1、 n抗菌药物在医院用药中是应用范围最广，消耗抗菌药物在医院用药中是应用范围最广，消耗最大，品种繁多的一大类药物，不合理使用会最大，品种繁多的一大类药物，不合理使用会导致细菌耐药性增加、治疗失败、不良反应增导致细菌耐药性增加、治疗失败、不良反应增多。医疗机构要生存发展，要想在激烈的市场多。医疗机构要生存发展，要想在激烈的市场竞争中占有一席之地，并想处于领先地位，就竞争中占有一席之地，并想处于领先地位，就必须处理好必须处理好“赢利赢利”与与“服务质量服务质量”的关系。的关系。如果治愈指数高，医疗及药害事故少，病人所如果治愈指数高，医疗及药害事故少，病人所承受的经济负担轻，那么患者就会主动上门求承受
2、的经济负担轻，那么患者就会主动上门求医，从而有利于本身的可持续发展。而合理用医，从而有利于本身的可持续发展。而合理用药在提高治愈指数减少药害事故发生减轻患者药在提高治愈指数减少药害事故发生减轻患者负担中，有重要作用。在众多的不合理用药中，负担中，有重要作用。在众多的不合理用药中，尤其以抗菌药物的不合理应用最为突出。抗菌尤其以抗菌药物的不合理应用最为突出。抗菌药物自问世以来，曾大大降低了感染性疾病的药物自问世以来，曾大大降低了感染性疾病的死亡率，人们一度曾把它当成治疗疾病的死亡率，人们一度曾把它当成治疗疾病的“法法宝宝”。下面我们简单的回顾一下抗菌药物的发。下面我们简单的回顾一下抗菌药物的发展史
3、。展史。抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展n1929 芬兰药理学专家在实验室偶然发现青霉菌的培养皿中无其他细菌生长n1940 分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床，1942年在二次世界大战中用于救治战伤患者，拯救了无数人的生命n19401950 从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的多种抗生素，包括：链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。n1953 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定n1959 从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成 功n六十年代六十年代 半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半
4、合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽n七十年代七十年代 头孢菌素迅速发展头孢菌素迅速发展n八十年代八十年代 头孢菌素发展到第三代头孢菌素发展到第三代;新型新型-内酰胺类内酰胺类出现出现;喹诺酮类抗菌药崛起喹诺酮类抗菌药崛起n九十年代九十年代 对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内酰胺类与氟内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌类发展到第四代喹诺酮类二大类。头孢菌类发展到第四代n九十年代中后期九十年代中后期 主要集中研究新的主要集中研究新的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-头孢烯类，碳青霉烯类，头孢烯类，碳青
5、霉烯类，-内酰胺酶仰制剂，口服内酰胺酶仰制剂，口服高效头孢菌素等及氟喹诺酮类新品钟的开发，侧重在高效头孢菌素等及氟喹诺酮类新品钟的开发，侧重在扩大抗菌素，改变药代动力学特点与降低不良反应扩大抗菌素，改变药代动力学特点与降低不良反应 中国致病细菌耐药现状中国致病细菌耐药现状n中国世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。n临床分离的一些细菌对有些药物的耐药性已居世界首位。但人们普遍对其危害性知之甚少。n由于开发新型抗生素的速度远没有耐药细菌产生的速度快，照此下去，有专家估计:中国人将可自食恶果，n率先进入“后抗生素时代”，亦机回到抗生素发现之前的黑暗时代，那绝对是一场
6、重大灾难。致病细菌耐药的出现与扩散正致病细菌耐药的出现与扩散正在成为世界性的灾难在成为世界性的灾难n贫穷国家：抗生素用量不足，不能有效完成疗贫穷国家：抗生素用量不足，不能有效完成疗程，导致敏感细菌被杀死，抵抗力较强的耐药程，导致敏感细菌被杀死，抵抗力较强的耐药细菌得以生存和繁殖。细菌得以生存和繁殖。n 在相对富裕国家和地区：过度滥用抗生素，给在相对富裕国家和地区：过度滥用抗生素，给许多不需要抗生素的患者应用抗生素；给家畜，许多不需要抗生素的患者应用抗生素；给家畜，家畜大量应用抗生素，最终导致耐药细菌的出家畜大量应用抗生素，最终导致耐药细菌的出现。现。(?)n 世界各国之间的交往频繁，耐药细菌极
7、易在世世界各国之间的交往频繁，耐药细菌极易在世界范围内扩散界范围内扩散(?)。举例举例:金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染n细菌耐药几乎与抗生素的应用平行发生。细菌耐药几乎与抗生素的应用平行发生。n在青霉素用于临床数年后，耐青霉素的金黄色葡萄球在青霉素用于临床数年后，耐青霉素的金黄色葡萄球菌在上个世纪五十年代出现，并且迅速蔓延菌在上个世纪五十年代出现，并且迅速蔓延:n1952年前年前:100%金黄色葡萄球菌对青霉素敏感金黄色葡萄球菌对青霉素敏感n60年代末年代末:开始用甲氧西林治疗金葡萄菌感染开始用甲氧西林治疗金葡萄菌感染n80年代初年代初:金葡菌显示对青霉素、甲氧西林、萘夫西金葡菌显示对青
8、霉素、甲氧西林、萘夫西林、头孢菌素耐药林、头孢菌素耐药p1992:在美国有在美国有15%金葡菌对甲氧西林耐药金葡菌对甲氧西林耐药p1993:仅万古霉素对金葡菌有效仅万古霉素对金葡菌有效n在在我国我国使用量和销售量列在前使用量和销售量列在前15位位的药品中，有的药品中，有10种是抗菌药物种是抗菌药物.n中国中国住院患者的抗菌药物使用率高住院患者的抗菌药物使用率高达达80%，其中使用广谱抗菌药物和，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到联合使用的占到58%，远远高于，远远高于30%的国际水平。欧美发达国家抗的国际水平。欧美发达国家抗菌药物使用大约占所有药品的菌药物使用大约占所有药品的10%左右。左右
9、。n中国中国抗菌药物使用率最低的医院也抗菌药物使用率最低的医院也要占到要占到30%左右，部分基层医院可左右，部分基层医院可能高达能高达50%以上。以上。瑞士一项连续瑞士一项连续11年的调查结果：年的调查结果：n1983-1900年间 100%大肠杆菌对氟喹诺酮敏感。n1991-1993年间 28%大肠杆菌对氟喹诺酮耐药。WHO总干事李中誉博士指出：总干事李中誉博士指出：n目前目前 我们还有有效药物治愈几乎所有的感染性我们还有有效药物治愈几乎所有的感染性疾病疾病n但是但是 我们正在经历失去这些有效药物的危险，我们正在经历失去这些有效药物的危险，如果我们不能有效地控制耐药细菌感染如果我们不能有效地
10、控制耐药细菌感染,那么这那么这些耐药细菌将把这个世界带回到抗生素前时代些耐药细菌将把这个世界带回到抗生素前时代-即我们的祖父母曾经生活的没有抗生素时代。即我们的祖父母曾经生活的没有抗生素时代。n我们决不希望这种情况发生在我们的子孙身上。我们决不希望这种情况发生在我们的子孙身上。我们这个世界或许只有十年或二十年的时间来我们这个世界或许只有十年或二十年的时间来使用目前仍然有效的使用目前仍然有效的 用于控制感染性疾病用于控制感染性疾病 n我们在与时间赛跑我们在与时间赛跑!(?2)看来看来:抗菌药物是一把双刃剑，一旦被抗菌药物是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来滥用，不仅不利于健康
11、，还会给人体带来严重伤害。严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的健康的“隐形杀手隐形杀手”。案例1:20062006年年3 3月，北
12、京一知名医院收治了一月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。生命。细菌培养发现细菌培养发现:病人体内感染的病菌对各病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果期不合理使用抗生素造成的后果因为因为他有一个特别的生活习惯他有一个特别的生活习惯!:!:患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以
13、每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：思考：1 1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2 2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3 3、他服用的抗生素是从哪里获得的？、他服用的抗生素是从哪里获得的？(?3)(?3)案例2：基层医院的例子（1）n某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。体征。既往有慢性咽炎史。n医生开出医生开出 头孢曲松
14、头孢曲松2克，克，2/日静脉点滴，日静脉点滴，连续使用连续使用7天。天。本例在使用抗生素方面有什么问题吗？本例在使用抗生素方面有什么问题吗？n急性细菌性咽炎、扁桃体炎的主要病原急性细菌性咽炎、扁桃体炎的主要病原菌是什么？病原治疗如何？疗程？菌是什么？病原治疗如何？疗程？n病原菌主要为病原菌主要为A组组溶血性链球菌溶血性链球菌 少数为少数为C组、组、G组。组。n由于由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症如风湿热和肾小球肾炎。因此，抗菌治疗发症如风湿热和肾小球肾炎。因此，抗菌治疗以清除病灶中的细菌为目的，疗程需以清除病灶中的细菌为目的，疗程需10天。首天。首选
15、药物为青霉素选药物为青霉素G，也可为口服青霉素类也可为口服青霉素类V或或阿莫西林。对青霉素类过敏者，口服红霉素等阿莫西林。对青霉素类过敏者，口服红霉素等大环内酯类，疗程大环内酯类，疗程10天。其它可选取一二代头天。其它可选取一二代头孢，疗程孢，疗程10天。天。n磺胺类不易清除咽部细菌；磺胺类不易清除咽部细菌；A组组溶血性链球菌溶血性链球菌对四环素类耐药故不选用这两类。对四环素类耐药故不选用这两类。案例3：基层医院的例子（2）n一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶医生给予头孢拉啶3克，克，2/日静脉点滴，日静脉点滴，连续使用连续使用10天。医生告知
16、疼痛就是发炎，天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？国内外抗生素使用现状nWHOWHO推荐：抗生素医院使用率为推荐：抗生素医院使用率为3030n美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率22222525n中国卫生部要求抗生素使用在中国卫生部要求抗生素使用在5050以内以内n近五年我国医院中抗生素使用率均保持在近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67678282之间，抗生素类药物的费用占之间，抗生素类药物的费用占全部药费的全部药费的4040左右左右n在使用抗生素人群中，在使用
17、抗生素人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要用抗生素，约用抗生素，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用我国抗生素使用现状n医生处方中抗生素所占比例：医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者城区感冒患者占占70%农村感冒患者农村感冒患者占占85-92%n抗生素抑菌与杀菌联合使用抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占51%联合使用中不正确占联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用农村感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占42%联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%案例4：30户普通家庭自行使用抗生素情况n70%70%（2121户
18、）家中一直户）家中一直/曾经常备抗生素曾经常备抗生素n 九成（九成（2929户）知道抗生素，但将近一半家庭户）知道抗生素，但将近一半家庭（1414户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（家庭（1212户）甚至认为户）甚至认为“抗生素是万能药，可治抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好百病；越新越贵效果越好”n近一半家庭（近一半家庭（1313户）有直接从药店购买抗生素并户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯根据说明书吃抗生素的习惯n 九成家庭（九成家庭（2929户）不知道抗生素服用的疗程，户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药
19、而是根据症状决定停药抗生素不合理使用细菌耐药性数据表明：数据表明：n上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 2万万4 4万单位，现在需用几十万、几百万万单位，现在需用几十万、几百万单位单位n葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果是耐药性不断增强的结果n环丙沙星环丙沙星2020年前开始在临床上应用，当时年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对副作用小、疗效好，现在几乎对8080以上以上的病人失去作用的病人失去作用n抗菌素的特点是
20、危害的滞后性。医生抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开大处方，滥用抗菌素，并不会立即开大处方，滥用抗菌素，并不会立即给病人造成身体上的损害给病人造成身体上的损害n遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的后，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方大处方”抗生素使用中的误区n误区误区1 1：抗生素：抗生素=消炎药消炎药（细菌（细菌/病毒病毒/无菌性炎症）无菌性炎症）n误区误区2 2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染n误区误区3 3
21、：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素n误区误区4 4：新的抗生素比老的好，贵的抗生：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好素比便宜的好误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染抗生素联合用药：抗生素联合用药：1 1、增强作用、增强作用2 2、相加作用、相加作用3 3、无关作用、无关作用4 4、拮抗作用、拮抗作用n两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多协同作用机会较多如青霉素如青霉素+庆大霉素，为增强作用庆大霉素，为增强作用（青霉素抑（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏
22、感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）径作用于细菌、加速细菌死亡）n两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用生相加作用如红霉素如红霉素+氯霉素，红霉素氯霉素，红霉素+四环素，或四环四环素，或四环素素+氯霉素等，为相加作用氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）n杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用无关作用或拮抗作用如青霉素如青霉素+红霉素红霉素/
23、四环素四环素/氯霉素等，为拮氯霉素等，为拮抗作用抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四四环素环素/氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）联合使用抗生素n据临床药学工作者统计：据临床药学工作者统计：约约60%60%70%70%的情况表现为无关作用或
24、相加的情况表现为无关作用或相加作用作用约约20%20%25%25%的情况表现为增强作用的情况表现为增强作用约约10%10%15%15%的情况表现为相互拮抗作用的情况表现为相互拮抗作用n不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高的毒副作用、不良反应发生率就越高n为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那时，尽量不
25、使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素时，才考虑联合使用相应的抗生素适合抗菌药物联合使用的疾病1 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、难治性感染、难治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病菌株发生的
26、疾病n联合用药应适当减少各种药物的剂量联合用药应适当减少各种药物的剂量 误区6：感冒就用抗生素n病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用感冒有用 n很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素需要使用抗生素（浪费（浪费/滥用）滥用）误区误区7 7：发烧就用抗生素：发烧就用抗生素n 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、症发热
27、，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 n 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情目使用抗生素会贻误病情误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）n正常周期正常周期(?4)(?4)n频繁更换药物，会造成用药混乱，频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使
28、细菌产生对多种药物的很容易使细菌产生对多种药物的耐药性耐药性儿童滥用抗生素有四害n儿童是滥用抗生素的最大受害者儿童是滥用抗生素的最大受害者1 1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2 2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害）生素就容
29、易造成肝脏功能损害）3 3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4 4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会在抗生素使用中需要记住的“三不政策”：n1 1、不自行购买。、不自行购买。抗生素是处方药抗生素是处方药n2 2、不主动要求。、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效。有所以要在确定细菌感染时才有疗效。有9090的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复
30、原，不必主动向医师要求开抗生素加速复原，不必主动向医师要求开抗生素n3 3、不随便停药。、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起而让它伺机而起THANK YOUSUCCESS2023-2-12可编辑nn下面介绍几个概念下面介绍几个概念:杀菌剂与抑菌剂杀菌剂与抑菌剂n杀菌剂杀菌剂 通过抑制细胞壁合成或蛋白质的合成而直接杀死细菌的药物叫杀菌剂它主要包括:
31、青霉素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 多粘菌素类、万古霉素、甲硝唑、利福平抑菌剂抑菌剂主要是抑制细菌蛋白质的合成使细菌停止发育处于相对静止状态的药物叫抑菌剂 抑菌剂它主要包括:大环内酯类、四环素类、氯霉素类、磺胺类 时间依赖型药物和浓度依赖型药物时间依赖型药物和浓度依赖型药物n凡杀菌作用取决于血药峰浓度而与作用时间关系不大的抗菌药物称为浓度依赖性抗菌药物。临床常用的有氨基糖苷类和氟喹诺酮类。临床应用时须保证高血药浓度（但不能超过最小中毒量），故一次给予大的剂量即可获得较好的治疗效果，并可延长投药间隔时间。凡杀菌作用取决于作用时间而与血药峰浓度关系不大的抗菌药物称为时间依赖性抗菌药物。临床常用的有青霉
32、素类、头孢菌素类、万古霉素类。临床应用时要缩短投药间隔时间，尽量延长有效血药浓度的时间，可持续给药或间隔给药n表观分布容积：表观分布容积：nV=D:C体内药物分布平衡时，按血药浓度c来推算药物总量在理论上应占有的体液容积。是体内药量与血药浓度之间相互关系的一个比例常数。即体内药量按血浆中同样浓度分布时所需体液的总容积。这个参数反映药物在体内的分布程度。“V”是假定药物在体内均匀分布情况下求得的药物分布容积，各组织中药物浓度c和血药浓度相等，但实际上并不想等，之所以要加“表观”二字，就是说，实际上并不存在这一容积，这一容积是通过理论计算得到的，其大小差别较大，但其最小应等于血浆容量，一般水溶性药
33、物较脂溶性药物的表观分布容积小。一个药物的表观分布容积小，说明该药分布有限。若表观分布容积很大，可能是该药分布广泛.(大大?小小?)表观分布容积5 分布范围 血管内 常用药物头孢唑啉、头孢哌酮、头孢曲松 1020 细胞外液 PN、羧苄西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢他啶、S.M、GM、SMZ、TMP、哌拉西林 2030 细胞内液 Ampn、阿莫西林、万古霉素3040 全身各部位异烟肼、氯霉素、氟胞嘧啶40与组织结合细胞内太多而血液中很少vd很大 氟喹诺酮类、大环内脂类、甲硝唑、乙胺丁醇、克林霉素、林可、两性霉素n n三、-内酰胺酶抑制剂联合制剂n头孢哌酮-舒巴坦（商品名：泰力坦、成吉思
34、泰、康丽舒、普泽）、氨苄西林-舒巴坦（商品名：丽安林）、n哌拉西林-他唑巴坦（商品名：安迪泰）n头孢曲松-舒巴坦（商品名：星韦宁）n阿莫西林-克拉维酸（商品名：中诺克林）n 四、氨基糖甙类n庆大霉素、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、小诺霉素、妥布霉素、核糖霉素、西索米星n五、大环内酯类n红霉素、罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、麦白霉素、吉他霉素、阿奇霉素n 六、四环素类n四环素、土霉素、金霉素n 七、氯霉素类n氯霉素n 八、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素n 九、其它类抗生素n克林霉素（商品名：美迪星）、林可霉素、磷霉素、多黏菌素n抗菌药物合理使用从哪几方面考虑？抗菌药物合理使用从哪几方面
35、考虑？n应熟悉所选药物抗菌活性、药动学特点、适应症、不良反应；n在处理严重全身性感染时，及早确立病原学诊断；n按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药；n选用适宜的给药方案、给药剂量和适当的疗程及正确的给药途径；n联合用药时要有明确的联用指征。n外科手术预防用药的给药方法？外科手术预防用药的给药方法？n外科手术预防用药的给药应在术前半小时到一小时内给药，n在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口的细菌的药物浓度。n若手术大于2小时或失血量大于1500毫升，可在术中给予第二剂。抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后四小时。n总的预防时间要小于24小时，个别可延至48
36、小时。对于污染手术或术前已形成感染者，抗菌药物时间应按治疗性应用而定。肝功能减退时抗菌药物应用注意事项？肝功能减退时抗菌药物应用注意事项？n主要由肝脏清除的药物，肝病时要减量给药，治疗过程中要严密监测肝功能；主要由肾脏清除的药物肝功能减退时不用调整剂量。肾功能减退者抗菌药物的选药及调整？肾功能减退者抗菌药物的选药及调整？n主要由肝胆系统排泄的抗菌药物用于肾功能减退者维持原治疗量。n主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，肾功能减退者可适当调整剂量应用。n肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。n老年患者抗菌药物的选药及调整？老年患者抗菌药物的选药及调整？n老年人肾功能呈生理性减退，接受自肾排泄老年人肾功
37、能呈生理性减退，接受自肾排泄的抗菌药物时可按正常计量的的抗菌药物时可按正常计量的2/3给药；给药；n老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，避免使用氨基糖苷类、万古霉素类、菌药物，避免使用氨基糖苷类、万古霉素类、去甲万古霉素类的毒性大的药物。去甲万古霉素类的毒性大的药物。小儿患者使用抗菌药物的注意事项？小儿患者使用抗菌药物的注意事项？n避免应用氨基糖苷类、万古霉素；避免应用氨基糖苷类、万古霉素；n四环素类抗生素不可应用于四环素类抗生素不可应用于8岁以下小儿；岁以下小儿；n喹诺酮类抗菌药避免用于喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人；岁以下未成年人；
38、n妊娠期患者应用抗菌药物的注意事项？妊娠期患者应用抗菌药物的注意事项？n对胎儿有致畸或有毒性的药物避免使用：四环素类、喹诺酮类等；n对母儿均有毒性作用者如氨基糖苷类、万古霉素类，妊娠期避免应用；n药毒性低对母儿均无明显影响如青霉素类、头孢菌素类、磷霉素类等妊娠期感染时可使用；n青霉素类抗生素按抗菌谱不同可分为几类？并青霉素类抗生素按抗菌谱不同可分为几类？并简述我院常用的各类代表药。简述我院常用的各类代表药。n青霉素类抗生素按抗菌谱不同可分为四类：普通青霉素类（青霉素G、青霉素V）、耐酶青霉素类（苯唑西林、氯唑西林）、广谱青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、氨氯西林）、抗绿脓杆菌青霉素类（哌拉西林）试
39、述青霉素的抗菌谱？简述其临床用药的比较与选择试述青霉素的抗菌谱？简述其临床用药的比较与选择。n革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、各组链球菌（溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌）；n革兰氏阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌；n革兰氏阳性杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌；螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体；放线菌；n金葡菌、淋球菌对青霉素的耐药率达90%以上，现已不把青霉素作为此类细菌感染的选择用药，此时可换用耐酶青霉素或其他抗生素。但青霉素仍是链球菌引起的上呼吸道感染和心内膜炎等的首选药。广谱青霉素类（氨苄西林、阿莫西林）除对链球菌有良好的抗菌作用外，抗菌谱有所扩大，对流感杆菌、部分肠杆菌科有效，可用
40、于上述细菌的感染，如用于院外呼吸道感染时，不必要再联合青霉素。n头孢菌素类抗生素目前可分为几代？简述各代的代表头孢菌素类抗生素目前可分为几代？简述各代的代表药、抗菌谱、适应证。药、抗菌谱、适应证。n头孢菌素类抗生素根据其抗菌谱、抗菌活性对酶的稳定性以及肾毒性不同目前可分为四代：第一代的代表药：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定等。第一代头孢菌素对金葡菌的作用类似于耐酶青霉素，对其它革兰氏阳性菌（链球菌、白喉杆菌）有一定的抗菌作用，在革兰氏阴性菌中，脑膜炎双球菌、淋球菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、流感杆菌等对本代敏感。对螺旋体和放线菌敏感。第二代的代表药有：头孢呋辛、头孢克洛。二代头孢菌素对革兰氏
41、阳性菌的作用较一代弱或相仿，对革兰氏阴性菌的作用较优，耐酶性能较好，抗菌谱较一代有所扩大，较适用于革兰氏阴性菌的感染。三代头孢的代表药有：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮。本类药物对革兰氏阳性菌的作用次于二代，对革兰氏阴性菌的作用则优于二代，抗菌谱较二代更广。四代的代表要有：头孢吡肟。对金葡菌、革兰氏阴性菌的作用较三代强。n应用头孢菌素类抗生素的注意事项是什么？应用头孢菌素类抗生素的注意事项是什么？n禁用于对任何一种头孢菌素类过敏的患者，以及有青霉素过敏性休克史的患者。n本类主要经肾排泄，肾功能不全者调整剂量；肝功不全时，头孢曲松，头孢哌酮应调整剂量。n氨基糖苷类合用一代头孢类可加重肾毒
42、性。n头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防。还可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束3-5天内应避免饮酒或其它含酒精的饮料，用药时须向患者讲明。应用氨基糖苷类抗生素时的注意事项。应用氨基糖苷类抗生素时的注意事项。n对本品过敏者禁用。n所有的氨基糖苷类抗生素都具有耳毒性，肾毒性，神经-肌肉阻滞作用。避免与其它肾毒性药物（如一代头孢、强效利尿剂、右旋糖酐）、耳毒性（如红霉素、万古霉素、多粘菌素、阿斯匹林）、神经肌肉阻滞（各种肌松药、安定、林可霉素、克林霉素）类药物共用。n门诊中常见上、下呼吸道感染不宜选用，单纯上、下尿路感染初发病例不首选。n新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用，姓娠期
43、慎用，哺乳期如须使用需停止授乳。大环内酯类抗生素临床常用的品种有哪些？简述其适应大环内酯类抗生素临床常用的品种有哪些？简述其适应症及注意事项。症及注意事项。n大环内酯类抗生素临床常用的品种有：红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、白霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。n适应症：n青霉素类的替代药；n衣原体、支原体致呼吸、泌尿生殖系统感染；n军团菌病、百日咳。n注意事项：n对本品过敏者禁用。n肝功能损伤者减量使用，且要定期查肝功。n妊娠期患者不宜用红霉素酯化物（琥乙红霉素）；哺乳期患者用药需停止授乳。林可胺类临床常用品种有哪些？其抗菌谱和适应症如何？林可胺类临床常用品种有哪些？其抗菌谱和适应症如何？其注
44、意事项如何？其注意事项如何？n林可胺类临床常用品种有：林可霉素和克林霉素。n林可霉素用于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌的感染。克林霉素用于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌的感染。n注意事项：n禁用于对本类过敏患者。n易致假膜性肠炎，若可疑，立即停药。n有神经肌肉阻滞的副作用，避免与氨基糖苷类、肌松药、安定合用。n前列腺增生者应用本品可出现尿储留。n新生儿、妊娠期、哺乳期慎用。n肝损害时减量应用。n静脉滴注宜缓慢，不能做静脉注射。应用甲硝唑的注意事项有哪些？应用甲硝唑的注意事项有哪些？n禁用于对本品过敏的患者。n妊娠3个月内应避免使用，哺乳期用药应停止哺乳。n可引起粒细胞减少和周围神经炎，故有神经
45、系统基础疾患和血液病患者慎用。n用药期间要严禁饮酒或饮用其它含乙醇的饮料。肝病患者应减量应用，防止蓄积中度。喹诺酮类抗菌药物临床应用注意事项？喹诺酮类抗菌药物临床应用注意事项？n对本类过敏患者禁用。n18岁以下未成年人不宜使用。n妊娠，哺乳期避免使用。n本类药物可引起神经系统不良反应，抽搐，癫痫，神志改变，视力损伤等。不宜用于有癫痫或其它中枢神经系统基础疾病的患者。n肾功能减退者减量使用，以防蓄积引起中枢神经系统反应。n皮肤光敏反应，肌腱断裂，偶可引起QT间期延长等。慢性支气管炎急性发作的抗菌治疗原则？慢性支气管炎急性发作的抗菌治疗原则？n伴痰量增多，脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染，可
46、应用抗菌药物。n疑为流感嗜血杆菌致病者宜选用氨苄西林、阿莫西林；可选药物：一二代头孢菌素。n疑为肺炎链球菌致病者宜选用青霉素、阿莫西林、氨苄青霉素。n肺炎支原体、衣原体感染者宜选用大环内酯类；可选：多西环素、氟喹诺酮类。n疑为肺炎克雷伯菌感染者，宜选用二三代头孢、氟喹诺酮类。n尿路感染的抗菌治疗原则。尿路感染的抗菌治疗原则。n给予抗菌药物前留取中段尿做细菌培养及药敏试验，初治时按常见病原菌给药，80%病原菌为大肠埃希菌。n急性单纯性下尿路感染初发患者，宜口服用药，疗程3-5天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状者宜静脉给药，疗程大于14天，热退后改口服。宜选用：氨苄西林-舒巴坦，阿莫西林-克拉维酸，
47、可选用：二三代头孢，因氟喹诺酮类的耐药菌株大于50%，不常规选用。细菌性前列腺炎的抗菌药物选用原则（试从药动学特点细菌性前列腺炎的抗菌药物选用原则（试从药动学特点阐述其药物选择）阐述其药物选择）n应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透到前列腺组织内的抗菌药物进行治疗，获知病原菌后，据药敏试验结果调整用药。选药时要考虑抗菌药物能否在前列腺组织和前列腺液中达到有效浓度，氟喹诺酮类、COSMZ、大环内酯类、四环素类其表观分布容积较大，易渗透到血供不丰富的组织中，故应首选。在急性感染期，氨基糖苷类，头孢类也能渗入，故只在急性期可选用，疗程需4周。骨关节感染的选药原则（试从药物的表观分布容积骨关节感染的选药原
48、则（试从药物的表观分布容积方面阐述）方面阐述）n急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡萄菌，老年患者也可由革兰氏阴性杆菌引起，长期留置尿管者可由铜绿假单胞菌引起。应选用骨、关节腔中药物浓度高，且细菌对之不易耐药的抗菌药物。n急性化脓性骨髓炎疗程4-6周，急性关节炎2-4周，注射和口服给药的疗法。n对金葡萄球菌敏感的药物有苯唑西林，氯唑西林，头孢菌素，克林霉素，林可霉素。因林可霉素、克林霉素的表观分布容积大、亲骨性强，更适宜于急性骨髓炎。n疑为肠杆菌科、铜绿假单胞菌致病者，宜选用氟喹诺酮类，三代头孢，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，哌拉西林，氨基糖苷类。其中以氟喹诺酮类最宜，因其不仅抗菌谱适宜且本类的
49、表观分布容积最大，易透达病变组织。皮肤软组织感染的选药原则。皮肤软组织感染的选药原则。n病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药，以消毒防腐剂（碘伏）为主，病灶广泛并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物，轻症感染患者口服给药，重症患者静脉给药，全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，有脓肿时及时切开引流。n疖和痈：主要病原菌为金葡萄球菌，宜选苯唑西林或氯唑西林，可选：一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，磺胺类。淋巴管炎，急性蜂窝织炎等化脓性链球菌感染，宜选青霉素、阿莫西林，可选：一代头孢，克林霉素，红霉素。n创面，术后切口感染：多为金葡萄球菌感染，宜选苯唑西林，氯唑西林，
50、一代头孢菌素。n褥疮、大肠埃希菌、克雷菌属感染者，宜选用氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮类、二三代头孢菌素。厌氧菌感染者宜选用克林霉素，甲硝唑。盆腔炎性疾病的抗菌药物选药原则。盆腔炎性疾病的抗菌药物选药原则。n盆腔炎性疾病包括：子宫内膜炎，子宫肌炎，输卵管炎或脓肿，卵巢炎，盆腔脓肿，盆腔腹膜炎，主要致病菌大多为需氧和厌氧菌混合感染，及衣原体，支原体感染等。宜选：头孢噻肟+多西环素，或克林霉素+庆大霉素。可选：阿莫西林，氨苄西林+多西环素，或氟喹诺酮+甲硝唑。合理用药应分四个层次n尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的只要及时调理
