1、季波季波广州军区广州总医院临床药师培训基地广州军区广州总医院临床药师培训基地2015-9-232015-9-23临床药师在安全用药方面的实践临床药师在安全用药方面的实践不合理应用不合理应用-致病致病合理安全使用合理安全使用-治病治病 中共中央政治局2015年5月29日下午就健全公共安全体系进行第二十三次集体学习。习近平在主持学习时强调：党的十八大提出要加强公共安全体系建设，党的十八届三中全会围绕健全公共安全体系提出食品药品安全等方面体制机制改革任务。中共中央总书记习近平主持中央政治局中共中央总书记习近平主持中央政治局集体学习集体学习，强调食品药品安全强调食品药品安全 目标五、加强特殊药物管理，
2、提高用药安全目标五、加强特殊药物管理，提高用药安全【目的目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到 确保每一位患者的用药安全，减少不良反应浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江 如何做如何做 怎么做怎么做-才能保障用药安全才能保障用药安全临床药师临床药师 1.1.药品质量的管理药品质量的管理 2.2.高警示药品的管理高警示药品的管理 3.3.临床输液的使用管理临床输液的使用管理 4
3、.4.药品不良反应的管理药品不良反应的管理 5.5.在院医嘱点评在院医嘱点评浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江影影响响因因素素环境因素环境因素药品因素药品因素人为因素人为因素其他其他影响药品质量的因素影响药品质量的因素药药品品质质量量的的管管理理浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江 中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法 第四章第二十八条医疗机构必须制定和执第四章第二十八条医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的措施，保证药品质行药品保管制度，采取必要的措施，保证药品质量量。冷藏冷藏避光避光药品管理主要做到药品管理主要做到环境因素环境因素药药品品质质量
4、量的的管管理理浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江中国药典（2005年版）有关药品贮藏术语的含义 避光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器；密闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入；密封：指将容器密封以防风化、吸潮、挥发或异物进入 熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的侵入并防止污染；阴凉处：指不超过20；凉暗处：指避光并不超过20；冷处：指210。（说明书一般是2-8）相对湿度：一般应保持在45-75 药品贮藏术语说明药品贮藏术语说明药药品品质质量量的的管管理理 1.1.药品质量的管理药品质量的管理 2.2.高警示药品的管理高警示
5、药品的管理 3.3.临床输液的使用管理临床输液的使用管理 4.4.药品不良反应的管理药品不良反应的管理 5.5.在院医嘱点评在院医嘱点评浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江管理原则管理原则严格管理严格管理归类标识归类标识规范使用规范使用高高警警示示药药品品的的管管理理A A级高警示药品目录级高警示药品目录1 1静脉用肾上腺素受体激动静脉用肾上腺素受体激动药药盐酸肾上腺素注射液、重酒石酸去甲肾盐酸肾上腺素注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液、盐酸多巴酚丁胺注射液、上腺素注射液、盐酸多巴酚丁胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液、盐酸多巴胺注重酒石酸间羟胺注射液、盐酸多巴胺注射液射液2 2静脉用
6、肾上腺素体拮抗剂静脉用肾上腺素体拮抗剂普奈洛尔、美托洛尔普奈洛尔、美托洛尔3 3高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（20%20%或以上）或以上）50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液4 4胰岛素制剂，皮下或静脉胰岛素制剂，皮下或静脉用用精蛋白生物合成人胰岛素注射液、生物精蛋白生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液、胰岛素注射液合成人胰岛素注射液、胰岛素注射液5 5血管扩张药血管扩张药注射用硝普钠注射用硝普钠A A级高警示药品目录级高警示药品目录6 6高浓度电解质制剂高浓度电解质制剂10%10%氯化钾注射液、氯化钾注射液、10%10%氯化钠注射液、氯化钠注射液、25%25%硫酸镁注射液硫酸
7、镁注射液7 7吸入或静脉全身麻醉药吸入或静脉全身麻醉药氯胺酮注射液、丙泊酚注射液氯胺酮注射液、丙泊酚注射液8 8静脉用强心药静脉用强心药去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液9 9静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药盐酸普罗帕酮注射液、胺碘酮、利多盐酸普罗帕酮注射液、胺碘酮、利多卡因卡因1010静脉用改变心肌力药静脉用改变心肌力药地高辛、米力农地高辛、米力农1111其他其他注射用三氧化二砷注射用三氧化二砷B B级高级高警示警示药品药品1.1.抗血栓药抗血栓药肝素钠注射液、依诺肝素钠注射液、低分子量肝素钠注射肝素钠注射液、依诺肝素钠注射液、低分子量肝素钠注射液、华法林片、尿激酶液、华法林片、尿激酶
8、2.2.放射性静脉造影剂放射性静脉造影剂复方泛影葡胺注射液、碘海醇复方泛影葡胺注射液、碘海醇3.3.静脉用中度镇静药静脉用中度镇静药咪达唑仑注射液、苯巴比妥钠注射液、地西泮注射液、水咪达唑仑注射液、苯巴比妥钠注射液、地西泮注射液、水合氯醛（儿童口服）合氯醛（儿童口服）B B级高级高警示警示药品药品4.4.阿片类镇痛药，注射给药阿片类镇痛药，注射给药 芬太尼注射液、吗啡注射液、哌替啶注射液、舒芬芬太尼注射液、吗啡注射液、哌替啶注射液、舒芬太尼注射液、太尼注射液、盐酸瑞芬太尼盐酸瑞芬太尼5.5.注射用抗肿瘤药注射用抗肿瘤药 注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、注射用环磷酰胺、顺注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、注射
9、用环磷酰胺、顺铂注射液、注射用硫酸长春新碱铂注射液、注射用硫酸长春新碱6.6.其他其他 异丙嗪注射剂、缩宫素注射液、凝血酶冻干粉、速异丙嗪注射剂、缩宫素注射液、凝血酶冻干粉、速尿针、氨茶碱、全胃肠外营养液尿针、氨茶碱、全胃肠外营养液(TPN)(TPN)C C级高警示药品级高警示药品 编号编号药品种类药品种类 编号编号药品种类药品种类 1 1口服降糖药口服降糖药5 5肌肉松弛剂肌肉松弛剂(如维库溴如维库溴铵铵)2 2甲氨蝶呤片（口服，甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）非肿瘤用途）6 6口服化疗药口服化疗药3 3阿片类镇痛药，口服阿片类镇痛药，口服7 7腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液4 4脂质体药物
10、脂质体药物8 8中药注射剂中药注射剂配齐警示标志 1.1.药品质量的管理药品质量的管理 2.2.高警示药品的管理高警示药品的管理 3.3.临床输液的使用管理临床输液的使用管理 4.4.药品不良反应的管理药品不良反应的管理 5.5.在院医嘱点评在院医嘱点评临床输液的临床输液的“6”6”度度 输液的输液的酸碱度酸碱度(PH(PH值值)药物药物的酸碱度的酸碱度+溶剂溶剂的酸的酸碱度碱度 滴注滴注速度速度药物的半衰期（药物的半衰期（T T1/21/2）、血药浓度）、血药浓度 输液输液温度温度 稀释稀释浓度浓度 药物的浓度、稳定性等药物的浓度、稳定性等 输液的输液的浓度梯度浓度梯度(渗透压渗透压)药物的
11、渗透压药物的渗透压 光度光度(是否要避光是否要避光)药物的光敏度药物的光敏度输液的酸碱度输液的酸碱度(PH(PH值值)pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、沉淀、肉眼不可见的物理、化学变化；血液pH值为7.35-7.45；pH7.0为酸性，9.0为强碱性；超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜；pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性；浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江 品名品名PHPH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液灭菌注射用水灭菌注射用水碳酸氢钠注射液碳酸氢钠
12、注射液3.2-5.53.2-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.06.0-7.56.0-7.55.0-7.05.0-7.07.5-8.57.5-8.5含含CaCa2+2+溶媒的溶媒的PHPH值值中国药典中国药典.二部二部S.2010 输液量过大或输液速度过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。输液的速度输液的速度人为因素人为因素常见中药注射剂滴速的说明常见中药注射剂滴速的说明药品名称药品名称说明书规定说明书规定备注备注丹红注射液康艾注射液康莱特注射液缓慢滴注老人、儿童以2040滴/分为宜，成年人以4060滴/分为宜首次使用，滴注速度应缓慢，开始1
13、0分钟滴速应为20滴/分钟，20分钟后可持续增加，30分钟后可控制在40-60滴/分钟 特殊人群（特别是老年患者）用药要加强临床监护 用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30s 静脉滴注时应小心，防止渗漏血管外而引起刺激疼痛；冬季可用30温水预热，以免除物理性刺激参附注射液 本品保存不当时可能影响产品质量。使用前必须对光检查。注射用丹参多酚酸盐 偶有患者在输液中因静滴速度快致轻度头痛丹参川芎嗪注射液静脉滴注速度不宜过快 如有结晶析出，用温水加热溶解即可注射用红花黄色素滴速不高于30滴/分 有出血倾向者慎用2023-1-1127常见中药注射剂滴速的说明常见中药注射剂滴速的说明药品名称药品名
14、称说明书规定说明书规定备注备注痰热清注射液严格控制输液速度，儿童以30-40滴/分为宜，成年人以30-60滴/分为宜稀释溶媒的温度要适宜，确保在输液时药液为室温，一般在20-30之间为宜疏血通注射液缓慢滴入用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟，发现异常，立即停药并采取救治措施血必净注射液40滴/分本品与其他注射剂同时使用时，要用50ml生理盐水间隔，不宜混合使用艾迪注射液给药速度开始15滴分，30分钟后如无不良反应，给药速度控制在50滴/分因本品含有微量斑蝥素，外周静脉给药时注射部位静脉有一定刺激，可在静滴本品前后给予2利多卡因5ml加入0.9氯化钠注射液100ml静滴醒脑静注射
15、液本品为芳香性药物，开启后应立即使用，防止挥发。2023-1-1128 调节电解质平衡的药物调节电解质平衡的药物 氯化钾，使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量。输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间，如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。控制0.75g/hr0.75g/hr 钠盐也不能过快，以免引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷及致死性脑病等。镁、钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应。治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在5050滴滴
16、/mi/min内。易刺激血管引起静脉炎的药物易刺激血管引起静脉炎的药物 此此类药物有类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素霉素B B等。等。例：例：0.9g0.9g红霉素红霉素加入加入500ml500ml液体，患者自行加液体，患者自行加快速度，快速度，1h1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。适宜滴速在适宜滴速在4040滴滴/min/min左右，以免刺激周围神经左右，以免刺激周围神经。血药浓度超过安全范围可引起毒血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物性反应的药物氨茶碱、
17、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。-万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。-氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应 可致永久性耳聋。输液的温度输液的温度 输液过程中，当病人的体温调节中枢缺乏对外来异常温度进行调节时，也可能造成输液反应。温度过低可使血管收缩，张力增加而出现血压升高和血管痉挛等症状，同时有些药品如甘露醇会析出结晶，无法使用。温度过高可使血管扩张，甚至血压下降，同时有些药品会变性失效。输液温度一般应维持在2534之间为宜。渗透压渗透压
18、渗透压是以渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准人血浆的渗透浓度为标准来衡量：来衡量：正常血浆的渗透压约为正常血浆的渗透压约为280320mmol/L 低渗溶液低渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物（静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物（10%葡萄糖葡萄糖药物随着配置溶液的种类、浓度的不同药物随着配置溶液的种类、浓度的不同而出现不同的渗透压值而出现不同的渗透压值 1g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化 溶 液
19、溶液量（ml)渗透压(mOsm/L)无菌注射用水 10 340 0.9%Nacl 10 600 0.9%Nacl 20 4260.9%Nacl 50 344 0.9%Nacl 100 3175%GS 50 321临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物药物渗透压渗透压药物药物渗透压渗透压阿霉素阿霉素2805-FU650环磷酰胺环磷酰胺352长春新碱长春新碱6103%氯化钠氯化钠1030TPN1400甘露醇甘露醇10985%碳酸氢钠碳酸氢钠119050%葡萄糖葡萄糖2526 当你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中为病人输液时，你是否了解：该药的PH是4.5和渗透压是642m
20、Osm/L,它会引起化学性静脉炎？20%甘露醇静脉滴注（常规静脉炎发生率为81.67%）滴速为10ml/min时（甘露醇的渗透压为1098 mOsm/L），血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集并释放前列素，静脉壁通透性增强，白细胞浸润，并产生炎症，同时释放组织胺而使静脉收缩变硬。浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江嘱咐病人正确服用嘱咐病人正确服用 控释片、缓释片、多层片-必须整片吞服，不能掰开或研碎、溶化后服用，否则破坏结构，影响疗效。每日三次（拉丁文缩写tid）：病人普遍认为每日三次是我们吃饭的三餐前后，这是不正确的，其意思是将一天24小时平均分成3段，每8小时服
21、药一次。有些药不能和其他药同时服用：活菌制剂不能和抗生素同服。中西药联用中不宜同时使用以免产生配伍禁忌。服药时间点：饭前、饭后人为因素人为因素 病病 例例 1 1外科患者，女，外科患者，女，2929岁，曾岁，曾有头孢他啶过敏性休克史。行有头孢他啶过敏性休克史。行胆囊结石手术。术后，胆囊结石手术。术后，克林霉克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星素磷酸酯、硫酸依替米星输液输液后，继续静脉滴注中后，继续静脉滴注中/长链长链脂脂肪乳，肪乳，输液输液1010分钟左右出现头分钟左右出现头晕、胸闷、呼吸困难，至休克。晕、胸闷、呼吸困难，至休克。病例分析病例分析v 病人曾有头孢他啶过敏性休克史，所用药物都可能引病人曾
22、有头孢他啶过敏性休克史，所用药物都可能引起过敏反应起过敏反应v 克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反应多为速发克林霉素磷酸酯、硫酸依替米星的不良反应多为速发型，输液型，输液1010分钟左右即可发生分钟左右即可发生v 中中/长脂肪乳为精炼的天然大豆油，易引发过敏反应长脂肪乳为精炼的天然大豆油，易引发过敏反应v 病人输注中病人输注中/长脂肪乳后随即发生过敏反应长脂肪乳后随即发生过敏反应v 故怀疑为故怀疑为脂肪乳脂肪乳所致过敏反应所致过敏反应*停用中长链脂肪乳，抗炎可用原方案。停用中长链脂肪乳，抗炎可用原方案。*若更换抗生素，应考虑对厌氧菌敏感的抗生素和有效若更换抗生素，应考虑对厌氧菌敏感的抗生素和
23、有效胆汁浓度的的抗生素。如：甲硝唑或替硝唑。胆汁浓度的的抗生素。如：甲硝唑或替硝唑。*应严格掌握脂肪乳的输液速度，因其是发生过敏反应应严格掌握脂肪乳的输液速度，因其是发生过敏反应的重要因素。的重要因素。结果：结果：*医师停用脂肪乳，抗炎治疗仍保持原方案；医师停用脂肪乳，抗炎治疗仍保持原方案；*病人一周后出院。病人一周后出院。药药 师师 建建 议议 章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等反应，经严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等反应，经抢救幸免致死。抢救幸免致死。病病 例例 2 2 病例分析病
24、例分析v 在治疗同时给予氢化可的松在治疗同时给予氢化可的松，v 氢化可的松注射液中含有乙醇氢化可的松注射液中含有乙醇v 头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶1 1氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致内蓄积而致“双硫仑样双硫仑样”反应反应 属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品有许多：包括胰岛素、华属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品有许多：包括胰岛素、华法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸异山梨酯、甲苯法林、硝酸甘油、氯丙嗪、苯海拉明、硝酸异山梨酯、甲苯磺丁脲；抗菌药物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、
25、氯霉素、磺丁脲；抗菌药物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替灰黄霉素、及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟安、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟、头孢米诺、头孢孟多、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素，为、头孢米诺、头孢孟多、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素，为避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药品时及停药避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药品时及停药5 5日内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素等日内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素等也禁忌应用。也禁忌
26、应用。药药 师师 建建 议议 1.1.药品质量的管理药品质量的管理 2.2.高警示药品的管理高警示药品的管理 3.3.临床输液的使用管理临床输液的使用管理 4.4.药品不良反应的管理药品不良反应的管理 5.5.在院医嘱点评在院医嘱点评医院开展医院开展ADRADR监测的优势监测的优势医院常常是发现不良反应的第一个地点。处方药、非处方药医务人员常常是ADR的直接接触者。医务人员是ADR患者的主要救治者。药品不良反应的深入研究离不开医院。42个科室16类药物静脉给药1053例89.17新的、严新的、严重的重的ADR有有46例例(占占3.93)抗菌药物480例占40.64%235例占19.90%201
27、42014年上报年上报11811181例例ADRADR中枢神经系统药物药品类别例数构成比（）代表性药物喹诺酮类大环内酯类四环素类头孢菌素类青霉素类抗病毒类硝咪唑类糖肽类碳青霉稀类222164332013974346.2534.176.884.172.711.881.460.830.63乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（165）、乳酸环丙沙星氯化钠注射液（41）、乳酸环丙沙星注射液（9）等注射用乳糖酸阿奇霉素（150）、注射用阿奇霉素（12）等注射用盐酸多西环素（33）注射用头孢呋辛钠（5）、注射用头孢唑林钠（4）等注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（9）、注射用哌拉西林钠（2）等单磷酸阿糖腺苷注射液（7）、
28、利巴韦林注射液（2）奥硝唑注射液（6）、奥硝唑氯化钠注射液注射用盐酸万古霉素（4）注射用美罗培南（2）、注射用亚胺培南西司他丁钠引发引发ADRADR的抗感染药及构成比的抗感染药及构成比 下列哪些因素会导致药品不良反应？A.质量不合格 B.药品杂质 C.使用方法不当 D.药品性质E.患者自身体质答案：答案：BCDE阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干特非那丁的心脏毒性特非那丁的心脏毒性镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象青霉素引起过敏反应青霉素引起过敏反应长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟
29、肼出现多发性神经炎肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎长期使用杜冷丁后的依赖性长期使用杜冷丁后的依赖性首次服用降压药导致血压骤降首次服用降压药导致血压骤降长期使用糖皮质激素停药后病情恶化长期使用糖皮质激素停药后病情恶化沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿副作用副作用毒性作用毒性作用后遗效应后遗效应变态反应变态反应继发反应继发反应特异质反应特异质反应药物依赖性药物依赖性首剂效应首剂效应致畸作用致畸作用停药综合症停药综合症药品不良反应的可能原因药品不良反应的可能原因ADR发发生的可生的可能原因能原因药物因素机体因素给药方法其他因素药药物物因因素素1药理作用药理作用2药物相互
30、作用药物相互作用3药物的理化性质、副产物、分解药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用产物、代谢产物的作用4药物赋形剂、溶剂、染色剂药物赋形剂、溶剂、染色剂等附等附加剂的影响加剂的影响5药物杂质的影响药物杂质的影响药品不良反应的可能原因药品不良反应的可能原因机机体体因因素素1年龄2性别3遗传和种族4病理状态5食物、营养状态药品不良反应的可能原因药品不良反应的可能原因给给药药方方法法1 1给药途径给药途径2.2.给药给药间间隔和时辰隔和时辰3.3.给药剂给药剂量量和持续时间和持续时间4.4.配伍和给药速度配伍和给药速度5.5.减药或停药减药或停药药品不良反应的可能原因药品不良反应的可能原
31、因其其他他因因素素1 1环境环境2 2生活、饮食习惯生活、饮食习惯药品不良反应的可能原因药品不良反应的可能原因5 5条内容条内容-n 用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；n 反应是否符合该药已知的不良反应类型；反应是否符合该药已知的不良反应类型；n 停药或减量后反应是否消失或减轻；停药或减量后反应是否消失或减轻；n 再次使用可疑药品是否再次出现同样反应；再次使用可疑药品是否再次出现同样反应；n 反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其它治疗施来解释其它治疗施来解释药物不良反应因果关系判断标准药物不良反应因
32、果关系判断标准标准标准肯肯定定很可很可能能可能可能可疑可疑不可不可能能合理的时间顺序合理的时间顺序是是是是是是是是否否已知的药物反应类已知的药物反应类型型是是是是是是否否否否去激发可以改善去激发可以改善是是是是难以难以判定判定难以难以判定判定否否再激发重现再激发重现是是不明不明不明不明不明不明否否反应可用其他因素反应可用其他因素解释解释否否否否难以难以判定判定难以难以判定判定是是举举 例例 1 1 患者，女，患者，女，7171岁，因慢阻肺急性发作于门诊岁，因慢阻肺急性发作于门诊静脉滴注莫西沙星氯化钠静脉滴注莫西沙星氯化钠400mg400mg，连续用药，连续用药2 2日，日，第第3 3日，患者出
33、现躁狂与抑郁，具有攻击倾向。日，患者出现躁狂与抑郁，具有攻击倾向。n用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；有有n反应是否符合该药已知的不良反应类型；反应是否符合该药已知的不良反应类型；是是n停药或减量后反应是否消失或减轻；停药或减量后反应是否消失或减轻；是是n再次使用可疑药品是否再次出现同样反应；再次使用可疑药品是否再次出现同样反应；不明不明n反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其它治疗施来反应是否可用并用药物的作用、患者病情的进展其它治疗施来解释解释 否否很可能很可能59举举 例例 2 2 静滴万古霉素出现“红人综合征”和严重白细胞计数减少 昆
34、明某医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液患者，痰培养有中间葡萄球菌，给予万古霉素0.5g，bid，连续4日，出现高热、畏寒、昏迷，白细胞计数为0.9109/L，紧急停药，输血、给予粒细胞集落刺激因子，经3日治疗后恢复，白细胞计数为7.09109/L。分析与药物直接抑制骨髓有关。另外，万古霉素静注过快，可见心脏停搏、变态、红人或红颈综合征(Red man syndrome)，表现为药物热、皮疹、荨麻疹、瘙痒，面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发红由组胺释放所引起的。60 静滴头孢哌酮出现“失血性休克和低凝血酶原血症 河南省某医院为例63岁女性胆
35、石症患者在围手术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g，bid,静滴,于术后3h出现牙龈出血、手术创面渗血，医师认为是正常手术后出血和牙结石出血，继续静滴，结果于术后5h出现失血性休克(血红蛋白5.7g/dl、血压30/20mmHg)，经抢救无效死亡。头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢布烯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维K依赖性凝血因子合成减少；并减弱凝血功能(低凝血酶原血症)而致出血。举举 例例 3 361氟喹诺酮类抗菌药诱发精神病 北京邮电大学校医院为一
36、大三男性感冒患者，在诊断有继发感染下开具环丙沙星0.25g，bid，服用3日而致急性精神失常、休学而被索赔。目前，已有数百例导致精神异常的报道。西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左氧氟沙星0.2g(100ml)，当滴入30ml时，突然出现烦躁、抽搐、呼吸急促、心率130次/min，立即停药、纠正心衰、对抗过敏，2小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、抑郁等，培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。举举 例例 4 4需重点关注的品种需重点关注的品种关注抗菌药物的不良反应；关注抗菌药物
37、的不良反应；关注中药，尤其中药注射剂的不良反应；关注中药，尤其中药注射剂的不良反应；关注新药的关注新药的ADRADR；关注重点监测品种的药品不良反应；关注重点监测品种的药品不良反应；关注关注药品不良反应信息通报药品不良反应信息通报的品种。的品种。1.1.药品质量的管理药品质量的管理 2.2.高警示药品的管理高警示药品的管理 3.3.临床输液的使用管理临床输液的使用管理 4.4.药品不良反应的管理药品不良反应的管理 5.5.在院医嘱点评在院医嘱点评75%以以上上住院患者住院患者 使用了肠使用了肠 外营养药外营养药30%以上以上 住院患者住院患者 使用了使用了免免 疫增强药疫增强药20%以上以上
38、住院患者住院患者 使用了肠使用了肠外营养药外营养药近乎近乎100%住院患者使用了住院患者使用了辅助治疗药辅助治疗药物物临床用药有点乱！临床用药有点乱！2015年年4月全院金额前月全院金额前20药品中辅助用药药品中辅助用药15种：种：脑苷肌肽、复合辅酶、胸腺五肽、脑苷肌肽、复合辅酶、胸腺五肽、注射用骨肽、神经节苷脂、核糖核酸、注射用骨肽、神经节苷脂、核糖核酸、磷酸肌酸钠、红花黄色素、门冬氨酸钾、磷酸肌酸钠、红花黄色素、门冬氨酸钾、胞二磷胆碱、复合维生素、小牛血去蛋胞二磷胆碱、复合维生素、小牛血去蛋 白提取物、康艾白提取物、康艾2015年年5月全院金额前月全院金额前20药品中辅助用药药品中辅助用药
39、13种种临床用药有点乱！临床用药有点乱！用药不适宜处方用药不适宜处方广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page66Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方（有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方（9 9条）：条）：（一）适应证不适宜的；（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的
40、；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。（九）其它用药不适宜情况的。每月点评门诊处方约每月点评门诊处方约1200张张每月点评住院病历每月点评住院病历200多份多份每季度点评每季度点评I类切口手术抗菌药预防使用类切口手术抗菌药预防使用每月点评辅助用药每月点评辅助用药300多份多份药师点评真的累！药师点评真的累！Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部政策压得
41、非常紧政策压得非常紧国家八部委发布了国家八部委发布了2011年年纠正医纠正医药购销和医疗服务中药购销和医疗服务中 不正之风专不正之风专项治理工作实施项治理工作实施 意见意见；广州市正在进行广州市正在进行“三打两建三打两建”活活动医疗行业是整治重点！动医疗行业是整治重点！推行阳光用药，加大对乱收推行阳光用药，加大对乱收 费、费、大处方、滥检查，收受大处方、滥检查，收受 回扣等行回扣等行为查处力度！严肃为查处力度！严肃追究相关人责任！追究相关人责任！现实危机紧迫性凸显现实危机紧迫性凸显！广州广州 军军 区区 总总6医院医院 Page 6Page 6超超常常处处方方无适应无适应 证用药证用药开具开具
42、高价高价药药超说明书超说明书 用药用药开具开具2 2种以上药理种以上药理 作用相同药物作用相同药物无正当理由无正当理由广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page69Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部 姓名姓名：柯某：柯某广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page70Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部性别性别：男：男年龄年龄：34症状或诊断症状或诊断：上感、咳嗽、痰多：上感、咳嗽、痰多 单位：广州市交通运输公司单位：广州市交通运输公司 职
43、业：司机职业：司机 Rx:阿莫西林克拉维酸钾1盒用法：0.375g bid美朴伪麻片1盒用法：1片q8h复方磷酸可待因溶液1瓶用法：10mlq8h处处 方方 1 1 可能存在问题可能存在问题广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page71Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部未标注皮试结果；未标注皮试结果；阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药，应每日阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药，应每日3次以次以上；上；上感多为病毒感染，临床药师应询问血象、鼻涕、痰液上感多为病毒感染，临床药师应询问血象、鼻涕、痰液等加以判断；等加
44、以判断；新康泰克含右美沙芬，奥亭含磷酸可待因，二者均为中新康泰克含右美沙芬，奥亭含磷酸可待因，二者均为中枢性镇咳药；枢性镇咳药；新康泰克和奥亭均含有扑尔敏，患者为司机，易致事故；新康泰克和奥亭均含有扑尔敏，患者为司机，易致事故；麻黄碱具有兴奋作用，患者容易失眠。麻黄碱具有兴奋作用，患者容易失眠。处处 方方 1 1 广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page72Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部姓名：李某姓名：李某性别：男性别：男单位：东风西路小学单位：东风西路小学年龄：年龄：12症状或诊断：急性扁桃体炎症状或诊断：
45、急性扁桃体炎职业：学生职业：学生Rx:青霉素钠 10%葡萄糖500ml阿莫西林克拉维酸钾片640万U 用法：320万Uqd2袋8片用法：0.375gq8h处处 方方 2 2 可能存在问题可能存在问题广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page73Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部未标注皮试结果；未标注皮试结果；青霉素钠为时间依赖性抗菌药，应每日青霉素钠为时间依赖性抗菌药，应每日2-4次以上；次以上；溶媒量偏大；溶媒量偏大；两药是联合用药还是序贯用药？两药是联合用药还是序贯用药？无必要选用含酶抑制剂青霉素类药物，头孢呋
46、辛酯、阿奇霉无必要选用含酶抑制剂青霉素类药物，头孢呋辛酯、阿奇霉素、克林霉素、克林霉 素、克林霉素等素、克林霉素等疗程不够。急性扁桃体炎病原菌主要为疗程不够。急性扁桃体炎病原菌主要为A、C、G链球菌、白链球菌、白喉杆菌、肺炎喉杆菌、肺炎 支原体等，感染后可发生并发症（风湿热、肾支原体等，感染后可发生并发症（风湿热、肾小球肾炎等），清除链球小球肾炎等），清除链球 菌疗程至少菌疗程至少10日以上。日以上。处处 方方 2 2 总总 结结广州广州 军军 区区 总总 医医院院 Page74Pharmacy Department of Guangzhou General Hospital药药学学部部査临床医嘱：査临床医嘱：是否有适应症？是否有禁忌症？是否有适应症？是否有禁忌症？剂量、途径、疗程是否适宜？剂量、途径、疗程是否适宜？联用药物是否存在不良相互作用？联用药物是否存在不良相互作用？是否发生了不良反应？如何处置？是否发生了不良反应？如何处置？是否进行了疗效和安全性分析？是否进行了疗效和安全性分析？以上在病程记录中是否有体现？以上在病程记录中是否有体现？浦东新区光明中医医院浦东新区光明中医医院朱江朱江
