1、一、发现问题（F)2015年9月份医务科对全院8月份的危急值记录及处理情况进行检查，全院13个科室中仍存在有登记不完善、登记未处理的情况。全院总体缺陷率为38%,医务科认为危急值关乎病人的生命安全，为保障患者安全遂确定将“降低危急值上报缺陷率”定为持续改进问题。二、成立小组(0)针对上述问题，医务科决定成立CQI改进小组，进行现场调研，CQI小组成员如下：组长：童向前 成员：阮凤华、孙文、黄毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建荣、黄冬冬、江时淦三、确定现行流程和规范（C）我院危急值报告流程如下：开始出现危急值检查/检验人员对“危急值”重复两次后确认后电话通知“危急值”的本院值班护士或医生双方做好记录互
2、通姓名并如实登记值班护士通知本科值班医师值班医师处理好病人并在病程中做好记录结束2、二级综合医院评审标准条款要求 3.6.1.1：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）3、目标：评审条款中未明确规定危急值登记、处置缺陷率的范围，但CQI小组决定将全院危急值登记、处置缺陷率控制在20%以下。四、现场调研及原因分析(U)现状及问题：小组成员对各科2015年6月至8月的危急值记录及处置记录进行了检查，检查结果如下表所示：上表所示:除眼一科、急诊科、心电图室外均超过20%，全院危急值上报缺陷率为37%。CQI小组在检查
3、中发现全院危急值登记、处置缺陷主要存在的问题是：病程中无记录、交接班本中未记录、危急值登记本中无记录、病案号未填写、危急值登记时间不对、临床科室登记危急值与医技科室不符、危急值未复查、无接收收危急值人员姓名、无报告危急值人员姓名、医生处置不及时等10类原因，并使用加权法汇总如下：柏拉图 根据上述表格绘制柏拉图如下:头脑风暴 原因分析:影响危急值的不可控制的医院外部因素很少，重点在于医院的内部因素，涉及到医务人员、医院管理、危急值上报设计及医院环境等方面，在医务科组织下，针对柏拉图中找出的四个主要问题，各临床、医技科室主任发挥头脑风暴找出原因，绘制鱼骨图如下：鱼骨图危急值登记、处置缺陷率高法环测
4、料机人职能部门监管力度不够科室管理不 到位记录不及时执行力不足危急值上报制度不完善登记与上报不一致危急值范围不明确材料遗失提示系统不完善仪器偶发故障工作繁忙遗漏登记记录不完善知识缺乏培训不到位医技科室与临床科室沟通不足病危、病重患者直接转至上级医院确定主要原因 通过主要原因和直接原因的对比分析与讨论，从而确定四个根本原因：1、危急值登记、处置流程知识缺乏2、制度不完善3、监管力度不够4、相关培训不够；五、制定整改措施（S）拟定措施并判定执行改进计划 2015年9月由医务科牵头，各相关职能部门参与召开多部门协调会，针对危急值登记、处置缺陷率高的的四个根本原因，逐个分析、讨论，制定合理的解决措施和
5、实施方案，落实责任部门、方案实施时间，具体方案细节如下表：运用六何分析法制定改进计划表六、拟定改进计划（P）CQI小组对规范危急值登记、处置制定对策与实施计划甘特图：注：表示计划线 表示实施线七、实施阶段（D）八、检查及效果确认（C）医务科对2016年5、6、7三个月危急值登记、处置进行检查，检查结果如下表：与2015年6、7、8三个月的缺陷率比较如下图：从图表可明显看出实行管理后全院各科室危急值登记、处置缺陷率明显下降并降至目标值20%以下。目标值20%九、效果总结（A）此次运用管理工具成功将全院各科危急值登记、处置缺陷率降至目标值，但仍存在问题比如个别医务人员责任心不足、危急值范围重新定义、职能部门监督力度不够等，把未解决的问题或新出现的问题持续改进。转入下一轮循环，从而不断促进持续改进，降低全院各科室危急值登记、处置缺陷率。对之前柏拉图的分析 之前我科对全院危急值督查存在的问题进行了汇总并绘制了柏拉图，但未能体现出二八定律，对此我科进行了分析:1、对危机值登记、处置存在的问题未能完全发现，对此我科将对照危急值的登记处置流程继续寻找未发现的问题。2、数据未能完全正确统计，下一步将仔细进行现场调研，得到完整的数据。PDCA海报
