1、急性创伤及抢救流程急性创伤及抢救流程概概 述述 v 随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。v1、相关理论、相关理论v2、抢救流程、抢救流程一、创伤的概念一、创伤的概念 v 创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。v 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创
2、伤。二、创伤分类二、创伤分类v（一）按致伤原因分类v1刺伤 因锐器所致的组织损伤。v刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。v刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。v刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。创伤分类创伤分类v（一）按致伤原因分类v 2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。创伤分类创伤分类v（一）按致伤原因分类v 3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。创伤分
3、类创伤分类v（一）按致伤原因分类v 3挤压伤v 在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。创伤分类创伤分类v（一）按致伤原因分类v 4玻璃碎片伤 (glass fragment injury)简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。创伤分类创伤分类v（一）按致伤原因分类v 5钝挫伤(contusion)因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下
4、的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。创伤分类创伤分类v （二）按创伤有无伤口分类v 1闭合伤(closed injury)皮肤保持完整性，表面无伤口者。v 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。创伤分类创伤分类v （二）按创伤有无伤口分类v 1闭合伤(closed injury)v 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。
5、闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。创伤分类创伤分类（二）按创伤有无伤口分类v 2开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。v 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。创伤分类创伤分类（二）按创伤有无伤口分类v 2开放伤 按有无穿透体腔分：q (1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。v (2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。创伤分类创伤分类v（三）按受伤部位分类v 根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、
6、上肢伤和下肢伤。创伤分类创伤分类v（四）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类v 1 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。v 2中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。v 3重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。三、易混淆的概念三、易混淆的概念 1.多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体
7、。易混淆的概念易混淆的概念 2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。混淆的概念混淆的概念v 3多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。v 严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。易混淆的概念易混淆的概念v 4联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见
8、的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。v 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。v 从广义上讲联合伤亦称多发伤。易混淆的概念易混淆的概念v 5合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。易混淆的概念易混淆的概念v 6复合伤(combined injuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等
9、因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。病理生理病理生理v 1致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。病理生理病理生理 较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。病理生理病理生理v 2机体应激反应剧烈 由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器
10、兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。病理生理病理生理v 低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。病理生理病理生理v 这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，
11、组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。病理生理病理生理v 由于缺氧，ATP减少，钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。病理生理病理生理v 3免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。病理生理病理生理 v 近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌
12、及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。病理生理病理生理v 4高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续1421天。病理生理病理生理v 高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息
13、能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功能衰渴。病理生理病理生理v 5易发生多器官功能衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。病理生理病理生理v 氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有连锁性而使损伤
14、反应不断扩大。病理生理病理生理v 缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基清除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。病理生理病理生理v 胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功能衰竭的“始动部位”。v 另外，高代谢状态和异常的免疫反应均促进多器官功能衰竭的发生发展。五、临床特点五、临床特点v 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；
15、面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤。临床特点临床特点v 1各部位的创伤具有不同表现和危险性v 肋骨骨折多发生在第47肋。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为单纯性肋骨骨折。临床特点临床特点v 直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和血气胸。临床特点临床特点v 严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去
16、骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。临床特点临床特点v自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常呼吸运动”临床特点临床特点 “反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。临床特点临床特点v 1各部位的创伤具有不同表现和危险性v 胸膜腔内积气称为气胸(p
17、neumothorax)。v 气胸可以分为闭和性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。v 胸膜腔积血称为血胸（hemothorax)，可与气胸同时存在。临床特点临床特点v 1各部位的创伤具有不同表现和危险性v 开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。可伴纵隔摆动。临床特点临床特点v张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。v 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。临床特点临床特点 腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以
18、及空腔脏器穿破引起腹膜炎；四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。临床特点临床特点v 2休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。临床特点临床特点v 3感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。临床特点临床特点v 4严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mm
19、Hg。临床特点临床特点v 5易发生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。临床特点临床特点v 6容易漏诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。临床特点临床特点v 主要原因：未能按多发伤抢救常规进行；被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的
20、甚至更严 重的创伤；某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。六、临床诊断六、临床诊断v 多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。临床诊断临床诊断v 1迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估 在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。临床诊断临床诊断v 首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。v 气道阻塞的常见原因是：舌后坠；脱落
21、牙齿或异物；面部或口腔出血；呕吐物；颌骨骨折。v 要特别注意，开放气道时，伤员有无颈椎损伤的可能性，避免过度伸屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。临床诊断临床诊断v 特别注意三种异常呼吸情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸。回答下列问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常 呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？临床诊断临床诊断v 应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。v 临床诊断临床诊断v 评估脉搏强弱、部
22、位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。v 临床诊断临床诊断v脉搏部位与血压的相关性：v 脉搏部位 估计最低血压v 颈部 60mmHgv 股部 70 mmHgv 挠部 80 mmHg临床诊断临床诊断v 评估意识状态。人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至3050 mmHg时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现。临床诊断临床诊断v 迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反应。一种简单的方法称AVPU法，即先迅速回答以下四个问题：v 1.A（Alert）：伤员是否完全清醒？v 2.V
23、（Vocal）：伤员对语言是否有反应？v 3.P（Pain）：伤员对疼痛刺激有无反应？v 4.U（Unresponsive）：伤员是否对任何刺激都无反应？v 临床诊断临床诊断 评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。临床诊断临床诊断v 2进一步检查 在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断
24、，进行有效的治疗。临床诊断临床诊断v (1)病史采集：可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医师作出准确的判断。病病 史史 采采 集集v可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史：vA：=allergies（过敏反应）vM:=medications currently used v （现时所服药物）vP:=past illness/pregnancy（既往史/怀孕）vL:=last meal（最后进食时间）vE:=events/environment rela
25、ted to the v injury（与受伤有关的事故或环境）临床诊断临床诊断v(2)体格检查：“CRASHPLAN”vC=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，vA=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，vH=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，vL=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，vN=Nerves(神经)。体体 格格 检检 查查v 许多调查显示，体格检查容易忽略检查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被忽略了的出血伤口，会导致致命性的后果。所以在检查完伤者身体各部位后，应在妥善固定颈部的基础上，为伤者进行翻身及检查背部。临床诊断临床诊
26、断v(3)实验室检查：多发伤伤员一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常规等。血常规可反复多次测定，以评估出血情况。临床诊断临床诊断v (4)特殊检查：如伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。临床诊断临床诊断v 3多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性
27、损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。临床诊断临床诊断v 4多发伤伤情严重度评估 评价一个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记分法(injury severity score，ISS)。临床诊断临床诊断v 创伤严重度记分法（ISS）是在简明创伤分度(abbreviated injury score，AIS)的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度
28、。临床诊断临床诊断 AIS将每一部位的伤严重程度分为六级：v 轻度创伤 中度创伤v 重度创伤 严重创伤v 危重创伤 极重创伤 v （无法挽回生命的创伤）评估时的注意点评估时的注意点 q 不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。q 不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。七、治疗原则七、治疗原则多发伤的处理包括：现场急救、生命支持与 进一步处理。急救流程急救流程（一）1、在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;2、保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持3、静脉通道的建
29、立（二）通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3分钟内完成）评价有证据的评价有证据的损伤机制和损伤机制和高能因素高能因素检查生命体征检查生命体征和意识水平；和意识水平；评价解剖创伤；评价解剖创伤；特别是颈椎特别是颈椎基础情况（年龄基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸、心脏疾病、呼吸疾病疾病、糖尿病、糖尿病、肝硬化、肝硬化、病态肥胖、妊娠病态肥胖、妊娠等）。等）。（三）1、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血2、生命体征平稳给予相关检查；生命体征不稳定给予呼吸和循环支持3、并做好术前准备，血常规和血型，凝血功能，请相关科室会诊,通知手术室 4、送手术室 大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室
