1、12/2/2022108/1112/2/20222儿童药学服务儿童药学服务 正确调配处方正确调配处方 避免出现与调剂有关的失误或事故避免出现与调剂有关的失误或事故 适合患儿使用的剂型和包装适合患儿使用的剂型和包装 确保患者正确使用药品确保患者正确使用药品 提供必要的说明时应考虑提供必要的说明时应考虑 儿童用药多数是面对家长儿童用药多数是面对家长 与成人面对本人不同与成人面对本人不同12/2/20223儿童药学服务儿童药学服务 体重变化大体重变化大 分期较细分期较细:新生儿、乳儿、幼儿、学龄期新生儿、乳儿、幼儿、学龄期 体重等变化大体重等变化大 短期内药物剂量变化也大短期内药物剂量变化也大 发育
2、过程中生理功能不断变化发育过程中生理功能不断变化 比如胃内的比如胃内的pH变化大，变化大，3个月达到成人值个月达到成人值 生理功能的变化影响药动学过程生理功能的变化影响药动学过程 剂量不能单纯考虑为成人的几分之一剂量不能单纯考虑为成人的几分之一12/2/20224儿童药学服务儿童药学服务 儿童分新生儿儿童分新生儿、婴儿婴儿、幼儿幼儿(满满1周岁周岁3周岁周岁)110岁小儿正常体重（年龄岁小儿正常体重（年龄2）8；低于正常体重低于正常体重15%25%为轻度营养不良为轻度营养不良 低于正常体重低于正常体重25%40%为中到重度营养不良为中到重度营养不良 还要考虑身高，矮还要考虑身高，矮1厘米，体重
3、应减厘米，体重应减200300克克 新生儿、婴儿用月龄估计体重新生儿、婴儿用月龄估计体重 幼儿体重一般用年龄估计体重幼儿体重一般用年龄估计体重,不用月龄不用月龄12/2/20225儿童药学服务儿童药学服务 饮食、睡眠饮食、睡眠 新生儿期、乳儿期不同于成人的新生儿期、乳儿期不同于成人的1日日3餐制餐制 有哺乳和非乳类食物的情况有哺乳和非乳类食物的情况 常有常有1天天3次次 饭后服用的药物饭后服用的药物 发药交代时应说明如何结合生活规律调整发药交代时应说明如何结合生活规律调整用药用药12/2/20226儿童药学服务儿童药学服务 开始使用的药物不多开始使用的药物不多 过敏、不良反应等都尚未遇到过敏、
4、不良反应等都尚未遇到 随着成长随着成长,可能要使用各种各样的药物可能要使用各种各样的药物 而病历、药历中都没有记载而病历、药历中都没有记载 对可能出现过敏、不良反应等的可能性和对可能出现过敏、不良反应等的可能性和规避、处置的方法都要充分予以注意和交规避、处置的方法都要充分予以注意和交代代12/2/20227儿童药学服务儿童药学服务 能否服用片剂、胶囊能否服用片剂、胶囊,在学龄期前后的儿童在学龄期前后的儿童差别很大差别很大 乳儿即便是服用散剂乳儿即便是服用散剂,也可能发生呕吐也可能发生呕吐 糖浆剂比较好糖浆剂比较好 必须确认处方所选用的药物剂型是否适宜必须确认处方所选用的药物剂型是否适宜12/2
5、/20228儿童药学服务儿童药学服务 新生儿和乳儿自己不能管理和使用药品新生儿和乳儿自己不能管理和使用药品 自己也不能诉说症状等情况自己也不能诉说症状等情况 必须依靠家长判断药品使用必须依靠家长判断药品使用 如何对孩子做出准确判断和应对如何对孩子做出准确判断和应对,要对家长要对家长做出必要交代做出必要交代12/2/20229儿童药学服务儿童药学服务 口服药物吸收效果的一般规律口服药物吸收效果的一般规律:药物先在胃药物先在胃内崩解、释放内崩解、释放,在消化液中溶解在消化液中溶解 溶解的药物根据胃内的溶解的药物根据胃内的pH变成离子型或非变成离子型或非离子型。离子型。酸性药物在胃内呈非离子型酸性药
6、物在胃内呈非离子型,易从易从胃吸收胃吸收 胃内胃内pH:足月新生儿足月新生儿,随着成长酸性增强随着成长酸性增强,3月月龄达到成人值。但是龄达到成人值。但是3个月前或乳儿期比成个月前或乳儿期比成人高人高12/2/202210儿童药学服务儿童药学服务 药物从胃进入十二指肠和小肠药物从胃进入十二指肠和小肠 碱性药物在碱性药物在十二指肠和小肠转变为非离子型十二指肠和小肠转变为非离子型,易被吸收易被吸收 多数药物从小肠吸收多数药物从小肠吸收,受从胃进入小肠的速受从胃进入小肠的速度（胃排空速度）的影响度（胃排空速度）的影响 如果胃排空速度慢如果胃排空速度慢,血浓度达峰时间也慢血浓度达峰时间也慢,峰峰浓度也
7、低浓度也低 在小肠内酸性药物吸收率低在小肠内酸性药物吸收率低,碱性药物吸收碱性药物吸收率上升率上升12/2/202211儿童药学服务儿童药学服务 由胃和小肠被吸收的药物通过门脉在肝脏产生首由胃和小肠被吸收的药物通过门脉在肝脏产生首过效应，经血液分布到全身过效应，经血液分布到全身 血浆蛋白是影响药物分布的因素。如药物和血浆血浆蛋白是影响药物分布的因素。如药物和血浆蛋白结合，就不能进入组织液抵达靶细胞，不能蛋白结合，就不能进入组织液抵达靶细胞，不能发挥药效发挥药效 年龄小，血浆蛋白浓度也低，游离型药物就多，年龄小，血浆蛋白浓度也低，游离型药物就多，易出现副作用易出现副作用 出生出生3个月的乳儿细胞
8、外液的量比细胞内液多，个月的乳儿细胞外液的量比细胞内液多，必须考虑到水溶性药物在细胞外液的分布。新生必须考虑到水溶性药物在细胞外液的分布。新生儿与成人比由于体重的含水率高，在公斤体重剂儿与成人比由于体重的含水率高，在公斤体重剂量相同时，水溶性药物的血浓度低，所以新生儿量相同时，水溶性药物的血浓度低，所以新生儿的公斤体重剂量要大一些的公斤体重剂量要大一些12/2/202212儿童药学服务儿童药学服务 体内药物被肝脏药物代谢酶代谢，药理作用降低，体内药物被肝脏药物代谢酶代谢，药理作用降低，溶解度大的易从体内排出溶解度大的易从体内排出 主要的药物代谢酶主要的药物代谢酶 细胞色素细胞色素P450酶：酶
9、：80%的药物由此酶代谢的药物由此酶代谢 葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸结合葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸结合 药物代谢酶的活性随年龄的增加而提高药物代谢酶的活性随年龄的增加而提高 P450酶的活性：新生儿大约为成人的酶的活性：新生儿大约为成人的20%30%葡萄糖醛酸转移酶结合酶：新生儿期为成人的葡萄糖醛酸转移酶结合酶：新生儿期为成人的30%70%，3个月后达到成人水平个月后达到成人水平 如新生儿用氯霉素，不能与葡萄糖醛酸结合而游离，极易如新生儿用氯霉素，不能与葡萄糖醛酸结合而游离，极易引起引起“灰婴综合征灰婴综合征”12/2/202213儿童药学服务儿童药学服务 对新生儿因选
10、用难于代谢的药物，其作用对新生儿因选用难于代谢的药物，其作用比成人强许多，有可能出现副作用比成人强许多，有可能出现副作用 相反也有儿童比成人代谢快的药物相反也有儿童比成人代谢快的药物 例如例如 茶碱的半衰期茶碱的半衰期 3个月个月1岁岁 :4.4h 1岁学龄期约岁学龄期约 :3h 青春期成人青春期成人 :6.6h 因此按体重给与茶碱的量儿童要比成人大因此按体重给与茶碱的量儿童要比成人大12/2/202214儿童药学服务儿童药学服务 药物的代谢产物主要从胆汁和从肾脏由尿排泄药物的代谢产物主要从胆汁和从肾脏由尿排泄 从肾脏排泄，要经过由肾小球滤过，肾小管主动从肾脏排泄，要经过由肾小球滤过，肾小管主
11、动分泌和被动重吸收等过程分泌和被动重吸收等过程 肾小球滤过是由压差决定的被动滤过过程，受肾肾小球滤过是由压差决定的被动滤过过程，受肾血流量和毛细血管内压的影响血流量和毛细血管内压的影响 肾小球滤过率：新生儿约为成人的肾小球滤过率：新生儿约为成人的30%40%，因此新生耳对肾排泄型药物的排泄速度慢，其血因此新生耳对肾排泄型药物的排泄速度慢，其血药浓度高药浓度高12/2/202215儿童药学服务儿童药学服务 肾小管重吸收肾小管重吸收:经肾小球滤过和肾小管主动分泌排经肾小球滤过和肾小管主动分泌排泄的药物通过肾小管再吸收泄的药物通过肾小管再吸收 药物重吸收程多是被动扩散药物重吸收程多是被动扩散:由于水
12、分被重吸收由于水分被重吸收,在肾小管的药物被浓缩在肾小管的药物被浓缩,和血液间形成大的浓度梯和血液间形成大的浓度梯度度,产生向重吸收方向扩散。和吸收过程一样产生向重吸收方向扩散。和吸收过程一样,脂脂溶性、非离子型药物的重吸收的速度快溶性、非离子型药物的重吸收的速度快 肾小管重吸收肾小管重吸收:新生儿的尿液呈酸性倾向新生儿的尿液呈酸性倾向,碱性药碱性药物重吸收少物重吸收少,药效难出现；酸性药物重吸收增加药效难出现；酸性药物重吸收增加,出现用药过量一样的副作用出现用药过量一样的副作用12/2/202216儿童药学服务儿童药学服务 交代调整服药时间交代调整服药时间,要考虑新生儿和乳儿的要考虑新生儿和
13、乳儿的喂养安排喂养安排 新生儿和乳儿的的喂养内容和次数和成人新生儿和乳儿的的喂养内容和次数和成人不同不同,因此对一天三次因此对一天三次,饭后服用的药物饭后服用的药物,不知不知道何时服用好道何时服用好 要正确交代服用方法要正确交代服用方法,先要理解小儿的喂养先要理解小儿的喂养安排安排12/2/202217儿童药学服务儿童药学服务 新生儿期乳儿期（从出生到新生儿期乳儿期（从出生到1岁）岁）此阶段饮食的内容、次数和成人有很大不同此阶段饮食的内容、次数和成人有很大不同,变化过程也快变化过程也快,每个人的差别也大。在交代服用方法时每个人的差别也大。在交代服用方法时,必须向家长确认后必须向家长确认后加以说
14、明加以说明 幼儿期（从幼儿期（从1岁到岁到6岁）岁）2 3岁对味道、气味等岁对味道、气味等,舌的触觉敏感舌的触觉敏感.属于服药问题多的属于服药问题多的阶段（嫌味道不好阶段（嫌味道不好,吐等）吐等）.应交代可以选用与药物混合食应交代可以选用与药物混合食品同服品同服 学龄期学龄期 中午在学校吃饭中午在学校吃饭,回家的时间也晚等回家的时间也晚等,用药方法要了解每人不用药方法要了解每人不同的情况同的情况,根据患者的生活规律根据患者的生活规律,交代服药或其他用药方法交代服药或其他用药方法12/2/202218儿童药学服务儿童药学服务12/2/202219儿童药学服务儿童药学服务 年龄分期较细年龄分期较细
15、 生活规律不同生活规律不同 各阶段的喂养食谱和次数不同各阶段的喂养食谱和次数不同 生理、病理变化快生理、病理变化快 药动学过程和成人有差别药动学过程和成人有差别 处方调剂要符合其特点，更加个体化处方调剂要符合其特点，更加个体化 用药交代不仅需要，而且有很多特点用药交代不仅需要，而且有很多特点12/2/202220 调剂和用药交代调剂和用药交代12/2/202221儿童药学服务儿童药学服务 应同时接受处方和有关信息（用药手册）应同时接受处方和有关信息（用药手册）要问清和家长同来的儿童是患儿还是兄弟要问清和家长同来的儿童是患儿还是兄弟（患儿是否因发烧等原因先回家了）（患儿是否因发烧等原因先回家了）
16、首诊患儿要调查过敏和副作用史，用药习首诊患儿要调查过敏和副作用史，用药习惯等惯等 有关调查内容附入药历有关调查内容附入药历 现在好多医院的现在好多医院的HIS系统不符合这一程序的系统不符合这一程序的要求要求12/2/202222儿童药学服务儿童药学服务为保证用药安全，请予协助为保证用药安全，请予协助 有关药品的说明书（作用副作用用法等）有关药品的说明书（作用副作用用法等）是否需要是否需要 必要必要 今天不要今天不要 是否需要用药手册是否需要用药手册 必要必要 今天不要今天不要向药师咨询下列与服药有关的事宜12/2/202223 请在下列各条中对所选项目画请在下列各条中对所选项目画对药物和食物过
17、敏吗对药物和食物过敏吗？（本人（本人）有有 没有没有 （家属）（家属）有有 没有没有一直喜欢使用的药物剂型是？一直喜欢使用的药物剂型是？片剂片剂 胶囊胶囊 糖浆糖浆 药粉药粉 点眼药点眼药 点鼻药点鼻药有不能使用的药物吗有不能使用的药物吗？有有 没有没有除今天的药外还使用其他药吗？除今天的药外还使用其他药吗？（）有忘记吃药的情况吗有忘记吃药的情况吗？有有 没有没有是否患有下面的疾病？是否患有下面的疾病？儿童哮喘儿童哮喘 糖尿病糖尿病 心脏病心脏病 其他其他希望对药品所做说明的程度？希望对药品所做说明的程度？充分说明充分说明 要那方面内容要那方面内容 必要内容必要内容关于药品想了解的内容有？关于
18、药品想了解的内容有？药名药名 作用作用 副作用副作用 用法用法 注意事项注意事项 其他其他12/2/202224儿童药学服务儿童药学服务 最好能同时阅读处方最好能同时阅读处方、药历或用药手册药历或用药手册 与患者确认处方内容所必要的信息（体重、合用药物）与患者确认处方内容所必要的信息（体重、合用药物）审核处方各项内容审核处方各项内容 药名是否有特定的重要问题？药名是否有特定的重要问题？“商品名商品名”“剂型剂型”“规格规格”。有两个以上剂型、规格的药品一定要确认清楚。有两个以上剂型、规格的药品一定要确认清楚 是否有儿童注意事项的药品（哺乳禁忌）是否有儿童注意事项的药品（哺乳禁忌）？是否有过敏或
19、副作用的药品（药历、用药手册、咨询卡是否有过敏或副作用的药品（药历、用药手册、咨询卡片片、沟通等）、沟通等）？处方中是否有重复用药和相互作用的药品（用药手册、处方中是否有重复用药和相互作用的药品（用药手册、沟通和最新情报等）沟通和最新情报等）？12/2/202225儿童药学服务儿童药学服务 是否有与药品使用有关的问题是否有与药品使用有关的问题？片剂、胶囊等，尤其是如果有首次使用的剂型，片剂、胶囊等，尤其是如果有首次使用的剂型，患儿能否使用要加以确认患儿能否使用要加以确认 用法用法、用量是否正确用量是否正确？体重、年龄与说明书的记载对照加以确认体重、年龄与说明书的记载对照加以确认 注意生活类型，
20、曾用过的药物种类和总量等。饭后服注意生活类型，曾用过的药物种类和总量等。饭后服用的药物，白天在幼儿园的药如何服用，一天用的药物，白天在幼儿园的药如何服用，一天2次早晚服次早晚服用等情况，有无超量服用情况用等情况，有无超量服用情况 如有疑问，可根据内容向家长或医生确认如有疑问，可根据内容向家长或医生确认12/2/202226儿童药学服务儿童药学服务 原因：要根据体重原因：要根据体重、年龄变化调整剂量，使用药年龄变化调整剂量，使用药物的种类和剂型选择性在短期内都有变化。要与物的种类和剂型选择性在短期内都有变化。要与家长或患者沟通，准确把握家长或患者沟通，准确把握 年龄年龄 由出生日期推算由出生日期
21、推算 根据年龄，审核有无禁忌的药品根据年龄，审核有无禁忌的药品 体重：体重：沟通或查讯（药历，用药手册）沟通或查讯（药历，用药手册）尤其要重视：初诊患儿，新处方，出现剂量变化，很久尤其要重视：初诊患儿，新处方，出现剂量变化，很久未来就诊患儿时，必须加以确认未来就诊患儿时，必须加以确认12/2/202227儿童药学服务儿童药学服务 过敏史和不良反应史过敏史和不良反应史 很多药物儿童都没有使用过很多药物儿童都没有使用过 药师对有过敏和不良反应的药物必须掌握。避免这些问药师对有过敏和不良反应的药物必须掌握。避免这些问题的出现题的出现 通过药历或其他医疗机构，药房，用药手册等调查确认通过药历或其他医疗
22、机构，药房，用药手册等调查确认 家族史家族史确认家族过敏或不良反应史，尤其需要用相同药物时要特确认家族过敏或不良反应史，尤其需要用相同药物时要特别注意别注意必要时也可与医生确认家族过敏的程度。嘱咐家长使用中必要时也可与医生确认家族过敏的程度。嘱咐家长使用中要注意仔细观察要注意仔细观察12/2/202228儿童药学服务儿童药学服务 1天天3次，成人通常和早中晚次，成人通常和早中晚3顿饭联系在一顿饭联系在一起，睡前起，睡前1次和睡眠联系在一起用药次和睡眠联系在一起用药 新生儿和乳儿喂养的次数、内容都不一样，新生儿和乳儿喂养的次数、内容都不一样，睡眠不仅夜间、白天也有睡眠不仅夜间、白天也有 学龄儿童
23、虽可以服用片剂或胶囊，但个体学龄儿童虽可以服用片剂或胶囊，但个体情况也不一样，情况也不一样，2岁左右是味觉敏感期岁左右是味觉敏感期 家长缺少喂服散剂等的经验家长缺少喂服散剂等的经验12/2/202229儿童药学服务儿童药学服务 药品名应包括药名，剂型，规格等药品名应包括药名，剂型，规格等3个要素个要素 一定要确认一定要确认 规格不同可发生严重差错规格不同可发生严重差错 不同的复方制剂中含有相同的成分不同的复方制剂中含有相同的成分 同名异物、异物同名、系列命名法同名异物、异物同名、系列命名法 还要注意药品添加剂的成分还要注意药品添加剂的成分 如有不耐受乳糖者如有不耐受乳糖者,要注意用乳糖做赋形剂
24、的药要注意用乳糖做赋形剂的药品品12/2/202230儿童药学服务儿童药学服务 9岁女孩小敏岁女孩小敏 感冒发热后厌食，就诊检查：肝功感冒发热后厌食，就诊检查：肝功异常异常 拟诊为拟诊为“肝炎肝炎”，但血清病毒指标皆为阴性，但血清病毒指标皆为阴性 经治疗与休息半月后，肝功恢复正常，症状消失经治疗与休息半月后，肝功恢复正常，症状消失 追问后得知：患儿在感冒发热期间医生给服对乙追问后得知：患儿在感冒发热期间医生给服对乙酰氨基酚退热，又给服泰诺感冒片（含对乙酰氨酰氨基酚退热，又给服泰诺感冒片（含对乙酰氨基酚基酚/伪麻黄碱伪麻黄碱/右美沙芬右美沙芬/氯苯那敏）；氯苯那敏）；家人又给家人又给患儿加服患儿
25、加服VC银翘片（含对乙酰氨基酚银翘片（含对乙酰氨基酚/维维C/金银金银花花/连翘连翘/桔梗）。数个药品都含有对乙酰氨基酚，桔梗）。数个药品都含有对乙酰氨基酚，导致用药过量导致用药过量 遂诊断为药物性肝损害遂诊断为药物性肝损害 12/2/202231儿童药学服务儿童药学服务 病例病例 女女 13岁岁 型糖尿病型糖尿病8年年 3月前因血糖控制月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.
26、8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。呕吐至急症就诊。12/2/202232儿童药学服务儿童药学服务 查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒”，经过初步处理后再次入院，经过初步处理后再次入院治疗治疗 入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮状逐渐缓解，次
27、日晨可进流食，复查尿酮体阴性体阴性 检查患者所用胰岛素泵工作完全正常检查患者所用胰岛素泵工作完全正常12/2/202233儿童药学服务儿童药学服务 经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵瓶装诺和灵R（400I
28、U/10ml），遂将泵内残存胰，遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。），血糖控制平稳，很快出院。12/2/202234儿童药学服务儿童药学服务 处方中的问题若要与医生联系时处方中的问题若要与医生联系时,应对家长应对家长说明说明,以消除不安以消除不安 和过敏因果关系尚不明确的药品和过敏因果关系尚不明确的药品,要嘱咐家要嘱咐家长注意对患儿的观察。长注意对患儿的观察。患者假如出现症状患者假如出现症状,医生和药师要商量，并医生和药师要商量，并予以说明予以说明12/2/202235儿童药学服务儿童药学服务
29、有在多科或多家医院就诊的可能有在多科或多家医院就诊的可能 如中耳炎在五官科，水疱疹在皮科，感冒在儿科如中耳炎在五官科，水疱疹在皮科，感冒在儿科分别，有可能都开了抗过敏药。还要确认同时服分别，有可能都开了抗过敏药。还要确认同时服用的多种药物，有无相互作用和重复用药用的多种药物，有无相互作用和重复用药 和食物的相互作用和食物的相互作用 四环素族项下说和钙镁铝铁等金属离子同服，能四环素族项下说和钙镁铝铁等金属离子同服，能减少吸收，疗效降低。应相隔减少吸收，疗效降低。应相隔24小时服用小时服用12/2/202236儿童药学服务儿童药学服务 内服药内服药 1/日日 相隔多少时间服药（饭前、饭相隔多少时间
30、服药（饭前、饭后），顿服药什么情况（发烧、头痛）服后），顿服药什么情况（发烧、头痛）服药，都要确认药，都要确认 外用药外用药 一天几次，什么地方使用；点眼是一天几次，什么地方使用；点眼是右、左、双眼右、左、双眼 处方用量是否正确处方用量是否正确 计量换算式计量换算式 小儿用量小儿用量（年龄年龄420/100）成人剂量成人剂量12/2/202237儿童药学服务儿童药学服务 药师在联系前先要对疑问点进行整理药师在联系前先要对疑问点进行整理 什么问题？根据什么？药师如何考虑？什么问题？根据什么？药师如何考虑？方法：方法：患者、药师、护士找医生问，患者、药师、护士找医生问，专人；专人；电话，提示传单电
31、话，提示传单 问题由患者问医生，患者会产生不安问题由患者问医生，患者会产生不安 疑问内容、要点要简洁明了，别含糊疑问内容、要点要简洁明了，别含糊 结果要向患者说明。消除患者的不安，不信任等结果要向患者说明。消除患者的不安，不信任等顾虑顾虑12/2/202238 问题处方由专人处理问题处方由专人处理12/2/202239儿童药学服务儿童药学服务12/2/202240儿童药学服务儿童药学服务12/2/202241专人与临床联系儿童药学服务儿童药学服务12/2/202242儿童药学服务12/2/202243儿童药学服务儿童药学服务 调剂设计：阅读处方和药历，确定调剂具体方法调剂设计：阅读处方和药历，
32、确定调剂具体方法 调剂要点调剂要点 数种散剂一起分包时，如有粒子较大的散剂或颗粒应数种散剂一起分包时，如有粒子较大的散剂或颗粒应在乳钵中混匀，检查核对称量的顺序，分包机在乳钵中混匀，检查核对称量的顺序，分包机 核对散剂、糖浆剂的剂量，决定采用的赋形剂或稀释核对散剂、糖浆剂的剂量，决定采用的赋形剂或稀释剂剂 确认有无相互作用的药品。如有或可能有，应分别调确认有无相互作用的药品。如有或可能有，应分别调剂剂 如有片剂粉碎的要求，应确认是否可以粉碎如有片剂粉碎的要求，应确认是否可以粉碎 如有几种分包的散剂，检查包装是否易于区分如有几种分包的散剂，检查包装是否易于区分12/2/202244儿童药学服务儿
33、童药学服务 对处方、调剂的药品、药袋书写、药历、对处方、调剂的药品、药袋书写、药历、称量纪录等逐项予以确认称量纪录等逐项予以确认 散剂和糖浆剂一旦调配好，各成分的量就很难散剂和糖浆剂一旦调配好，各成分的量就很难确认。应在处方栏外或专用纪录纸上做称量纪录。确认。应在处方栏外或专用纪录纸上做称量纪录。还可使用散剂审查系统还可使用散剂审查系统 确认有无分包误差和没有异物混入确认有无分包误差和没有异物混入12/2/202245儿童药学服务儿童药学服务“正确使用药品正确使用药品”,“药品知识药品知识”,“依从性依从性”,“药品信药品信息息”都是用药交代的关键词都是用药交代的关键词 根据具体情况，如允许时
34、间的长短，要点明确，根据具体情况，如允许时间的长短，要点明确，予以说明予以说明 如果是对家长进行交代，也可在患者（儿童）可如果是对家长进行交代，也可在患者（儿童）可以理解的范围内加以说明和确认以理解的范围内加以说明和确认 对儿童交代时间要短对儿童交代时间要短,要抓住要点要抓住要点 使家长回家后使家长回家后,能很好理解医生和药师有关处方能很好理解医生和药师有关处方药品的说明药品的说明,保证安全保证安全、有效用药有效用药 要采取复述等适当方法，检查是否真正掌握要采取复述等适当方法，检查是否真正掌握12/2/202246与患者沟通与患者沟通 处方审核处方审核 药品名是否正确药品名是否正确 有无儿童注
35、意事项有无儿童注意事项 患者信息沟通患者信息沟通 有无相互作用有无相互作用 剂型是否适宜剂型是否适宜 用法用量用法用量与处方医生联系与处方医生联系 处方调剂处方调剂处方受理处方受理与处方医生联系与处方医生联系12/2/202247设定沟通的目的设定沟通的目的通过信息分类和整理，理清思路，选择重点话通过信息分类和整理，理清思路，选择重点话题与患者展开交流，有效的利用时间题与患者展开交流，有效的利用时间 加深患者对药物的理解加深患者对药物的理解提高患者服药的依从性提高患者服药的依从性及时发现并防止药物相关问题的出现及时发现并防止药物相关问题的出现 12/2/202248与患者对话与患者对话A.A.
36、开放式提问开放式提问B.B.封闭式提问封闭式提问让患者（患儿或家长）说话，从中药师可以收集相让患者（患儿或家长）说话，从中药师可以收集相关信息，以便向患者提供相应的药物信息关信息，以便向患者提供相应的药物信息12/2/202249开放式提问开放式提问“哪里不舒服？哪里不舒服？”“觉得哪儿不好？觉得哪儿不好？”“现在情况怎么样？现在情况怎么样？”优点：优点：患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足 缺点：缺点：避免患者说起来没完没了避免患者说起来没完没了 ,需要控制掌握节奏
37、需要控制掌握节奏12/2/202250 谁、什么、什么时候、在哪儿、为什么以及如何谁、什么、什么时候、在哪儿、为什么以及如何 开放式提问的开放式提问的5 5个问题个问题这种提问方式不会让患者轻易的回答这种提问方式不会让患者轻易的回答“是是”或或“否否”，可以，可以促使患者多说话促使患者多说话药师除可以获得想要问到的信息外，患者可能还会提供其他药师除可以获得想要问到的信息外，患者可能还会提供其他方面的信息，而这些信息属于额外的附加的。方面的信息，而这些信息属于额外的附加的。12/2/202251封闭式提问封闭式提问患者对于这类问题可以回答患者对于这类问题可以回答“是是”或或“不是不是”，如果还想
38、扩大话题，可以再追加选择项提问，如果还想扩大话题，可以再追加选择项提问，类似类似“是吗？是吗？”优点：优点：收集患者信息来说是非常有效收集患者信息来说是非常有效 缺点：缺点：患者回答起来，患者回答起来，感到不能想说什么就说什感到不能想说什么就说什么，么，可能觉得不是很满足可能觉得不是很满足 12/2/202252患者：患者：3 3岁、女孩。感冒发烧，母亲带来医院岁、女孩。感冒发烧，母亲带来医院就诊。就诊。背景：医生开的处方是：抗生素干糖浆、止咳背景：医生开的处方是：抗生素干糖浆、止咳药和祛痰药。由于药物剂型都为粉末（散、颗药和祛痰药。由于药物剂型都为粉末（散、颗粒剂型），药师向母亲确认小孩是否
39、能够服用粒剂型），药师向母亲确认小孩是否能够服用粉剂粉剂 案例分析：案例分析：12/2/202253药药 师：小孩能服用粉剂吧？师：小孩能服用粉剂吧？患者的母亲：能，没问题。患者的母亲：能，没问题。药师开头的提问药师开头的提问“小孩能服用粉剂吧小孩能服用粉剂吧”，这句话是一种，这句话是一种封闭方式的提问封闭方式的提问 从患者家属的答案来看，药师得到的信息是从患者家属的答案来看，药师得到的信息是“小孩可以小孩可以服用粉剂。但得到的信息也就仅此一条服用粉剂。但得到的信息也就仅此一条 当然，药师和患者家属的交流也就到此结束了当然，药师和患者家属的交流也就到此结束了 分分 析：析：对对 话：封闭式话：
40、封闭式12/2/202254药药 师：小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？师：小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？患者的母亲：我这个小孩喜欢喝牛奶，平时把药粉加患者的母亲：我这个小孩喜欢喝牛奶，平时把药粉加 到牛奶中喝。到牛奶中喝。如果只冲药粉的话，孩子嫌味道不好，如果只冲药粉的话，孩子嫌味道不好，不肯喝。不肯喝。不过，用牛奶服药，不知道行不行，不过，用牛奶服药，不知道行不行，您说呢？可以吧？您说呢？可以吧？对对 话：开放式话：开放式12/2/202255儿童药学服务儿童药学服务 药师得到的信息药师得到的信息 患儿不喜欢药粉的味道患儿不喜欢药粉的味道 加在牛奶中服用加在牛奶中服用 是否对药效有影响是否对药
41、效有影响 药师有针对性指导、说明药师有针对性指导、说明 短时间对效果没有影响短时间对效果没有影响 消除母亲的顾虑消除母亲的顾虑12/2/202256儿童药学服务儿童药学服务 专业人员能向患者传达必要的信息专业人员能向患者传达必要的信息 患者主动的听患者主动的听,明确不安或疑问明确不安或疑问 正确掌握药品的使用方法正确掌握药品的使用方法:用法、用量、间用法、用量、间隔时间隔时间 对药效和不良反应做出评价。万一出现副对药效和不良反应做出评价。万一出现副作用时和医生或药师联系作用时和医生或药师联系,尽早确认和采取尽早确认和采取措施措施12/2/202257 说说 明明 书书 之之 外外 的的 用用
42、法法12/2/202258儿童药学服务儿童药学服务 据统计自据统计自70年开始被批准上市的药品中有近年开始被批准上市的药品中有近75%没有标明儿童的使用说明，尽管并不是所有的药没有标明儿童的使用说明，尽管并不是所有的药品都是被用于儿童的品都是被用于儿童的 有人对有人对1985年至年至2004年间年间Medline和和Embase上所报道的儿童超范围用法的文献进行上所报道的儿童超范围用法的文献进行汇总分析：共查阅到汇总分析：共查阅到30项研究，涉及项研究，涉及11个儿科病个儿科病房、房、7个新生儿病房和个新生儿病房和12个社区卫生院。大体上个社区卫生院。大体上超范围用法的处方约为超范围用法的处方
43、约为11%-80%Bajcetic M等人调查了儿科心血管病房等人调查了儿科心血管病房2年内年内的超范围用法：共涉及病人的超范围用法：共涉及病人544位，年龄在位，年龄在4h18岁，共有岁，共有414（占（占76%）位病人被给予了）位病人被给予了1种或多种超范围用法；种或多种超范围用法；47%的处方为超范围用法的处方为超范围用法12/2/202259儿童药学服务儿童药学服务 在我国很多药品（如喹诺酮类、大环内酯在我国很多药品（如喹诺酮类、大环内酯类）没有被批准用于类）没有被批准用于16岁以下的儿童。岁以下的儿童。我国儿童患病占总患者我国儿童患病占总患者20%,但剂型非常缺乏但剂型非常缺乏,据统
44、据统计有儿童规格的仅为计有儿童规格的仅为5.8%,中成药也达中成药也达5.8%经经8个医院个医院2天的用药资料统计天的用药资料统计:医生使用没有经过医生使用没有经过许可的（许可的（unlicensed）药物和用药品说明书标识）药物和用药品说明书标识以外的（以外的（off-label）用药行为非常普遍）用药行为非常普遍.nnlicensed最普遍的是将许可的药物再包装最普遍的是将许可的药物再包装,分割分割等等12/2/202260儿童药学服务儿童药学服务 儿童经常被排除在新药临床试验之外儿童经常被排除在新药临床试验之外 因为政府和社会对儿童暴露于一些安全性和有效性因为政府和社会对儿童暴露于一些安
45、全性和有效性没有经过考证的制剂持谨慎态度，因而药品上市时往没有经过考证的制剂持谨慎态度，因而药品上市时往往缺乏儿童人群的安全性和有效性数据往缺乏儿童人群的安全性和有效性数据 事实上在事实上在PDR中超过中超过70%的药物没有小儿使用的说的药物没有小儿使用的说明明 儿童新药临床试验的经费比成人高，而之后获儿童新药临床试验的经费比成人高，而之后获利却比成人药少利却比成人药少 抗肿瘤药物因临床试验的局限性，许多药物都抗肿瘤药物因临床试验的局限性，许多药物都是在上市后增加适应证是在上市后增加适应证12/2/202261儿童药学服务儿童药学服务 使更多儿童被暴露于安全性、有效性和风使更多儿童被暴露于安全
46、性、有效性和风险险-效益比不明确的制剂中效益比不明确的制剂中 一项在德国一项在德国Erlangen-Nuremberg大学医院大学医院的的10张床位的儿科隔离病房完成的为期张床位的儿科隔离病房完成的为期8个月的个月的药物流行病学的队列研究表明：接受药物流行病学的队列研究表明：接受“药品说明药品说明书之外的用法书之外的用法”的病人发生不良反应的风险明显的病人发生不良反应的风险明显增加增加 2001年由年由Picard D参与对法国的一家医院的参与对法国的一家医院的皮肤科的皮肤科的“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”的调查显示：的调查显示：14%为说明书之外的用法，最常见的疾病是炎症为说明
47、书之外的用法，最常见的疾病是炎症性及过敏性皮肤病，而其中性及过敏性皮肤病，而其中70%的超说明书用药的超说明书用药缺乏可靠的循征医学的依据缺乏可靠的循征医学的依据12/2/202262儿童药学服务儿童药学服务 1982年年4月，月，FDA对此发表声明：对此发表声明：“食品、药品和化妆品法食品、药品和化妆品法没有限制医生如何没有限制医生如何使用药物。对于上市后药品，医生的治疗方案、使用药物。对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的说明书之外的用法是合理下，医学文献报道的说明书之外的用法是合理的的”。明确
48、表示明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法药品说明书用法”。药品说明书往往滞后于科学。药品说明书往往滞后于科学知识和文献，若知识和文献，若“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是以是以可靠的科学理论、专家意见或临床对照试验为基可靠的科学理论、专家意见或临床对照试验为基础的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，则础的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，则“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是完全可行的是完全可行的12/2/202263儿童药学服务儿童药学服务 药物进入母乳和通过胎盘情况相似，特别是出生后药物进入母乳和通过胎盘情况相似，特别
49、是出生后1周周内药物代谢能力差，血脑屏障未完全形成内药物代谢能力差，血脑屏障未完全形成 即便母乳中药物浓度低，但哺乳量大（即便母乳中药物浓度低，但哺乳量大（500-1000ml）时必须注意时必须注意 药物直接进入消化道，哺乳中药物的影响和在子宫内药物直接进入消化道，哺乳中药物的影响和在子宫内不同，不同的药物应分别讨论不同，不同的药物应分别讨论 和妊娠期的考虑不同，有的应短期停止哺乳，与长期和妊娠期的考虑不同，有的应短期停止哺乳，与长期用药不一样用药不一样 抗癫痫药或甲状腺的药的使用，临床学家有可、否两抗癫痫药或甲状腺的药的使用，临床学家有可、否两种意见。服用抗癫痫药的哺乳妇较多，尚缺少可信赖种
50、意见。服用抗癫痫药的哺乳妇较多，尚缺少可信赖的统计的统计12/2/202264儿童药学服务儿童药学服务 药物转运药物转运 药物从母体进入乳汁药物从母体进入乳汁 由乳汁进入婴儿体内由乳汁进入婴儿体内 影响因素影响因素 药物因素药物因素 浓度梯度、分子量、血浆与乳汁浓度梯度、分子量、血浆与乳汁pH药物的解离常数、脂溶性药物的解离常数、脂溶性 母体因素母体因素 血浆与乳汁血浆与乳汁pH乳汁、脂肪含量、健乳汁、脂肪含量、健康状况康状况 婴儿因素婴儿因素 摄入乳汁量、发育程度摄入乳汁量、发育程度12/2/202265儿童药学服务儿童药学服务 一个小女孩，早晨在上学途中出现心慌一个小女孩，早晨在上学途中出
