1、我院重点患者用药交待科内（优选）我院重点患者用药交待科内一.现状把握 处方管理办法第三十三条规定：药师应当按照操作规程调剂处方药品，认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。对药品用法交待不清，不做安全用药指导，而造成患者用药不当，是药学技术服务不到位，是药师的失职。一.现状把握药物的效应取决于三种关系：构效关系，量效关系和时效关系。诸多因素都影响后两种关系而最终影响药物效应，甚至出现严重的ADR。只谈剂量而忽略时间是不全面的，应以“单位时
2、间内用药量”为准，因为剂量大小与用药时间长短关系极为密切。药师发药时要因人因药而异：对患者中的特殊人群、特殊病例、特殊管理的药品、不良反应多的药品、使用时需特别告知的药品等应详细口头交待或必要的安全用药指导或提供书面用药说明。现状把握门诊用药交待率低的原因：（1）门诊药房工作量太繁忙，患者取药排队太长，与患者交流时间太短，无暇进行用药交待；（2）药师知识水平不足；（3）药师责任心不强、自信心不足；（4）被动交待，患者不咨询则不交待；（5）患者认为自行看说明书即可，无需交待；（6）患者急于取药,未了解清楚用法就离开；（7）医师处方与说明书有差别，交待内容有难度。现状图片术后第 5 天，患者反映右
3、侧球结膜出现少量血丝，左侧球结膜出血点如前，粪隐血阳性，要求停用阿司匹林及氯吡格雷。糖尿病患者使用加替沙星滴眼液。服药后避免暴晒，因可致光敏反应而致晒伤。监测肝功能 老年、肝病患者建议监测肝功能，以免因肝功能异常导致茶碱代谢减慢，在体内蓄积中毒。解热镇痛药体温升高属身体正常防御,它使身体不适于病毒或细菌生存。移去鼻喷剂喷头，将头尽力前倾。切勿从鼻吸入;将准纳器从口中拿出;继续屏气约 10 s，在没有不适的情况下尽量屏住呼吸;缓慢恢复呼气。对一些药物与食物同时服用后产生毒性，应注意特别交待清楚。使用口含片，应提醒患者将药物放在齿颊之间或舌下，不要咽下，不要饮水，要任其自然溶解。临睡前服用补钙药可
4、使钙得到充分的吸收和利用。黄连素、氨茶碱等虽然饭后吸收减少，但对胃肠道刺激性也强，为到达治疗目的，也宜饭后服用。治疗窗小的超剂量问题 治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、免疫抑制剂等）。饭后服可增加药物生物利用度 普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、维生素B2等。对于年老体弱者,孕妇、合并有溃疡病,慢性胃病、消化道出血、有肝脏疾患的病史者,及合并有肾功能不良者应慎用或禁用,以免引起胃黏膜损伤致出血及胎儿异常。（3）拟交感胺类药：利尿作用减弱。二.提出的可行方案确定以下对策：（1）制作门诊用药交待卡片；（2）组织对药师的培训；（3）从口
5、服药开始逐渐提高用药交待率；（4）重点对特殊人群进行用药交待；（5）提高药师责任心与自信心，加强用药宣传等。二.提出的可行方案如何应对重点患者用药交待规范化1如何操作:现阶段填表方式临时应付 2.建议a:发药时,先发药,确定重点药及重点患者后主动用药交待,然后先订处方/or另存处方即可,再发下一位患者。但事后需补充填写完。建议b：同上，只装订，具体内容可参见讨论并已制定好的“用药交待内容集/卡”。二.提出的可行方案门诊窗口药师应根据用药人群、药物剂型的不同，结合常用药品说明书手册等资料进行分类交待。1：除成人常规的用药交待外，儿童用药交待时注意询问家长患儿年龄、体质量，不满周岁需问月龄；对老年
6、人注意询问疾病状况、联合用药；对孕妇注意询问妊娠时间、用药禁忌等。2：口服药注意交待用法用量、药物保存、食物及其他口服药物对该药的影响；注射剂注意交待滴速、是否避光等注意事项。三.用药交待卡片1.特殊人群的用药交待：老人/儿童/孕妇哺乳妇女/肝肾功能不全患者2.特殊药物的用药交待：特殊用法/特殊储存/麻精毒高危药品3.普遍规律的用药交待4.剂型方面的用药交待5.具体药物的用药交待6.具体疾病的用药交待：血透患者/腹透患者/高血压/糖尿病/高血脂/红斑狼疮/皮肤疾病/神内疾病等7.综合疾病的用药交待原则三.用药交待卡片“治疗窗”的概念，指疗效最佳而毒性最小的剂量范围，比安全范围更窄。治疗窗小的超
7、剂量问题治疗窗小的超剂量问题 治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、免疫抑制剂等）。对于治疗指数低、安全范围小、药品反应剧烈、毒副作用强的药品，应限制超剂量使用，并及时提醒医师注意。三.用药交待卡片昼高夜低非匀速给药影响疗效，如抗菌药需在体内保持在最低抑菌浓度之上的血浓度，昼高夜低易耐药。再如茶碱需保持相对平稳的血浓度，以使患者呼吸顺畅。晚上血药浓度过低，就不能有效地防治夜间哮喘的发作。此外，免疫抑制剂环孢素A或他克莫司也需要匀速服药，以最大限度发挥疗效和减少ADR。门诊有注射和口服的同类药，如果是维持血药浓度就应该与注射有间隔。否则一般
8、应当天注射第二天再服药。1.特殊人群的用药交待：老人/儿童/孕妇哺乳妇女/肝肾功能不全患者抗病毒药:如常用的病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等。此类药可使胎儿致畸，故孕妇应禁用。更昔洛韦有致畸、致癌和影响生育能力的远期毒性，故育龄妇女应用本药时应采取有效避孕措施，育龄男性用本药时应采用避孕工具至停药后至少3个月，在儿童中静脉或口服使用本药应充分权衡利弊后再决定是否用药。静脉滴注时，每次至少滴注l小时以上。避免快速滴入损害肾功能，用药期间需给予充足水分以减少药物毒性。否则一般应当天注射第二天再服药。数目 5 0 将显示为红色，警告剩余剂量已不多。向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交
9、待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。肠炎患者处方为左氧氟沙星和四联活菌两种药物，应交待患者服用左氧氟沙星早晚各一次，即每12h一次，多饮水以避免尿路结晶；静脉滴注时，每次至少滴注l小时以上。关上准纳器后，滑动杆自动返回原位，为下一吸的使用做好准备。药师与其沟通，告知依折麦布没有稳定粥样硬化斑块的作用，仍需改用他汀类药物治疗，更换为瑞舒伐他汀小剂量起始用药，通常转氨酶不会再次升高。（4）长期与碳酸酐酶抑制药合用，易发生低血钙和骨质疏松。（2）阿奇霉素可能升高茶碱的血浆药物浓度。罗红霉素+地高辛 罗红霉素与地高辛同用，可清除肠道中能灭活地高辛的菌群，导致体内地高辛降解减少，使地高辛血药
10、浓度升高而发生毒性反应，两者合用时应监测心电图和血清强心苷水平。部分具有视网膜脱离史的患者使用毛果芸香碱滴眼液。5时服用,两次用药必须间隔 46 h 以上,且服药期间应大量喝水”。尤其是合并肾功能不全的高龄患者，建议定期复查血药浓度调整用药方案。服铁剂不能同时服用牛奶，豆浆等食物，也不能饮浓茶，建议同时服用酸性食物或维生素C片可促进铁的吸收，且服右旋糖酐铁后应至少间隔3h再服左氧氟沙星（或服左氧氟沙星后应至少间隔2h再服右旋糖酐铁）。糖尿病患者进餐后血糖值升高，达到峰值，为了控制餐后高血糖，服用降糖药物需在餐前半小时服用，如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。儿童用药剂量=儿童体重成人剂量60（成
11、人平均体重，kg)1.小儿体表面积计算公式：算年龄：体表面积=7年龄(岁)+35/100 m2 算体重：体表面积=4体重(kg)+7/体重(kg)+90 m22.根据体表面积计算小儿剂量 小儿剂量=成人剂量体表面积/1.73简单记忆：1个月-1/14 6个月-1/7 1岁-1/5 2岁-1/4 4岁-1/3 6岁-2/5 9岁-1/2 14岁-2/3 60岁以上-3/41.特殊人群的用药交待：老人/儿童/孕妇哺乳妇女/肝肾功能不全患者关于儿童用量,对于药液，在详细交待用药量的同时提醒配发的不同刻度量杯或小滴管；对于药片(如氨茶碱等)可要求患儿家长将其溶于一定量的凉开水中，然后取其三分之一或四分
12、之一，确保不致因分剂量的不准而引起中毒事件。服用非甾体类消炎药非甾体类消炎药可能导致心血管疾病和胃出血。对于年老体弱者,孕妇、合并有溃疡病,慢性胃病、消化道出血、有肝脏疾患的病史者,及合并有肾功能不良者应慎用或禁用,以免引起胃黏膜损伤致出血及胎儿异常。2.特殊药物的用药交待：特殊用法/特殊储存/麻精毒高锰酸钾片高锰酸钾片，妇科使用时，1片（0.1g/片）加入500mL水中，治疗产后会阴切口愈合不良，2次/d，疗程为710d。注意事项如下：首先确定切口无红色恶露才能坐浴；中午和晚上睡前各坐浴一次，由于高锰酸钾放出氧的速度慢，每次坐浴时间至少要到达5min，才能杀菌消炎，加快会阴切口愈合；配制水溶
13、液要用30的温开水，热水会使其分解失效，且配制取药时千万不能用手直接接触；配制好的水溶液通常保持2h左右，当水溶液变成褐紫色时则失去消毒作用，故最好能随用随配；绝对不能口服，不可长期使用高锰酸钾坐浴，避免造成阴道群菌失调。用于急性皮炎和急性湿疹时，临用前配制成1：4000溶液（取1片加水400毫升），用消毒药棉或纱布润湿后敷于患处，渗出液多时，可直接将患处浸入溶液中药浴。用于清洗小面积溃疡时，临用前配制成1：1000溶液（取1片加水100毫升），用消毒药棉或棉签蘸取后清洗。2.特殊药物的用药交待地高辛地高辛、西地兰针、毒毛花苷K、洋地黄毒苷等 服药过程中，尤其是自行增加剂量，肾功能持续性减退，
14、合并影响地高辛排泄的药物以及低血钾等容易导致地高辛中毒；在上述情况下出现：心慌，脉搏较平常明显加快伴腹痛、恶心、呕吐，看东西模糊，意识不清，色觉异常，黄视，绿视等可能意味着地高辛中毒，其有效血药浓度范围为0.92.0g/L，而2.4g/L即为潜在中毒浓度。服药过程中不能使用含钙注射剂；同时用排钾型利尿药如速尿、糖皮质激素则可促进钾排出，使心脏对强心苷更敏感；以免低钾血症、高钙血症增加中毒风险，易发生心律失常。监测肾功能 地高辛主要经肾脏原型排泄，故用药前、后宜监测肾功能血肌酐变化情况，以免肾功能减退，导致地高辛排泄减慢中毒。尤其是合并肾功能不全的高龄患者，建议定期复查血药浓度调整用药方案。监测
15、心律 合并应用抗心律失常的药物：倍他乐克、康忻、心得安、异博定、合贝爽、合心爽、可达龙时，注意时常数数自己的脉搏，若120次/分钟，高热、惊厥等症状，建议暂停药1次，并咨询我们或专科医生胃溃疡、十二指肠溃疡活动期以及未经控制的抽搐、惊厥及有急性心肌梗死伴低血压患者，禁忌联用茶碱禁用；请不要同时大量饮用或食用含有“咖啡因”的食物或药物，如咖啡、浓茶、红牛以及含咖啡因的感冒药物等。监测心律 合并应用红霉素、-受体阻断剂、H2受体阻断剂，钙通道阻断剂（异博定、合贝爽、合心爽）、可达龙、慢心律合用可使茶碱消除速度减慢，血药浓度升高，易导致中毒出现，严重中毒表现为心动过速等，甚至呼吸、心跳停止。若您原本
16、控制良好的心悸症状再次复发时，且感觉心跳不规律时，建议减量或咨询，必要时监测茶碱血药浓度。监测肝功能 老年、肝病患者建议监测肝功能，以免因肝功能异常导致茶碱代谢减慢，在体内蓄积中毒。当您感冒着凉时，请不要随意服用消炎药，尤其是经过肝脏代谢的药物，会增加茶碱药物浓度，可能导致中毒。常见品种如：罗红霉素、克拉霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、四环素等，必要时请咨询当您合并应用苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等促进茶碱代谢的药物时，可能导致茶碱疗效降低，若近来喘气症状控制不佳时，可能跟合并用药有关系，如果您最近胃部不适，建议把氨茶碱片放到饭后用；腹泻时合并应用“思密达、药用炭片、胆酸螯合剂等”吸附性药
17、物时，注意宜先服用氨茶碱，2小时后再服用上述药物；若出现喘气、水肿症状加重时，可能因药物吸收减少所致，请您不要善做主张加量用药。如果您正在服用茶碱及其相关品种制剂，就诊时请主动向医生说明，以免医生再次给予氨茶碱针剂或其他升高氨茶碱浓度的药物，导致茶碱中毒风险的增加武汉市第一医院 药学部个体化用药监测室 咨询电话：027-85332014；2.特殊药物的用药交待环孢素环孢素：目前可行毒副作用相对较小的同类药物他克莫司替代治疗 毒副作用发生与用药剂量相关，剂量越大，毒副作用可能表现越突出，越严重。常见毒副作用依次为：肾脏毒性，最初可能表现为腰部酸胀痛、水肿，尿蛋白阳性、尿素氮升高，肌酐的升高，胆红
18、素升高等；神经毒性，表现为震颤、头痛、感觉异常等；肝脏毒性，表现为恶心、呕吐、厌油、黄疸，右上腹不适，转氨酶升高等；高脂血症，高血压；电解质异常，如高血钾等；齿龈增生；严重感染等。确诊合并恶性肿瘤患者禁用；难以控制的感染性疾病原则上禁用。1.肾功能监测：当您肾功能出现异常时，可能是因为用药剂量不足，也可能是因为用药剂量过大所致，故应遵医嘱定期复查肾功能，并监测血药浓度设计合适您的用药方案2.血钾监测：因环孢素可升高血钾，故当您合并应用升高血钾药物时(如：普利类、沙坦类降压药物，螺内酯等)，请定期复查电解质血钾，尤其肾功能损害患者，不建议您一次大剂量使用香蕉、猪肝/虾类等含钾高的食物3.血脂监测
19、：因环孢素可升高血脂，故建议长期服药患者每季度监测血脂，出现血脂轻度升高时，请先进行低脂饮食控制，必要时配合中强度运动，如饭后散步等；血脂升高较明显时，请咨询专科医生4.血压监测：如果您控制良好的血压突然出现异常波动时，可能与该药用药剂量有关，请您不要擅自加用降压药物，建议咨询专科医生；另不建议您选用硝苯地平降血压治疗，因为与硝苯地平合用可增加牙龈增生的风险5.增加环孢素血药浓度 增加毒副作用，请勿合用以下药物，若已经应用了以下药物请主动向医生说明，可能需要调整用药方案，具体如下：罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮、尼卡地平、甲氧氯普胺、达那唑
20、，甲泼尼龙、别嘌醇、秋水仙碱、伊马替尼、口服避孕药等6.降低环孢素血药浓度 请勿合并应用以下药物，降低疗效，可能需要调整用药方案，具体如下：苯巴比妥、司可巴比妥钠等巴比妥类药物，卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、利福平、普罗布考、奥利司他、特比萘芬等，中药品种：连翘7.合并用药使肾毒性增加的品种：依替米星、两性霉素B、万古霉素、环丙沙星、复方磺胺甲氧嘧啶等消炎药；双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬、尼美舒利等非甾体类抗炎药；西咪替丁、雷尼替丁等胃药以及甲氨蝶呤等8.增加其他药物不良反应风险，具体如下：地高辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等他汀类药物。故环孢素与地高辛合用时需要监测各自的血药浓度；当同
21、他汀类药物合用时，注意监测肝功能，转氨酶持续升高明显者，尤其是合并出现无全身乏力、肌肉酸痛、尿液呈茶色等体征时，建议立即咨询，必要时可能降低或停用他汀类药物剂量9.为减少皮肤癌的发生率，用药期间应避免接触易致癌物质，如紫外线，油漆等含苯类有机物等。对此建议您夏天时尽量避免晒大太阳，出门时，使用二氧化钛等防晒护肤品，使用能遮挡紫外线的太阳伞等；皮肤病患者避免接受UV光疗照射治疗，就诊时，请主动向医生说明。用药时，身体处于免疫抑制状态，应用活疫苗可能导致感染难以控制，故用期间避免使用减毒活疫苗（如：风疹减毒活疫苗、甲型肝炎减毒活疫苗、腮腺炎减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗等）10.饮食禁忌：如果您在服用
22、环孢素，请尽量避免饮用含葡萄柚汁的饮料，奶茶等，以免影响其代谢武汉市第一医院 药学部个体化用药监测室 咨询电话：027-853320142.特殊药物的用药交待利福平眼药水,包装分两部分,临用时取药丸放于溶剂中,待药丸完全溶解后用于滴眼。使用解热镇痛药退热时，有的药师简单的地交待用药患者“发热时服药1片”，患者则急于退热而短时间内多次重复用药,引起大汗淋漓,甚至虚脱,所以应该交待患者“高热38.5时服用,两次用药必须间隔 46 h 以上,且服药期间应大量喝水”。3.普遍规律的用药交待药物的服用时间须根据具体药物而定,一般药物和对胃有刺激的药物宜在饭后服。饭后服可增加药物生物利用度饭后服可增加药物
23、生物利用度 普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、维生素B2等。伊曲康唑、酮康唑等，进食引起胃酸分泌，酸性环境中有利于其吸收。饭后服减轻胃肠道刺激性饭后服减轻胃肠道刺激性 阿司匹林、吲哚美辛、异丙嗪、铁剂、氨茶碱等等均需饭后服。驱虫药、胃药就要求在饭前服用,以发挥药物的最大效应。肠炎患者处方为左氧氟沙星和四联活菌两种药物，应交待患者服用左氧氟沙星早晚各一次，即每12h一次，多饮水以避免尿路结晶；因左氧氟沙星会杀灭活性菌，所以服左氧氟沙星应至少间隔2小时后再服用四联活菌。同样阿莫西林颗粒等药与蒙脱石散也应至少间隔2小时服用，因蒙脱石可以吸附阿莫西林等而降低阿莫西林的疗效。3.普遍规律的用药交待有
24、一些药物如感冒灵、感冒片等抗感冒药都是一些复方制剂,其中含有扑尔敏等成分。药师发药时,有必要向患者做特殊交待,服药期间避免从事高空作业、车辆驾驶和机器操纵,以防事故的发生。早餐前半小时服：早餐前半小时服：胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮等一天服用一次的降糖药。主要作用于肝脏和脂肪肌肉等外周组织，增强细胞受体对自身胰岛素的敏感性，提高其对自身胰岛素的利用率，使血中葡萄糖充分被上述器官和组织细胞利用，从而降低血糖。其降糖药的作用时间长，故每天早餐前服一次。3.普遍规律的用药交待服用某些药物后,大小便出现特殊颜色,如服用含铁类制剂：如葡萄糖酸亚铁、硫酸亚铁，服用含铋类制剂：如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋时，
25、都能使粪便变成黑褐色；服用维生素B2、呋喃唑酮等小便呈黄绿色等，这些都是正常的药物反应，不必惊慌，不要中断药物治疗。而当服用吲哚美辛片、阿司匹林肠溶片、双氯芬酸钠肠溶片时，出现大便带血或出现黑便、柏油样便时，一般是药物不良反应造成消化道出血，应告知患者要调整剂量或停止使用并及时咨询医生对症处理。钙剂和草酸结合会变为草酸钙，而草酸钙不能被人体吸收，不仅不能补钙，而且由于草酸钙的沉积可能诱发各种脏器的结石病症，如肾结石胆结石等。含草酸较多的食物有菠菜、甜菜、芹菜、葡萄、青椒、香菜、草莓以及甘蓝菜科的蔬菜，饮料有红茶等。对一些药物与食物同时服用后产生毒性，应注意特别交待清楚。如服用维生素C片前后2h
26、内不能食用虾，因为虾中的五价砷易与维生素C发生反应，生成剧毒的三价砷。氨茶碱宜在早上7时左右服用，效果最佳。美托洛尔+氟西汀 氟西汀可引起美托洛尔的血药浓度升高，毒性增大，故应注意监测，必要时减少美托洛尔的用量。（4）长期与碳酸酐酶抑制药合用，易发生低血钙和骨质疏松。一般鼻黏膜炎和蝶窦炎、筛窦炎和额窦炎可用此法，但高血压者不宜用此法。当关上准纳器时，发出咔哒声表明关闭。左甲状腺素钠片（优甲乐）可早餐前半小时。服药姿势应采取坐位含服，因为硝酸甘油有扩张血管作用，平卧位时会因回心血量增加而加重心脏负担，影响疗效；使用口含片，应提醒患者将药物放在齿颊之间或舌下，不要咽下，不要饮水，要任其自然溶解。（
27、7）医师处方与说明书有差别，交待内容有难度。（9）甲状腺激素可使其代谢清除率增加，应适当调整后者的剂量。最后因球结膜出血点消退需要时间，注意观察出血面积有无增大、以及有无新的出血点，可继续用药以确保治疗的足量、有效。利尿药如吲达帕胺、螺内酯宜早餐后服药，可加快药物吸收、提高生物利用度、增强疗效、减少胃肠道反应，且避免夜间尿量过多、影响休息和睡眠；便秘时要用缓泻剂，如开塞露、果导片、番泻叶泡水等。晚上血药浓度过低，就不能有效地防治夜间哮喘的发作。（13）与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。3.普遍规律的用药交待空腹”指饭前 1 小时或饭后 2小时。大环内酯类药物如：阿奇霉素颗粒及四环素就需要“空腹”
28、，因食物会影响其吸收。维生素 B1、B2、C 等宜餐后服用。如果空腹服用，很可能在人体组织未充分吸收利用之前就被排出去了。大部分药物可在饭后服用，特别是对胃有刺激性药品，包括阿司匹林、引哚美辛（消炎痛）、布洛芬缓释胶囊（芬必得）、硫酸亚铁、多西环素、盐酸小檗碱（黄连素）等需饭后服用。黄连素、氨茶碱等虽然饭后吸收减少，但对胃肠道刺激性也强，为到达治疗目的，也宜饭后服用。四环素类:孕妇、乳母及8岁以下儿童不宜用，服药时应用足量水(约250g奶)送服，以免发生食道溃疡。不要与牛奶、奶制品或富含钙、铁的食物同服，不要与钙、镁、铝、秘或铁制剂配伍，确实需合用时，服药时间宜相隔2小时。四环素类四环素类药为
29、避免食物对吸收影响,大多数宜空腹给药,即餐前1 h或餐后2 h。如:四环素、美他环素。米诺环素进食不影响吸收,与食物同服减少胃肠道反应。多西环素可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。调血酯药、平喘药、催眠药、抗过敏药等宜提倡睡前服用，有助于提高疗效；3.普遍规律的用药交待林可霉素类:如林可霉素、克林霉素、这类药在疗程中可引起水样腹泻、宜补充水、电解质，蛋白质来处理、不宜同用抗蠕动止泻药。如地芬诺醋和蒙脱石散，用药期间须密切留意大便次数。若排便次数增加，须及时停药，这类药与红霉素类具有拮抗作用，避免合用。感染性疾病采用抗菌药物治疗,患者往往提早中止用药,不能坚持1个疗程,其实感染并未控制且容易产生耐
30、药菌。对此,药师应向患者说明按时、足量、按疗程用药对治愈疾病的重要性和擅自中止用药的不良后果,以此增强患者战胜疾病的信心和用药的依从性。4.剂型方面的用药交待1 滴眼剂 点眼药前，首先要把双手清洗干净。可以采取坐位或半仰卧在床上，头稍后仰，眼视头顶方向，轻轻将下眼睑提起，使眼球与下眼皮之间形成一袋状(称下穹隆)。点药时注意，眼药瓶垂直向下，距离眼睛 2 3 cm，将药水滴入袋内，不能直接滴在角膜上，然后轻轻闭上眼睛 2 3 min，同时压迫泪囊部(在靠近鼻梁的眼角内)，让药液在结膜囊内弥散，这样才能使药效充分发挥。两种或两种以上眼药水滴眼时应相隔 20 分钟以上。2 滴鼻剂 滴鼻方法必须正确，
31、否则将影响治疗效果，患者在使用滴鼻剂前，应将鼻腔内分泌物清理干净后再滴药，常用的滴药方法为仰卧垂头法，即滴药时仰卧于床上，肩上垫一个软枕，头尽量后仰，使鼻腔低于口咽部。滴药时可让药液顺着鼻孔一侧慢慢流下，让鼻腔侧壁起缓冲作用，以免药液直接流入咽部而苦涩难忍。滴药后轻按两侧鼻翼，使药液布满鼻腔，保持原体位 3 5 min，让药液充分吸收。一般鼻黏膜炎和蝶窦炎、筛窦炎和额窦炎可用此法，但高血压者不宜用此法。如果同时使用两种以上的滴鼻药，要告知患者两药使用间隔应不少于 3 min，以免降低疗效或两种药物之间产生相互作用发生不良反应。当水性制剂与油性制剂交替使用时，应提醒患者先滴水性制剂，稍过片刻再滴
32、油性制剂。4.剂型方面的用药交待鼻喷雾剂 使用鼻喷雾剂时，头不要后仰，采用坐姿，使头稍向前倾，将药瓶的喷嘴插入鼻孔，但要尽量避免接触鼻黏膜，塞住另一鼻孔并闭上嘴，按压喷雾器的同时吸气。在抽出喷雾器之前，要始终按压喷雾器。移去鼻喷剂喷头，将头尽力前倾。几秒钟后坐直，药液将流到咽部，同时用嘴呼吸。若需要，则换另一鼻孔重复前过程。最后患者切记用冷开水冲洗喷头，以保持清洁。气雾剂 若咽部有痰应在使用前尽量将痰咳出。充分摇匀药液，按说明书上的建议教给居家养老患者手持气雾剂，将接口端放入双嘴唇间，头稍后倾，缓缓呼气，尽量让肺部气体排尽;在深吸气开始的同时按压气雾剂顶部，使其喷药，随吸气将药粒深深吸入。吸完
33、后尽可能屏住呼吸数数 1、2、15，基本上可达10 15 s，随后再用鼻子呼气，最后用温水清洗口腔。另外，要正确掌握气雾剂使用剂量，不要盲目加大剂量或缩短喷雾间隔时间。粉末气雾剂 比如：舒利迭(通用名:沙美特罗替卡松粉吸入剂)使用指导关闭:当从药盒中取出准纳器时，准纳器应处于关闭位置。打开:一个新的准纳器应含 60 个剂量的药物。剂量指示器显示剩余药量。每个剂量的药物计量准确并保持清洁。无需养护，也无需重新填充。准纳器上部的剂量指示窗口显示剩余药量。数目 5 0 将显示为红色，警告剩余剂量已不多。当使用一个剂量药物，只需按下述四个简单的步骤进行:打开、推开、吸入、关闭。4.剂型方面的用药交待准
34、纳器如何工作:滑动准纳器滑动杆，在吸嘴处打开一个小孔，打开一个剂量的药物，以备吸入。关上准纳器后，滑动杆自动返回原位，为下一吸的使用做好准备。当不用时，外壳可起到保护准纳器的作用。第一步:打开。欲打开准纳器用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。第二步:推开。握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆 直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。每次当滑动杆向后滑动时，使一个剂量药物备好以供吸入。在剂量指示窗口有相应显示。不要随意拨动滑动杆以免造成药物的浪费。第三步:吸入。在准备吸入药物前，握住准纳器并使之远离嘴。在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。切记不要将气呼入准
35、纳器中;将吸嘴放入口中。由准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入;将准纳器从口中拿出;继续屏气约 10 s，在没有不适的情况下尽量屏住呼吸;缓慢恢复呼气。第四步:关闭。将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后拉。当关上准纳器时，发出咔哒声表明关闭。滑动杆自动返回原有位置，并复位。准纳器又可用于下一吸药物的使用。如果需要吸入 2 吸药物，必须关上准纳器后，重复步骤1 4。4.剂型方面的用药交待使用滴耳剂，应告知患者宜采取侧卧位，患耳朝上，滴药后要保持原体位数分钟再站起，使药液充分浸润耳内发挥疗效。“耳浴”即将头侧向台面，使患耳朝上，滴药滴，使药液充满外耳道，维持此姿势，其目的是使药液在中耳病变处充分作
36、用，以增加疗效。4.剂型方面的用药交待使用栓剂类药物，应告知患者将药物用于何处，同时要提醒患者应按药品说明书除去栓剂外包装。往往因交待不清，致使患者把肛塞的栓剂用作阴道用、阴道用的片剂当作口服用、栓剂未除去药外包装纸就被直接放入腔道的现象时有发生。使用口含片，应提醒患者将药物放在齿颊之间或舌下，不要咽下，不要饮水，要任其自然溶解。4.剂型方面的用药交待吡诺克辛钠滴眼液,12滴次-1,45次d-1,滴双眼,治疗初期老年性白内障。分析:使用前将吡诺克辛钠片投入溶剂中,待完全溶解后,方可使用;滴眼药水时,患者应仰卧或坐,坐时要头部抬起,眼睛向上看。用干净的左手轻轻分开眼睑,使下睑内形成一个小袋,右手
37、持药瓶,瓶嘴距离患者眼高35 cm滴入,然后轻轻闭眼12 min,不要把眼药水强行挤出;开启后尽快在短时间内用完,最长不超过20 d;交待患者多吃含碘和含维生素E、C、B2的食物、蔬菜和水果,并注意补锌。5.具体药物的用药交待氟喹诺酮类:如诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星。本类药孕妇、乳母、婴幼儿及18岁以下青少年避免使用。因为可引起未成年动物关节病变。可发生倦怠和眩晕，用药期间不要从事需集中注意力的活动，如驾车、操作机器或高空作业。服药后避免暴晒，因可致光敏反应而致晒伤。治疗期间多喝水、并频繁排尿，以免出现结晶尿。碱性药物:如碳酸氢钠、氢氧化铝
38、，抗胆碱药如:阿托品、丙胺太林片，H2受体拮抗药:如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物吸收降低，应避免同服，确需合用时宜间隔2一4小时。须与钙、镁、铝或铁制剂合用时，宜在服本类药前2小时或服后6小时服用。5.具体药物的用药交待阿仑膦酸钠片（福善美）每日早餐前至少分钟空腹用温开水送服，服药后需站立分钟避免躺卧，服药后即卧床有可能引起食道刺激或溃疡性食管炎。低钙血症者禁用，孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜应用。吞服福善美药片后，除清水外，至少等候 30 min 才能进食、喝饮料或服食其他药物，包括抗酸剂、钙片和维他命。若你发现进食时感到困难或痛楚又或感到胸口痛、胸口灼热或他情况恶
39、化，请立即通知医生。只有连续服用福善美，才能医治你的骨质疏松症。5.具体药物的用药交待抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)出现的近期药物不良反应有神经系统异常、胃肠系统反应、引起药疹等常见不良反应。神经系统异常包括嗜睡、疲乏、共济失调、行为障碍、思维障碍、兴奋、自主神经功能失调等,常发生在治疗开始阶段,而且与剂量相关,大多于2周内减轻或自行消失,亦可由小剂量开始逐渐增加剂量而减少不良反应;AEDs引起胃肠系统刺激症状常常也出现在开始治疗时,可表现为恶心、呕吐、纳差、腹泻等,饭中或饭后服药或改服肠溶衣剂型是较好的解决办法;传统AEDs以卡马西平(CBZ)引起药疹为常见,
40、在新型AEDs中以拉莫三嗪(LTG)为最常见,其中重型药疹的发生均因发生药疹后未及时停药,由轻型进展为重型,包括大疱性表皮松解型药疹和重型多型红斑型药疹,此时应立刻停用可疑致敏AEDs,可给予抗组胺类药物以及要防止继发感染,及时就医。远期不良反应出现的远期药物不良反应可会有骨损害、影响认知功能、肝受损、体重增加或减少等。患者长期服用AEDs,如苯妥英钠(PHT)、苯巴比妥(PB)、CBZ可致骨密度降低及继发性骨折危险增加,引起骨损害的主要机制可能是诱导肝酶,引起维生素D3的分解代谢加速,在长期服用AEDs时应定期检测骨代谢相关指标,必要时加用钙制剂及维生素D剂辅助治疗;注意大剂量应用-内酰胺类
41、抗生素和甲硝唑容易诱发癫痫,氟喹诺酮类药物静脉滴注过快可致脑组织内浓度升高过快,也会诱发癫痫等。5.具体药物的用药交待甲氨蝶呤甲氨蝶呤（1）本品与乙醇和其他有肝损伤的药物同用可增加肝毒性。（2）可引起血尿酸浓度增高。（3）可增加抗凝药作用，与其他抗凝药同用宜谨慎。（4）与磺胺药同用可能引起本品血药浓度升高。（5）与其他骨髓抑制药同用应谨慎。临床药师再次与其沟通，告知通常肝脏转氨酶升高大于正常上限 3 倍者才需停用或降低剂量，目前出现转氨酶轻度增高，可在密切监测肝功能同时继续原服药方案。1受体阻断剂：派唑嗪、特拉唑嗪等有首剂现象（体位性低血压），因此首次用药须在睡时卧位服。防止便秘：因便秘后排便
42、用力时可使胸腔、腹腔及颅内压力增高，诱发心绞痛。在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。-关注少见的药敏反应。服药过程中不能使用含钙注射剂；（1）门诊药房工作量太繁忙，患者取药排队太长，与患者交流时间太短，无暇进行用药交待；（9）胰岛素：合用导致低血糖。（1）糖皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药），能降低本品的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。数目 5 0 将显示为红色，警告剩余剂量已不多。建议a:发药时,先发药,确定重点药及重点患者后主动用药交待,然后先订处方/or另存处方即可,再发下一位患者。对乙酰氨基酚+华法林 华法林个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时
43、间INR值调整用量。站位时会由于心脑供血不足易摔倒。本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。（6）与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。5.具体药物的用药交待泼尼松泼尼松（1）非甾体抗炎药可加强其致溃疡作用。（2）可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。（3）与两性霉素B或碳酸酐酶抑制药合用，可加重低钾血症。（4）长期与碳酸酐酶抑制药合用，易发生低血钙和骨质疏松。（5）与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。（6）与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。（7）三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。（8）可使口服降糖药或胰岛素、口服抗凝药的作用减弱。（9）甲状腺激素
44、可使其代谢清除率增加，应适当调整后者的剂量。（10）与避孕药或雌激素制剂合用，可加强其治疗作用和不良反应。（11）与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律失常的发生。（12）与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿效应。（13）与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。（14）与免疫抑制药合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。（15）可增加异烟肼在肝脏的代谢和排泄，降低异烟肼的血浆药物浓度和疗效。（16）可促进美西律在体内的代谢，降低药物血浆浓度。（17）与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。（18）与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。（1
45、9）苯巴比妥、苯妥英钠、利福平可使本品作用减弱。5.具体药物的用药交待美多芭即多巴丝肼片，主要成分是左旋多巴。食物中的高蛋白会与药物发生相互作用，可使左旋多巴的吸收减少;口服后在小肠上端通过主动转动系统吸收，而高脂肪、高蛋白饮食中的氨基酸能与之竞争主动转动系统影响其吸收。应采用低蛋自饮食，不可与肉类、鱼类、蛋类以及奶类等高脂肪、高蛋白饮食同用。若要食用这类饮食则必须与用药间隔半小时以上（因左旋多巴药动学显示，0.52h后达Cmax）。5.具体药物的用药交待氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 早晨早晨7:00左右此时服用不良反左右此时服用不良反应少应少（1）糖皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药），能降低本
46、品的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。（2）非甾体抗炎药：尤其是吲哚美辛，降低本品的利尿作用。（3）拟交感胺类药：利尿作用减弱。（4）考来烯胺：可减少为肠道对本品的吸收。（5）多巴胺：利尿作用加强。（6）其他抗高血压药：降压作用强。（7）抗痛风药：本品可使尿酸排泄减少，血尿酸水平升高，合用时抗痛风药应调整剂量。（8）抗凝药：使抗凝药作用减弱。（9）降糖药：降低降糖药的作用。（10）锂盐：因本品可减少肾脏对锂的清除，可增加锂的肾毒性。5.具体药物的用药交待螺内酯螺内酯（1）糖皮质激素、促肾上腺皮质激素能减弱本品的利尿作用，拮抗本品的滞钾作用。（2）与血管紧张素转换酶抑制药合用可
47、增加发生高钾血症的机会。（3）雌激素能减弱本品的利尿作用。（4）非甾体抗炎药能降低本品的利尿作用，合用时肾毒性增加。（5）拟交感神经药物可降低本品的降压作用。（6）与引起血压下降的药物合用，利尿和降压效果均加强。（7）与葡萄糖胰岛素液合用：发生高钾血症机会减少。（8）本品使地高辛半衰期延长。（9）氯化铵：易发生代谢性酸中毒。（10）与具有肾毒性药物合用使肾毒性增加。（11）与含钾药物不宜合用。（12）与甘草类制剂有拮抗作用，不宜同用。螺内酯60mg tid，超出常规剂量60mg。据报道长期大量服用螺内酯，男性可出现女性型乳房，女性可出现月经不调，年期出血，多毛症等症。5.具体药物的用药交待头孢
48、美唑头孢美唑（1）与呋塞米等强效利尿药合用可增加肾损害。（2）本品可影响乙醇代谢，抑制乙醇脱青酶的活性，使血浆中乙醇浓度上升，出现双硫仑样反应。5.具体药物的用药交待唑来膦酸唑来膦酸（1）与氨基糖苷类抗生素合用时应慎重，因氨基糖苷类具有降低血钙的协同作用，可延长低血钙持续时间。（2）与利尿剂合用时可能会增大低血钙的危险性。（3）与沙利度胺合用时会增加多发性骨髓瘤患者肾功能异常的危险性。5.具体药物的用药交待阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素（1）抗酸药可抑制阿奇霉素的吸收。（2）阿奇霉素可能升高茶碱的血浆药物浓度。与地高辛合用，使后者血浆浓度升高。（3）与麦角胺或双氢麦角胺合用可致严重末梢血管痉
49、挛和感觉迟钝。克拉霉素可空腹口服,也可与食物或牛奶同服,与食物同服不影响其吸收。5.具体药物的用药交待胺碘酮胺碘酮（1）华法林：增加华法林的抗凝作用。（2）a类抗心律失常药：可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室性心动过速。（3）受体拮抗药或钙通道阻滞药：合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。（4）地高辛：增加血清地高辛浓度，加强洋地黄药类对窦房结及房室结的抑制作用。（5）保钾利尿药：增加低钾血症所致的心律失常5.具体药物的用药交待奥硝唑奥硝唑（1）同其它硝基咪唑类药物相比，本品对乙醛脱氢酶无抑制作用。（2）奥硝唑能抑制抗凝血药华法林的代谢，使其半衰期延长，增强抗凝血药的药效。当与华
50、法林合用时，应注意观察凝血酶原时间并调整给药剂量。（3）与巴比妥类药物、雷尼替丁和西咪替丁等药合用，可使奥硝唑加速消除而降效并可影响凝血，因此禁忌合用。（4）同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等诱导肝微粒体酶的药物，可加强本品代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。（5）本品可延缓肌肉松弛药维库溴铵的作用。5.具体药物的用药交待别嘌醇别嘌醇（1）本品与环磷酰胺联用，会加重对骨髓的抑制。本品可使硫唑嘌呤、巯嘌呤等嘌呤类药物在体内代谢受抑制，提高其作用24倍，并增加毒性，因此如与这些药物联合应用时，应将这两药减至常用量的1/4。（2）本品不可与氯化钙、维生素C、磷酸钾（或钠）同服，因可增加肾脏中黄嘌
