1、病人营养状况评价病人营养状况评价完整的医疗模式完整的医疗模式临床医生营养医生护士住院病人营养治疗营养治疗了解病人情况（反馈）了解病人情况（反馈）实现治疗方案实现治疗方案疾病治疗疾病治疗如何判断患者的营养状况？如何判断患者的营养状况？有时判断营养不良很简单！有时判断营养不良很简单！但有时只是眼见而无法判断！但有时只是眼见而无法判断！肥胖与体重测量缺铁性贫血便秘膳食习惯与健康营养风险筛查与营养评价营养风险筛查与营养评价 营养风险筛查（NRS）是指由医护人员、营养医生等实施的快速、简便方法，已决定是否需要制定和实施营养支持计划。营养评价营养评价(nutritional assessment)是通过人
2、体测量、生化检查、临床检验及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。一、膳食调查与评价一、膳食调查与评价二、人体测量二、人体测量三、实验室检查三、实验室检查四、综合评定四、综合评定第一步：膳食调查与评价第一步：膳食调查与评价饮食习惯：餐次、对食物的喜恶、口味等食物摄入量调查：回忆法、记录法，至少记录3天（饮食日记）患病前后食物摄入种类的变化有无食物禁忌、胃肠道症状、食欲、咀嚼及吞咽能力、胃容量的改变以及药物和治疗手段的影响。吃什么吃最多吃多些吃最少吃适量食物模型吃多少有没有更简单的方法？手掌法则碳水化合物l碳水
3、化合物：一个拳头。l根据自己的拳头大小选择一顿的主食量。l水果一天需要量相当于1个拳头大小。蛋白质l蛋白质：一个掌心。l50克蛋白质相当于掌心大小、约为小指厚的一块。l每天吃50-100克的蛋白质。瘦肉l瘦肉量：一指厚两指宽。l相当于50克的瘦肉。蔬菜l蔬菜：两手抓。l两只手能够抓住的菜量（一把）相当于500克的量。l每天进食500-1000克蔬菜。l包括黄红色蔬菜及深绿色蔬菜。脂肪l脂肪：一个拇指尖。l每天仅取拇指的尖端。手掌测肉法：一两肉：男性手掌1/5；女性手掌1/3。一把青菜：500g；膳食调查和评价：初步了解病人营膳食调查和评价：初步了解病人营养状况，为制定营养方案提供初步依据。养状
4、况，为制定营养方案提供初步依据。第二步：人体测量第二步：人体测量体重体重指数腰围臀围皮褶厚度上臂围和上臂肌围人体成分测定一、体重：一、体重：l理想体重=身高-105l(实际体重/理想体重)100（%）l90%正常；80-90%轻度营养不良；60-80%中度营养不良；60%严重营养不良l优势？局限？应结合内脏蛋白二、体重指数（二、体重指数（BMI，body mass index）计算方法：BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）BMI28肥胖肥胖24 BMI27.9超重18.5 BMI23.9营养正常BMI18.5营养不良营养不良局限性？肌肉发达/水肿病人？老年人？体型？表表 体重变化评定体重变
5、化评定 时间中度体重丧失重度体重丧失 1周l22 1月553月7.57.56月1010 三、腰围（三、腰围（waist circumference，WC）l衡量脂肪在腹部积蓄（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。l中心性肥胖对健康相对于周围脂肪过多有更大的危害。l测量方法：l受试者直立，两脚分开30-40cm，用一根没有弹性，最小刻度为1mm的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量，读数准确至1mm。l正常值：男90cm，女80cm。四、臀围（四、臀围（hip circumference，
6、HC）l腰围/臀围（腰臀比）可提示脂肪区域性分布。l测量方法：l被测者自然站立，臀部放松，平视前方，将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀一周测量。l理想值：男性1，女性0.85；否则则属于腹型肥胖。l皮褶厚度测量皮褶厚度测量皮下脂肪含量皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF）l肩峰、尺骨鹰嘴连线中点l提起部分皮肤和皮下组织l连测三次、取平均值参考值：男性：12.5mm女性：16.5mml上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围肌蛋白量肌蛋白量l上臂围：上臂中部周长l上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-0.314三头肌皮褶厚度（mm）l参考值（日本）：l男性24.8cml女性21cml体成分测定第三步：
7、实验室检查第三步：实验室检查各种营养成分的血液浓度血清蛋白血清白蛋白血清前白蛋白氮平衡肌酐身高指数血清蛋白血清蛋白1.血清白蛋白（血清白蛋白（ALB）l半衰期：14-20天l白蛋白降低说明蛋白质摄入不足时间已长l急性丢失时白蛋白水平可正常l不适于用于评价短期营养治疗效果l明显降低一般伴随水肿。评价标准：评价标准：l应用意义：长期机体营养状况指标l影响因素l甲功低下、血浆皮质醇水平过高、肝实质病变、应激状况l液体潴留l出血、肿瘤、肾病35-55g/L正常正常28-34g/L轻度营养不良21-28g/L中度营养不良21g/L重度营养不良2、血清前白蛋白（、血清前白蛋白（PA）l半衰期：1.9天l对
8、蛋白质急性改变较敏感l早期内脏蛋白合成指标l影响因素多l：脱水、慢性肾功衰竭l：水肿、急性分解状态、外科手术后、能量和氮平衡改变、感染、透析等氮平衡（氮平衡（nitrogen balance，NB）l评价机体蛋白质营养状况的中长期指标（1周）l试验时间：7天l计算公式=蛋白质摄入量(g)/6.25-24h尿素氮（g）+3.5l3.5为其他氮排出途径。（粪氮、非蛋白氮、体液丢失氮）l评价标准：1g正常正常-5-10g轻度营养不良-10-15g中度营养不良-15g重度营养不良肌酐身高指数肌酐身高指数l测定方法：收集24h尿，连续3天，测定其肌酐排出量。取平均值与相同性别、相同身高健康人24h尿肌酐
9、的比值。l测定肌蛋白消耗的指标，也是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标。l评价标准：90%正常正常80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良（瘦体组织亏损）60%重度营养不良（严重亏损）免疫功能指标免疫功能指标l迟发性超敏皮肤试验（SDH）：在前臂表面不同部位皮内注射0.1ml的抗原，待2448小时后测量接种处硬结直径，正常5。l淋巴细胞总数（TLC）反应细胞免疫状态的简易参数实验室指实验室指标标正常正常轻度轻度中度中度重度重度意义意义血清白蛋血清白蛋白（白（g/Lg/L）35-5535-5528-3428-3421-2821-282121长期长期机体营养状机体营养状况指标况指标前白蛋白前
10、白蛋白（mg/L mg/L）16716729629610010015015050501001005050机体蛋白质急性机体蛋白质急性改变改变氮平衡氮平衡(g)(g)1 1-5-10-5-10-10-15-10-15-15-15机体机体蛋白质营养蛋白质营养状况状况的的中长期中长期指指标标肌酐身高肌酐身高指数指数90%90%80-90%80-90%60-80%60-80%60%60%机体瘦体组织亏机体瘦体组织亏损情况损情况临床检查临床检查 营养素缺乏表现及原因营养素缺乏表现及原因 临床表现可能的营养素缺乏头发：干燥、变细、易断、脱发、失去光泽蛋白质-能量、必需脂肪酸、锌鼻部：皮脂溢烟酸、维生素B2
11、、维生素B6眼：干燥症、夜盲症、Bitot斑 睑角炎维生素A维生素 B2、B6 舌：舌炎、舌裂、舌水肿维生素B2、B12，B6，叶酸，烟酸牙：龋齿 齿龋出血、肿大 氟维生素C口腔：口味减退或改变、口角炎、干裂锌、维生素B2、烟酸营养素缺乏表现及原因营养素缺乏表现及原因(续）续）甲状腺：肿大碘指甲：舟状指、指甲变薄铁皮肤：干燥、粗糙、过度角化维生素A、必需脂肪酸 瘀斑维生素C、K 伤口不愈合锌、蛋白质、维生素C 阴囊及外阴湿疹维生素B2、锌 癫皮病皮疹烟酸 骨骼：佝偻病体征、骨质疏松、维生素D、钙 维生素C缺乏病（长骨停止生长）维生素C神经：肢体感觉异常或丧失、运动无力维生素B1、B12 腓肠肌
12、触痛维生素B12 肌肉：萎缩蛋白质-能量 心血管；维生素地缺乏病心脏体征维生素B1 心肌病体征硒生长发育：营养性矮小蛋白质-能量 性腺功能减退锌小结小结l目前尚无评定营养不良的最佳的、普遍可接受的标准指标 l体重体重及血浆白蛋白血浆白蛋白仍是目前普遍采用的营养评定指标 第四步：综合评定全面主观评定（SGA）营养风险筛查（NRS2002）主观全面评定（主观全面评定（subjective global assessment，SGA）l主要指标：体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头皮褶肌厚度及有无水肿等 l预后指标l美国肠内营养协会（ASPEN）推荐使用不足之处不足
13、之处l不能评价表面肥胖但内脏蛋白缺乏者l缺少客观指标，准确性差营养风险筛查（NRS 2002）l循证医学证据充分，主观性小，客观性强l简便易行，可在3分钟内迅速完成l在中国住院患者适用性99%l欧洲肠内营养学会（ESPEN）及中华医学会推荐使用第一步：第一步：营养风险初筛：（初筛结果其中一项为营养风险初筛：（初筛结果其中一项为“是是”，则需要进行则需要进行NRS2002营养风险筛查）营养风险筛查）lBMI18.5？l过去过去3个月内体重减轻？个月内体重减轻？l过去过去1周进食减少？周进食减少？l病人是否病重？病人是否病重？l任意一问题回答“是”，则直接进入第二部分l如果所有的问题回答“否”，应
14、每周重复调查1次第二步第二步 NRS2002营养风险筛查1.营养受损评分营养受损评分l人体测量：人体测量：BMI 5%？（是（是，否，否0分）分）如果下降，是在：如果下降，是在：3个月内（个月内（1分）分）2个月内（个月内（2分）分）1个月内（个月内（3分）分）l一周内进食量是否减少？（是一周内进食量是否减少？（是，否，否0分）分）如果减少，较从前减少：如果减少，较从前减少：25-50%（1分）分）51-75%（2分）分）76-100（3分）分）注：上述注：上述3个评分中取个评分中取1个最高值个最高值 2.疾病严重程度（营养需要量增加）评分疾病严重程度（营养需要量增加）评分无（无（0分）：正常
15、营养需要量分）：正常营养需要量轻度（轻度（1分）分）：髋骨折；慢性疾病急性发作或有并发症者；COPD；血液透析；肝硬化；一般恶性肿瘤患者中度（中度（2分）分）：腹部大手术；脑卒中；重度肺炎；血液恶性肿瘤重度（重度（3分）：分）：颅脑损伤；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者3.年龄年龄l 70岁为岁为1分，否则为分，否则为0分分4.营养风险总评分营养风险总评分:分（营养受损评分疾分（营养受损评分疾病评分年龄评分）病评分年龄评分）总分大于总分大于3分者有营养不良风险，即应该使用分者有营养不良风险，即应该使用营养支持，小于营养支持，小于3分者每周复查营养评定。分者每周复查营养评定。NoImage医院营养护理流程介绍新入院手术病人放化疗病人多谢聆听多谢聆听
