1、抗菌药物的规范使用问题抗菌药物的规范使用问题李友勋李友勋南平市第一医院药学部南平市第一医院药学部Company Logo内容提要内容提要 安全用药安全用药用用PK/PDPK/PD优化使用抗菌药物优化使用抗菌药物 治疗用药治疗用药 微生物基础知识微生物基础知识2023-2-53v抗菌药物的定义抗菌药物的定义治疗细菌、治疗细菌、支原体支原体、衣原体、立克次体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。病的药物。不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药
2、非学术，是为管理方便而规定非学术，是为管理方便而规定2023-2-54细菌种类多，易耐药细菌种类多，易耐药(说明书说明书)手术、感染性疾病、治疗方案众多手术、感染性疾病、治疗方案众多药物品种多，抗菌谱各异药物品种多，抗菌谱各异非医疗使用，经验化、无序随意非医疗使用，经验化、无序随意2023-2-55“3838号文件号文件”喹诺酮类喹诺酮类规范用法规范用法2023-2-56v抗菌药物抗菌药物特殊使用级特殊使用级（三线）（三线）特殊使用级具备条件：特殊使用级具备条件：会诊会诊+副高以上医师副高以上医师（索要名单）（索要名单）n住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60%60%n门诊患者抗菌药
3、物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例20%20%n使用强度控制在使用强度控制在40DDD40DDD以下以下 nI I类切口手术预防用抗菌药比例类切口手术预防用抗菌药比例30%30%时间时间2424小时小时n微生物标本送检率微生物标本送检率30%30%7第一部分第一部分手术预防用药手术预防用药2023-2-58v20042004年年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和 20092009年卫生部年卫生部“3838号文件号文件”强调强调类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用药起始与持续时间药起始与持续时间l美国美国CDCCDC预防用药四原则预防
4、用药四原则 2023-2-592023-2-510球菌：球菌：主要引起化脓性炎症主要引起化脓性炎症化脓性球菌：化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌（切口、邓公、产褥热）（切口、邓公、产褥热）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝有效药物：青霉素类、一代头孢有效药物：青霉素类、一代头孢杆菌：杆菌：大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、鼠疫鼠疫
5、（耶尔森）（耶尔森）杆杆菌菌存在部位：消化道、泌尿道、阴道存在部位：消化道、泌尿道、阴道有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、哌拉西林、碳青烯类哌拉西林、碳青烯类2023-2-511l 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 头孢头孢唑林、唑林、头孢头孢拉定、拉定、头孢硫脒？头孢硫脒？头孢头孢氨苄氨苄l 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢头孢呋辛、呋辛、克洛克洛、-孟多、孟多、-替安替安u头霉素头霉素（头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑）二代二代+抗厌氧菌抗厌氧菌l 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢米诺？头孢米诺？三代代+抗厌氧菌抗厌氧菌v抗绿脓：抗绿脓：头
6、孢头孢他啶他啶、头孢头孢哌酮哌酮v对肺炎链球菌作用强：对肺炎链球菌作用强：头孢头孢噻肟、噻肟、头孢头孢曲松曲松v肝胆浓度高：肝胆浓度高：头孢头孢哌酮舒巴坦、哌酮舒巴坦、-曲松曲松2023-2-512外科手术预防用药外科手术预防用药v类切口预防用药类切口预防用药成成重点重点 ：适应证明确，方案成：适应证明确，方案成熟、争议少，易于评价，见效明显熟、争议少，易于评价，见效明显l头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧多国将其列入腹部手术预防用药指南多国将其列入腹部手术预防用药指南l切口切口2023-2-513手术名称抗菌药物选择手术名称抗菌药物选择2023-2-51
7、4围手术期预防用药围手术期预防用药 2847例选择性例选择性或或切口切口给药时间给药时间 定义与描述定义与描述 SSISSI发生率发生率早期早期 术前术前2 22424小时小时 3.83.8术前术前 术前术前2 2小时内小时内 0.60.6（黄金期黄金期）术中术中 手术开始手术开始0 03 3小时内小时内 1.41.4术后术后 手术开始手术开始3 32424小时小时 3.33.3v结论：术前结论：术前2 2小时内给药效果最好，作为围手术期小时内给药效果最好，作为围手术期预防用药的规范。预防用药的规范。2023-2-515v六十年代手术失败原因六十年代手术失败原因污染的手术伤口表面的微生物被沉积
8、的纤污染的手术伤口表面的微生物被沉积的纤维旦白包裹，维旦白包裹，抗菌药物难透过，最好抗菌药物难透过，最好切口关闭后，炎症仍将持续一段时间切口关闭后，炎症仍将持续一段时间（切口附近）渗透压切口附近）渗透压（继发）水肿（继发）水肿相对相对缺血缺血血药浓度不足血药浓度不足效果不佳效果不佳2023-2-516l 给药方法给药方法 术前术前0.50.52h2h内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹术前喹术前1 12h2h，持续，持续1 12h2h）手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量超过小时或失血量超过1500 ml1500 ml，（儿童失血超，（儿童失血超
9、过体重的过体重的2.5%2.5%），术中给予第），术中给予第2 2剂剂 有效覆盖整个手术过程和手术结束后有效覆盖整个手术过程和手术结束后4 4小时小时l 静脉给药：静脉给药：100ML100ML溶媒，溶媒，30min30min内滴完，不宜大瓶慢滴内滴完，不宜大瓶慢滴l 疗程疗程：类切口手术时间较短类切口手术时间较短(2 2小时小时)，术前用药一次，术前用药一次即可即可，预防用药预防用药2424小时小时类切口预防用药时间亦为类切口预防用药时间亦为2424小时，必要时延长小时，必要时延长至至4848小时小时2023-2-517u下列下列类切口手术原则上不类切口手术原则上不用药用药20122012年
10、整治方案年整治方案腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术经血管途径介入诊断经血管途径介入诊断颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术关节镜检查手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术 骨折内固定取出术骨折内固定取出术v高危因素高危因素:“:“高大重植高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷糖尿病、癌？免疫缺陷v 非高危因素非高危因素类切口无用药指征，尤其体表手术类切口无用药指征，尤其体表手术 2023-2-518 适应证适应证 选药：选药：类切口选一代头孢。头孢硫脒？类切口选一代头孢。头孢硫脒？用药时机：术前不用术后
11、用，非特殊者一用药时机：术前不用术后用，非特殊者一律否决。未注明用药时间，术后换药，病律否决。未注明用药时间，术后换药，病程记录与体现程记录与体现 疗程：疗程：2424小时小时 头孢菌素过敏的替换：头孢菌素过敏的替换：2023-2-519类切口类切口l 选药错误：选药错误：12/1312/13选择二代：头孢孟多、呋辛选择二代：头孢孟多、呋辛、克洛、甚至三代头孢：、克洛、甚至三代头孢：头孢他啶头孢他啶、噻肟、噻肟l 术前不用术后用术前不用术后用：6/136/13 I I类切口手术：乳腺纤维类切口手术：乳腺纤维腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺囊
12、肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、骨折内骨折内固定取出术固定取出术等等l 用药时间长用药时间长（11/1311/13 ）：）：2d32d3例、例、3d43d4例、例、5d5d、6d6d、7d7d各各1 1例，例，1 1例又口服例又口服1111天天l 术后换药术后换药4/134/13：预防，治疗（病例体现！）：预防，治疗（病例体现！）l 出院带药出院带药2/132/132023-2-520预防用药的选择预防用药的选择v任何部位切口感染任何部位切口感染v为何不选为何不选青霉素青霉素类？类？v不选口服剂型？（静脉不选口服剂型？（静脉）吸收速率、麻痹的肠道、室外。吸收
13、速率、麻痹的肠道、室外。拔牙？人流？拔牙？人流？v外科理发师、烧灼消炎历史外科理发师、烧灼消炎历史2023-2-521 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择v 胃十二指肠胃十二指肠 一、二代头孢一、二代头孢v 周围血管外科手术周围血管外科手术 一、二代头孢一、二代头孢v 阑尾手术阑尾手术 二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑v 结直肠手术结直肠手术 二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑v 妇科手术妇科手术 一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑v 泌尿外
14、科手术泌尿外科手术 一、二代头孢，环丙沙星一、二代头孢，环丙沙星预防与治疗同理，覆盖主要可能菌预防与治疗同理，覆盖主要可能菌（不允许联用？）（不允许联用？）2023-2-522v二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开具头孢米诺具头孢米诺+丁胺卡那丁胺卡那+奥硝唑（奥硝唑（100ml100ml），），三联用药三联用药4d4d。头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑三联：多重耐药菌、结核三联：多重耐药菌、结核v民营医院：患者民营医院：患者48a,48a,行包皮环切术。五水行包皮环切术
15、。五水头孢唑林钠头孢唑林钠3g3g（11d11d，17831783元），联用左氧元），联用左氧氟沙星氟沙星0.25g0.25g均静脉且均静脉且qdqd方式用药方式用药 总费用总费用59595959元元2023-2-523u选药、疗程、手术室用药、追加用药选药、疗程、手术室用药、追加用药v患者患者50a50a男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧氟沙星和奥硝唑，均静脉注射氟沙星和奥硝唑，均静脉注射点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？u痈、痈、2 2型糖尿病，先予头孢西
16、丁型糖尿病，先予头孢西丁3d3d、后用头、后用头孢美唑孢美唑12d12d。痈以葡萄球菌多见，头霉素类。痈以葡萄球菌多见，头霉素类非首选；应避免同类同代间替换非首选；应避免同类同代间替换2023-2-5242023-2-5252023-2-5262023-2-5272023-2-5282023-2-52930第二部分第二部分 治疗用药治疗用药 2023-2-531v作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太v青霉素；青霉素；苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林v青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链
17、球菌（金葡菌？）等菌？）等G+G+球菌球菌 华盛顿之死华盛顿之死v青霉素青霉素类类首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端螺旋体病螺旋体病急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：A A组组溶溶血链球菌为主，青霉素血链球菌为主，青霉素G 100%G 100%敏感。全球？敏感。全球？2023-2-532v哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-G-杆杆菌作用强、对铜绿菌作用强、对铜绿假单胞菌作用假单胞菌作用良好良好u-内酰胺类包括内酰胺
18、类包括:青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、类、头霉素类、-内酰胺酶抑制剂复方内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青烯类制剂、碳青烯类2023-2-533u病例：手足口病患儿予头孢噻肟病例：手足口病患儿予头孢噻肟+氨苄西林（儿氨苄西林（儿科头孢类科头孢类+氨苄西林联用模式）氨苄西林联用模式）防治继发感染？联用？常规使用？防治继发感染？联用？常规使用？2 2种种-内酰胺类药物联用问题？内酰胺类药物联用问题？作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种药物加量，药物加量，ADRADR加倍，不提倡！加倍，不提倡！不应常规使用！无其他手段或特殊情况？不应常规
19、使用！无其他手段或特殊情况？2023-2-534阿奇霉素的用法阿奇霉素的用法vt t1/21/2、血药浓度、血药浓度、ADRADRv静滴浓度应为静滴浓度应为1 12.0mg/ml2.0mg/ml；v0.5g0.5g阿奇霉素静滴时间不少于阿奇霉素静滴时间不少于6060分钟；分钟；v成人每天静滴成人每天静滴0.5g0.5g，不宜超过，不宜超过5 5天；若还需天；若还需要，可改为每天口服要，可改为每天口服0.5g0.5g；v成人每天静滴成人每天静滴0.5g0.5g，可连用，可连用3 3天天;v第一天静滴第一天静滴0.5g0.5g，以后每天静滴，以后每天静滴0.25g0.25g，连，连用用4 4天天2
20、023-2-535用药分析用药分析u左氧氟沙星用法用量左氧氟沙星用法用量口服、注射：口服、注射：一次一次/24h/24h。注射剂注射剂:250mg:250mg或或500mg500mg，缓慢滴注时间，缓慢滴注时间6060分钟；分钟；750mg750mg，缓慢滴注，时间，缓慢滴注，时间9090分钟分钟美国美国20122012年指南定义：年指南定义：750mg750mg左氧氟沙星左氧氟沙星才能算呼吸才能算呼吸喹诺酮喹诺酮意义和原因意义和原因500mg500mg750mg750mg2023-2-536肾功能正常患者剂量肾功能正常患者剂量（肌酐清除率（肌酐清除率50 mL/min）感染类型感染类型 每每
21、24h剂量剂量 疗程（天）疗程（天）750 mg 714 500 mg 714 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 750 mg 5急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎 750 mg 5 500 mg 1014慢性支气管炎的急性细菌性加重慢性支气管炎的急性细菌性加重 500 mg 7 复杂性皮肤及皮肤软组织感染复杂性皮肤及皮肤软组织感染 750 mg 714非复杂性皮肤及皮肤软组织感染非复杂性皮肤及皮肤软组织感染 500 mg 710慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 500 mg 28复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎 750 mg 5复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎复杂性尿路感染
22、或急性肾盂肾炎 250 mg 10非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染 250 mg 32023-2-537vPID：女性内生殖道炎症引起的一组疾病：女性内生殖道炎症引起的一组疾病v诊断诊断和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法诊断难明确诊断难明确v正确认识正确认识PID主要致病原主要致病原 剖腹产及产钳剖腹产及产钳内源性：寄居阴道内菌群：需氧（内源性：寄居阴道内菌群：需氧（SA、溶链、大、溶链、大埃）与厌氧埃）与厌氧80%（脆、消球）的混感（脆、消球）的混感外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体2023-2-538v20082008年中国诊
23、治规范年中国诊治规范 积液积液v必需覆盖必需覆盖STISTI和厌氧菌（需、和厌氧菌（需、厌厌、沙）、沙）v及时、足量、及时、足量、足疗程（足疗程（2 2周）周）、联用、联用v疗程不足是日后反复发作原因之一疗程不足是日后反复发作原因之一,头孢噻肟（二、三代；头霉素）头孢噻肟（二、三代；头霉素）+多西环素。改善后续多西环素。改善后续静用至少静用至少24h24h转口服共转口服共14d 14d 庆大霉素庆大霉素+克林霉素克林霉素。庆大。庆大可可3/d3/d或或1/d1/d 可选：可选：A A 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦+多西环素多西环素 B B 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸+多西环素多西环素
24、 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+甲硝唑（孕妇禁用！）甲硝唑（孕妇禁用！）2023-2-539 第三部分第三部分 用用PK/PDPK/PD指导临床应用指导临床应用 抗菌药物抗菌药物 40PK/PD的概念的概念PK/PD将剂量将剂量-时间时间-浓度浓度-效应的关效应的关系联系在一起研究系联系在一起研究分类分类剂量剂量 输注输注临床存在的不按临床存在的不按PK/PDPK/PD理论用药情况理论用药情况将浓度依赖将浓度依赖型分次给药型分次给药将时间依赖将时间依赖型一次给药型一次给药用药剂量不用药剂量不足，尤其重足，尤其重症感染症感染 未利用未利用PK/PDPK/PD原原 理治疗耐药菌理治疗耐药菌 感染，延长输感
25、染，延长输 注时间，持续注时间，持续 输注输注 PK/PD PK/PD与与抗菌药物的优化给药抗菌药物的优化给药2023-2-542PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药时间依赖型时间依赖型抗菌药物抗菌药物t t1/21/2较短较短且短且短PAE（G+G+球菌与球菌与G-G-）：-内酰胺类、大环内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）、克林霉素、内酯类（阿奇霉素除外）、克林霉素、碳青霉素类碳青霉素类血药浓度达血药浓度达4-54-5倍倍MIC 时时,杀菌率即处于饱和杀菌率即处于饱和 杀菌作用依赖于接触时间杀菌作用依赖于接触时间 TMIC 是与疗效相关的主要参数是与疗效相关的主要参数%T TMI
26、CMIC 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICT TMICMIC：40%40%；青霉素类青霉素类50%50%；头孢头孢50%50%-60%-60%优化给药方案：优化给药方案：关键是延长血药浓度大于关键是延长血药浓度大于MICMIC的时间的时间1.1.一天剂量均次给予一天剂量均次给予,给药间隔时间相等给药间隔时间相等2.2.静脉给药时延长每次静滴时间静脉给药时延长每次静滴时间2023-2-543内酰胺类内酰胺类3g q24h及及1g q8h给药后药时曲线给药后药时曲线Time（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICS
27、erum Concentration1.563g,q24h2023-2-544PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的T T MICMIC值值500mg q6h的的方案，对于方案，对于MIC4的肺的肺炎链球菌均炎链球菌均可达到可达到T T MIC超过超过50%2.时间依赖型抗菌药物的优化给药时间依赖型抗菌药物的优化给药2023-2-545-内酰胺类用药策略内酰胺类用药策略vT TMICMIC最大化最大化3 3个原则：即药物、剂量和持续个原则：即药物、剂量和持续时间。具体包括：时间。具体包括：选择选择PDPD优异的
28、优异的选择安全性高的选择安全性高的增加每天用药次数增加每天用药次数增加每次使用剂量增加每次使用剂量延长每次用药的持续时间延长每次用药的持续时间2023-2-546-内酰胺类用药策略内酰胺类用药策略v-内酰胺类应内酰胺类应2 24 4次次/d/d给药，尤其给药，尤其t t1/21/21h1h或或MICMIC9090大的药，应大的药，应3 34 4次次/d/d给药给药vq12hbidq12hbid！q8htidq8htid！间隔。！间隔。维权投诉！维权投诉！q8hq8h与半夜叫醒与半夜叫醒v头孢噻肟？头孢西丁？头孢噻肟？头孢西丁？不论预防或治疗！不论预防或治疗！v门诊门诊-内酰胺酶类内酰胺酶类1
29、1次次/d/d用药问题多，序贯用药问题多，序贯v亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差2023-2-547增加给药增加给药次数比增加剂量次数比增加剂量更有效更有效v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3g q12h3g q12h疗效不如疗效不如2g q8h2g q8hv用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的%T%TMICMIC参数，疗效更佳：参数，疗效更佳：美罗培南美罗培南 MIC 4ug/ml 2ug/mlMIC 4ug/ml 2ug/ml 1g q8h T 1g q8h TMICMIC 46%60%46%60%0.5g q6h
30、44%64%0.5g q6h 44%64%l提示减少日给药剂量提示减少日给药剂量增加给药次数增加给药次数同效同效 2023-2-548100.010.01.0MIC g/mL3030分钟点滴分钟点滴3 3小时点滴小时点滴TMIC增加增加303h3h输注所获得的输注所获得的%T%TMICMIC比比0.5h0.5h输注延长了输注延长了30%30%40%40%。优化。优化给药方案可使药物发挥最大效应。给药方案可使药物发挥最大效应。2023-2-549美罗培南美罗培南1g q8h0.51g q8h0.5、1 1、2 2或或3h3h水平目标水平目标%（TA%TA%）有效率（有效率（%）点滴时间（小时）点
31、滴时间（小时）0.51.02.03.0甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌 96.296.897.898.4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 98.398.899.499.6阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 98.298.799.599.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌 97.398.098.599.3鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 83.185.889.993.7铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 82.582.585.189.193.42023-2-550蒙特卡罗模型（延长输注时间）蒙特卡罗模型（延长输注时间）v美罗培南美罗培南 室温稳定？室温稳定？1g q8h1g q8h输注输注1h1h对铜绿、鲍曼以外的有效对铜绿、鲍曼以外的有效1
32、g q8h1g q8h输注输注3h3h对铜绿、鲍曼有效对铜绿、鲍曼有效v2g q8h2g q8h输注输注3h3h治疗重症感染：治疗重症感染：-CNS-CNS铜绿，铜绿，CSF=CSF=血浆血浆，-VAP-VAP肺泡液浓度保持较高水平，肺泡液浓度保持较高水平，70%70%血血清浓度清浓度vCARBCARB持续输注更有效而且更安全。持续输注更有效而且更安全。2023-2-551持续静滴组持续静滴组（n=41)间歇给药组间歇给药组（n=38)P14天死亡率12.2%31.6%0.04住院时间(d)21(398)38(6131)0.02哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效他唑巴坦不
33、同给药方案下抗铜绿感染的疗效持续静滴持续静滴:3.375 q8h 4h滴注滴注间歇给药：间歇给药：3.375 q6h 30分钟滴注分钟滴注在在APACHII评分评分17的患者中，持续静滴组的的患者中，持续静滴组的14天死亡率及住天死亡率及住院时间均明显低于间歇静滴组院时间均明显低于间歇静滴组Clin Infect Dis.2007 ;44(3):357-63.PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药2023-2-552v延长输注（慢滴）能明显增加延长输注（慢滴）能明显增加T TMICMIC的时间的时间 （前提是药物稳定），发挥最大效应（前提是药物稳定），发挥最大效应20112011年中国
34、鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识：v碳青霉烯类常用剂量：碳青霉烯类常用剂量：1g q8h-q6h1g q8h-q6h，中枢神，中枢神经系统感染，美罗培南可增至经系统感染，美罗培南可增至2g q8h2g q8h，静滴，静滴延长至延长至2-3h2-3h。20142014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家：铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家：v对对PAPA引起的严重感染，美罗培南引起的严重感染，美罗培南3h3h、亚胺培、亚胺培南南2h2h，静脉泵给药，静脉泵给药PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药浓度依赖型浓度依赖型抗菌药物抗菌药物包括：氨基糖苷类、氟
35、喹诺酮类包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 有较长的抗生素后效应（有较长的抗生素后效应（PAE)PAE)有首次接触效应有首次接触效应杀菌作用依赖于杀菌作用依赖于最大药物接触最大药物接触,药物浓度越高杀菌药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大率及杀菌范围也越大AUCAUC0-240-24/MIC/MIC及及CmaxCmax/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数 AUCAUC0-240-24/MIC/MIC100100CmaxCmax/MIC/MIC8 8优化给药方案：优化给药方案：一天总量尽可一次给予一天总量尽可一次给予,使之达到最大首次接使之达到最大首次接 触效应触效应 2023-2-
36、554氨基糖苷类氨基糖苷类v氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰期长短，日剂量一次给药，其药效升期长短，日剂量一次给药，其药效升高，毒性降低。高，毒性降低。耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞对其摄取存耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞对其摄取存在在“饱和饱和”现象（低浓度时摄取已达饱和现象（低浓度时摄取已达饱和）谷浓度谷浓度对对GNBGNB有较长的有较长的PAEPAE（体外长于体内）（体外长于体内）肾皮质摄取（多次给药，维持时长，摄取多易蓄积中毒）肾皮质摄取（多次给药，维持时长，摄取多易蓄积中毒）v肠球菌心内膜炎例外：肠球菌心内膜炎例外：赘生物赘生物2023-2-555喹诺酮类喹诺酮类v喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期长的，最好一天用一次；半衰期短（如环长的，最好一天用一次；半衰期短（如环丙沙星）的，考虑其毒性，应分次给药。丙沙星）的，考虑其毒性，应分次给药。v因病情或肝肾功能不良，需要根据药物清因病情或肝肾功能不良，需要根据药物清除状况调整维持剂量的患者除状况调整维持剂量的患者时间依赖性的应减剂量，不减次数时间依赖性的应减剂量，不减次数浓度依赖性的应减次数，不减剂量浓度依赖性的应减次数，不减剂量v总结总结浓度相关、关注浓度相关、关注MICMIC值值
