1、临床心电图基础黔江中心医院心内科杨秀梅一、心电图基础心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，心脏概述心脏概述 心脏是通过心肌节律性地收缩和舒张，使血液循环流动的动力装置。心肌的收缩反应是由肌膜的兴奋和特殊的传导系统产生并传播的。心肌细胞的生物电活动，是心肌兴奋和传导的基础。心脏各腔形态结构心脏传导系统 心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调。心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。体表心电图的形成 心电图是心脏的电量变化，通过人体
2、导电组织和体液，在身体表面的反映。心电图是将测量电极放置在人体表面的一定部位，记录出的心脏电活动的表现。心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，与心脏的机械收缩活动无直接关系。1、心电图导联的安置因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。导联电极安置常用概念1(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律-60-100bpm，100bpm-窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为
3、正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。常用概念2(7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，av
4、R中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响心率估算法 一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 电轴 临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30+90度，-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴不确定二、ECG的心律诊断 窦房结-经传导束-心房和心室 心电图上：P、Q
5、RS、T 时限和相互间的间期在一定的范围内 当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。心脏的电激动和心电图波形的对应关系 1、室上性心律：窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。窦性心动过缓 窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：P波频率在60 bpm以下 PR 间期在0.12s以上窦性心律不齐 包括：P波间隔不
6、匀齐，PP间隔相互差异在0.12s以上。PR 间期在0.120.20s之内。窦性心动过速 窦房结频率持续超过100bpm，参数包括：P波形态正常 PR 间期 在0.120.20s以内窦性停搏 窦房结放电故障导致心房去极化缺乏和周期性心室心搏停止 频率=75 bpm PR 间期=180 毫秒（0.18 秒）2.8 秒停搏 房性心律：冠状窦心律 P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置 心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。房性早搏 异位心房起搏早于自窦房结期望起搏的时间，传导正常 心率：心室、心房正常 节律：除早搏外均正常 QRS：正常 P波：早搏可有不同形状
7、PR：正常、早搏可有不同 房性心动过速：P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P-P、P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等 交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房
8、，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行P波，波，PR0.12s2、常有完全性代偿间歇、常有完全性代偿间歇 阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波
9、规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。阵发性交界性心动过速 房室交界区有短暂的、反复的自主性增强的快速心律 心率：150250bpm 节律：正常 QRS：正常 P波：逆行型P波，QRS之前或之后 PR：0.12s（3小格小格）2、QRS前面无相应的前面无相应的P波，波，T波方向多与主波相反波方向多与主波相反 3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇室速 连续3个以上室性早搏形成的异位心律 心率：心室150250bpm 节律：规则或轻微不规则 QRS：增宽120ms P波：无 PR：无室扑 快速心室异位心律 心率：心
10、室250350bpm，呈ju齿波 节律：规则 QRS：增宽120ms P波：无 PR：无室颤 心室多异位快速心律 心率：心室350500bpm 节律：无规则 QRS：不定 P波：无 PR：无噪声干扰识别 皮肤处理不当 环境噪声干扰（50Hz等）肌电干扰 肢体动作 基线漂移噪声干扰房室传导阻滞 I度房室阻滞 II度房室阻滞 Mobitz 类型 I 和 II III度房室阻滞 双束支和三束支阻滞I 房室传导阻滞 房室传导延迟，而且 PR 间期延长（200 毫秒 或 0.2 秒）心房率正常，心室率正常，节律规则 QRS正常 P波存在 PR 间期异常II I型房室传导阻滞（莫氏I型/文氏现象）PR 间
11、期逐渐延长直到心室跳动下降 心室率不规律，心房率正常 心房节律规则，心室节律不规则 QRS正常 P存在 PR 间期=逐渐延长直到 P 波不能传导II II 型房室传导阻滞（莫氏II型）有规律减少的心室跳动 2:1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波）心室率：心房率=1：2或1：3 心室节律、心房节律规则 QRS形态正常、QRS有阻断 PR正常III 房室传导阻滞 从心房到心室没有脉冲传导 心室率2060bpm QRS形态正常或宽大畸形 P波(或F/f波)存在，心房率可能正常,PP间隔规则 PR 间期 不确定IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）小结：小结：掌握掌握五种心电生理五种心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞*5 心肌梗塞 看心电图就按照以上5个项目的顺序进行_ 我们复习一遍：我们复习一遍：1、心率：、心率：300、150、100、75、60、50 2、心律、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。3、电轴：、电轴：主要看I .导联。4、肥大、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 V1的SV5的R决定左室肥厚 5、阻滞：、阻滞：主要看PR间期是否5小格 6、梗塞：、梗塞：注意所有导联上的：缺血T波、损伤ST段、坏死Q波
