1、医学人文与叙事杂谈宁波市第二医院心内科 江隆福人文：指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。JCI核心：质量改进和患者安全 医疗理念从“治病救人”到“患者安全”，从“医的需要”到“患者需要”的转变。诊疗重点转移到对患者的综合评估上（包括生理、心理心理情感状态情感状态、营养、康复、社会和经济因素等方面的评估）。意义：由“看变”转向“看病人”。目的：及时告知、措施针对性更强。医疗的脚步理当时常“Time out”在接诊时：问诊、倾听、体查时。病史书写、记录时：检查遗漏。评估时：心理、康复、经济情况。制定计划时：医学能力与患者需要能否吻合。高风险服务实施前：集体“Time out（暂停）”
2、。.医疗的脚步先暂停，慢一点，再慢一点。毕竟毕竟医疗医疗是把是把“双刃的剑双刃的剑”内 容 医学是什么？医学人文如何落到实践叙事医学 做医生当修行，敬畏与面对。转身为了更好地重新认识医学是一门科学，医学是一门科学，还有许多未知领域还有许多未知领域.医学是纯科学吗？医学是纯科学吗？医学真的只是科学吗？1.科学是如实反映客观事物固有规律的系统知识。以求真为目的，有别于心理学、哲学、神学、文学等，涵盖观观察察（取得经验经验）、假设、验证假设、验证三方面含义。2.其原则遵循“知之为知之，不知为不知”，不确定的，则处于研究、试验阶段。3.医学若只是科学：就不应存在太多的不确定性；众医学若只是科学：就不应
3、存在太多的不确定性；众多的民族医学还算是医学吗？多的民族医学还算是医学吗？观察而得的“经验”岂能就称其为科学。既然是“经经验验”，就会有经验“不足”，浙二医院“手术知情同意书”：医学是一门经验科学，还有许多未被告认只的领域.。巴甫洛夫说过“有了人类就有医疗的活动”植物药：中国本草，欧洲drug，狩猎：动物药产生。沐浴矿泉，矿物药的产生。巫师（medicine man）：搜集，总结，形成巫术“经验经验”医学医学。之后，就是宗教，从见证治病救人开始。.当经验医学走向实验室医学之后，人们渐渐地迷失在科技进步的梦幻中迷失在科技进步的梦幻中。毉学起源从巫术到科学从巫术到科学从医学起源看医学如何定义？其实
4、科技当以人为本那么，如何定义医学？科学？巫术？宗教？哲学？社会学？所有这些又是，又不是 没有清析的定义，必然带来混乱的结果。这样就可理解美国读医科前题设置医学当是一个设及众科目的医学当是一个设及众科目的“综合性综合性”学科学科既然是综合性学科，就离不开人文，且其重要构成的科技也当以人为本“综合性”学科离不开人文人文，指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。文学叙事能力运用到医学文学叙事能力运用到医学叙事医学。叙事医学。这或许就是医学人文落地的好方法。这或许就是医学人文落地的好方法。这样看来：医学需要人文，只是人文又如何落地人文落地医学叙事 由哥大教授 Rita Charon于 200
5、1年提出，定义为用叙事能力来实践的医学,目的是探讨文学叙事能力对于医学的积极意义。文学叙事能培养医生高超的倾听、观察和发现潜台词中隐藏信息、比喻和诉说疾病的叙事能力。听听病人病人，讲故事，感觉并记录故事。叙事医学的作用与目的减少医患“痛苦”的不平等负担：相信大家在看电影、电视或小说等文学作品过程中，常会引发内在的共鸣与思考，随之而后的评论就会是更切肤与深刻。若在记录患者疾病故事时也能引发同样的病痛病痛共鸣共鸣，就会对随后的诊断分析带来同样的切肤与深刻，这就是叙事医学的作用与目的。感同身受感同身受叙事医学的意义1.记录疾病故事更客观、真实：为疾病故事感动是获得患者内心深度资料获得患者内心深度资料
6、的重要手段。2.成为一种内源性的干预手段：叙事总是与反思联叙事总是与反思联系在一起，系在一起，这种反思或审视反思或审视本身就是一种内源性的干预。3.有利医务人员培养出高超的倾听技巧：认真倾听常能从患者比喻和潜台词中发现隐藏信息。一句话就是要使医生努力做到与患者疾病痛楚的“感同身受”形势逼人與自身發展的需要406万条390万条貫徹貫徹JCI理念，落實以病人為中心。理念，落實以病人為中心。我们的医疗实践又当如何反思？我们的医疗实践又当如何反思？医生何以成为医生何以成为“假想敌假想敌”？医生需要懂得修行、敬畏与面对过程需要担当，根基是人文。过程需要担当，根基是人文。修修 行行如何理解北美申读医科之坚
7、难 为什麽美国、加拿大读医科会要求先读四年其他专业的本科，最好是大学毕业后能有几年的工作经验。要求申请人聪明，成熟，有社会责任感，有同情心，社交能力强，以帮助他人为乐。希波克拉底：“医生应当具有优秀优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、沉稳、冷静的判断”。1500年前阳泉在物理论论医：“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也”。有成长历验，才能体悟人生因此，做医生当“修行”修“知已知彼”（知医学能为患者做什么？知患者的需要是什么？）修“安慰与帮助”为什么要修行？为什么要修行？医学能为患者做什么？医学干预的实际价值：仅能治愈己知疾病医学干预的实际价值：仅能
8、治愈己知疾病的的6%，余，余60%为自限性疾病，为自限性疾病，34%为不治为不治之症。之症。可见医生存在的真实价值，不过是：可见医生存在的真实价值，不过是：“安慰与帮助患者的人安慰与帮助患者的人”。医学人文再认识；医学人文再认识；2012年北京大学王岳教授宁波讲课年北京大学王岳教授宁波讲课 病患的心理痛楚常远甚于疾病本身，并派生出诸多的躯体不适，心理痛楚常远甚于疾病本身，并派生出诸多的躯体不适，这才是为医者可以作为和成就的靶点，遗憾的是：我们能做的、我们并不做。我们能做的、我们并不做。我们做不了的，我们倒去做我们做不了的，我们倒去做。医生存在的价值是什么？医生存在的价值是什么？在成千上万种药物
9、中，确切有效的仅占10%，可有可无的占30%，根本无效的占60%。这告诉我们一个事实，人们实际需要的并不是什么人们实际需要的并不是什么“治病治病”的的药，而是药，而是“稳心、通心与定心稳心、通心与定心”的丸，的丸，名叫安慰剂。名叫安慰剂。梁浩材，社会医学：湖南科学技术出版社，1999年，第二版，第40页 当今医学出现了非人性化的倾向当今医学出现了非人性化的倾向。医務工作的对象不再是病人，而是疾病。有医務工作的对象不再是病人，而是疾病。有3040%的手术是不该做的。的手术是不该做的。药物存在的价值又如何？药物存在的价值又如何？医学能为患者做什么？当今的医疗现实殊不知殊不知“帮助与安慰帮助与安慰”
10、远胜于远胜于“救死扶伤救死扶伤”安慰剂常在，安慰患者的人不常在。安慰剂常在，安慰患者的人不常在。现行医学教育中我们忘掉什么?忘掉了医学起源的历史：忘掉信仰在疾病干预中不可替代作用，如临终关怀：忘掉了聆听与洞察能力的培养:忘掉了培训客观记录疾病故事的写作能力:忘掉了告知医学生们，医学能力有限。忘掉了告知在生命体实践中科技的有限：忘掉了人文的关怀与帮助仍是医学与医生存在的根基。现行医学教育中我们忘掉什么现行医学教育中我们忘掉什么现行医学教育中我们忘掉什么一、忘掉了医学起源的历史：二、忘掉了宗教：其实主的神迹与之后的许多见证都与疾病健康息息相关：三、忘掉了聆听能力的培养，只重视（病史）询问隆福阿哥V
11、 医学教育与再教育的不足 医学院：重视生物医学知识的灌输，忽略医学人文精神的培养。再教育：重视技术进展，忽略人性关怀。只讲手术技巧，淡化患者需要。临床医生不再“临床”，甚至忘掉医疗行为当基于患者的需要，而非医者的需要。临床在“临床”中沦陷 隆福阿哥隆福阿哥:查房叩诊心脏时，突然想起问轮转医生：平时接诊患者都行叩诊吗？得到的回答是，偶尔会叩。进一步问，不常叩诊的原因是基于什么样的想法？有胸片等辅查看看就行，偷懒就不叩了。不叩诊，我有理由推测其触诊也会被忽略，望、触、叩、听的基本功，50%不战而败，可见医疗已严重迷失在“科技”的梦幻中。2013年6月20日|阅读(7229)|转发(6)|评论(11
12、)doctorzcj 我觉得心脏叩诊不可靠，主观性太强，扣出来跟胸片相反的话，改来改去太麻烦。doctorzcj:所有主观主观的體检，都必须有客观客观检查验证。听诊杂音虽然主观，我就听个有没有，有就去超声吧。但是不认为叩诊也有。临床中何为“主观”与“客观”患者的需要需要才是客觀客觀：解決其主主诉與不適。辅辅助检查：輔助決策診斷與治療。JCI關于患者评估：评估是诊疗工作的管理核心当按照按照循证医学方法进行诊断评估循证医学方法进行诊断评估，不但要求从病情上要完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊疗的承受能
13、力。这些称为管理核心的评估，体现了把患者的需求落实到医疗行为的首位。这些称为管理核心的评估，体现了把患者的需求落实到医疗行为的首位。知彼“主诉”是关键 关心患者的真实感受主诉 生理的 心理的這也是JCI評估的主要內容 任何抛开患者主诉的行为都是有风险与不道德的，围绕主诉思考才是患者真正的需要。如何看待一些“体检”出来的“疾病”，是考量医生医德与水平的试金石。重视主诉患者的真实感受与希望能解决的问题 切记，患者是来看胸痛的，不是来看冠状动脉狭窄的；是来看颈肩疼痛，不是来看颈椎MR异常结果的，是来看腹背痛，不是来看B超胆囊结石和腰椎间盘突出的。重视主诉与阳性辅查结果之间相关性的分析相关性的分析。关
14、系到治疗策略的制定，这需要对症状的全方位询问与认真分析，思考其与阳性辅查间的关联性强弱。听病人（而非他人）讲故事，真心的“主”了吗？如果来源错了。主诉无疑应来源于患者本人！关于“主”诉的取得如何对待“辅查结果”？个人观点：“睁只眼，闭只眼”悲剧物质淹没了人性物质淹没了人性，科技代替了人文科技代替了人文。睁只眼观察；闭只眼思考。总之，需修行人文的方方面面 文学的：叙事 哲学的：辩证 神学的：敬畏 国学的：沉稳 美学的：尊重 教育的：知性 心理的：理解 做人的：谦卑.敬敬 畏畏学会敬畏，懂得谦卑 生、老、病、死是自然规律。面对生命：當一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的醫生，而結果卻又脫不了自然
15、律時，另一個結果就必然發生醫療糾紛。中国医疗现况的根源之二 “跑偏”的盲目崇拜其实“日光之下，并无新事”，生老病死依旧循环往复面对危重患者时的承诺 只能是尽力！“谋事在人，成事在天”的事实，最适合于各种医疗行为。一个有限的人，且能无所敬畏一个有限的人，且能无所敬畏面对终未期患者,你能做什么？临终关怀。但是，但是！在一个无神论的国度，在一个人定胜天的国度，在一个自以为“科技”能上天入海，无所不能的国度，我们拿什么来关怀临终。重树“敬畏”我们只能、也必须敬天、敬地、敬。敬畏生命、敬畏一切自然规律，甚至疾病本身，在很多情况下我们追求的更应该是适度、平衡与共生。如室早、如某些微生物的感染。还有很多生理
16、的而非病理、抑或是病理的现象。中国：每年中国：每年8万人因滥用抗生素死亡万人因滥用抗生素死亡美国，买抗生素可比买枪难度大美国，买抗生素可比买枪难度大学会敬畏，懂得谦卑没了，才知道啥叫没了！没了，才知道啥叫没了！面面 对对面对面对与与“疾病疾病”共生存共生存 我们当意识到人类能力有限，从消灭疾病的幻觉中醒来，学着与“疾病”共生存。脱掉“救死扶伤”的“白衣天使”外衣，回归到人的自然属性中，学会面对。关于生理性的老化与“疾病”MDRD计算eGFR公式所想到的 eGFR=186SCr-1.154年龄-0.203 0.742（女性）我不知道，对于血肌酐仅96umol/L老年人的CKD III-IV期是“
17、病”出来，还是算出来的？当一个生理性的减退我们不能面对的时候.学会面对，敢于面对 面对容颜不在 面对慢慢的老去 面对各脏器功能的慢慢衰退 面对人类的有限 面对科技的无助.同样需要敢于面对的同样需要敢于面对的“心理诉求心理诉求”北京安贞李艳芳教授坦言：“自己坐诊上海某医疗机构特需门诊，挂号费1500元，就诊者中大多数都是心脏神大多数都是心脏神经症经症”。难道李教授在安贞的就诊者就都成了“疑难杂症”？听病人讲故事才是真听病人讲故事才是真“特需特需”没有质量评估，医生大多是瞎忙没有质量评估，医生大多是瞎忙 我（霍勇）每周一、三、五出门诊，每次门诊我（霍勇）每周一、三、五出门诊，每次门诊15个病人，实
18、际上这个病人，实际上这15个病人中个病人中10个病人是不用归我看个病人是不用归我看的。我的工作其实只要其中的一点点就够了。的。我的工作其实只要其中的一点点就够了。为什么国家强行叫停公立医院盲目扩张？公立医院为什么国家强行叫停公立医院盲目扩张？公立医院的扩大，就像肿瘤一样，越大越收病人，越收病人就的扩大，就像肿瘤一样，越大越收病人，越收病人就越大，形成恶性循环。越大，形成恶性循环。霍勇霍勇2014年年10月第月第25届长城会访谈届长城会访谈客观需求是病人要看病，主观需求是有些病人即使是感冒也要找专家看，分级诊疗就是解决客观需求。我们为何要留下诸多我们为何要留下诸多“疑难杂症疑难杂症”？任江湖游医
19、？任江湖游医“主治主治”采用祖传中医秘方千家妙方，可根治各种久治不愈的疑难奇病。许多许多“疑难杂症疑难杂症”本身本身，纠结的要害就是一个心，纠结的要害就是一个心理问题。只是我们视而不理问题。只是我们视而不见或不想见而已。见或不想见而已。更多的时候是我们不敢更多的时候是我们不敢面对面对“不是查不出病，而不是查不出病，而是查了没病是查了没病”的事实。的事实。小 结 医学不是纯科学，而是“综合性综合性”学科学科 叙事医学强调“听听病人，讲故事，感受并记病人，讲故事，感受并记录故事录故事”，只有使医者做到感同身受感同身受，才能真正做到医学人文落地 做医生需要懂得修行，敬畏与面对修行，敬畏与面对。THA
20、NKS医疗体系理当真正关注医疗质量医疗体系理当真正关注医疗质量 比如：一个医生半天看50个门诊，是否想过这50个门诊看的质量怎么样？一个医院一年做一万例手术，有没有想过这一万例手术的质量到底怎么样？为什么胡大一教授很关注康复、二级预防为什么胡大一教授很关注康复、二级预防的工作的工作，这两点都需要大数据，既能提高既能提高医疗质量，更重要的是能够评估医疗质量医疗质量，更重要的是能够评估医疗质量。如果没有医疗质量的评估，你就不知道这个手术该不该做。医生真的很忙？医生很多忙的工作，做的是无用功，忙着根医生很多忙的工作，做的是无用功，忙着根本不该忙的事。看了不该看的门诊，做了不本不该忙的事。看了不该看的
21、门诊，做了不该做的手术，收了不该收的病人，开了不该该做的手术，收了不该收的病人，开了不该开的药，这种情况比比皆是。开的药，这种情况比比皆是。但是谁来评估？只能由信息时代的大数据来评估。夫医者：安慰帮助患者的人也夫医者：安慰帮助患者的人也从人才选拔到医学教育均存在严重不足 1600年前南齐的阳泉在物理论论医中指出：“夫医者，非夫医者，非仁爱之士仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也不可任也，非廉洁淳良，不可信也.”。中国医疗现况的根源之一 “跑偏”的医学教育与再教育聆听、洞察与不可忽略的常规询问 有意无意地回避患者叙事背后的潜台词。如：睡眠如何，做梦
22、多吗？答，每天只能睡2-3小时，合眼就是梦。这里潜藏着情感（可能的功能性）因素的影响。洞察潜台词，在一些功能性疾病更为重要。在我问“你自觉发病与情绪变化是否有关系？”时，患者看看丈夫，然后回答“没有”。洞察这些许的情感与动作变化，然后.。病史记录“合规”还是“叙事”我们在“合规”的编写中，多会加入了个人判断与思考后的个人判断与思考后的“合规合规”术术语，这就带来了主观性的干扰，病史的客观性堪忧，给诊断的合理性埋下了语，这就带来了主观性的干扰，病史的客观性堪忧，给诊断的合理性埋下了陷患，陷患，若能做到原汁原味的叙事记录，客观真实的再现患者感受，为各级医生提供一个全真的故事，让他们结合自己的知识和
23、经验作出合理的分析与判断，于患者，善莫大焉。是“编写”与是“记录”迷茫之后，尚显浮躁 身为医生，最重要的特质莫过于沉稳。避免整天的聒噪，让语言占据思想的位置。浮躁当道，“主辅”不分其将推动医学人文走向临床，将生物医学提升到有情、有趣、有灵的层面。叙事医学也可称作医学人文学叙事医学也可称作医学人文学叙事医学首先是一种人文情怀，而不是简单的技巧。落实医学叙事的简单策略：开放式提问：开放式提问：你感到那里不舒服？现在还存在什么问题？查房时当问“你感觉怎么样？”而不是“感觉好些了吗？”。让病人完整叙述自己的想法让病人完整叙述自己的想法；不轻易打断。让病人谈论他们真正担忧和关心的事情；让病人谈论他们真正
24、担忧和关心的事情；你这次就诊的主要原因是什么？共同寻找病因或诱因：共同寻找病因或诱因：这次发病或加重，你认为有什么可能的原因或诱因？你担心的最坏的状况是什么？检查遗漏：检查遗漏：检查症状鉴别诊断必须问及的诸方面有无遗漏。别忘了常规询问里的“精神，睡眠”情況。JCI要点要点 建立病人需求与安全为核心的管理系统 评估门急诊病人需要 诊疗重点患者综合评估 防范高风险高风险病人与高风险服务建立以病人需求为核心的管理系统建立以病人需求为核心的管理系统 要求主动为病人服务，以病人需求为导向来设计管理系统，鼓励员工上报不安全事件，从问题中寻找根源，以完善系统的安全性。评估门急诊病人需要评估门急诊病人需要 门
25、急诊患者不止是医疗需求，更需要知晓医疗流程中的各项服务。首先你要告诉他能不能看这病?要等多长时间？紧急情况怎么办？医院如果没有这方面的专家和专科，那么哪个医院有？甚至为病人联系好医院及交通工具。评估住院病人需要评估住院病人需要 病人需要了解病人需要了解“我得了什么病，为什么要我得了什么病，为什么要住院，住多长时间，要行什么检查治疗，住院，住多长时间，要行什么检查治疗，能治好吗，要花多少钱能治好吗，要花多少钱”，其次才是，其次才是“床床位需要等多长时间位需要等多长时间”。诊疗重点诊疗重点患者综合评估患者综合评估 门诊的初诊病人，门诊卡上要有病人基本健康评估信息，疼痛评估、营养评估、心理评估、康复
26、需要评估。门、急诊医生在诊疗中要对病人的病情和全身情况作进一步的评估，对治疗后的效果作评估。这是从这是从“看病看病”到到“看病人看病人”医学模式的实实医学模式的实实在在转变。在在转变。诊疗重点诊疗重点患者综合评估患者综合评估 JCI认为住院病人的诊疗重点应放在病人评估上，护士对入院后病人要做疼痛评估，心理评估，营养评估，滑倒、坠床等评估并记录，要求病人信息医护共享。主管医生经过询问病史、体格检查、影像检查等，对病人按照循证医学方法进行诊断评估，病人入院后的病情变化也要进行动态评估；治疗后有无效果要评估；出院后的康复去向、有无困难要评估与计划。评估目的在于更有效地沟通与制定合适的诊疗方案 评估不
27、但要求从病情上完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊疗的承受能力，为患者更有针对性的诊治计划和出院计划。全面的评估才能做到更有效的沟通。防范高风险防范高风险 我们通常把医疗重点放在疑难、危重病人的诊治上，但JCI认为疑难危重病人不是医院质量管理的重点，而是ICU与专科医生的事。他们要求的是对病人病情的监护与即他们要求的是对病人病情的监护与即时评估，及时与病人及家属沟通，及时诊时评估，及时与病人及家属沟通，及时诊疗，预防院内感染及其他并发症疗，预防院内感染及其他并发症。医疗机构要高度关注与特别对待诸如：
28、受惊吓、思维混乱、有自杀倾向或昏迷的急诊病人、残疾人、受虐待的病人、儿童以及因为高龄而不能表述自己的病情、不能理解治疗过程、无法参与治疗决策的病人、传染性疾病、免疫抑制病人、需要生命支持的病人等高风险患者。高风险识别与患者的综合评估密不可分。特别关注高风险患者特别关注高风险患者易发生医疗不安全事件的患者易发生医疗不安全事件的患者高风险服务高风险服务 JCI标准把血液透析、输血和血制品、标准把血液透析、输血和血制品、化疗、使用约束具、急诊、各类手术、麻化疗、使用约束具、急诊、各类手术、麻醉或中深度镇静操作界定为高风险服务醉或中深度镇静操作界定为高风险服务。对高风险病人和高风险服务加强管理的理念是为了有效防范风险，保障病人安全，也是减少医疗纠纷的根本途径。实施前集体“Time out”。
