1、1 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征主要表现的临床综合征。一、概念一、概念2分期分期肾功能肾功能GFR(ml/(min1.73m2)1肾损害，肾损害，GFR正常或稍高正常或稍高902肾损害，肾损害，GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30594GFR重度降低重度降低15295肾衰竭肾衰竭15（或透析）（或透析）CKDCKD分期（分期（NKF-K/DOQI,2002NKF
2、-K/DOQI,2002）我国慢性肾衰竭分期我国慢性肾衰竭分期分期分期肌酐清除率肌酐清除率（ml/min）血肌酐血肌酐临床症状临床症状mol/Lmg/dl肾功能代偿期肾功能代偿期50801331771.52.0无症状无症状肾功能失代偿期肾功能失代偿期25501864422.15.0可有轻度贫血、乏可有轻度贫血、乏力和夜尿增多力和夜尿增多肾衰竭期肾衰竭期10254517075.17.9贫血、消化道症状贫血、消化道症状明显，夜尿增多，明显，夜尿增多，可有轻度水、电解可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱质、酸碱平衡紊乱尿毒症期尿毒症期107078.0各种尿毒症症状：各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、明显贫
3、血、恶心、呕吐、水、电解质呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、神经系统症状神经系统症状4二、病因二、病因p 肾小球肾炎肾小球肾炎p 糖尿病肾病糖尿病肾病p 高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化p 多囊肾多囊肾p 梗阻性肾病梗阻性肾病5三、发病机制三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制慢性肾衰竭进行性恶化机制o 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说o 矫枉失衡学说矫枉失衡学说o 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说o 其他其他 6肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾脏疾病肾脏疾病持续破坏肾单位持续破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大健存肾单位健存肾单位血流动力学变化血流动力学变化(高
4、滤过、高灌注、高压力高滤过、高灌注、高压力)肾单位肾单位进行性减少进行性减少早期早期肾小球硬化肾小球硬化肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能失代偿期 晚期晚期7矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾衰竭肾衰竭GFR磷的滤过、排出磷的滤过、排出 骨钙释放骨钙释放血钙血钙继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良肾性骨营养不良皮肤瘙痒皮肤瘙痒周围神经炎周围神经炎肾小管排磷肾小管排磷血磷血磷血磷血磷钙磷乘积钙磷乘积PTH8尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制o 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o 尿毒症毒素在体内的蓄积尿毒症毒素在体内的蓄积o 肾的内分泌功能障碍肾的
5、内分泌功能障碍 三、发病机制三、发病机制9四、临床表现四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征（三）各系统症状体征10（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱一）水、电解质和酸碱平衡紊乱o水潴留与脱水水潴留与脱水o高钠与低钠血症高钠与低钠血症o高钾高钾与低钾血症与低钾血症o低钙血症与高磷血症低钙血症与高磷血症o高镁血症高镁血症o代谢性酸中毒代谢性酸中毒11（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍o 糖耐量减低糖耐量减低 o 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 o 高胆固醇血症高胆
6、固醇血症 o 蛋白质营养不良蛋白质营养不良12（三）各系统症状体征（三）各系统症状体征1.消化系统表现消化系统表现2.心血管系统表现心血管系统表现3.呼吸系统表现呼吸系统表现4.血液系统表现血液系统表现5.皮肤表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现神经肌肉系统表现8.内分泌失调内分泌失调9.感染感染131.1.消化系统表现消化系统表现o 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻o 呼出气体中有尿味呼出气体中有尿味o 口腔炎、食管炎、口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消消化性溃疡、上消化道出血化道出血最常见和最早期表现最常见和最早期表现142.2
7、.心血管系统表现心血管系统表现o 高血压高血压o 心力衰竭心力衰竭o 心包炎心包炎o 动脉粥样硬化动脉粥样硬化153.3.呼吸系统表现呼吸系统表现o 气促气促o 肺水肿肺水肿o 尿毒症性胸膜炎、胸腔积液尿毒症性胸膜炎、胸腔积液164.4.血液系统表现血液系统表现o 贫血：肾性贫血贫血：肾性贫血n 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血n 主要由于肾脏促红细胞生成素（主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致生成减少导致o 出血倾向出血倾向175.5.皮肤表现皮肤表现o 皮肤瘙痒（最常见症状之一）皮肤瘙痒（最常见症状之一）o 皮肤干燥、脱屑皮肤干燥、脱屑o“尿毒症尿毒症”面容面容186.6.
8、肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症o 纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎o 骨软化症骨软化症o 骨质疏松症骨质疏松症o 骨硬化症骨硬化症与活性维生素与活性维生素D3不足、继发性甲状腺不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关旁腺功能亢进等有关 197.7.神经肌肉系统表现神经肌肉系统表现o 中枢神经系统中枢神经系统n 尿毒症脑病尿毒症脑病o 周围神经系统周围神经系统n 肢体麻木、疼痛，深反射消失肢体麻木、疼痛，深反射消失 o 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩 208.8.内分泌失调内分泌失调o 性激素紊乱性激素紊乱n 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄雌激素、雄激素水平下降，催乳
9、素、黄体生成素水平升高体生成素水平升高n 女性：闭经、不孕女性：闭经、不孕n 男性：阳痿、不育男性：阳痿、不育o 甲状腺功能低下甲状腺功能低下n 基础代谢率下降基础代谢率下降 219.9.感染感染o 原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍淋巴细胞减少和功能障碍 o 部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭慢性肾衰竭的主要死亡原因之一的主要死亡原因之一 22五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1.血常规检查血常规检查2.尿液检查尿液检查3.肾功能检查肾功能检查4.血生化检查血生化检查5.影像学检查影
10、像学检查23o Hbo RBCo WBC-/1.血常规检查血常规检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查24o 尿比重尿比重1.018o 渗透压渗透压450mOsm/L -等比重尿和等渗尿：等比重尿和等渗尿：尿比重和渗透压尿比重和渗透压固定于固定于1.010和和300mOsm/Lo 蛋白尿蛋白尿o 白细胞尿白细胞尿o 血尿血尿o 管型尿：颗粒管型、蜡样管型管型尿：颗粒管型、蜡样管型2.尿液检查尿液检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查253.肾功能检查肾功能检查n Scr、BUN、Ccr、GFR4.血生化检查血生化检查n ALB、钾、钠、钙、磷等电解质异常、钾、钠、钙、磷等电解质异常
11、、HCO3-5.影像学检查影像学检查n B超、超、X线平片、线平片、CT等示双肾缩小等示双肾缩小 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查26o 典型的症状和体征典型的症状和体征o Scr升高，升高，GFR降低降低o 影像学检查示双肾缩小影像学检查示双肾缩小六、诊断要点六、诊断要点慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期明确原发疾病明确原发疾病27七、治疗要点七、治疗要点治疗原则：治疗原则：o 积极治疗基础疾病，防止积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化急剧恶化 及时诊断和治疗及时诊断和治疗CRF的基础疾病的基础疾病 及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF
12、三级预防、一体化治疗28CKDCKD分期和治疗计划（分期和治疗计划（NKF-K/DOQI,2002NKF-K/DOQI,2002年）年）分期分期特征特征GFR(ml/(min1.73m2)治疗计划治疗计划1肾损害，肾损害，GFR正常或稍高正常或稍高90诊断和治疗；治疗合诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险减少心血管患病危险因素因素2肾损害，肾损害，GFR轻度降低轻度降低6089评估、减慢疾病进展评估、减慢疾病进展3GFR中度降低中度降低3059评估、治疗并发症评估、治疗并发症4GFR重度降低重度降低1529准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5肾衰竭肾衰竭1
13、5（或透析）（或透析）肾脏替代治疗肾脏替代治疗29具体治疗具体治疗1.1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素的因素 2.2.营养治疗营养治疗3.3.对症治疗对症治疗4.4.替代治疗替代治疗5.5.中医中药治疗中医中药治疗1.1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素o 治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病n 如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎o 纠正某些可逆因素纠正某些可逆因素n 如：循环血容量不足；水、电解质和酸如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路
14、梗阻；碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭感染；严重高血压；心力衰竭312.2.营养治疗营养治疗o 饮食治疗饮食治疗 优质低蛋白、低磷饮食优质低蛋白、低磷饮食o 必需氨基酸必需氨基酸 纠正体内必需氨基酸纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成失调，改善蛋白合成o-酮酸酮酸 为为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为相应氨基酸分尿素，转变为相应氨基酸323.3.对症治疗：对症治疗：高血压、肾小球内高压力高血压、肾小球内高压力o 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、）、血管紧张
15、素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）o 利尿剂利尿剂o 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）o 受体阻滞剂受体阻滞剂 333.对症治疗：对症治疗：贫血贫血o 刺激红细胞生成制剂（刺激红细胞生成制剂（ESA）n 重组人类促红细胞生成素（重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）o 铁剂铁剂n 蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁o 叶酸叶酸血红蛋白靶目标值血红蛋白靶目标值：110120g/L343.对症治疗：对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o 维持水钠平衡维持水钠平衡n 水肿：限盐限水、利尿剂、透析水肿：限盐限水、利尿剂、透析o 维持钾平
16、衡维持钾平衡o 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n 口服或静滴碳酸氢钠、透析口服或静滴碳酸氢钠、透析o 维持钙磷平衡维持钙磷平衡n 限制磷的摄入限制磷的摄入n 口服碳酸钙、葡萄糖酸钙口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素活性维生素D D3 3353.对症治疗：对症治疗：感染感染o 结合细菌培养和药物敏感试验，结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素使用无肾毒性或毒性低的抗生素 363.对症治疗：对症治疗：其他措施其他措施o 促进肠道清除尿毒症毒素促进肠道清除尿毒症毒素n 口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇 o 皮肤瘙痒皮肤瘙痒n 外
17、用炉甘石洗剂或乳化油剂外用炉甘石洗剂或乳化油剂n 抗组胺药物抗组胺药物n 控制磷摄入控制磷摄入n 透析透析o 高脂血症高脂血症 n 他汀类、贝特类药物他汀类、贝特类药物 374.替代治疗替代治疗o 透析疗法透析疗法n 半透膜原理半透膜原理n 常用方法：常用方法：腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析n 适应证适应证o 肾移植肾移植385.中医中药治疗中医中药治疗o 冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展保护残存肾功能、延缓病情进展 39八、护理评估八、护理评估o 病史病史患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过患病及治疗经过，诱因、症状特点、
18、治疗经过 及效果、家族史、心理社会状况及效果、家族史、心理社会状况o 身体评估身体评估 生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜 心肺、腹部心肺、腹部o 实验室及其他检查实验室及其他检查 血常规、尿液检查、肾功能、血生化血常规、尿液检查、肾功能、血生化 影像学检查影像学检查九、常用护理诊断九、常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施o 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量o 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。调。o 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 o 活动无耐力活动无耐力o 有感染的危险有感染的危险411
19、.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量o 评估营养状况评估营养状况o 饮食指导饮食指导n 合理饮食计划合理饮食计划n 改善病人食欲改善病人食欲o 必须氨基酸、必须氨基酸、-酮酸的用药护理酮酸的用药护理o 监测营养状况监测营养状况 42合理饮食计划合理饮食计划o 优质蛋白优质蛋白 60ml/min 每天每天0.8g/kg 60ml/min 每天每天0.6g/kg 25ml/min 每天每天0.4g/kg HD/PD 每天每天1.2g/kg o 高热量：高热量：126147kJ/(kgd)o 低磷低磷:800mg/do 低盐低盐:23g/do 低钾：低钾：12001600mg/do
20、 丰富维生素丰富维生素B、叶酸、叶酸GFR432.2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调o 维持、监测水平衡维持、监测水平衡o 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 443.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险o 评估皮肤情况评估皮肤情况o 皮肤的一般护理皮肤的一般护理 保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤 o 水肿的护理水肿的护理454.4.活动无耐力活动无耐力o 评估活动耐受情况评估活动耐受情况o 充分休息，适量活动充分休息，适量活动o 纠正和去除导致活动无耐力的因素纠正和去除
21、导致活动无耐力的因素465.5.有感染的危险有感染的危险o 监测感染征象监测感染征象o 采取预防感染的措施采取预防感染的措施环境、无菌操作、生活护理环境、无菌操作、生活护理o 用药护理用药护理合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素 47十、健康指导十、健康指导o 疾病预防指导疾病预防指导 o 疾病知识指导疾病知识指导 o 饮食指导饮食指导 o 病情监测指导病情监测指导 o 治疗指导治疗指导 十一、预后十一、预后o 慢性肾衰竭为不可逆病变慢性肾衰竭为不可逆病变,发展至尿毒症发展至尿毒症时死亡率较高时死亡率较高o 预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关济条件等有关 休息一下休息一下
