1、起搏器计时间期的意义前言起搏器起搏器是患者心脏自身的特殊传导系统发生是患者心脏自身的特殊传导系统发生严重障碍时的一种功能严重障碍时的一种功能替代性植入装置替代性植入装置。前言n为精确完成替代性功能，起搏器必需为精确完成替代性功能，起搏器必需具有良好的自律性、传导性、不应性具有良好的自律性、传导性、不应性n此外，起搏器心律一定和患者自身心此外，起搏器心律一定和患者自身心律同时存在，因此，必须具有与自主律同时存在，因此，必须具有与自主心律相濡以沫的功能，防止其他心电心律相濡以沫的功能，防止其他心电或非心电信号的干扰。或非心电信号的干扰。n起搏器精确功能的保障措施：起搏器精确功能的保障措施：起搏器起
2、搏器时间间期时间间期AP VP时间间期是一个相当烦人的问题！时间间期是一个相当烦人的问题！主要内容一、起搏器的一、起搏器的自律性自律性间期间期二、起搏器的二、起搏器的传导性传导性间期间期三、起搏器的三、起搏器的不应性不应性间期间期(以以DDDDDD起搏器为例起搏器为例)起搏器自律性间期起搏器自律性间期n起搏器的自律性：起搏器的自律性：1.1.定义：定义：起搏器设定的基础起搏频率或下限频率代表其自律起搏器设定的基础起搏频率或下限频率代表其自律性性 一般情况下一般情况下60ppm60ppm2.2.算式：算式：起搏器的基础频率（或下限频率）用起搏基础间期起搏器的基础频率（或下限频率）用起搏基础间期表
3、示表示n起搏间期起搏间期(ms)=60,000ms/(ms)=60,000ms/频率频率3.3.类型：类型：基础起搏间期（下限频率间期）基础起搏间期（下限频率间期）起搏逸搏间期起搏逸搏间期起搏器自律性间期nDDDDDD起搏器的自律性间期：起搏器的自律性间期：心房心房感知感知AS起搏心房逸搏间期起搏心房逸搏间期心房心房起搏起搏AP基础起搏间期基础起搏间期1000ms心房心房起搏起搏AP心室心室起搏起搏VP心室心室感知感知VSn心室计时的心室计时的DDD起搏器起搏器 起搏器从感知或起搏的心室事件开始计算下一次的心房脉冲发放的时起搏器从感知或起搏的心室事件开始计算下一次的心房脉冲发放的时间，目的保持
4、心室节律的稳定。间，目的保持心室节律的稳定。VA间期间期=下限频率间期下限频率间期/感知器介导间期感知器介导间期-AV间期间期起搏器自律性间期心房心房感知感知AS心房起搏逸搏间期心房起搏逸搏间期心房心房起搏起搏AP心房心房起搏起搏AP心室心室起搏起搏VP心室心室感知感知VS心房计时的心房计时的DDD起搏器起搏器 起搏器从感知或起搏的心房事件开始计算下一次的心房脉冲发放起搏器从感知或起搏的心房事件开始计算下一次的心房脉冲发放的时间。的时间。心房逸搏间期心房逸搏间期=AA间期间期心房心房感知感知AS心房起搏逸搏间期心房起搏逸搏间期心房心房起搏起搏AP心房心房起搏起搏AP心室心室起搏起搏VP心室心室
5、感知感知VSBase Rate 60 ppmMTR120 ppmAV200 msPV150 msMin.PV 88 msPVARP250 ms（一）经典（一）经典AA计时对室早的反应模式计时对室早的反应模式 当出现室早时，心房逸搏间期（当出现室早时，心房逸搏间期（VA间期）间期）=AA间期间期（一）改良的（一）改良的AAAA计时对室早的反应模式计时对室早的反应模式保持心房间期的稳定保持心房间期的稳定 心房逸搏间期（心房逸搏间期（VAVA间期）间期）=下限频率间期下限频率间期/起搏器介导间期起搏器介导间期 室早前一跳的室早前一跳的AVAV（或（或ARAR间期）间期）心房与心室计时间期比较心房与心
6、室计时间期比较临床意义临床意义:假设假设UR=130bpm(460ms)UR=130bpm(460ms)无无AVNAVN下传时下传时,最大心室率最大心室率=UR=130bpm=UR=130bpm 有有AVNAVN下传时下传时,如下传的如下传的AVAV间期较间期较PAVPAV缩短缩短30ms30ms在在心室计时心室计时状态时如连续下传则起搏心房率可达到状态时如连续下传则起搏心房率可达到140bpm(430ms)140bpm(430ms)V-A=280 AV=180AV=150V-A=280A-A=460 msA-A=430 msV-V 时间间期时间间期AV=150V-V=430 msV-V=43
7、0 msV-A=280A-A=430 msAV=150V-V=430 ms起搏器自律性间期临床意义临床意义:假设假设UR=130bpm(460ms)UR=130bpm(460ms)无无AVNAVN下传时下传时,最大心室率最大心室率=UR=130bpm=UR=130bpm 有有AVNAVN下传时下传时,如下传的如下传的AVAV间期较间期较PAVPAV缩短缩短30ms30ms在在A-AA-A间期间期状态时如连续下传则起搏心房率仍然可维持状态时如连续下传则起搏心房率仍然可维持130bpm(460ms)130bpm(460ms)V-A=280 AV=180AV=150V-A=310A-A=460 ms
8、A-A=460 msA-A时间间期时间间期AV=150V-V=460 msV-V=430 msV-A=310A-A=460 msAV=150V-V=460 ms起搏器自律性间期心房与心室计时间期比较心房与心室计时间期比较AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VPAV间期安全起搏间期低限频率间期心房逸搏间期心房不应期心室不应期上限频率间期重整重整重整重整重整重整重整重整延长缩短PVARPPVARPPVARPPVARPPVARPPVARP小 结起搏器不应性间期起搏器不应性间期心脏不应性：心脏不应性：1.1.定义：定义：是指心脏发生一次兴是指心脏发生一次兴奋后，短时间内不再有反
9、应奋后，短时间内不再有反应的特点，这一特征持续存在的特点，这一特征持续存在的时间称为的时间称为“不应期不应期”2.2.意义：意义：避免心脏持续兴奋呈避免心脏持续兴奋呈强直状态，以保证心脏收缩强直状态，以保证心脏收缩和舒张的节律性。和舒张的节律性。n心脏不应期心脏不应期1.1.绝对不应期：绝对不应期：发生在心脏兴奋发生在心脏兴奋后不应期的早期，此期心脏后不应期的早期，此期心脏对任何刺激均无反应对任何刺激均无反应2.2.相对不应期：相对不应期：心脏兴奋性逐渐心脏兴奋性逐渐恢复，但需要高于兴奋阈值恢复，但需要高于兴奋阈值的刺激才能引起反应的刺激才能引起反应n起搏器不应期起搏器不应期1.1.空白期：空
10、白期：在起搏或感知事件之在起搏或感知事件之后，对任何刺激信号或事件后，对任何刺激信号或事件无反应无反应2.2.警觉期：警觉期：空白期之后，对刺激空白期之后，对刺激或事件可感知，无反应。或事件可感知，无反应。起搏器不应性间期n双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期 起搏器不应性间期AP VPAP心室后心房不应期心室后心房不应期 (PVARB)(PVARB)心房后心室空白期心房后心室空白期 心室后不应期心室后不应期心房不应期（心房不应期（AVAV间期）间期）VP意义：避免在起搏或感知后，自身激动或起搏信号以及干扰信号的影响意义：避免在起搏或感知后，自身激动或起搏信号以及干扰信号的影响双腔起搏器不应期双腔
11、起搏器不应期1.1.心房不应期心房不应期（AVAV间期）间期）空白期空白期+警觉期警觉期n空白期空白期：不应期的最开：不应期的最开始部分始部分 -不能感知，不能感知，范围：范围：50-100ms50-100ms 意义：避免心房电极感知意义：避免心房电极感知到自身的起搏脉冲或到自身的起搏脉冲或P P波波 （自身的或夺获的）（自身的或夺获的）n警觉期警觉期：可以感知，但：可以感知，但不重整不重整AVAV间期间期起搏器不应性间期AP VPAV双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期1.1.心房不应期心房不应期（AVAV间期）间期）空白期空白期+警觉期警觉期n空白期空白期：不应期的最开：不应期的最开始部分始部
12、分 -不能感知，不能感知，范围：范围：50-100ms50-100ms 意义：避免心房电极感知意义：避免心房电极感知到自身的起搏脉冲或到自身的起搏脉冲或P P波波 （自身的或夺获的）（自身的或夺获的）n警觉期警觉期：可以感知，但：可以感知，但不重整不重整AVAV间期间期起搏器不应性间期AP VPAVn双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期2.2.心室后心房不应期心室后心房不应期（PVARPPVARP）心室后心房空白期心室后心房空白期(PVAB 220ms)(PVAB 220ms)+警觉期警觉期n范围：可程控范围：可程控n意义：避免心房电极感知远场的心意义：避免心房电极感知远场的心室脉冲或室脉冲或R
13、R波，波，避免感知逆传避免感知逆传P波波触发心室跟踪，引发触发心室跟踪，引发PMT起搏器不应性间期AP VPAV肌电位引起肌电位引起PMTPMTPMT形成的条件形成的条件肌电位引起肌电位引起PMTPMTPMT形成的条件形成的条件n双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期n心房不应期心房不应期（房室间期）（房室间期）n心室后心房不应期心室后心房不应期（PVARPPVARP）心室后心房心室后心房 不应期不应期 (PVARP)(PVARP)APAPVPVP避免心房电极感知避免心房电极感知远场远场R波或波或V脉冲脉冲、逆传、逆传P波、提早波、提早P波触发波触发AV间期、间期、心室快速跟踪心室快速跟踪心房不应期
14、心房不应期 ARPARP（房室（房室间期间期 AVIAVI）心房总不应期心房总不应期起搏器不应性间期n双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期3.心房后心室空白期心房后心室空白期：n范围：范围：28ms，可程控，可程控n意义：避免感知远场的心房起搏意义：避免感知远场的心房起搏脉冲（不会感知到发生在脉冲（不会感知到发生在AV间间期早期的室早，不会发生自身心期早期的室早，不会发生自身心房远场感知）房远场感知）起搏器不应性间期AP VPAVn双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期4.交叉感知窗交叉感知窗：n范围：范围：110msn意义：交叉感知窗感知到信号后意义：交叉感知窗感知到信号后，为避免对心室抑制产生长间期
15、，为避免对心室抑制产生长间期带来的危害，于心房起搏后带来的危害，于心房起搏后110ms发放心室脉冲发放心室脉冲n表现：表现：AV间期缩短至间期缩短至110ms 心室安全起搏心室安全起搏起搏器不应性间期AP VPAVDDD 60/120110 ms落在心室不应期内落在心室不应期内PVCn心室波上有心室脉冲信号，与心房刺激信号间距为心室波上有心室脉冲信号，与心房刺激信号间距为110ms起搏器不应性间期预防交叉感知方法预防交叉感知方法n降低心房输出（振幅和降低心房输出（振幅和/或脉宽）或脉宽）n-不易被心室电极感知不易被心室电极感知n降低（增加数值）心室灵敏度降低（增加数值）心室灵敏度n-不易感知远
16、场的微小信号不易感知远场的微小信号n设置双极设置双极n-不易感知远场信号不易感知远场信号n延长心房后心室空白期延长心房后心室空白期n使心房的刺激信号落在心室不应期使心房的刺激信号落在心室不应期AP VP起搏器不应性间期n双腔起搏器不应期双腔起搏器不应期5.心室不应期心室不应期：空白期：空白期+警觉期警觉期n范围：可程控范围：可程控n意义：用来防止如意义：用来防止如 T 波感知之波感知之类的自抑制类的自抑制起搏器不应性间期AP VPAVAP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VPAV间期安全起搏间期低限频率间期心房逸搏间期心房不应期心室不应期上限频率间期重整重整重整重整重整重
17、整重整重整延长缩短PVARPPVARPPVARPPVARPPVARPPVARP小 结起搏器传导性间期n起搏器的传导性主要通过双腔起搏器的传导起搏器的传导性主要通过双腔起搏器的传导间期体现间期体现n起搏器房室传导的模式决定于起搏器房室传导的模式决定于n 房室结自身传导与起搏器传导的竞争房室结自身传导与起搏器传导的竞争房室结优势：房室结优势：AP-VSAP-VS，AS-VSAS-VS 起搏器优势：起搏器优势：AP-VPAP-VP，AS-VPAS-VPn 模拟房室结的递减性模拟房室结的递减性起搏器传导性间期心脏房室间期心脏房室间期范围：范围：120-200ms120-200ms特点：递减性特点：递减
18、性表现：文氏传导表现：文氏传导 2:12:1传导传导 三度三度AVBAVB起搏器房室间期起搏器房室间期范围：可程控范围：可程控特点：通过不应期模拟特点：通过不应期模拟表现：文氏传导表现：文氏传导 2:12:1传导传导 三度三度AVBAVB起搏器传导性间期n起搏的或感知的心房激动开始至起搏心室激动开始起搏的或感知的心房激动开始至起搏心室激动开始n起搏房室间期起搏房室间期(PAV)(PAV)n感知房室间期感知房室间期(SAV)(SAV)APVP ASVPPAVPAVSAVSAV200 ms170 ms起搏器房室间期（起搏器房室间期（AV delayAV delay）：）：起搏器传导性间期1.心房起
19、搏，心室起搏心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式自身心房率自身心房率慢于慢于起搏器设定频率起搏器设定频率-起搏起搏P波波自身自身PR间期间期长于长于起搏器设定起搏器设定AV间期间期-起搏起搏QRS波波起搏器传导性间期自身心房率自身心房率慢于慢于起搏器设定频率起搏器设定频率-起搏起搏P波波自身自身PR间期间期短于短于起搏器设定起搏器设定AV间期间期-下传下传QRS波波2.心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式起搏器传导性间期3.心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏(AS/VP)自身心房率自身心房率快于快于起搏器设定频
20、率起搏器设定频率-自身自身P波波自身自身PR间期间期长于长于起搏器设定起搏器设定AV间期间期-起搏起搏QRS波波双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式起搏器传导性间期4.心房感知，心室感知心房感知，心室感知(AS/VS)自身心房率自身心房率快于快于起搏器设定频率起搏器设定频率-自身自身P波波自身自身PR间期间期短于短于起搏器设定起搏器设定AV间期间期-下传下传QRS波波双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式起搏器传导性间期上限跟踪频率（上限跟踪频率（UTR）文氏点文氏点n起搏器按传感器的指令发放脉冲的最短间期（最高频率）起搏器按传感器的指令发放脉冲的最短间期（最高频率）下限频率间期下限频率间期VP
21、VP上限频率间期上限频率间期1000 ms500 ms起搏器传导性间期文氏现象：文氏现象：TARP PPTARP PP间期间期 UTR UTR间期间期DDD 窦性频率窦性频率=109 bpm(550)LR=60 bpm(1000)UTR=100 bpm(600)SAV=200 msPAV=230 ms PVARP=300 ms上限跟踪频率间期上限跟踪频率间期下限频率间期下限频率间期PVARPASASARTARP500msSAV SAVPVARPP 波阻滞波阻滞TARPVPVP1000 msTARPPP间期间期:文氏文氏 600 msPVARPASTARP500msSAVVP起搏器传导性间期DD
22、D/60/120 SAV=120 ms PVARP=300 msTARP=420ms480ms文氏现象：文氏现象：TARPTARP（420ms420ms）PPPP（480ms480ms）UTRPP:2:1心室率将达不到心室率将达不到UTR上限跟踪频率上限跟踪频率130bpm下限频率下限频率60bpmP 波阻滞波阻滞2:1点点ASASARARAVPVARPAVPVARPTARP500msTARP500msVPVP400 msP 波阻滞波阻滞2:1点点450 ms窦性频率窦性频率=150 bpm(400 ms)PVARP=300 ms SAV=200 ms跟踪的频率跟踪的频率=66 bpm(900
23、 ms)1000ms起搏器传导性间期TARPPPTARPPP间期间期UTR 心房总不应期心房总不应期-文氏现象文氏现象PVARPASASARTARP500msSAVPAVPVARP SAVPVARPTARPTARPVPVPVPAP 600 ms上限跟踪频率间期上限跟踪频率间期 心房总不应期心房总不应期 -2:1 2:1 阻滞阻滞ASASARARAVPVARPAVPVARPTARP500msTARP500msVPVP400 ms450 msASARAVPVARPTARP500msVP400 ms起搏器传导性间期AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VPAV间期安全起搏间期低
24、限频率间期心房逸搏间期心房不应期心室不应期上限频率间期重整重整重整重整重整重整重整重整延长缩短PVARPPVARPPVARPPVARPPVARPPVARP小 结小 结一、起搏器的一、起搏器的自律性自律性间期：间期：n基础起搏间期基础起搏间期n心房起搏逸搏间期心房起搏逸搏间期二、起搏器的二、起搏器的不应性不应性间期间期n心房不应期：空白期心房不应期：空白期+警觉期警觉期n心室后心房不应期心室后心房不应期n心房后心室空白期心房后心室空白期n交叉感知窗交叉感知窗n心室不应期：空白期心室不应期：空白期+警觉期警觉期三、起搏器的三、起搏器的传导性传导性间期：文氏、间期：文氏、2:12:1nAVAV间期：间期：PAVPAV、SAVSAVn上限频率间期上限频率间期n总心房不应期总心房不应期
