1、.美国心脏病协会美国心脏病协会/美国心脏病学会基金会的科学声明由美国心脏协会高血压研究专业培训委员会、临床心脏病美国心脏病学会基金会的科学声明由美国心脏协会高血压研究专业培训委员会、临床心脏病学委员会、卒中委员会、心血管护理委员会发起美国心肺血研究所、美国国家睡眠性疾病研究委员会协调学委员会、卒中委员会、心血管护理委员会发起美国心肺血研究所、美国国家睡眠性疾病研究委员会协调 u心血管疾病患者睡眠呼吸障碍患病率明显著增加。心血管疾病患者睡眠呼吸障碍患病率明显著增加。u美国成人约美国成人约15001500万患有万患有OSAOSA，大部分高血压和其他，大部分高血压和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒
2、中和房颤）合并心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和房颤）合并OSA OSA(1-14)(1-14)。u而中枢性睡眠呼吸暂停主要合并心力衰竭而中枢性睡眠呼吸暂停主要合并心力衰竭（15-1915-19）。p共识旨在探讨共识旨在探讨OSAOSA与心血管疾病危险因素间的关系。与心血管疾病危险因素间的关系。p重点在于识别心血管疾病和重点在于识别心血管疾病和OSAOSA共患者，探讨共患者，探讨OSAOSA加加重心血管疾病的机制，确定相应治疗策略。重心血管疾病的机制，确定相应治疗策略。p更强调发掘有利于理解更强调发掘有利于理解OSAOSA和心血管疾病关系重要和心血管疾病关系重要观念和证据观念和证据，着眼最新的
3、临床研究。，着眼最新的临床研究。p“OSAOSA与心血管疾病科学共识与心血管疾病科学共识”具有重要指导意义，具有重要指导意义，这个领域仍然需要更加厚重知识基础和深入的研究。这个领域仍然需要更加厚重知识基础和深入的研究。pOSAOSA和高血压患者都较常见，共患率很高。约和高血压患者都较常见，共患率很高。约50%50%OSAOSA患者有高血压患者有高血压（125125），），估计估计30%30%高血压患者存在高血压患者存在OSAOSA，并常被漏诊并常被漏诊(126-130)(126-130)。p威斯康辛州睡眠队列研究发现，威斯康辛州睡眠队列研究发现，2424小时血压和小时血压和AHIAHI间存在线
4、性关系，这种关系独立于如间存在线性关系，这种关系独立于如BMIBMI等混杂因素等混杂因素(131-132)(131-132)。p夜间血压下降值减少患者（非杓形）更可能同时夜间血压下降值减少患者（非杓形）更可能同时合并合并OSAOSA。夜间交感神经兴奋和睡眠相关血压升高可。夜间交感神经兴奋和睡眠相关血压升高可能会减少夜间血压下降值能会减少夜间血压下降值（7171）。p与老年受试者比较，与老年受试者比较，OSAOSA对中年受试者高血压的对中年受试者高血压的影响更为明显，影响更为明显，OSAOSA可能主要引发收缩期血压升高可能主要引发收缩期血压升高（6565）。p与产后相比，妊娠末三个月，与产后相比
5、，妊娠末三个月，孕妇孕妇鼾声增大且上鼾声增大且上气道内径变窄气道内径变窄（143143）。妊娠末三个月所检测的。妊娠末三个月所检测的OSAOSA严严重程度和血压有相关关系，产后明显改善重程度和血压有相关关系，产后明显改善。pLoganLogan等观察等观察OSAOSA患者中药物抵抗性高血压患病率患者中药物抵抗性高血压患病率为为83%83%（145145）。另有研究证实，年龄小于。另有研究证实，年龄小于5050岁血压难岁血压难以控制患者中以控制患者中OSA是独立预测因子是独立预测因子（146146）。p研究表明醛固酮增加可能会促进研究表明醛固酮增加可能会促进OSA患者发生抵患者发生抵抗性高血压抗
6、性高血压（8383，147147，148148）。）。p鉴于充分证据，美国高血压监测和管理国际联合鉴于充分证据，美国高血压监测和管理国际联合委员会认定委员会认定OSAOSA是一种可识别的引发高血压重要病是一种可识别的引发高血压重要病原原（149149）。）。P0.001OR=3.167*The prevalence of hypertension(%)n=257n=2040P=0.020*P=0.103P=0.127P=0.026*The pattern of daytime and nighttime systolic blood pressure in different AHI grou
7、ps 杓型杓型非杓型非杓型反杓型反杓型P=0.208P=0.703P=0.064P=0.000*The pattern of daytime and nighttime diastolic blood pressure in different AHI groups 非杓型非杓型反杓型反杓型Ben-Dov,IZ.et al.Hypertension 2007;49:1235.In hypertensive subjects,nondipping conveys worse prognosis Tahawi Z et al.J Appl Physiol.2001.90:2007.Fig.35-d
8、ay exposure to EH.MAP for EH rats was significantly greater than day 0(baseline)results(P,0.010.05,ANOVA).1EH MAP on day 37 was significantly greater than that of controls on day 37 day 37 (P P,0.03,ANOVA).平均动脉平均动脉图图.导管法所测大鼠平均动脉压变化导管法所测大鼠平均动脉压变化*与实验前自身比较：与实验前自身比较：*P0.01；与与UCUC比比较：较：P 0.01；与与SCSC比较比较
9、：P0.05CHIH图图.大鼠血浆肾上腺素水平变化大鼠血浆肾上腺素水平变化与与UCUC比较：比较：P0.01；与与SCSC比较比较：P0.01袁志明，陈宝元等袁志明，陈宝元等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003,26:569.,2003,26:569.袁志明，陈宝元等袁志明，陈宝元等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2004,27:577.,2004,27:577.图图.大鼠血浆去甲肾上腺素水平变化大鼠血浆去甲肾上腺素水平变化与与UCUC比较：比较：P0.01；与与SCSC比较比较：P0.01袁志明，陈宝元等袁志明，陈宝元等.中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志,2003,2
10、6:569.,2003,26:569.袁志明，陈宝元等袁志明，陈宝元等.中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志,2004,27:577.,2004,27:577.天津医科大学总医院呼吸科天津医科大学总医院呼吸科*天津医科大学总医院呼吸科天津医科大学总医院呼吸科间歇低氧使颈动脉体的化学反射增强间歇低氧使颈动脉体的化学反射增强/压力反射减弱压力反射减弱Time(day)间歇低氧导致高血压发病机制示意图间歇低氧导致高血压发病机制示意图p综合考虑，综合考虑，CPAPCPAP对对OSAOSA患者血压的影响是轻度，患者血压的影响是轻度，且效果是不尽一致的。且效果是不尽一致的。pOSAOSA病情严重，高血压难
11、以控制，及病情严重，高血压难以控制，及CPAPCPAP治疗依治疗依从性更好的患者从性更好的患者CPAPCPAP治疗后血压下降更多。治疗后血压下降更多。p那些合并那些合并OSAOSA的难治性高血压患者，的难治性高血压患者，CPAPCPAP、口腔、口腔矫正器更能有效缓解矫正器更能有效缓解OSAOSA，也更能降低血压。，也更能降低血压。治疗治疗OSAOSA对高血压的影响对高血压的影响p一项一项200200多名无冠脉疾病病史患者进行连续性多名无冠脉疾病病史患者进行连续性研究，患者接受研究，患者接受PSGPSG监测监测3 3年，行年，行ECTECT检查，检查，OSAOSA患患者冠状动脉钙化评分的中位数为
12、者冠状动脉钙化评分的中位数为1010，而非，而非OSAOSA患患者中是者中是0 0（P0.001P0.001）(264)(264)。p冠状动脉钙化评分随冠状动脉钙化评分随OSAOSA严重程度的增加而增严重程度的增加而增加（加（P0.001P15)OSA(AHI15)的患的患者，经过检测心肌肌钙蛋白者，经过检测心肌肌钙蛋白T T，没有发现夜间，没有发现夜间心肌损害的证据心肌损害的证据（267267）。）。p一项病例对照研究，随一项病例对照研究，随OSAOSA严重程度增加心肌严重程度增加心肌梗死发生机率逐级增加，即使经过校正混杂因素梗死发生机率逐级增加，即使经过校正混杂因素后仍如此后仍如此（269
13、269）。p一项一项500500多名受试者研究报道，与非多名受试者研究报道，与非OSAOSA患者相患者相比，比，OSAOSA患者更可能有较多因冠心病早期死亡的患者更可能有较多因冠心病早期死亡的家族史，并且独立于性别、家族史，并且独立于性别、BMIBMI和冠心病个人史和冠心病个人史（270270）。p证据表明发生心源性猝死患者中，无证据表明发生心源性猝死患者中，无OSAOSA患者在患者在上上午午6 6点到点到1111点间点间（传统心血管易损时间窗）发生死（传统心血管易损时间窗）发生死亡可能性最大亡可能性最大（271271）。p与此相反，与此相反，OSAOSA患者中有半数心源性猝死发生在睡患者中有
14、半数心源性猝死发生在睡眠期，即在眠期，即在晚上晚上1010点至凌晨点至凌晨6 6点点间。间。p因此，因此，OSAOSA可能影响心源性猝死的时间，然而可能影响心源性猝死的时间，然而OSAOSA是否增加心源性猝死总体死亡风险仍不确定。是否增加心源性猝死总体死亡风险仍不确定。p一项长期研究，在中位时间为一项长期研究，在中位时间为5 5年随访，冠心病年随访，冠心病患者患者SDBSDB与死亡、心肌梗死和脑血管事件复合终与死亡、心肌梗死和脑血管事件复合终点显著增加相关点显著增加相关（268268）。p28%28%的的SDBSDB男性患者出现复合终点，而无男性患者出现复合终点，而无SDBSDB的患的患者中者
15、中16%16%出现复合终点。对女性患者而言，相应出现复合终点。对女性患者而言，相应的百分数为的百分数为20%20%和和14%14%。p严重间歇性低氧血症，酸中毒、血压升高和交感严重间歇性低氧血症，酸中毒、血压升高和交感神经血管收缩与胸廓内和心脏跨壁压的改变有关，神经血管收缩与胸廓内和心脏跨壁压的改变有关，这些都是这些都是OSAOSA作为心脏缺血的潜在触发因素。作为心脏缺血的潜在触发因素。pOSAOSA引发心脏和血管疾病的机制，包括内皮细胞引发心脏和血管疾病的机制，包括内皮细胞功能损害及全身性炎症均可能促进冠脉结构性损害。功能损害及全身性炎症均可能促进冠脉结构性损害。A:间歇空气间歇空气+正常饮
16、食正常饮食 C:间歇空气间歇空气+高胆固醇饮食高胆固醇饮食 B:间歇低氧间歇低氧+正常饮食正常饮食 uDyslipidemia,lipid peroxidation,and metabolic dysregulation.uHemodynamic changes with induced shear stress at the vascular wall level.uLeukocyte rolling,proliferation of inflammatory cells,increase in NFB activation,uin intercellular ICAM-1 and diff
17、erent chemokines regulated upon activation.Progress in Cardiov Dis,2009,51:400.间歇低氧动脉粥样硬化发生机制间歇低氧动脉粥样硬化发生机制4 4周和周和8 8周间歇低氧暴露鼠心脏和心肌结构的改变周间歇低氧暴露鼠心脏和心肌结构的改变Chen LM,et al.Exp Physiol 2007,92:409416.(mmHg/s)*P0.01+dp/dt+dp/dt和和VmaxVmax是反映心肌收缩能力的力学指标，是反映心肌收缩能力的力学指标，+dp/dt+dp/dt和和VmaxVmax均降低，显示均降低，显示左心室收缩功
18、能下降左心室收缩功能下降。*6 6周间歇低氧暴露对鼠心脏收缩功能的影响周间歇低氧暴露对鼠心脏收缩功能的影响+dp/dtVmax*(muscle length/s)天津医科大学总医院呼吸科天津医科大学总医院呼吸科(ms)*6 6周间歇低氧暴露对鼠心脏舒张功能的影响周间歇低氧暴露对鼠心脏舒张功能的影响(mmHg/s)-dp/dt*P0.01天津医科大学总医院呼吸科天津医科大学总医院呼吸科LPO:An index of myocardial tissue oxidative stress,total lipid peroxides.Figure：Relationship between LPO an
19、d LV function (LV fractional shortening LVFS).氧化应激反应与心脏损害的相关性氧化应激反应与心脏损害的相关性间歇低氧暴露后，离体心脏间歇低氧暴露后，离体心脏 30-min 30-min 缺血，缺血，120-min 120-min 在灌注，在灌注，2 2组比较组比较 3535天间歇低氧暴露后鼠心肌梗塞面积增加天间歇低氧暴露后鼠心肌梗塞面积增加*P 0.001.Effects of intermittent hypoxia induced myocardial damage in mice pOSAOSA合并冠心病患者治疗合并冠心病患者治疗OSAOSA与
20、新发心血管事件减少相关与新发心血管事件减少相关（272272）。p前瞻性研究前瞻性研究,表明重度表明重度OSAOSA未接受治疗男性患者，未接受治疗男性患者，致死和致死和非致死性心血管事件显著增多非致死性心血管事件显著增多。接受治疗。接受治疗OSAOSA患者中发生致患者中发生致死和非致死性心血管事件水平与单纯打鼾者接近死和非致死性心血管事件水平与单纯打鼾者接近（180180）。p比较比较107107名接受名接受CPAPCPAP治疗和治疗和6161名不接受名不接受CPAPCPAP治疗患者，治疗患者，未未接受治疗组中总的心血管疾病死亡增加接受治疗组中总的心血管疾病死亡增加（P=0.0009P=0.0
21、009）(150)(150)。p现有研究数据可以推导出许多机制和干预的益处现有研究数据可以推导出许多机制和干预的益处（273273）。然而然而OSAOSA治疗对心血管发生风险、心肌梗死风险或心血管死治疗对心血管发生风险、心肌梗死风险或心血管死亡风险影响仍缺少随机试验的证实。亡风险影响仍缺少随机试验的证实。治疗治疗OSAOSA对冠心病的影响对冠心病的影响 pOSAOSA患者的心律失常很常见，随患者的心律失常很常见，随AHIAHI增加和低氧血症严增加和低氧血症严重性增加而增多重性增加而增多（223-225223-225）。50%50%OSAOSA患者出现夜间心律失常患者出现夜间心律失常（226-2
22、30226-230）。气管切开术可逆转心律失常，特别是早发性心。气管切开术可逆转心律失常，特别是早发性心室复合波室复合波（230230）。p因因OSAOSA患者中心血管并发症发生率高，所以对于患者中心血管并发症发生率高，所以对于OSAOSA是是否是快速型心律失常原发病因仍存在争论。否是快速型心律失常原发病因仍存在争论。pSHHSSHHS研究比较了研究比较了228228名名SDBSDB患者和患者和338338名无名无SDBSDB患者，表患者，表明重度明重度SDBSDB患者发生夜间复杂性心律失常的风险为无患者发生夜间复杂性心律失常的风险为无SDBSDB的的2-42-4倍倍。经校正，。经校正，SDB
23、SDB患者发生房颤、非持续室性心动患者发生房颤、非持续室性心动过速和复杂性心室异位可能性均增加过速和复杂性心室异位可能性均增加(231)(231)。p多数多数OSAOSA患者，室性心律失常出现在睡眠中，呼吸暂停期间患者，室性心律失常出现在睡眠中，呼吸暂停期间出现的频率最高出现的频率最高（244-246244-246）。与无。与无OSAOSA患者室性心律失常的分布患者室性心律失常的分布形式是不同的。形式是不同的。p研究认为室性心律失常更可能发生于重度研究认为室性心律失常更可能发生于重度OSAOSA和合并心血管和合并心血管疾病的患者疾病的患者（248248）。pSHHSSHHS研究，作为一种连续性
24、结果分析，研究，作为一种连续性结果分析，SDBSDB和夜间室性异搏和夜间室性异搏间存在显著性相关关系（间存在显著性相关关系（P0.0003P0.0003）（231231）。pOSAOSA的间歇性低氧血症、交感神经激活、血压升高、跨壁的间歇性低氧血症、交感神经激活、血压升高、跨壁压改变、左房扩大，全身氧化应激和炎症反应都可能是心律压改变、左房扩大，全身氧化应激和炎症反应都可能是心律失常的易发机制失常的易发机制（121121，122122）。pOSAOSA发生时长时间的呼吸暂停和低氧血症可引起潜水样反发生时长时间的呼吸暂停和低氧血症可引起潜水样反射，激活心脏迷走神经，同时激活外周血管交感神经兴奋性
25、射，激活心脏迷走神经，同时激活外周血管交感神经兴奋性（232-234232-234）。p当血氧饱和度间断低于当血氧饱和度间断低于60%60%时，室性早搏次数增加时，室性早搏次数增加（246246）。REMREM期血氧饱和度下降期血氧饱和度下降4%4%以上时常出现心律失常以上时常出现心律失常（226226，235235），CPAPCPAP治疗可以逆转这种心律失常，表明治疗可以逆转这种心律失常，表明OSAOSA可以诱导心律失可以诱导心律失常常（234234，236236，237237）。p无其他共存病情况下，无其他共存病情况下，OSAOSA事件可能是缓慢性心律失常的主事件可能是缓慢性心律失常的主要
26、原因。如果基础心脏传导系统正常且无甲状腺功能不全、要原因。如果基础心脏传导系统正常且无甲状腺功能不全、缓慢性心律失常或心脏传导阻滞，可行缓慢性心律失常或心脏传导阻滞，可行CPAPCPAP治疗，必要时可治疗，必要时可采用气管切开采用气管切开（230230，244244，245245，250250）。p观察表明，房颤成功转复后，未给予治疗观察表明，房颤成功转复后，未给予治疗OSAOSA患者患者1 1年内房年内房颤复发风险为颤复发风险为82%82%，是接受有效治疗，是接受有效治疗OSAOSA患者的患者的2 2倍倍（251251）。治。治疗疗OSAOSA可以减少室性心律失常发生率和严重性可以减少室性心
27、律失常发生率和严重性（244244，245245）。p一项对患有一项对患有OSAOSA和收缩功能障碍患者为期和收缩功能障碍患者为期1 1个月随机对照研个月随机对照研究发现，经究发现，经CPAPCPAP治疗，室性早搏次数减少治疗，室性早搏次数减少58%58%，并且夜间尿，并且夜间尿中去甲肾上腺素浓度相应降低。中去甲肾上腺素浓度相应降低。治疗治疗OSAOSA对心律失常的影响对心律失常的影响p欧洲多中心研究显示植入起搏器患者中欧洲多中心研究显示植入起搏器患者中OSAOSA患病率相当患病率相当高（高（59%59%）（238238）。存在。存在OSAOSA和传导正常的缓慢性心律失常和传导正常的缓慢性心律
28、失常患者，一线治疗应包括对患者，一线治疗应包括对OSAOSA治疗。治疗。p房室传导阻滞患者中房室传导阻滞患者中68%68%存在存在OSAOSA。确定心脏起搏个体。确定心脏起搏个体适应证前，建议先行适应证前，建议先行PSGPSG监测。监测。12122424小时后再重新考虑小时后再重新考虑是否安装起搏器。是否安装起搏器。pOSAOSA的治疗有可能改变某些人对于起搏治疗的需求。的治疗有可能改变某些人对于起搏治疗的需求。对缓慢心律失常合并对缓慢心律失常合并OSAOSA诊治建议诊治建议WFGp-RL2dxR5#DWVjQb3iIGfn*HMZZvX(4MQvcBqtiV(1oGXL7De60K5u2UT
29、eotVHA6Pky)TuM!Bgsub&rV7NalyVTEFM6!LV0Yw-bZ*1A*AtKEqG8dq$5ZurF#ibIgd43doZqiXjxxZxi1(LSIvoPz6#WHDLnE2F%)mKFBFF9dK#tvi-drdiKaCUUCLWq*xcjGhidGV6PAD$F0ca0Uob6+KEbCoHayse4D3AiBWVo&gUISwaiA&B9C+)VKNfZUW9Ydbgk6ZRjVjhdYJXA55Iq(!-LKCYZYgAQS3zh0PDBqZ#H$pS!F)cfwf+MGNI(Q)gDFExp05Pu7ZTD2c)q&)LADe1GlxgMXFH(z8p46S
30、6r17x14ytuESMO&6wGx-2+HOo#nlLEf9+q2s5fCrp9)spLUh6ewRHqJ78WSNrVIv&lSG(gyMkcZcX8s3+zMubWsJd8)f9HHwPXz17c5rI!mnShWB+g)&eQ6iku+7%BC*2*x%Bzy!%W1-xr$9cG3EI*pUhg1hsqkp3X1H)YJwzLP2S*YNOcCIF3!2o7-k09UEI!PQFvT*KeVLQ5GGw2WipvuxbL$hK-gFE6rn$yZV3q09tRLl)j-GBAyOZZ$tY0K8tHjcGU(2MMr!LUkpP8!oHCzE!nd8Tz66i5Lt98bkxHBz
31、WqFTMuLV1-7dzrPDN1AnsFTwRea&ECtc(gBj0UIfE-mRFFfQj6riXYA!foX7LFlYi(SblVu82vGehHq95+pD2+n6RqNvPE6pG5ahdk&9Fdjpeul-ZsisGNPTGKJFXI9CCjF+Bs2ZgxPwKLxLQJtHOuhsZWyYRDrAbdBUvOoPXHLYC3M+Q18ZFKX5bXf(0%4B#t9F*6G$E-EI7%W#ZNPN#+8RuMm*rfpbgof2U3WoqtO6Jp99eQza&1xS(wX8#JrnInmlF+#89)#ZYWJvgcgwbPQ*d9p3#BSrrc4x&daAaA+)
32、r)Ec8n#ifT8impnOicBqMQZKQ5dblmE*B!NakT%imLUC)591B6pc%uu)!Pw34eH7!V08dkmF#TUjtjc6*U7OuYFg(7P&lK&vHYld7kRn$uWxX1Wmxu3nzV%JTA$Pb05Ie)2(*tV#vzNOoTZrjCqVKIDf#5KJ(X-iPE+$oaD&Be%P!iA(lfO6*jMY+OHEonE63ZJ+UGiCtWorrj6Q&ZA8%8JHA0reE86pse$6qyQoMnZj+ZdC52BHA$+bzBlz4%2Pl7iCH$XQYXXd4W3qZgIoIh%KR$JdN-n#6V5NoCmde#lE
33、PDCRatg!l5FUPEzbKd$w-NrzGMzrHgsdDm!-ajc7kvUWN)TTJ%!(zwDFvw1dB*Vw0TX3v6qTHN-XYh+DQQ*r6%AQD#SCp6nT3e#9NnpYxH4HitW8-JW7GhkQuIvBU30SD5ioLSNindW$YfB757aAImzVSSHXhq00(sVl!L*Qv$D6bB5Yoi*xq$6JI)PtwzWvIWtcZWZSdX9r1%S5duSDRLm2aQI3DdjSn!2g8dAR(ZqA7NmaI+G9HpkeA4$f(fo133BcknPmOyV4h1PLILn)YgHrGZuWMMkzLRX6YBS0trg%
34、W$USlexNSGKzGS%pYzJ+ypAiyMQkL5n4Az-JL47G*#dxn2iz+eSX1qPVm+LoAMfinirs9!D7hh+5!bOw8Td0K)QHG2W7GVcYaQih&HjYelzOBJRXwc(i)DQVkVle)VTG7mBH+EQC6HIU$t3%qo9l%DQn*#5TFNRN2jM0o2O$R49rpsa*3EpLy+(r1o7f67OTlHCkx*3p7FAQhPRjK$zRm-qrGkgdfIkxv(R$JJu!J&K(yvygy8$32ea!j0J$&LvS2kE$i3VEvci8hZN87g0ivDff#a8s*%*A09qhyFpZyu-Z
35、SlP0mA1AGt7Ev0BdbK%OScM6PfOoPJk19e%p$)M0f7mI!-!VDVP5Enb$Cbd47D5t)miY7(hZTYD6aGz)uee7VG27joSceY$ZtMULOGRSrG%gddExIrmDb!InW0cIsf%4Ms6Efn!mgRk%8*uyaQ+7zClX#cyWw8#6CWDk&tdUTyaTiSlu3TRB#7qjuTrkD&WGQMQ6D!%Q(Pe$X208dmpI!(e&dZg%nYcq!Kz-R-yKFg%Agl9Xl-II7O2Fn)Hdvl3Ubfi-QWU)5CA%K7x#zLNl*SIhNRU2J%0odos1*g+u4#F$
36、lmLS$)kVE*s*n$ZJrX$YrgG*&A4Xv93BejxTukHe#WxD+z4WT#t&IGGo5wq1m7pBn)2%W+pK2N+70NtiDWtrB)ie6e2FlaU1rHZz58Kg6o5zjEJ*95$ewLcLM8rIKv1MDU4aEdDhImRn0MmwGU+IvMRaDMTE1AtyOBrYHWq)qfuAbZE3VpjjzuXYn8AeERIcWjQy+PN(GMEI5LcoGj#RjzVq22IQQEeXK*2SRc8TTciq2aW6RF0WbyWuci*g&(dabJsUKNR*P3Y6Am53dgQRuRNviHH!C8kWI+UvR4xbwYUN
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