1、 科学思维方法与临床护理决策科学思维方法与临床护理决策学生在学完本章后能够：学生在学完本章后能够：认识与记忆：认识与记忆：1.1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念。2.2.说明评判性思维的组成和标准。说明评判性思维的组成和标准。3.3.说明临床护理决策的类型。说明临床护理决策的类型。学生在学完本学生在学完本章章后能够：后能够：理解及分析：理解及分析：1.1.说明护理评判性思维培养的常用方法。说明护理评判性思维培养的常用方法。2.2.分析临床护理决策中的影响因素。分析临床护理决策中的影响因素。3.3.理解临床护理决策的类型及模式。理解临床护理决策的类
2、型及模式。4.4.举例说明循证护理的基本步骤。举例说明循证护理的基本步骤。5.5.分析发展临床护理决策能力的策略。分析发展临床护理决策能力的策略。第二节第二节 评判性思维与护理评判性思维与护理一、评判性思维的概念和要素一、评判性思维的概念和要素 （一）评判性思维的（一）评判性思维的概念概念*评判性思维评判性思维(critical thinking)(critical thinking)，也称为批判性思，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，已有的知识和经验进行分析、推理，做出
3、合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。方法能够正确地进行取舍，作出抉择。（二）评判性思维的组成（二）评判性思维的组成 智力因素智力因素 （评判性思维涉及的专业知识）（评判性思维涉及的专业知识）认知技能因素认知技能因素（核心认知技能及相对应的亚技能）（核心认知技能及相对应的亚技能）情感态度因素情感态度因素（评判性思维涉及的情感态度因素）评判性思维涉及的情感态度因素）评判性思维评判性思维医学基础知识、医学基础知识、人文知识和护人文知识和护理学知识理学知识解释、分析、评估、解释、分析、评估、推论、
4、说明和自我推论、说明和自我调控调控自信负责、诚实公正、好奇执着自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎谦虚谨慎、独立思考、有创造性、独立思考、有创造性评判性思维是审慎开放的过程评判性思维是审慎开放的过程 评判性思维是质疑、反思的过程评判性思维是质疑、反思的过程 (三）三）评判性评判性思维的思维的特点特点评判性思维是主动思考的过程评判性思维是主动思考的过程 尽职层次：尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，思维者开始在专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。复杂层次：复杂层次：思维者在做出最终决策前会对思维者在做出最终决策前会对方法的利弊进
5、行权衡，然后会选择合适的解决方法。方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。（四）（四）评判性评判性思维的思维的层次层次基础层次：基础层次：思维者相信专家对每个问题都有思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。（五）评判性思维的标准（五）评判性思维的标准 评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。的特点。-伦理标准；评价标准伦理标准；评价标准；专业责任标准；专业责任
6、标准 智力标准智力标准(Intellectual standards)专业标准专业标准(Professional standards)加利福尼亚评判性加利福尼亚评判性思维技能测验思维技能测验Watson-Glaser评判性评判性思维鉴定量表思维鉴定量表加利福尼亚评判性加利福尼亚评判性思维心智评估量表思维心智评估量表二、护理二、护理评判性思维能力评判性思维能力的发展和测量的发展和测量Ennis-Weir 评判性评判性思维短文测试思维短文测试Cornell评判性评判性思维测试思维测试三、评判性思维在护理实践中的应用三、评判性思维在护理实践中的应用在护理教学中的应用在护理教学中的应用 在护理临床实践
7、中的应用在护理临床实践中的应用 在护理管理中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用在护理科研中的应用 评判性思维第三节第三节 循证思维与护理循证思维与护理（一）（一）循证护理的定义循证护理的定义（一）循证护理的（一）循证护理的定义定义*是是以有价值、可信的科学研究结果为依以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的对象实施最佳的护理。护理。（二）（二）循证护理的步骤循证护理的步骤危重患者因各种反射下降，同时因鼻饲管路刺激危重患者因各种反射下降，同时因鼻饲管路刺激容易出现贲门环状括约肌松弛、胃排空不良等而容易出现贲门环
8、状括约肌松弛、胃排空不良等而更容易发生误吸。气管切开患者由于气管套管影更容易发生误吸。气管切开患者由于气管套管影响喉头的运动以及气囊对食管的压迫作用，使吞响喉头的运动以及气囊对食管的压迫作用，使吞咽功能进一步受到影响，据报道咽功能进一步受到影响，据报道20%-70%长期长期气管切开的患者每气管切开的患者每48小时至少发生小时至少发生1次误吸。次误吸。误吸可能造成患者突发窒息或发生严重的误吸可能造成患者突发窒息或发生严重的吸入性肺炎，有文献报道喉头误吸可增加吸入性肺炎，有文献报道喉头误吸可增加肺炎发生率至肺炎发生率至4倍，气管、支气管误吸可使倍，气管、支气管误吸可使肺炎发生率增加到肺炎发生率增加
9、到10倍，而无声的误吸则倍，而无声的误吸则可增加肺炎发生率至可增加肺炎发生率至13倍，而吸入性肺炎倍，而吸入性肺炎的病死率高达的病死率高达20-65%。1.1.明确需要解决的问题明确需要解决的问题如何确保胃管在胃内如何确保胃管在胃内如何选择合适的体位如何选择合适的体位如何进行气囊压力管理如何进行气囊压力管理如何检测胃残余量；如何处理过高胃残余量如何检测胃残余量；如何处理过高胃残余量进食与吸痰时间间隔进食与吸痰时间间隔2.2.收集信息并列出收集信息并列出证据证据计算机检索计算机检索cochrancecochrance图书馆，图书馆，pubmedpubmed，JBIJBI循循证中心网站，中国生物医
10、学文献数据库证中心网站，中国生物医学文献数据库.检索检索并筛选出关于气管切开的管理以及鼻饲误吸并筛选出关于气管切开的管理以及鼻饲误吸的预防两大范畴的实践指南的预防两大范畴的实践指南3 3篇篇,最佳实践标准最佳实践标准1 1篇篇,证据总结证据总结3 3篇，篇，SR2SR2篇，篇，RCT3RCT3篇，类实验篇，类实验性研究性研究1 1篇。篇。3.3.评价证据评价证据对所获证据的真实性、重要性及适用性按对所获证据的真实性、重要性及适用性按JBI JBI 20062006年版证据分级标准进行分级和评价。检索到年版证据分级标准进行分级和评价。检索到的文献中的文献中3 3篇实践指南，篇实践指南，1 1篇最
11、佳实践标准及篇最佳实践标准及3 3篇篇证据总结，其原文均来源于权威循证机构或学术证据总结，其原文均来源于权威循证机构或学术组织，有明确的证据等级及推荐等级的评价。这组织，有明确的证据等级及推荐等级的评价。这些证据都经过严格的筛选和评审。些证据都经过严格的筛选和评审。2 2篇系统评价篇系统评价均对证据进行了系统的分析，其评价结论按均对证据进行了系统的分析，其评价结论按JBIJBI证据分级标准属于证据分级标准属于级证据；另对纳入的级证据；另对纳入的3 3篇篇RCTRCT及及1 1篇类实验性研究用篇类实验性研究用JadadJadad量表进行质量评量表进行质量评价。价。4.4.使用最有效的证据使用最有
12、效的证据1.1.关于胃管的正确位置至少应每关于胃管的正确位置至少应每2424小时重新检查小时重新检查1 1次胃管的位置，且在每次开始进食或喂药之前次胃管的位置，且在每次开始进食或喂药之前均应检查胃管的位置均应检查胃管的位置2.2.关于合适的体位关于合适的体位除测量中心静脉压和腰椎穿刺术后等情况，均取除测量中心静脉压和腰椎穿刺术后等情况，均取半卧位半卧位3.3.关于气囊压力管理关于气囊压力管理每每6 6小时测定气囊压力，并调整气囊压力至小时测定气囊压力，并调整气囊压力至20-20-25mmHg25mmHg4.4.使用最有效的证据使用最有效的证据4.4.关于胃残余量关于胃残余量每班测定患者胃潴留量
13、，胃潴留量每班测定患者胃潴留量，胃潴留量200ml,200ml,减慢输注速度但不减少鼻饲总量减慢输注速度但不减少鼻饲总量,500ml,500ml或或患者出现呕吐、腹胀、腹痛等情况，暂停患者出现呕吐、腹胀、腹痛等情况，暂停鼻饲并通知医生采取进一步治疗。鼻饲并通知医生采取进一步治疗。5.5.关于进食与吸痰时间间隔关于进食与吸痰时间间隔避免盲目吸痰，根据个体情况按需吸痰避免盲目吸痰，根据个体情况按需吸痰。4.4.评价应用证据后的效果评价应用证据后的效果观察误吸发生情况，以患者从气管套管里咳观察误吸发生情况，以患者从气管套管里咳出或负压吸引出胃内容物或食物为评定标准。出或负压吸引出胃内容物或食物为评定
14、标准。第四节第四节 临床护理决策临床护理决策一、临床护理决策的概念与类型一、临床护理决策的概念与类型（一）临床护理决策的概念（一）临床护理决策的概念*临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做出临床护理决策是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以针对患者个体，也可以是针对患者群体。针对患者个体，也可以是针对患者群体。二、临床护理决策的类型二、临床护理决策的类型确定型确定型 临床临床护理决策护理决策 风险风险型型 临床临床护理决策护理决策 不确定型不确定型临床护理决策临床护理决策临床护理决策临床护理决
15、策三、临床护理决策的模式三、临床护理决策的模式患者决策模式患者决策模式 护士决策模式护士决策模式共同决策模式共同决策模式临床护理决策临床护理决策步骤（四）（四）实施方案实施方案（五）（五）评价评价和反馈和反馈（一）（一）明确问题明确问题（二）（二）陈述目标陈述目标（三）（三）选择选择方案方案 四、临床护理决策的步骤四、临床护理决策的步骤个体因素个体因素价值观、知识及经验、个性特征价值观、知识及经验、个性特征情境因素情境因素与护士有关及与决策本身有关的因素与护士有关及与决策本身有关的因素临床护理决策临床护理决策五、临床护理决策的影响因素五、临床护理决策的影响因素环境因素环境因素物理环境和社会环境
16、物理环境和社会环境熟练运用护理程序熟练运用护理程序遵守政策和法规遵守政策和法规熟悉护理常用技术熟悉护理常用技术注意运用其他资源注意运用其他资源 （二）促进临床护理决策能力的其他策略（二）促进临床护理决策能力的其他策略【A1型题型题】评判性思维的专业标准不包括（评判性思维的专业标准不包括（）A A权利法案权利法案B B评价标准评价标准C C专业职责标准专业职责标准D D伦理标准伦理标准答案：答案：A A【A3型题型题】患者男性，患者男性，6868岁，高血压病史岁，高血压病史2626年。病人意识不清，瞳孔缩小，一侧肢年。病人意识不清，瞳孔缩小，一侧肢体偏瘫，血压体偏瘫，血压160/95mmHg16
17、0/95mmHg，呼吸，呼吸2525次次/分，心率分，心率9494次次/分，初步诊断为脑分，初步诊断为脑出血。护士观察患者的病情变化，发现患者频繁呕吐、烦躁不安、血压出血。护士观察患者的病情变化，发现患者频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏渐慢，呼吸慢而深，经分析后判断患者可能出现了脑进行性升高、脉搏渐慢，呼吸慢而深，经分析后判断患者可能出现了脑疝的表现。疝的表现。1 1护士评判性思维的专业责任标准主要来源于（护士评判性思维的专业责任标准主要来源于（）A A护理实践中明确规定要达到的标准护理实践中明确规定要达到的标准 B B国家调整的治疗指导方针国家调整的治疗指导方针C C专业学会制定的实
18、践指南专业学会制定的实践指南 D D专业组织的实践标准专业组织的实践标准E E护士的经验总结护士的经验总结答案：答案：ABCDABCD2 2本案例中属于护士评判性思维核心认知技能的是（本案例中属于护士评判性思维核心认知技能的是（）A A解释解释B B分析分析C C评估评估D D推论推论E E猜测猜测答案：答案：ABCDABCD 护士小李刚从护理院校毕业参加工作，她希望自己能很好地护士小李刚从护理院校毕业参加工作，她希望自己能很好地应用评判性思维分析、解决病人问题，在工作中小李勤奋努力，应用评判性思维分析、解决病人问题，在工作中小李勤奋努力，她确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对病人进行
19、护她确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对病人进行护理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，护士小李对自己的工作非常满意，但是病人却认为她不能很行，护士小李对自己的工作非常满意，但是病人却认为她不能很好满足自己的健康需求。你认为护士小李的评判性思维中处于哪好满足自己的健康需求。你认为护士小李的评判性思维中处于哪个层次，为什么？她应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些个层次，为什么？她应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些因素可能会影响到小李评判性思维的发展？因素可能会影响到小李评判性思维的发展？该护士处于护理评判
20、性思维的基础层次。该护士处于护理评判性思维的基础层次。评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于评判性思维基础层次的护士，会参照相应规范程序手册，遵循操作评判性思维基础层次的护士，会参照相应规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足病人的独特需要。基础步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足病人的独特需要。基础层次评判性思维者相信复杂问题的答案唯一确定，而且每个问题通层次评判性思维者相信复杂问题的答
21、案唯一确定，而且每个问题通常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺乏足够的评判性思维经验。乏足够的评判性思维经验。由于不能够考虑到病人的特殊性，对复杂问题的分析、判断能由于不能够考虑到病人的特殊性，对复杂问题的分析、判断能力受到一定的局限，因此李护士虽然勤奋、努力，但是病人仍然力受到一定的局限，因此李护士虽然勤奋、努力，但是病人仍然认为李护士不能很好满足自己的健康需求。李护士可通过接受专认为李护士不能很好满足自己的健康需求。李护士可通过接受专家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时可限制个尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时可限制个体评判性思维能力向更高层次发展。体评判性思维能力向更高层次发展。
