例【案例1】胎儿进入产道后发生的胎儿窘迫症（如肩难产）若不存在胎儿过大、胎儿与产道不相适应等因素，是在进入产道后突然发生的，在采取正常的助产措施，让造成了臂丛神经损伤，就不应定责任。【案例2】心脏骤停，如胸外按压，肋骨骨折了，是否要承担责任？3、限于当时的医疗水平难以诊
45、治的医学是科学，具有局限性。现代医学对许许多多的疾病的发病机理、治疗手段等，还没有认识清楚。3.1 无法治愈的疾病晚期癌症、艾滋病、狂犬病等等3.2 医疗意外意外就是医疗之外，就是无法预料的，在主观上就没有过错。在侵权行为法上，一般来说意外事件是免则的理由。3.3 不可避免的并发症3.2.1医疗意外的概念是指在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，现有医学技术条件下，是无法预料或者不能防范的。由此可以看出，医疗意外的发生，并非医务人员的过失行为所引起，而是由于病员自身体质变化或特殊病情所导致，其发生不是医务人员通过现代医学科学技术所能够预见和避免的。3.2.2常见医疗意
46、外：3.2.2.1 麻醉意外在基础麻醉或椎管阻止麻醉时，虽然使用了规定的剂量，但让出现了呼吸抑制、血压下降、或麻醉平面过高。3.2.2.2 具备适应症，没有禁忌症，手术操作无误，但手术中或者手术后，仍然出现了呼吸循环骤停，及其他重要器官功能衰竭。3.2.2.3 患者体质特殊，治疗前知道或者治疗后发现，但仍然出现现代医学难以解决的不良后果的。3.2.2.4 羊水栓塞3.2.2.5 肺动脉栓塞3.2.2.6 按照规定作了过敏试验，为阴性，或者不需要做过敏试验，注射后出现过敏休克的。医疗意外后，医生医疗措施及时、得当的进行了救治，但仍然发生了死亡、残疾等不良后果的，就不应承担责任。四、并发症1、并发
47、症的概念指某种原发疾病或者情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况，或者其他独立原因所导致的新的疾病或者情况。2、并发症的原因2.1 原发疾病所导致，如慢性糖尿病引起的视网膜病变；肠梗阻导致的肠坏死等；2.2 诊断、治疗等医疗方法所导致：食管胃吻合术后出现的吻合口瘘；甲状腺手术导致喉返神经损伤等；2.3 医疗行为所导致：肩难产导致新生儿臂丛神经损伤等。2.4 药品本身的毒副作用如长期大量应用激素所导致的股骨头坏死。3、并发症的特点3.1、可预见性，大多数并发症是可以预见的。区别于医疗意外；3.2、发生的不确定性。3.3、相对可避免性。区别于医疗意外。4、并发症是否免责的判断标准4.1、是否尽到
48、了预见义务如股骨远端骨折容易导致腘动脉损伤，食管癌食管胃吻合术后可能导致吻合口瘘，甲状腺手术可能导致喉返神经损伤等。4.2、是否尽到风险告知义务4.3、是否采取了避免风险的防范措施如甲状腺切除术，对甲状腺周围的解剖是否熟悉，采取了防范措施有些并发症是难以避免的，如甲状腺肿瘤与喉返神经粘连，不好分离，腹部手术，特别是胃肠穿孔后的肠粘连等。4.4、并发症发生后，是否及时采取治疗措施【案例】72岁老人前列腺电切术后发生电切综合症案件72岁前列腺增生肥大患者，医院行电切手术。术后10余小时出现休克，转ICU病房，后抢救无效死亡。患方认为：手术后出现大出血，没有输血，也没有给予其他有限的治疗手段，医疗措
49、施不当导致死亡。鉴定认为，医院有以下过错：2.1 患者是72岁老人，且前列腺体积较大，应考虑发生电切综合症、出血并发症的可能性；但术后没有严密观察病情变化，没有进行针对上述问题的必要检查（血常规、电解质、血气分析）；2.2 患者血压长期处在80-40mmHg的休克状态，重要脏器缺氧缺血严重，医生没有给予充分注意，没有给予输血、纠正电解质等必要措施。并发症与医疗意外小结在临床医学上，并没有很好的区分并发症和医疗意外，在教科书中，通常将并发症和医疗意外一起论述。但在法医鉴定学上，这两者有很大的区别。一般来说，意外定责任的可能性很小，但并发症就不是这样了，并发症只有在已经预见到并发症的发生，采取了预
50、防措施，但仍然发生了并发症的，才可能免则。若连并发症都不知道，或者发生后没有采取措施，或者采取措施不当，肯定得定责任。六、其他问题1、实验性临床医疗执业医师法第二十六条第二款规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”。2、自冒风险医生应免责老年白内障病人，在患有心脏病、糖尿病的情况下，为了改善生活质量，而敢冒风险实施手术。若医生告知了风险，且没有过错，出现了风险不应承担责任。3、病人请假 病人请假的免责问题请假回家发生问题，若疾病自身的问题，只要医生告知了，应当免责。合同法不免责的规定，是指一方当事人造成的损害，而不是其他原因造成的。病人没有请假自行离院发生问
