1、重症病人的内分泌监测重症病人的内分泌监测目的要求目的要求 熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则 熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则 熟悉危重病相关的肾上腺功能不全 熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则 掌握重症患者的血糖调控主要内容主要内容 重症内分泌紊乱的病理生理基础 重症内分泌疾病的监测原则 肾上腺皮质功能不全 重症病人糖皮质激素的应用 重症病人的血糖控制与监测重症领域常见内分泌紊乱性疾病重症领域常见内分泌紊乱性疾病部位功能（降低或亢进）下丘脑/垂体垂体前叶功能危象，尿崩症甲状腺甲状腺危象，粘液水肿性休克，肾上腺肾上腺皮质功能不全（危象）胰腺酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，应激性
2、高血糖等其他靶腺体或周围组织嗜鉻细胞瘤，急性高钙与低钙，重症内分泌紊乱的病理生理重症内分泌紊乱的病理生理神经内分泌调节交感N与副交感N肾素-血管紧张素/醛固酮胰岛素/胰高血糖素内环境平衡与稳定内分泌反向激素调节-代谢影响内分泌对免疫系统影响HPA轴反应应激神经内分泌调节下丘脑下丘脑-垂体垂体-靶腺体轴（靶腺体轴（HPA）调节）调节负反馈调节机制正反馈调节机制甲状腺肾上腺性腺下丘脑垂体靶腺体内分泌紊乱的基础病因内分泌紊乱的基础病因多发性内分泌腺瘤内分泌的肿瘤异位内分泌综合症激素代谢异常医源性内分泌紊乱功能亢进内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病激素敏感性缺乏医源性内分泌功
3、能失调功能低下内分泌危象的诱发因素内分泌危象的诱发因素 外伤 精神因素 休克 寒冷 药物 突然停药（激素）服用干扰内分泌代谢或功能的药物 内分泌实验（如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等）瞬间致颅内压或血管内压力升高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气 局部损伤 出血 梗塞 炎症 医源性（手术、放疗、造影）肿瘤 腺体增生全身性的诱发因素腺体局部诱发因素主要内容主要内容 重症内分泌紊乱的病理生理基础 重症内分泌疾病的监测原则 肾上腺皮质功能不全 重症病人糖皮质激素的应用 重症病人的血糖控制与监测内分泌功能的判定与诊断病理定位与定性病因诊断内分泌诊断与监测步骤重症内分泌疾病诊断和监测
4、原则重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则2、实验室检查代谢紊乱的证据和状况血中激素水平激素相关代谢产物（尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质激素调节功能测定（促激素）动态（储备）功能测定兴奋试验（适用于功能减退）抑制试验（适用于功能亢进）1、典型的临床症状和体征内分泌功能的判定与诊断重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则病理定位与定性影象学检查放射性核素检查超声检查细胞学检查组织病理学检查免疫学检查染色体检查静脉导管检查病因诊断自身抗体检测胰岛素抗体（胰岛细胞抗体）白细胞染色体检查HLA鉴定例例1：垂体危象的监测：垂体危象的监测垂
5、体前叶功能低下肾上腺皮质功能低下甲状腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、进食少、易腹泻电解质紊乱糖原合成降低不耐寒镇痛镇静药物敏感性排水障碍代谢缓慢诱发因素低血糖低血压低血钠低体温水中毒高热休克、昏迷例例1：垂体危象的监测：垂体危象的监测继发垂体病变下丘脑病变：促垂体前叶释放激素分泌障碍；下丘脑-垂体之间：分泌途径故障，原发垂体病变垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体功能低下腺垂体激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（单项、或多项）减少功能功能功能血皮质醇24h尿皮质类固醇葡萄糖耐量试验。肾上腺激素性腺激素总T3、T4、游离T3、游离T4测定甲状腺激素女：雌二醇男：睾酮例例1：
6、垂体危象的监测：垂体危象的监测 垂体贮备功能测定 兴奋试验：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。影象学检查 CT MRI 血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别诊断 主要内容主要内容 重症内分泌紊乱的病理生理基础 重症内分泌疾病的监测原则 肾上腺皮质功能不全 重症病人糖皮质激素的应用 重症病人的血糖控制与监测急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全 定义：机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能减退（不全）”或“肾上腺危象”。重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌不足较
7、为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减退约90%以上）。例例2：Case 76岁，男性，咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难2天，伴意识障碍4小时收住院。家属补充病史，一周前“感冒”，后痰多，黄脓、食欲差，精神差乏力，卧床也已45天。既往高血压病约10年，最高180/120mmHg。一年前诊断“腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性，呕吐一次。急诊室检查发现BP70/40mmHg，PaO255mmHg。给予体液复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入ICU。查体：一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤色较黑黝，双下肢较明显。T：38；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴
8、胺10g/min/kg维持下）；HR 126次/min，SpO2 9093%；心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏（-）腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。例例2：Case 实验室：白细胞1.46109/L，分类杆状23%，HB 9.7g/dl，尿常规（-）生化：Na+129 mmol/L，K+4.9mmol/L，BUN 45mmol/L，Cr1.7mmol/L，BG 55 mg/dl 脑、肺部CT：脑部多发性腔隙性梗塞；左下肺实变浸润病变；血气分析：PH 7.25，PO269mmHg，PCO2 37mmHg，BE-5.8 血清皮质醇水平：11g/dl，ACT
9、H：略高于正常范围例例2：Case 诊断与诊断依据 肺部感染 起病呼吸道 T38；R36次/min；左肺底有细湿罗音 白细胞降低 痰培养：肠科杆菌 影像学：左下肺浸润阴影 感染性休克 神智有障碍（恍惚，烦躁）BP：80/50mmHg，HR126次/min 代谢性酸中毒；肾上腺皮质功能低下？既往有乏力、体重下降6个月；皮肤黑黝；休克（顽固性低血压）生化：低钠、低血糖 特殊检查：血清皮质醇水平：11g/dl例例2：Case 需进一步检查：继发性？原发性？增加ACTH刺激试验 肾上腺超声或影像学（CT）检查 结果：ACTH刺激后血清皮质醇水平：9g/dl 超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。最后确诊：
10、肾上腺皮质功能不全，不除外原发性与重症有关的肾上腺功能不全与重症有关的肾上腺功能不全1糖皮质激素抵抗现象3继发性（相对性）肾上腺皮质功能不全2原发性肾上腺功能不全（相对性）急性肾上腺功能不全（相对性）急性肾上腺功能不全 相对性的肾上腺素不足（relative adrenal insufficiency，RAI）非常普遍，危重病人中的发生率估计在0.130%，随年龄、病种、危重病程度而变化；脓毒症休克+肾上腺功能减退，发病率和病死率显著增加（2540%），死亡率高于50%55岁以上的术后患者中约32.7%；儿童感染性休克中RAI的发生率达23%52%给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率 给予
11、拟诊病人激素治疗，能够从治疗中获取收益RAI的发病机理的发病机理 HPA轴调节受抑制LPS直接影响皮质醇作用循环中大量细胞因子、炎性介质作用IL-1，IL-6肾上腺组织缺血、缺氧灌注损伤肾上腺皮质醇-储备、分泌不足，代谢障碍糖皮质激素抵抗现象（感染）机理糖皮质激素抵抗现象（感染）机理GCS拮抗物增多受体对配体的亲和力下降GCS向炎症部位转运障碍；炎症部位代谢障碍；受体前水平受体数减少受体功能障碍受体基因变异受体的副作用受体水平其他重症糖皮质激素代谢障碍发生机制重症糖皮质激素代谢障碍发生机制炎症-肾上腺功能抑制肾上腺缺血灌注损伤机体ACTH浓度偏低其他相对性肾上腺功能不全糖皮质激素相对不足循环衰
12、竭、休克糖皮质激素抵抗受体亲和力下降炎症部位GCS转运障碍GCS浓度调节障碍急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全-病因与临床症状病因与临床症状原发性继发性病因自身免疫性疾病、TB、炎症、肿瘤 继发下丘脑、垂体病变，或肾上腺功能受抑制（sepsis）肾上腺结构结构受到破坏结构完整激素异常肾上腺素、醛固酮可分别或同时绝对缺乏，可伴性激素肾上腺素分泌相对醛固酮和性激素正常促激素ACTH ACTH正常或低血压有可有血K+高血钾正常或低血钾血Na+低血钠低血钠代酸可有合并休克病人其他毛发异常、直立性低血压正常重症肾上腺功能不全试验重症肾上腺功能不全试验 血清皮质醇测定：正常范围在524g/dl（随机）结
13、果判定：非应激状态下基础皮质醇3ug/dl；应激状态下，随机血清皮质醇25ug/dl，ACTH兴奋试验：普通剂量（又称高剂量，HD-ACTH）兴奋试验，静脉给予促肾上腺皮质激素（ACTH）250g，分别抽取注射前，注射后30min，60min的血皮质醇。低剂量兴奋试验（LD-ACTH），ACTH 250g 稀释到250 ml盐水内，抽取1g/ml静脉注射。同样测定试验前、30和60 min血浆皮质醇。重症肾上腺功能不全的诊断与处理流程重症肾上腺功能不全的诊断与处理流程危重病人（存在肾上腺危象特征者）皮质激素替代治疗增加ACTH刺激试验9g/dl9g/dl低肾上腺皮质功能除外循环与呼吸不能缓解者
14、随机皮质醇测定15g/dl1524g/dl24g/dl提高重症内分泌紊乱的临床诊断意识提高重症内分泌紊乱的临床诊断意识 下列情况应警惕肾上腺功能不全：既往有糖皮质激素治疗史，或有类似“库兴”特征者；低血压伴有慢性消瘦和软弱者；有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕等。（*出现在有结核、肿瘤、AIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可能引起肾上腺皮质功能不全药物使用者）；不能常规解释的电解质紊乱；低血压伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布者；已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应考虑除外本病可能。主要内容主要内容 重症内分
15、泌紊乱的病理生理基础 重症内分泌疾病的监测原则 肾上腺皮质功能不全 重症病人糖皮质激素的应用 重症病人的血糖控制与监测肾上腺皮质激素分泌与调控肾上腺皮质激素分泌与调控网状带性激素球状带盐皮质素束状带糖皮质素球状带束状带网状带醛固酮、去氧皮质酮：主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），较少用，慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）氢化可的松、可的松：主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛去氢异雄酮、雌二醇：通常不包括在皮质醇激素内人体激素分类与类型人体激素分类与类型 肽类激素 甲状旁腺素 胰岛素 降钙素 氨基酸类激素 甲状腺素（T4）三碘甲腺
16、原氨酸（T3）胺类激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 类固醇激素 糖皮质激素 盐皮质激素 雄性激素 1，25-二羟D3不同类型激素的作用方式不同类型激素的作用方式 激素的作用方式 胞膜受体：（肽类、生物胺及前列腺素等）通过与胞膜受体结合，通过激活受体产生第二信使在细胞内进行信号放大传导、促进蛋白合成，引发或表达细胞产生生理效应及生物活性。胞内受体：（类固醇、氨基酸类激素类）通过是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素-受体复合物，进入细胞核；或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素-受体复合物，启动DNA，促转录mRNA，翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。不同类型激素的作用方式不同类型激
17、素的作用方式 血循环中激素存在形式 结合型 游离型 游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节 激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。激素降解与转换 激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用，经肝肾和靶细胞降解而灭活。增强糖异生作用诱发和加重感染副 作 用影响伤口愈合胃肠道出血促进蛋白质分解糖皮质醇的药理作用及副作用糖皮质醇的药理作用及副作用抗炎作用抗休克作用免疫抑制抗毒素退热作用免疫抑制作用在免疫反应各阶段。抑制抗原吞噬和处理；影响淋巴细胞；干扰补体参与免疫反应；抑制免疫性炎症反应。抗休克机制：与抗炎、抑制免疫有关。减少心肌抑制因子形
18、成。扩张痉挛血管和增强心肌收缩。抗毒：提高机体对内毒素耐受力。抑制体温中枢、有退热作用。抗炎作用特点：作用强大：减轻、改善早期（或急性）炎症症状；防止晚期（或慢性）炎症后遗症。无特异性：抗各种炎症。可局部应用。糖皮质激素类作用特点糖皮质激素类作用特点类别药 物等效剂量（mg）抗炎作用水盐代谢糖代谢半衰期（min）半效期（h）短效氢化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.89090812812中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙曲安西龙55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.02002002002001236123612361236长效地塞米松倍他米松0.
19、750.603025350030303530030036543654外用氟氢可的松氟轻松1240 125 重症糖皮质激素用法与疗程重症糖皮质激素用法与疗程替代治疗：皮质功、垂体前叶功能，及肾上腺切除术后冲击疗法：严重感染、各种休克、危重症抢救等长期治疗：肾病综合征、顽固哮喘等、结缔组织疾病等重症病人的糖皮质激素剂量问题重症病人的糖皮质激素剂量问题 2008年严重感染和感染性休克治疗指南建议：成人感染性休克：氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（C）如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）如果无氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，加每日口服氟可的松
20、（50g）如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）当患者不再需要血管升压药时，停用糖皮质激素治疗（2D）对严重感染性休克者，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量（1A）对无休克的全身性感染者，不推荐应用激素；但对于长期应用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或冲击量，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）主要内容主要内容 重症内分泌紊乱的病理生理基础 重症内分泌疾病的监测原则 肾上腺皮质功能不全 重症病人糖皮质激素的应用 重症病人的血糖控制与监测与重症有关的高血糖与重症有关的高血糖 应激性高血糖（SHG）占总出院病人的9.5；ICU 约为8090；糖尿病加重
21、酮症酸中毒 高渗性非酮症 原发或继发内分泌性疾病 医源性高血糖98.7%of 1548 patients BS 110 mg/dl，Van den Berghe study,2001SHG细胞因子释放TNF-、IL-1、IL6胰岛素抵抗反向调节激素糖皮激素胰高糖素儿茶酚胺生长激素Sepsis/创伤/休克/手术SHG病因与发病机制病因与发病机制SHG的病理生理效应的病理生理效应高血糖糖代谢紊乱脂代谢紊乱高分解代谢内环境紊乱临床病理生理改变并发症与病死率肾功能障碍发生率电解质紊乱高渗性细胞脱水高深昏迷免疫力感染率负氮平衡颅脑术后再出血脑血管缺血心梗发生与病死率伤口愈合不良组织肌群减少营养不良酮症酸
22、中毒重症血糖控制研究进展与问题重症血糖控制研究进展与问题近期问题前期研究治疗策略合理的目标血糖水平？可信的结果?低血糖的带来的死亡率增加。严格控制血糖可改善危重与专科危重病人的预后，降低多种疾病并发症发生率，减少相关危重病支持手段（MV/输血/透析等），减少住院或ICU留滞时间，并降低医疗费用等。严格血糖控制（Trict glucose control，TGC）强化胰岛素治疗（Intensive insulin therapy，IIT）胰岛素输注方案（insulin infusion Protocol，IIP）血糖控制方法血糖控制方法 积极解除应激因素 合理输注葡萄糖:葡萄糖的浓度：正确的热氮
23、比和营养配给 输注速度：血糖开始输入速度大致控制在2mg（kgmin），直到4mg（kgmin）胰岛素应用重症病人的血糖控制与监测方法重症病人的血糖控制与监测方法四步法方法：目的第一步收集血糖资料入ICU后，护士监测血糖。确诊第二步设定血糖控制目标mg/dl（mmol/l）目标值：150SCCS，180Nice suger。如果未达标，进入下一步。目标第三步3A确定初始胰岛素用量（率）护士依据血糖结果，参考胰岛素“执行方案”，来选择需要的初始胰岛素剂量。确定起始剂量3B确定重新调整胰岛素输注率护士参考胰岛素“方案”，依据血糖结果改变胰岛素输注率。第四步重新评价/调整时间表监测血糖调整血糖控制方
24、法血糖控制方法胰岛素初始剂量及方案（参考方案）胰岛素初始剂量及方案（参考方案）血糖mg/dl餐时静脉胰岛素（一个周期）单位起始Insul：单位/h非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病患者术前起始Isul：单位/h胰岛素依赖性糖尿病患者术前8012000.51121180012181240423.524130083.553013601256.5360166.58Portland Protocol，（2005）血糖控制方法血糖控制方法胰岛素计量调整原则（参考胰岛素计量调整原则（参考1）血糖变化胰岛素输注调节原则降低25 mg/dl，100 mg/dl不变25 mg/dl，或比前一次更高提高0.52U/h
25、连续两次100 mg/dl，或快速接近目标血糖胰岛素输注应当降低一半连续三次中有两次呈趋势胰岛素应降低0.5 或1U/h80 mg/dl，暂停60 mg/dl，静脉输注葡萄糖一旦血糖再次升高大于150 mg/dl时重新开始输注，其用量是先前的半量目标血糖维持0.10.5U/hGoldberg PA,Siegel MD,Sherwin RS,Halickman JI,Lee M,Bailey VA,Lee SL,Dziura JD,Inzucchi SE.Implementation of a Safe and Effective Insulin Infusion Protocol in a M
26、edical Intensive Care Unit.Diabetes Care 27:461-467,2004.血糖控制方法血糖控制方法血糖控制速度血糖控制速度到达合理的目标正常化水平时间：624小时内TGC治疗期间的血糖监测原则（频度）治疗期间的血糖监测原则（频度）1h监测-了解血糖下降速度，寻找合适作用剂量。1h监测-防止低血糖，寻找最佳维持剂量。每小时监测重新评估TGC治疗期间的血糖监测原则（频度）治疗期间的血糖监测原则（频度）每2小时监测：至少连续3次血糖稳定在目标血糖范围（必要时两次监测中间可加测一次）。如果血糖保持在80150mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变。每34小时监测：血糖连续812小时稳定在目标血糖范围，必要时中间段抽查。如果滴注血管收缩药物初期：应每30分钟检测一次。血糖监测方法血糖监测方法 快速血糖测定注意事项：严格操作，避免操作误差；定时与实验室检查比对，误差范围应15%；定时校对设备，及时升级，确保准确性；内源或外源性干扰物质：维生素C、胆红素、胆固醇、肌酐、麻黄素、布洛芬、四环素、甘油三酯等。
