1、1主要内容主要内容v概述概述v分类和病因分类和病因v发病机制发病机制v临床表现临床表现v辅助检查辅助检查v诊断诊断v治疗治疗2概述概述v 流行病学流行病学 WHOWHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%10%的医疗问题源于骨关节炎的医疗问题源于骨关节炎 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 6060岁岁 患病率高达患病率高达50%50%75 75岁岁 患病率高达患病率高达80%80%致残率高达致残率高达53%53%3概述概述v定义定义 骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨
2、纤维化、皲裂、溃因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病。疡、脱失而致的关节疾病。特点：关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、特点：关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力弛或挛缩、肌肉萎缩无力4n 病因分类：病因分类：原发性、继发性原发性、继发性n 病理分类：病理分类：增生性、侵蚀性增生性、侵蚀性n 临床分类：临床分类：症状性、放射性症状性、放射性 局限性、全身性、局限性、全身性、特殊类型特殊类型n 受累部位：受累部位：膝膝OAOA、髋、髋OAOA分类分
3、类5病因病因v通常认为是多因素共同作用的结果通常认为是多因素共同作用的结果全身因素全身因素局部因素局部因素年龄年龄性别与激素水平性别与激素水平种族种族遗传遗传骨密度骨密度营养状况等营养状况等肥胖肥胖外伤史外伤史职业职业运动运动生物力学异常生物力学异常6发病机制发病机制7临床表现临床表现v疼痛及压痛：针刺样或烧灼样，可放射至邻近关节疼痛及压痛：针刺样或烧灼样，可放射至邻近关节v僵硬：持续约僵硬：持续约1010分钟，多见于清晨分钟，多见于清晨v肿大：手部关节肿大变形明显，可出现肿大：手部关节肿大变形明显，可出现HeberdenHeberden结结节和节和 BouchardBouchard结节。结节
4、。v骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）v关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍HeberdenHeberden结节：远端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大结节：远端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大BouchardBouchard结节：近端指间关节伸侧结节：近端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大面的两侧骨性膨大Intraarticular hyaluronansBouchard结节：近端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大25)followed by naproxen(RR 1.Topical NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAP透明质酸类：玻璃酸钠
5、（25mg/2.疼痛及压痛：针刺样或烧灼样，可放射至邻近关节Initial treatment of noninflammatory OA with acetaminophen（APAP）骨关节炎诊治指南（2007年版）.X线片示髋关节间隙变窄氨基葡萄糖750mg/tab活动时有骨摩擦音（感）前提：对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者曲安奈德40mg/ml/vial:2.Topical NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAP改变负重力线 矫形支具或矫形鞋WHO统
6、计，目前全球人口 10%的医疗问题源于骨关节炎骨关节炎诊治指南（2007年版）.26mg/ml/amp:大关节1-2ml,中关节0.NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂临床分类：症状性、放射性8辅助检查辅助检查v血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围v伴有滑膜炎的患者伴有滑膜炎的患者 C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）和血细胞沉降率（）和血细胞沉降率（ESRESR）轻度）轻度升高升高一一实验室检查实验室检查9辅助检查辅助检查v 非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄v 软骨下骨硬化和或囊性变软骨下骨硬化和或囊性变v
7、关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成v 伴有不同程度的关节积液伴有不同程度的关节积液v 部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形间隙不对称间隙不对称间隙变窄间隙变窄二、二、X线检查线检查10OAOA的诊断和评估流程的诊断和评估流程病史、体征病史、体征诊断为诊断为OAOA影像学检查影像学检查确定疾病状态确定疾病状态疼痛评估疼痛评估（1 1）总体评估（无痛）总体评估（无痛 轻度轻度 中度及重度）中度及重度）（2 2）视觉模拟量表）视觉模拟量表VASVAS（0 01010）（3 3）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMS WOMAC,AIMS 合并疾病：合并疾病：肥胖
8、；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险评估治疗风险胃肠道风险胃肠道风险心血管风险心血管风险OAOA的治疗的治疗评估指标评估指标11膝关节膝关节OAOA诊断标准诊断标准1.1.近近1 1个月内出现膝关节反复疼痛个月内出现膝关节反复疼痛2.2.X X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成性变、关节缘骨赘形成3.3.关节液至少检查关节液至少检查2 2次清亮、黏稠，次清亮、黏稠，WBC 2 WBC 2 10106 6 个个 /L/L4.4.中老年患者中老年患者4040岁岁 5.5.晨僵晨僵 30 min
9、30 min6.6.活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）综合临床、实验室及综合临床、实验室及 X X线检查，符合线检查，符合 1+21+2条或条或 1+3+5+61+3+5+6条条或或 1+4+5+61+4+5+6条，可诊断膝关节条，可诊断膝关节 OAOA。12髋关节髋关节OAOA诊断标准诊断标准1.1.近近 1 1个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛2.2.血细胞沉降率血细胞沉降率 20 mm/h20 mm/h3.3.X X线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生4.4.X X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄满足诊断标准满足诊断标准 1+2+31+2+3条或条或
10、1+3+41+3+4条，可诊断髋关节条，可诊断髋关节 OAOA。13治疗治疗 v目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。节功能，改善生活质量。v原则：非药物与药物结合，必要时手术，个体化。原则：非药物与药物结合，必要时手术，个体化。结合病人自身情况（如年龄、性别、体重、自身结合病人自身情况（如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等）选择合适的治疗危险因素、病变部位及程度等）选择合适的治疗方案。方案。14治疗治疗v非药物治疗非药物治疗 患者教育患者教育 物理治疗物理治疗 行动支持行动支持 改变负重力线改变负重力线v药
11、物治疗药物治疗 局部药物局部药物 全身药物全身药物 关节腔注射剂关节腔注射剂 改变病情及软骨保护剂改变病情及软骨保护剂v外科手术外科手术15 患者教育自我行为疗法、减肥、有氧锻炼、关节功能训练、患者教育自我行为疗法、减肥、有氧锻炼、关节功能训练、肌力训练肌力训练 物理治疗物理治疗 热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（神经电刺激（TENSTENS）等。）等。行动支持行动支持 采用手杖、拐杖、助行器等。采用手杖、拐杖、助行器等。改变负重力线改变负重力线 矫形支具或矫形鞋矫形支具或矫形鞋非药物治疗非药物治疗 16药物治疗药物治疗v 局部药物
12、治疗局部药物治疗NSAIDs NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂的乳胶剂、膏剂、贴剂非非NSAIDsNSAIDs擦剂、辣椒碱等。擦剂、辣椒碱等。v 全身镇痛药物全身镇痛药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(500mg)0.3-0.6g BID-TID(500mg)0.3-0.6g BID-TID 极量极量 4g/d.4g/d.对乙酰氨基酚治疗效果不佳的对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OAOA患者患者 ,在权衡风险后在权衡风险后 ,可根据具体情况使用可根据具体情况使用NSAIDs.NSAIDs.NSAIDsNSAIDs治疗无效或不耐受的治疗无效或不耐受的OAOA患者患者 ,可使用曲马多、阿可使用曲马多、阿片类
13、镇痛剂及对乙酰氨基酚复方制剂片类镇痛剂及对乙酰氨基酚复方制剂.常用剂量见表常用剂量见表1 117表表1 1分类分类药名药名规格规格mgmg极量极量mgmg单次用量单次用量mgmg频率频率/次次FDAFDA分级分级水杨酸盐类水杨酸盐类阿司匹林阿司匹林10010040004000325-650325-6504-64-6C C丙酸类丙酸类布洛芬布洛芬1001003200/24003200/24004004004-64-6B B萘普生萘普生2502501250/10001250/1000250-500250-5002 2B B苯酰酸类苯酰酸类双氯芬酸双氯芬酸252515015050503 3B B吲哚
14、乙酸类吲哚乙酸类吲哚美辛吲哚美辛252515015025-5025-502-32-3B/DB/D阿西美辛阿西美辛909018018090901-21-2D D昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康7.57.515157.5-157.5-151 1C C昔布类昔布类塞来昔布塞来昔布2002004004002002001 1C C其他其他曲马多曲马多10010040040050-10050-1003 3C C氨酚曲马多氨酚曲马多37.5+32537.5+3251-21-2片片4-64-618v 关节腔注射剂关节腔注射剂 1.1.透明质酸类：玻璃酸钠（透明质酸类：玻璃酸钠（25mg/2.5ml/PC25mg/
15、2.5ml/PC）2ml IA2ml IA*qwqw*3-5w(3-5w(产品不同疗程有差异）产品不同疗程有差异）注射频率根据症状调整，注射频率根据症状调整，6-126-12个月可重复个月可重复 禁忌症：关节内感染、穿刺局部皮肤破溃感染、凝血功禁忌症：关节内感染、穿刺局部皮肤破溃感染、凝血功能障碍、关节明显肿胀或积液者能障碍、关节明显肿胀或积液者药物治疗药物治疗19药物治疗药物治疗v 关节腔注射剂关节腔注射剂2.糖皮质激素：糖皮质激素：前提：对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者 长期使用可加剧关节软骨损害，加重症状。因此不主张随意选用关
16、节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。曲安奈德曲安奈德40mg/ml/vial:2.5-20mg+0.25%40mg/ml/vial:2.5-20mg+0.25%利多卡因利多卡因10-10-20ml 20ml 倍他米松倍他米松5.26mg/ml/amp:5.26mg/ml/amp:大关节大关节1-2ml,1-2ml,中关节中关节0.5-1ml,0.5-1ml,小关节小关节0.25-0.5ml0.25-0.5ml 20药物治疗药物治疗v 改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂 氨基葡萄糖氨基葡萄糖750mg/tab750mg/tab0.25-0.5g
17、tid 0.25-0.5g tid*4-12w,2-34-12w,2-3疗程疗程妊娠妊娠3 3个月内避免使用个月内避免使用少见轻度胃肠不适、偶见轻度嗜睡、罕见过敏反应少见轻度胃肠不适、偶见轻度嗜睡、罕见过敏反应软骨素软骨素21外科治疗外科治疗vOAOA外科治疗的目的外科治疗的目的:进一步协助诊断；进一步协助诊断；减轻或消除疼痛；减轻或消除疼痛；防止或矫正畸形；防止或矫正畸形；防止关节破坏进一步加重；防止关节破坏进一步加重；改善关节功能；改善关节功能；综合治疗的一部分。综合治疗的一部分。vOAOA外科治疗的方法外科治疗的方法:游离体摘除术游离体摘除术;关节清理术关节清理术;截骨术截骨术;关节融合
18、关节融合术术;关节成形术人工关节置换术等。关节成形术人工关节置换术等。v外科治疗的途径：关节镜窥镜和开放手术。外科治疗的途径：关节镜窥镜和开放手术。WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于骨关节炎骨关节炎诊治指南（2007年版）.游离体摘除术;关节清理术;截骨术;关节融合术;关节成形术人工关节置换术等。NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂血细胞沉降率 20 mm/hRegular release:325-650 mg every 4-6 hours or 1000 mg 3-4 times daily(maximum:4 g daily 8#)。曲安奈德40mg/ml/vial:2.（3）
19、功能评估：WOMAC,AIMSa six-month trial to determine if there is adequate symptom relief to justify continued therapy.Heberden结节：远端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大长期使用可加剧关节软骨损害，加重症状。Intraarticular glucocorticoids if NSAIDs and APAP are insufficientInitial treatment of noninflammatory OA with acetaminophen（APAP）In patients o
20、n ASPIRIN who require NSAIDs on an occasional short-term basis,aspirin should be taken at least two hours before the NSAID.职业疗法、减肥、锻炼、支持装置镇痛剂X线片示髋关节间隙变窄Intraarticular glucocorticoids if NSAIDs and APAP are insufficientWe do not use glucosamine or chondroitin compounds because of insufficient evidenc
21、e of clinically meaningful benefit.改善病情类药物及软骨保护剂WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于骨关节炎22 外科外科 关节内激素关节内激素/外用镇痛剂 透明质酸注射 处方NSAIDs 非处方NSAIDs 镇痛剂 病人教育，物理治疗 职业疗法、减肥、锻炼、支持装置治疗模式选择治疗模式选择23参考资料参考资料v中国临床医生骨关节炎流行病学的研究进展中国临床医生骨关节炎流行病学的研究进展.李儒军，李儒军，林剑浩林剑浩v中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（骨关节炎诊治指南（20072007年年版）版）.中华骨科杂志中华骨科杂志.2
22、007.27(10).2007.27(10)v处方集处方集v说明书说明书v至今仍没有一种药物证明能阻止、延缓、逆转至今仍没有一种药物证明能阻止、延缓、逆转OAOA的的病理学改变。病理学改变。-临床药物治疗学临床药物治疗学v治疗目的：减轻症状、改善关节功能、减少致残。治疗目的：减轻症状、改善关节功能、减少致残。-内科学内科学24v Initial treatment of noninflammatory OA with acetaminophen（APAP）v NSAIDs if APAP is inadequate or inflammatory OA is presentv Topical
23、NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAPv Intraarticular glucocorticoids if NSAIDs and APAP are insufficientv Diagnostic reassessment for recurring joint swelling or inflammationv We do not use glucosamine or chondroitin compounds because of insufficient evidence of clinically meani
24、ngful benefit.a six-month trial to determine if there is adequate symptom relief to justify continued therapy.25vResistant to initial pharmacotherapy：Opioid analgesicsIntraarticular hyaluronansGlucosamine and chondroitin compoundsOther agents,including colchicine26v Paracetamol：mild to moderate pain
25、 that is intermittent and usually related to activity。Regular release:325-650 mg every 4-6 hours or 1000 mg 3-4 times daily(maximum:4 g daily 8#)。Patients with persistent symptoms advise regular use at doses of up to 3 g/day 6#。Max 2 g/day 4#in older adults,patients at risk for hepatotoxicity (eg,re
26、gular alcohol use,malnourished)or with organ dysfunction.27v There is no convincing evidence that any of the available NSAIDs is more effective than any other for OA of the knee or hip.v A short-to medium-acting NSAID：preferably naproxen，ibuprofenv Two to four weeks to evaluate the efficacy of a giv
27、en NSAID because of the delay in achieving an antiinflammatory effect.v The dose of the NSAID should be gradually increased if there is inadequate control of symptoms with the initial dose,toward the maximum for that drug.v If one NSAID is not effective after two to four weeks on a maximal dosage,th
28、en another should be tried,as individuals can respond variably to different NSAIDs.28Bouchard结节：近端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大骨关节炎诊治指南（2007年版）.Intraarticular hyaluronans原则：非药物与药物结合，必要时手术，个体化。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂及对乙酰氨基酚复方制剂.职业疗法、减肥、锻炼、支持装置X线片示髋关节间隙变窄a six-month trial to determine if there is adequate
29、symptom relief to justify continued therapy.Heberden结节：远端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大治疗目的：减轻症状、改善关节功能、减少致残。Intraarticular hyaluronans（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）Intraarticular hyaluronans长期使用可加剧关节软骨损害，加重症状。Topical NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAPOA外科治疗的目的:行动支持 采用手杖、拐杖、助行器等。NSAIDs if APAP is inade
30、quate or inflammatory OA is present近 1个月反复髋关节疼痛73),piroxicam(RR 1.v The risk of gastrointestinal complications was highest with indomethacin(relative risk RR 2.25)followed by naproxen(RR 1.83),diclofenac(RR 1.73),piroxicam(RR 1.66),tenoxicam(RR 1.43),ibuprofen(RR 1.43),and meloxicam(RR 1.24).v A ran
31、king of increasing risk was found in the following order:ibuprofen,fenoprofen,aspirin,diclofenac,sulindac,diflunisal,naproxen,indomethacin,tolmetin,piroxicam,ketoprofen,and azapropazone.29v NSAIDs should be avoided in patients with stage 4 or 5 chronic kidney disease(estimated glomerular filtration
32、rate of 60岁 患病率高达50%NSAIDs if APAP is inadequate or inflammatory OA is present职业疗法、减肥、锻炼、支持装置Bouchard结节：近端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大改变负重力线 矫形支具或矫形鞋中国临床医生骨关节炎流行病学的研究进展.关节液至少检查2次清亮、黏稠，WBC 75岁 患病率高达80%a six-month trial to determine if there is adequate symptom relief to justify continued therapy.NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂I
33、ntraarticular hyaluronansNSAIDs if APAP is inadequate or inflammatory OA is present改变负重力线 矫形支具或矫形鞋X线片示髋关节间隙变窄The dose of the NSAID should be gradually increased if there is inadequate control of symptoms with the initial dose,toward the maximum for that drug.Calcium-containing crystals.NSAIDs if APA
34、P is inadequate or inflammatory OA is presentv Paracetamol：mild to moderate pain that is intermittent and usually related to activity。Regular release:325-650 mg every 4-6 hours or 1000 mg 3-4 times daily(maximum:4 g daily 8#)。Patients with persistent symptoms advise regular use at doses of up to 3 g/day 6#。Max 2 g/day 4#in older adults,patients at risk for hepatotoxicity (eg,regular alcohol use,malnourished)or with organ dysfunction.38
