1、重症监护镇静实践评估（重症监护镇静实践评估（SPICE）早期目标导向型镇静策略早期目标导向型镇静策略 新晨医药市场部 梅美 2013 SCCM 指南推荐浅镇静指南推荐浅镇静主要推荐：镇痛为先；镇静目标浅镇静。Page 2重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。镇静用药选择我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少
2、阿片类药物的用量）新版新版IPADIPAD指南：指南：苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B）对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）用右美！我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）用右美！新版新版IPADIPAD指南：指南：早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静 712 名患者 8500 个ICU住院天数4 个国家 43 ICUs 中心EGDS组减少躁动发生率 EGDS组与标准镇静组患
3、者相比：适度镇静范围内的比例高于标准组 处于躁动范围的比例显著低于标准镇静组；右美托咪定能够预防躁动的发生在EGDS组，第一天，第二天，第三天患者RASS评估处于浅镇静范围的比例相比于标准镇静组高减少丙泊酚和咪达唑仑用量随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；谵妄和死亡率显著降低 EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 回
4、顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013 我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高早期目标导向型镇静,理论基础 浅镇静是理想的浅镇静是理想的 平均通气时间通常为平均通气时间通常为 5-7 天天 机械通气早期普遍是进行深镇静机械通气早期普遍是进行深镇静 79%患者在机械通气一开始就深镇静患者在机械通气一开始就深镇静 50%患者在镇静患者在镇静4天后仍然深镇静天后仍然深镇静 之前的镇静研究
5、忽视了通气开始后的前之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时小时内的镇静管理内的镇静管理早期目标导向镇静关键因素 早期使用镇静药物干预治疗早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：浅镇静目标：RASS评分评分-2 到到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物避免和最小化使用苯二氮卓类药物解读早期目标导向型镇静 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选 择镇静 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）第四：镇静目标的评估
6、，尽量少用或不用苯二氮卓类早期目标导向型镇静符合时代的潮流 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合;模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静可唤醒的镇静 更好的合作交流能力更好的合作交流能力 减少镇静过度减少镇静过度 便于觉醒便于觉醒 促进撤机促进撤机 机械通气时间更短机械通气时间更短 减少镇静药物用量减少镇静药
7、物用量 减少阿片类药物用量减少阿片类药物用量 减轻躁动和谵妄减轻躁动和谵妄患者机械通气镇痛完善临床选择阿片类，其他输注右美托咪定：0.5g/kg/hr丙泊酚10-70 mg/hr.或咪唑持续镇静RASS 2RASS-2 to+1疼痛评估镇静评估急性躁动过后，停用丙泊酚持续输注右美可达28天早期目标导向型镇静具体实施流程图早期目标导向型镇静具体实施流程图早期目标导向型镇静的策略体会 1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h
8、，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径右美托咪定作用机制 脑干-蓝斑核 -抗焦虑作用 -诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）脊髓神经背根2受体 -镇痛作用 整个大脑 -降低大脑血流达45%-降低大脑氧代谢镇痛器官保护镇静与拟 GABA 药物的差别Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非快动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠咪达唑仑右美托咪定丙泊酚镇痛作用XX呼吸抑制呼吸抑制X麻醉药物节俭XX可唤醒XX拟自然（非快动眼）的睡眠状态XX减少谵妄、躁动XX/右美右美 VS VS 咪达唑仑咪达唑仑 VS VS 丙泊酚丙泊酚右美托咪啶在ICU
9、中的应用u 镇静、镇痛、抗交感镇静、镇痛、抗交感 u 模拟自然睡眠模拟自然睡眠u 独有的无呼吸抑制独有的无呼吸抑制u 减少谵妄、躁动的发生率减少谵妄、躁动的发生率u 颅脑保护作用颅脑保护作用右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天心动过速和高血压的发生率也更低 右美托咪定镇静：减少机械通气时间Richard R.Riker;Yahya Shehabi;Paula M.Bokesch;et al.JAMA.2009;301(5):489-499 Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of C
10、ritically Ill Patients 右美用于机械通气的治疗右美用于机械通气的治疗睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激2530-Jan-23 右美托咪定较其他镇静药物能维持更好的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠相似模拟自然非快动眼睡眠E.HUUPPONEN,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2008,52:289-294.清醒镇静辅助睡眠，让患者睡个好觉2630-Jan-23Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidineIntensive Care
11、 Med(2012)38:19821989睡眠结构更完整右美治疗睡眠障碍DEX独特的“清醒镇静”类似于自然睡眠的非快速动眼相患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流刺激消失后很快又进人睡眠状态睡眠障碍优先处方右美托咪啶Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206217右美右美减少谵妄、躁动的发生率减少谵妄、躁动的发生率研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%和50%新版指南推荐谵妄治疗的首选
12、药物颅脑保护保持颅内压平衡调节脑血容量，从而降低代谢降低大脑氧耗对缺血性脑损伤的神经保护作用小结小结艾贝宁用于艾贝宁用于ICU镇静的优势镇静的优势 唯一无呼吸抑制的镇静剂唯一无呼吸抑制的镇静剂促进拔管、脱机促进拔管、脱机 适度镇静适度镇静可唤醒，保持患者合作交流能力可唤醒，保持患者合作交流能力 拟自然睡眠拟自然睡眠保持睡眠觉醒周期正常保持睡眠觉醒周期正常 辅助镇痛辅助镇痛能够节俭阿片类药物的用量能够节俭阿片类药物的用量 指南推荐治疗谵妄一线用药指南推荐治疗谵妄一线用药缩短谵妄持续时间缩短谵妄持续时间3030-Jan-23针对昏迷的病人1.“清醒镇静”降低氧耗2.预防谵妄的发生艾贝宁的配置方法维
13、持量：0.5gkg-1h-146ml生理盐水+=(8g/ml)50kg 0.5 gkg-1h-1 25 g/h8g/ml 3.1ml/h设定：1h，3.1ml或2h，6.2mlICU患者在入室后即可给予维持剂量，常规不推荐负荷剂量。2支右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I 起始剂量太低 事实上:低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.开始输注太晚 事实上:右美托咪定不是一个补救性用药如何看待镇静药带来的心率和血压降低？推荐使用持续剂量0.4-0.7ug/kg/h 应该早期使用右美，急性躁动，建议联合用药（先用咪唑或丙泊 酚达到快速镇静，然后用右美维持。）？躁动、应激患者
14、的基础血压往往远高于安静状态，镇静之后的落差常给医生误导。（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会一过性低至100）右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II 使用右美托咪定作为单一用药 事实:不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平 镇静目标不恰当 事实:右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静 错误的药代动力学期望 事实 需要4560min达到稳定的血浆浓度疼痛对重症患者的危害循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性高代谢和
15、低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险 生 理 心 理 创伤后应激综合症(PTSD)焦虑与抑郁IPAD2提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也进行预镇痛3推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药物做一线选择4认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先推荐芬太尼1对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估【名称】商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液【规格】1ml1mg；2ml：4mg【性状】无色的澄明液体【包装】棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒ICU镇痛，一诺千金诺扬诺扬的临床应用特性 4 5 3在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义
16、的呼吸抑制；躯体依赖性极低，在麻 醉药品管理条例中为二类精神药品。很少引起尿潴留;很少引起皮肤瘙痒；很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；2 110 g/kg/h-20 g/kg/h持续泵注操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵注速率为10 g/kg/h-20 g/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)HOW?WHO？术后患者多发伤患者其他机械通气的患者注意镇痛方案需要个体化，根据患者的镇痛评分进行调整！诺扬在ICU的用法用量诺扬与艾贝宁的配伍用法如下：2支右美托咪定(400g)加46mL生理盐水配成50mL，
17、浓度为8g/mL，0.4 g/kg/h微量泵持续静脉输注配伍使用 10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐水配成50mL，浓度为0.2mg/mL，10g/kg/h微量泵持续静脉输注，持续使用48小时诺扬与艾贝宁的联用诺扬与艾贝宁的联用 舒芬太尼的主要问题：1、易产生呛咳1 2、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可能导致呼吸抑制和呼吸骤停2 3、舒芬对循环影响大，易造成心律不齐3、心动过缓和低血压4 4、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,4 5、对内脏痛无治疗效果 差异化优势：1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管5 2、更低的呼吸抑制 3、更低的恶心、呕吐发生率(约为舒芬太尼的1/3)3 4、而
18、诺扬对心率、血压几乎无影响6舒芬太尼舒芬太尼vs布托啡诺布托啡诺1.米勒麻醉学.2.Respiratory arrest after epidural sufentanil.Anaesthesia.2007.42(6):6656663.3.Effects of propofol and sufentanil on the electrocardiogram of dogs premedicated with acepromazine.RPCV(2008)103(565-566)73-77.4.Rapid Administration of a Narcotic and Neuromuscula
19、r Blocker:A Hemodynamic Comparison of Fentanyl,Sufentanil,Pancuronium,and Vecuronium.ANESTH ANALG.1988:6739-47.3.Comparison of butorphanol and fentanyl for balanced anaesthesia in patients undergoing laparoscopic surgeries under general anaesthesia:a prospective,randomized,double-blind study.J Clin
20、Sci Res 2013;2:8-15.4.Alfentanil Causes Less Postoperative Nausea and Vomiting than Equipotent Doses of Fentanyl or Sufentanil in Outpatients.Anesthesiology:1999.91(6):16665.Comparative Evaluation of Ketamine-Propofol,Fentanyl-Propofol and Butorphanol-Propofol on Haemodynamics and Laryngeal Mask Air
21、way Insertion Conditions.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2011 Jan-Mar;27(1):7478.6.Comparison of postoperative analgesia with epidural butorphanol/bupivacaine versus fentanyl/bupivacaine following pediatric urological procedures.J Opioid Manag.2010 Nov-Dec;6(6):401-7.舒芬太尼呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较多，且对内脏痛无确切疗效地佐辛
22、的主要问题：1、恶心发生率高，患者留治时间延长12、头晕，嗜睡。23、胆囊手术患者禁用34、注射部位反应发生率为39%3差异化优势：1、布托啡诺镇痛效价是吗啡的4-8倍，地佐辛与吗啡相当42.布托啡诺不影响括约肌5，可用于胆囊、胰腺等手术3.布托啡诺价格便宜且为医保，性价比高地佐辛地佐辛vs布托啡诺布托啡诺1.Comparative effects of ketorolac,dezocine,and fentanyl as adjuvants during outpatient anesthesia.Anesth Analg75:566-571,1992.2.静脉输注地佐辛致260例不良反应分
23、析_柯秀容,王小芳.3.地佐辛说明书.4.米勒麻醉学.5.Common Bile Duct Pressure Changes after Fentanyl,Morphine,Meperidine,Butorphanol,and Naloxone.地佐辛镇痛效果差，不良反应较多，价格昂贵，且对内脏痛无确切疗效 研究显示1，诺扬的药物滥用风险较低，并且相对于吗啡、杜冷丁或喷他佐辛等药物而言，其产生依赖性的可能性更小。当给予大剂量的布托啡诺（48mg/天）时突然停药，才可能会出现一些药物戒断反应。另有研究显示2，对于癌症患者单次肌肉注射诺扬1mg或2mg，能够提供满意的镇痛疗效，效果持续3-4小时。
24、即使重复给药，由于诺扬对于受体不激动，不产生欣快感，所以临床上很少见耐药性或药物依赖性。这也是为什么作为阿片受体激动-拮抗剂，国家仅将其纳入第二类精神药品。诺扬在ICU最多一天给多少？会不会有危险？1.Heel RC,Brogden RN,Speight TM,et al.Butorphanol:a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacyJ.Drugs.1978,16(6):473-5052.Konno K,Nakai Y,Ebina A,et al.Clinical trial of butorphanol tartrate in cancer patients:evaluation for analgesic effects and safety on the basis of long term administrationJ.Gan To Kagaku Ryoho.1983;10(7):1634-1645感谢各位聆听
