1、 肌松药的临床应用肌松药的临床应用Clinical Use of Neuromuscular Muscle Relaxants长海医院麻醉科 李文献1授课内容授课内容临床常用的肌松药临床常用的肌松药肌松药的使用和拮抗方法肌松药的使用和拮抗方法影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素神经肌肉传递功能监测方法神经肌肉传递功能监测方法2 “一个不动的身躯静静地死去，而情一个不动的身躯静静地死去，而情感和智力一直存在。牺牲者始终具有意识，感和智力一直存在。牺牲者始终具有意识，但他的器官却被封闭在躯体中一个个地死但他的器官却被封闭在躯体中一个个地死去去”-Bernard C(1857 -Bernard
2、C(18571866)1866)3历史历史氯筒箭毒碱氯筒箭毒碱19421942年，年，Griffith Griffith 和和JonsonJonson报道了氯筒箭毒碱报道了氯筒箭毒碱（d-Tubocurarine,d-Tcd-Tubocurarine,d-Tc）可以在手术过程中安）可以在手术过程中安全地应用以保证肌肉松弛全地应用以保证肌肉松弛19431943年，年，CullenCullen报道报道131131例全麻患者使用例全麻患者使用d-Tcd-Tc后后可产生较单独使用麻醉药物明显的骨骼肌松弛作可产生较单独使用麻醉药物明显的骨骼肌松弛作用用19541954年，年，BeecherBeecher
3、和和ToddTodd的报告显示使用肌松药的报告显示使用肌松药的临床患者，其死亡率较未使用者高的临床患者，其死亡率较未使用者高6 6倍倍 4历史历史琥珀胆碱琥珀胆碱19521952年，年，ThesleffThesleff和和FoldesFoldes首次报道了首次报道了琥珀酰胆碱（琥珀酰胆碱（SuccinylcholineSuccinylcholine）的临床）的临床应用，大大方便了气管插管应用，大大方便了气管插管5历史历史加拉碘铵、氯二甲箭毒加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵和阿库氯铵1952195219531953年，合成或半合成的非去极化年，合成或半合成的非去极化肌松药如加拉碘铵肌松药如加拉碘铵
4、(Gallamine)(Gallamine)、氯二甲、氯二甲箭毒（箭毒（Dimethyltubocurarine)Dimethyltubocurarine)和阿库氯和阿库氯铵（铵（AlcuroniumAlcuronium）开始替代）开始替代d-Tc d-Tc，但并，但并未带来质的飞跃未带来质的飞跃 6历史历史泮库溴铵泮库溴铵19671967年，年，Baird Baird 和和ReidReid首次报道了人工合成首次报道了人工合成的甾类肌松药泮库溴铵（的甾类肌松药泮库溴铵（PancuroniumPancuronium）。）。虽然其作用时间与虽然其作用时间与d-Tcd-Tc类似，但其对心血管类似，但
5、其对心血管和自主神经系统的副作用有了改善。其化学和自主神经系统的副作用有了改善。其化学结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导致的降解有所增加。从此临床开始有了真正致的降解有所增加。从此临床开始有了真正意义上经过代谢途径消除的肌松药意义上经过代谢途径消除的肌松药 7历史历史阿曲库铵和维库溴铵阿曲库铵和维库溴铵二十世纪二十世纪8080年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵(Atracurium)(Atracurium)和维库溴铵和维库溴铵(Vecuronium)(Vecuronium)同时在临同时在临床应用，其革命性的变化在于：肌松作
6、用产生床应用，其革命性的变化在于：肌松作用产生的同时极少或不依赖于肾脏排泄；起效快，恢的同时极少或不依赖于肾脏排泄；起效快，恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松药，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松药，并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松状态；并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松状态；最为重要的是，它们使术后肌无力状态的恢复最为重要的是，它们使术后肌无力状态的恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来的术时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来的术后恢复过程中的风险后恢复过程中的风险 8历史历史哌
7、库溴铵、杜十氯铵、哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、米库氯铵、罗库溴铵、莱库罗库溴铵、莱库溴铵溴铵二十世纪二十世纪9090年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌松药：哌库溴铵松药：哌库溴铵(Pipecuronium)(Pipecuronium)和杜十氯铵和杜十氯铵（DoxacuriumDoxacurium）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松药）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松药米库氯铵（米库氯铵（MivacuriumMivacurium）和一个中效但起效迅速肌松药罗）和一个中效但起效迅速肌松药罗库溴铵（库溴铵（RocuoniumRocuonium）也进入
8、了临床）也进入了临床 最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵（最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵（Rapacuronium,Rapacuronium,ORG9487ORG9487）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用持续介）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用持续介于短到中效之间，可用于快速诱导插管，目前该药即将进于短到中效之间，可用于快速诱导插管，目前该药即将进入临床入临床9理想的肌松药理想的肌松药起效快的非去极化肌松药起效快的非去极化肌松药没有组胺释放和心血管不良反应没有组胺释放和心血管不良反应肌松药易用拮抗药逆转肌松药易用拮抗药逆转有稳定的药代动力学和药效动力学，不有稳定的药代动力学和药
9、效动力学，不受肝、肾疾病的影响受肝、肾疾病的影响101112肌松药的作用机理肌松药的作用机理竞争性阻滞（竞争性阻滞（competitive block)competitive block)非竞争性阻滞（非竞争性阻滞（non-competitive block)non-competitive block)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞以及非去包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞以及非去极化肌松药长时间作用后的极化肌松药长时间作用后的相阻滞相阻滞肌松药对接头外受体的作用肌松药对接头外受体的作用肌松药对接头前膜受体的作用肌松药对接头前膜受体的作用13肌松药的适应证肌松药的适应证气管插管气管插管全麻期间肌松维
10、持全麻期间肌松维持机械通气中消除呼吸对抗机械通气中消除呼吸对抗治疗痉挛性疾病治疗痉挛性疾病14肌松药的初量与维持肌松药的初量与维持快速诱导下气管插管：琥珀胆碱快速诱导下气管插管：琥珀胆碱 非去极化肌松药非去极化肌松药起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比起效时间与强度呈反比预给量（预给量（Dosage for Priming)Dosage for Priming)肌松药的维持：追加量一般为初量的肌松药的维持：追加量一般为初量的1/51/51/101/10肌松药的复合应用肌松药的复合应用15影响因素影响因素药代动力学因素药代动力学因素 凡影响
11、肌松药在体内分布和消除者均凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用可影响肌松药作用增加肌松药与蛋白的结合量增加肌松药与蛋白的结合量时效时效增加细胞外液量增加细胞外液量时效时效肝、肾功能损害肝、肾功能损害时效时效16影响因素影响因素药物相互作用药物相互作用吸入麻醉药吸入麻醉药局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药抗生素抗生素抗惊厥药和精神病药抗惊厥药和精神病药降压药降压药17影响因素影响因素药效动力学因素药效动力学因素水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡低温低温年龄年龄神经肌肉疾病神经肌肉疾病家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常）家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常）假性胆碱酯酶量或质
12、的改变假性胆碱酯酶量或质的改变18不良反应不良反应自主神经系统作用自主神经系统作用组胺释放组胺释放19肌松药残余作用的拮抗肌松药残余作用的拮抗拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰胆碱作用时间胆碱作用时间 拮抗药物：拮抗药物：K通道阻滞药通道阻滞药 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药伍用药物：抗胆碱药伍用药物：抗胆碱药20神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测临床估临床估测法测法抬头试验（抬头试验（5 s)5 s)握力试验握力试验下肢抬高试验下肢抬高试验睁眼反应睁眼反应胸式呼吸和腹式呼吸幅度胸式呼吸和腹式呼吸幅度呛咳反射呛咳反射通气量测定通气量测定撤离麻醉机试验撤离麻
13、醉机试验21神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测神经刺神经刺激激神经刺激器（神经刺激器（stimulatorstimulator）周围神经干周围神经干 支配肌群的收缩支配肌群的收缩 评价肌松药作用程度，时效与阻滞性质评价肌松药作用程度，时效与阻滞性质 22神经刺激的种类神经刺激的种类单次肌颤搐刺激（单次肌颤搐刺激（single twitch stimulationsingle twitch stimulation）简称）简称单刺激单刺激 强直刺激：（强直刺激：（tetanic stimulationtetanic stimulation）：）：f f20Hz20Hz时，时，肌颤搐融合成强直
14、收缩肌颤搐融合成强直收缩 四个成串刺激（四个成串刺激（train of four stimulation train of four stimulation，TOFTOF）强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（post tetanic post tetanic count,PTCcount,PTC）在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和）在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步PTCPTC来估计阻来估计阻滞深度滞深度双短强直刺激：（双短强直刺激：（DoubleBurst stimulationDoubleB
15、urst stimulation，DBSDBS）23思考题思考题简述肌松药拮抗的原理、常用拮抗药、影简述肌松药拮抗的原理、常用拮抗药、影响拮抗的因素和注意事项响拮抗的因素和注意事项简述肌松监测中常用的神经刺激种类和临简述肌松监测中常用的神经刺激种类和临床意义床意义 242526Side-effects of suxamethoniumMuscle painsIncreased intraocular pressureIncreased intragastric pressureHyperkalaemiaCardiovascular effects27琥珀胆碱的禁忌症琥珀胆碱的禁忌症大面积烧伤大
16、面积烧伤创伤创伤上下位运动神经元损害上下位运动神经元损害恶性高热家族史恶性高热家族史28293031323334非去极化肌松药的预注法则非去极化肌松药的预注法则在给予一个大剂量前前在给予一个大剂量前前2 24 min4 min给予小剂量给予小剂量肌松药（一般为肌松药（一般为20%20%的的ED95ED95或或10%10%的插管剂量的插管剂量（2.5 2.5 3 3倍的倍的ED95ED95），这个过程称为预注），这个过程称为预注（priming)priming)预注可使大多数非去极化肌松药的起效时间预注可使大多数非去极化肌松药的起效时间缩短缩短30 30 60 s60 s，从而使插管时间缩短至，
17、从而使插管时间缩短至90 s90 s354-4-氨基吡啶（氨基吡啶（4-aminopyridine4-aminopyridine）机理：延长机理：延长N N 的去极化作用的去极化作用神经内钙神经内钙 ACHEACHE释放量释放量、释放时间延长、释放时间延长 缺点：增加缺点：增加ACHEACHE并无特异性，可作用于所并无特异性，可作用于所有的神经末梢，包括运动神经、植物神经有的神经末梢，包括运动神经、植物神经及中枢神经系统，可引起各种各样的不良及中枢神经系统，可引起各种各样的不良反应反应应用：仅用于一些特殊情况如用于抗生素应用：仅用于一些特殊情况如用于抗生素引起的阻滞引起的阻滞36抗胆碱酯酶药抗
18、胆碱酯酶药 新斯的明：新斯的明：极量极量 0.07 mg/kg 0.07 mg/kg(Neostigmine)(Neostigmine)吡啶斯的明吡啶斯的明 ：极量极量 0.28 mg/kg 0.28 mg/kg(Pyridostigmine)(Pyridostigmine)依酚氯铵依酚氯铵 ：极量极量 1 mg/kg 1 mg/kg(Edrophonium)(Edrophonium)37影响抗胆碱酯酶药的因素影响抗胆碱酯酶药的因素残余肌松程度残余肌松程度酸碱和电解质失衡：不利于发挥抗胆碱酯酸碱和电解质失衡：不利于发挥抗胆碱酯 酶药的作用酶药的作用 呼酸：呼酸：PaCO2PaCO26.7kPa
19、6.7kPa（50mmHg50mmHg）时，拮抗无）时，拮抗无效效 代碱：低代碱：低K K，高，高MgMg也难以拮抗也难以拮抗低温低温外周血管收缩外周血管收缩肌松药难以从作用部位消肌松药难以从作用部位消 除拮抗药难以到达除拮抗药难以到达NMNM接头接头38抗胆碱酯酶药的伍用药抗胆碱酯酶药的伍用药目的：为消除抗胆碱酯酶药的毒蕈碱样目的：为消除抗胆碱酯酶药的毒蕈碱样 反应反应阿托品阿托品7ug/kg+7ug/kg+依酚氯铵依酚氯铵0.50.51.0mg/kg1.0mg/kg 伍用伍用格隆溴铵（格隆溴铵（GlycopyrrolateGlycopyrrolate）7ug/kg+7ug/kg+新斯的明新斯的明0.0350.0350.07mg/kg 0.07mg/kg 39注意注意拮抗药难以逆转时，可能存在其他影响因素拮抗药难以逆转时，可能存在其他影响因素老年人尤其是长期服用洋地黄，老年人尤其是长期服用洋地黄，-受体阻滞受体阻滞药、三环类抑制药的老年患者应慎用抗胆碱酯药、三环类抑制药的老年患者应慎用抗胆碱酯酶药，避免心动过缓、心律紊乱酶药，避免心动过缓、心律紊乱使用非去极化肌松药发生使用非去极化肌松药发生IIII相阻滞时，使用抗相阻滞时，使用抗胆碱酯酶药虽有有拮抗作用，但以机械通气使胆碱酯酶药虽有有拮抗作用，但以机械通气使病人肌力自然恢复为宜病人肌力自然恢复为宜40
