1、直肠癌手术并发症及处理术中和术后出血脏器损伤吻合口瘘及狭窄术后小肠梗阻肠造口并发症尿潴留及性功能障碍一、术中和术后出血 直肠癌根治术发生大出血可见于二种情况，手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术后则可发生会阴部创口大出血。（一）、骶前静脉丛出血 骶前静脉丛血管丰富，并紧密附着于骶骨骨膜，与骶骨内之椎静脉系统相通，一旦损伤，血液由椎静脉溢出，故出血迅速，且出血不易自止，可危及生命。临床报道直肠癌手术骶前出血率多为2%-4%左右。骶前静脉丛损伤的原因主要有以下几种因素：1、术者对盆腔筋膜的解剖关系不熟悉，分离直肠后壁里层次过深，损伤骶前筋膜及其下方骶前静脉丛所致。2、因肿瘤向直肠后壁浸润，累及该筋膜
2、和骶前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤该静脉丛。3、操作粗暴，盲目钝性分离直肠后间隙，当手指遇到阻力时仍强力分离致出血。4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向上分离，致使掀起了骶前筋膜，进而撕裂骶前静脉及骶椎椎体静脉。5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静脉，或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，有时用纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉。处理1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎，非常容易引起骶前更广泛的撕裂，造成难以挽回的局面。2、轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫止血，常能达到止血的目的。3、如果出血明显，就立刻以一可二指正确地压迫出血点，如果压迫止血满意，应迅速切除肛直肠标本，惊人理暴露盆腔，采取止血措施。如
3、果压迫止血不满意，同时标本又一时无法切下，可用热盐水纱布填塞骶前，中止手术，进行四舍五入因的抗休克治疗，待病情稳定后再行手术切除。（二）、术后出血 直肠癌术后腹腔出血少见，出血主要发生于会阴部创口，但并不多见。术后出血常和手术时曾损伤骶前静脉，术中低血压使出血不明显，而术后血压正常时发生出血，或结扎线脱落，手术时过分依赖电凝止血，如有些小动脉当时可以止血，以后凝块脱落出血等因素能关。二、脏器损伤：主要包括输尿管，膀胱、尿道的损伤。（一）输尿管损伤 输尿管损伤是直肠癌根治术时最容易损伤的脏器，其发生率平均为3.7%（0.7%-5.7%）。单侧输尿管损伤者因症状轻微或缺如而不易发现，因此术后如常规
4、行静脉肾盂造影检查，则其发生率肯定更高。输尿管损伤的发生与术者的解剖知识、手术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易于损伤输尿管的情况如下：1、在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时，可以误伤输尿管。2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输尿管和输精管交叉里昂的损伤输尿管。3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管时是最易造成输尿管损伤的部位。4、癌肿浸润、甚至包裹输尿管，在分离肿瘤时未注意到而误伤，或者为根治肿瘤不得不一并切除，或虽将肿瘤与输尿管分开，然而输尿管的血液供应严重损伤。5、若腹部组医师游离直肠不彻底，未达提肛肌平面，会阴组医师在分离直肠、进入盆腔时可将输尿管拉入手术野而误伤。6、左侧输尿管腰段与肠系膜下
5、动脉根部紧贴，在结扎肠系膜下血管时，如不注意，极易误将输尿管与血管一并结扎和断离。处理 一旦发现输尿管损伤应立即处理，发现越早，处理越早，效果也就越好，给病人带来的损害也就越轻。具体处理方法应视损伤机制而定。因结扎引塌的损伤，首先就解除结扎结，然后检查被结扎部位组织是否健全，一般如术中立即发现，结扎解除后不会产生严重后果，反之如术后才发现两者凸显，则视再次手术时间，应注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做输尿管成型术。输尿管被切开周径1/2周或完全断裂而无缺损者，间断缝合后需留置内支撑导管。（二）、膀胱及尿道损伤 直肠癌根治术中膀胱及尿道损伤的发生率低于5%，且易发生于肿瘤浸润广泛、解剖困难者，尤其
6、是直肠前壁肿瘤的患者了。1、膀胱损伤及其处理 膀胱损伤主要发生于膀胱后壁，当直肠前壁的癌肿和膀胱粘连紧密而强行剥离时最容易损伤。膀胱撕裂后即见有尿液流出，多数能于术中及时发现。以可吸收结线二层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10-14天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏尿，延长导尿管留置时间即可，不必特殊处理，多数能自愈。膀胱损伤术中未发现，术后再发现者，膀胱镜检查可看到膀胱裂口，但仍应行输尿管逆行插管造影，以排除同时排除输尿管损伤。若引流通畅，侧做耻骨上膀胱造瘘即可，数周后多数患者可自愈。2、尿道损伤及处理 尿道损伤主要发生于男性患者，损伤部位多见于尿道膜部和前列腺附近，常在会阴部手术分离直肠
7、前壁时损伤。术中发现尿道内的悄尿管外露，即表示尿道已受损，可吸收线缝合修补，然后留置导尿管保持二周可愈合。三、吻合口瘘及狭窄 （一）、吻合口瘘的原因 吻合口瘘是直肠癌前切除术后最主要的并发症，处理不当可致命。吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素造成。1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口愈合的必要条件，如果贵人多忘事口缺血，必然影响其正常愈合，发生吻合口缺血的情况有二：其一是手术时误将血供不佳的肠断端进行吻合；其二是直肠血供有其解剖上的特点，即直肠上动脉最后发出两支终末血管在直肠系膜二侧供应直肠，其一为长支，供应肠系膜缘1/3肠壁，另一支为短支，供应对系膜侧2/3肠壁，并发现一小支供应肠脂垂。
8、在这两支终末血管间并无交通，技术损伤任何一支都可能影响一部分肠壁血供。2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易发生吻合口瘘的一大因素。造成吻合口张力的原因有二：其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合；其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对吻合口产生张力。3、操作技术上的误差是导致吻合口瘘最主要 的因素。在应用吻合器进行吻合时如果荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形成吻合口瘘。4、术后
9、吻合口长期浸泡在盆腔积液中是造成吻合口瘘的一个可能因素，尤其是在低位吻合术的病员中，为此术后宜留置引流管以保持盆腔内无积液或积血，如用负压吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不宜过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引进损伤。5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危险因素。6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合有较大关系，如贫血，低蛋白血症，高龄，特别 是糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘。（二）、吻合口瘘的处理 主要措施：禁食、支持、抗感染、引流：一旦发现吻合口瘘应立即禁食；支持治疗是吻合口瘘愈合非常重要的方面，主要通过肠道外营养方式，当吻合口瘘明显局限并稳
10、定后可口服糖水，盐水，减少补液量；抗感染在吻合口瘘愈合早期非常重要，多需应用广抗生素和抗厌氧菌药物，当瘘局限以后，如体温正常不高，血白细胞正常，无局部炎症症状，即可减少或停止抗生素；发现吻合口瘘后，如果是局限性的，合用盆腔双套管引流最为重要，一定要保持引流通畅，多数吻合口瘘可经保守治疗痊愈。对于吻合口瘘口较大，早期吻合口瘘出液进入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，团里腹腔引流管，一般要求引流管要根据污染情况放置，盆腔，膈下均需放置，最好是双套管引流，术后便于冲洗，探查时不要试图修补或切除吻合口，多不能成功，且极易造成感染扩散，危及生命。横结肠造口一般于吻合口瘘愈合后3-
11、6个月再手术回纳。（三）吻合口狭窄 吻合口狭窄是直肠癌前切除术后的另一个并发症，可分为良性与恶性二大类，恶性狭窄可能有二：一是复发，二是多原发癌，严格地说均不属于手术并发症，这里主要是指良性狭窄。主要原因如下：1、吻合器本身管径比较细是一个不容忽视的因素。2、术后饮食恢复迟缓，尤其病员及家属怕手术后听懂坏，部分医师怕过早进普食会导致吻合口瘘，因而一直进半流质饮食，持续维持稀便，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张。3、术后发生吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪血管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后瘢痕增生，引进狭窄。5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或肛管的顶端
12、，受到肛管括和内括约肌张力作用的影响，易引起狭窄。四、Miles术后小肠梗阻 Miles术后发生的机械性肠梗阻，除一般手术 后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外，尚有因其手术方式所致的特殊原因：1、盆底腹膜疝或粘连 直肠癌根治术后盆底公有一层腹膜支持，其下已无组织充填，受到的张力很大，若缝合不严密，局部就可以破裂或者发生缝线断裂，可合盆底腹膜缝合处形成破口，肠襻即可由此 疝入。此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合处的上端，其原因可能由于重力所致肠襻与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时线头过长等因素有关。2、回肠末端牵扯成角 距回盲部
13、约15-20cm处的回肠末端和腹膜间常有一天然的粘连束带，一般情况下并不显著，但有Miles术缝合腹膜时，就须游离部分盆腔腹膜，若张力过大时，就可将该束带向下达拉，合局部肠襻扭曲成角发生梗阻。3、造口外侧结肠旁沟疝 乙状结肠造口术后，左下腹即遗留一孔隙，范龙佩我界为乙状结肠，外界为侧腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未缝闭该孔隙，则术后肠曲可以疝入而发生内疝。Miles术后小肠梗阻的处理 本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一般肠梗阻为迟。因此在发病后短期内可先采用非手术治疗，予以胃肠减压，维持水电解质平衡及支持治疗。诊断一经明确，且非手术治疗无效者即应手术治疗，手术时应根据具体情况施行粘连松解，束带切断
14、，回纳内疝，闭合结肠旁沟之裂隙以及修补盆底腹膜缺损，若缺损过大可广泛游离两侧腹膜，或用补片修补。对晚期发生的肠梗阻，不能和癌肿转移鉴别者，也应及时剖腹探查。误诊为癌肿转移而延误手术，往往是造成晚期梗阻患者死亡的原因。五、结肠造口并发症 1、结肠造口缺血坏死 最严重的并发症之一，原因如下，其一结肠边缘血管被 结扎或断端周围脂肪血管被 清除过多而致缺血，其二造口结肠过短，拉出时有张力，以致引起造口边缘血供障碍，其三造口爱屋及肠段拉出腹壁时发生扭转，最后导致共障碍，其四造口的皮肤现粘膜缝合过密，引起造口边缘缺血。2、结肠造口回缩或内陷 是一个较为严重的并发症，原因如下：其一是拉出造口的结肠肠段较短有张力，以致发生回缩和内陷发，其二是继发于轻、中度结肠缺血坏死后，造口平面缝线滑脱，肠段回缩，回缩范围小，愈合后变为内陷。如回缩肠段回纳到腹腔同侧可引起腹膜炎，这是非常严重的并发症。3、结肠造口狭窄 原因：手术皮肤切口太小，术后早期即表现出来；由于造口周围感染、炎性肉芽组织增生，纤维化后瘢痕挛缩，故造口狭窄多出现较晚，并逐渐加重。4、结肠造口出血 5、结肠造口感染 6、结肠造口脱垂 7、结肠造口旁疝 8、结肠造口旁沟疝六、尿潴留及性功能障碍考虑与手术造成盆腔神经损伤有关。
