1、慢性肾衰竭内科本芝敏（优选）慢性肾衰竭内科本芝敏 初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。能衰竭、慢性心衰。病例导入病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1 1、为什么诊断该病人是慢性肾衰竭？、为什么诊断该病人是慢性肾衰竭？2 2、慢性肾衰竭与慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭与慢性肾小球肾炎、慢性心衰之间有什么关系？慢性心衰之间有什么关系？3 3、如何对该病人进行治疗？、如何对该病人进行治疗？教学要求：教学要求：1 1、掌握慢性肾脏病分期标准，典型临床表现、掌握慢性肾脏病分期标准，典型临床表现和治疗原则；和治疗原则；2 2、熟悉慢性肾衰竭的
2、病因、发病机制；、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制；3 3、熟悉慢性肾衰竭的病理生理改变。、熟悉慢性肾衰竭的病理生理改变。慢性肾脏病慢性肾脏病 慢性肾脏病慢性肾脏病Chronic kidney disease(CKD)Chronic kidney disease(CKD)的定义的定义1 1、肾损害（病理，血，尿，影像学异常）、肾损害（病理，血，尿，影像学异常）3 3个月。个月。2 2、GFRGFR60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2，持续时间，持续时间 3 3个月。个月。具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定
3、义看，除了急性肾炎和急性尿肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。的范围。概概 述述 慢性肾衰：（慢性肾衰：（chronic renal chronic renal failurefailure）见于各种肾脏疾病的）见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的全身各系统症状为主要表现的临床综合征。临床综合征。抗生素的选择和应用原则是连接皮肤下的静脉
4、及动脉作成。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状3、血浆促红细胞生成素降低关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。10 20 50 80 100厌食、低蛋白血症。(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；5%SB100ml，静滴四、血液系统表现（1）(二)直接穿刺动静脉0mmol/L，24小时尿量1200ml左右。病因：血透中使用肝素3、血浆促红细胞生成素降低（1）
5、血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长10 20 50 80 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现CKD3b期CKD4期CKD5期无症状期慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期分期分期特征特征GFRGFR（ml/min.1.73mml/min.1.73m2 2）防治目标防治目标-措施措施1 1期期GFRGFR正常或升高正常或升高9090CKDCKD诊治；缓解症状；保护肾功能诊治；缓解症状；保护肾功能2 2期期GFRGFR轻度降低轻度降低60 89评估、延缓评估、延缓CKDCKD进展，降低进展，降
6、低CVDCVD（心血管病）风险（心血管病）风险3a3a期期GFRGFR轻到中度降低轻到中度降低45 59 同上同上3b3b期期GFRGFR中到重度降中到重度降低低30 44延缓延缓CKDCKD进展；评估、治疗并发症进展；评估、治疗并发症4 4期期GFRGFR重度降低重度降低15 29综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备5 5期期ESRDESRD15或透析如出现尿毒症，需及时替代治如出现尿毒症，需及时替代治疗疗患病率与病因 近年来近年来CKDCKD患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：20112011年美国成人年美国成人CKDCKD患病率高达患病率高
7、达15.1%15.1%；我国目前为；我国目前为10.8%10.8%。国外常见病因的顺序：国外常见病因的顺序：糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、肾小球肾炎、多糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾囊肾 国内常见病因的顺序：国内常见病因的顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、多肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病囊肾、梗阻性肾病 高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因近几个月来常头晕、头胀、头痛，间歇服用复方降压片，症状时有时无，并有恶心、呕吐、失眠、牙龈出血。体检
8、：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂移植肾1年存活率85，5年60一、心血管系统症状（4）透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。加重低钙血症，继发甲旁亢建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：动-静脉内瘘：是一种血管吻合的手术，通常采用局部麻醉，医生选择患者的不惯用手(左手或右手)来做手术，将患者前臂靠近腕部的动脉与其临近的静脉做一缝合，形成 一个动静
9、脉瘘管，使前臂的静脉膨胀，以方便血液透析时扎针之用。病毒感染细胞因子和生长因子的作用1、掌握慢性肾脏病分期标准，典型临床表现和治疗原则；73m2，持续时间 3个月。GFR5m1min每日用约20g与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）2、尿毒症毒素在体内的蓄积慢性肾衰进展因素慢性肾衰进展因素渐进发展的危险因素：渐进发展的危险因素：高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症
10、、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸、血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸、营养不良、老年、尿毒症毒素营养不良、老年、尿毒症毒素急性加重的危险因素：急性加重的危险因素：原发病复发或加重、血容量不足、肾脏局部血原发病复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、尿供减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、尿道梗阻、其它（严重感染、高钙血症、肝衰竭、道梗阻、其它（严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等心力衰竭等发病机制发病机制慢性肾衰进展的发生机制：慢性肾衰进展的发生机制：1.1.肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：2020世纪世纪8080年代由年代由Brenne
11、rBrenner提出提出 5/65/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说现象三高学说 高滤过肾小球滤过率增高高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因发病机制发病机制肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：三高结果：三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化增生，肾小球肥大，硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微肾小球内皮
12、细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化血栓形成，促进肾小球硬化 肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过p健存肾单位的肾小管呈代健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增偿性高代谢状态，耗氧量增加，脂质过氧化作用、酶活加，脂质过氧化作用、酶活性增强、细胞内钙离子增加，性增强、细胞内钙离子增加，引起氧自由基产生增多，以引起氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铵显著增及肾小管细胞产生铵显著增加加p可引起肾小管损害、间质可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，促进肾功能炎症及纤维化，促进肾功能恶化。恶化
13、。2.肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 肾组织上皮肾组织上皮 细胞表型转换细胞表型转换（生长因子、炎（生长因子、炎症因子）症因子）肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肾小球上皮细胞肌成纤肌成纤维细胞维细胞 肾小球硬化肾小球硬化3.3.转分化机制转分化机制 促进细胞外基质合成，抑制其降解 肾小球硬化及肾间质纤维化4.4.细胞因子和生细胞因子和生长因子的作用长因子的作用肾小球损伤肾小球损伤TGF-表达表达细胞因子释放细胞因子释放系膜细胞增殖系膜细胞增殖细胞外基质合成增加细胞外基质合成增加肾肾小小球球硬硬化化转化生长因子转化生长因子在加速肾小球硬化中的作用在加速肾小球硬化中的作用尿毒症各种症状
14、的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 1 1、水、电解质和酸碱平衡失调、水、电解质和酸碱平衡失调 2 2、尿毒症毒素在体内的蓄积、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3 3、肾的内分泌功能障碍、肾的内分泌功能障碍 4 4、持续的炎症状态、持续的炎症状态、营养素缺乏营养素缺乏 临床表现临床表现 残余肾单位不能调节适应机体残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状要求时，出现肾衰症状 肾衰病变十分复杂，可累及人肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器
15、，构成尿毒症表现体各个脏器，构成尿毒症表现 透析可改善尿毒症的大部分症透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加状，但有些症状可持续甚至加重重早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCrSCr）成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等国内常见病因的顺序：慢性肾脏病Chronic kidney disease(CKD)的定义高压力毛细血管跨膜压增高八、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 透析不能改善最近3天发生了急性肺水肿。低蛋白饮食的作用：血液透析
16、 腹膜透析（1）诊断：原发性高血压病（III），尿毒症。饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等最近3天胸闷、心悸、气促明显，夜间不能平卧。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动血管紧张素II受体拮抗剂全自动腹膜透析（APD)-机器摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等肾毒性药物抗生素、X线造影剂活性VitD3：口服或静脉冲击疗法神志清，贫血貌，两肺满布湿罗音。GFR5m1min每日用约20g中分子物质（如2-微球蛋白等）一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 钾平衡失调：钾平衡失调：高血钾：酸中毒、输血、补
17、钾或使用高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停心脏骤停临床表现临床表现2、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 失水或水过多失水或水过多既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点 低钠：低钠：钠潴留：钠潴留：引起体重增加、高血压、浮肿、引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭心力衰竭一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 酸中毒：酸中毒：酸性物质潴留酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷
18、 小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 特点：阴离子间隙增加，血特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降甚至昏迷、血压下降一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调 低钙：活性低钙：活性VitD3合成障碍合成障碍 高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱紊乱钙、磷代谢紊乱钙、磷代谢紊
19、乱 低钙、高磷血症低钙、高磷血症 低钙血症原因：低钙血症原因：活性活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。生成减少，肠道钙吸收减少。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化 加重低钙血症，继发甲旁亢加重低钙血症，继发甲旁亢 一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调二、代谢失调及其他：二、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约体温过低：体温
20、低于正常人约1 1o oC C（估计发热时应考虑）（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降基础代谢率常下降 糖代谢异常：糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：脂代谢异常：TC TC正常正常 TGTG、LDLLDL、VLDLVLDL升高升高 HDLHDL降低，透析不能纠正降低，透析不能纠正 慢性透析患者多过早的发生动脉硬化慢性透析患者多过早的发生动脉硬化 临床表现临床表现一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（1 1）1 1、高血压：大部分患者不同程度高血压、高血压：大部分患者不同程度高血压原
21、因：原因：水钠潴留（容量依赖型）。水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。或血管舒张反应异常。高血压高血压引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。加重肾损害。临床表现临床表现各系统症状各系统症状2 2、心力衰竭、心力衰竭主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。是常见的死亡原因之一是常见的死亡原因之一一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（2 2）一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（3 3）3 3、血管
22、钙化和动脉粥样硬化、血管钙化和动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等 血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度轻度升高。升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。少。4 4、心包炎、心包炎分为：分为：1.1.尿毒症性、尿毒症性、2.2.透析相关性。透析相关性。胸痛、心包摩擦音。胸痛、心包摩擦音。
23、严重者心包填塞。严重者心包填塞。特征：血性心包积液特征：血性心包积液一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（4 4）透析相关性心包炎透析相关性心包炎 定义定义：维持性透析：维持性透析2 2周后发生的心包炎周后发生的心包炎 病因病因：血透中使用肝素：血透中使用肝素 中分子物质（如中分子物质（如 2-2-微球蛋白等）微球蛋白等）病毒感染病毒感染尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 定义定义：透析前或维持性透析：透析前或维持性透析2 2周内发生的心包炎周内发生的心包炎 病因病因：水负荷过度是较重要的发病机理：水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因低蛋白血症是辅因4 4、尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病
24、与代谢产物潴留和贫血有关与代谢产物潴留和贫血有关一、心血管系统症状（一、心血管系统症状（5 5）51012/L,WBC 6.3、血浆促红细胞生成素降低肾图示肾功能明显降低。四、肾性骨营养不良的治疗（2）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。转化生长因子在加速肾小球硬化中的作用防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）一、心血管系统症状（4）有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现病毒感染2、尿毒症毒素在体内的蓄积2、尿毒症毒素在体
25、内的蓄积低蛋白饮食的作用：减少无机酸离子摄入，降低酸中毒20年前因头晕、头胀，发现血压升高（150170/90110mmHg），伴心悸、胸闷，口服降压药后，症状缓解。全自动腹膜透析（APD)-机器与中分子物质潴留有关近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.慢性肾脏病Chronic kidney disease(CKD)的定义二、呼吸系统表现：二、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等临床表现临床表现尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透
26、尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，压增高，致肺部液体过多，X X线上表现为线上表现为“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症三、胃肠道：是最早、最常见症状三、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡舌、口腔溃疡口腔有氨臭味口腔有氨臭味上消化道出血等上消化道出血等 腹胀、恶心呕吐、腹泻临床表现临床表现四、血液系统表现（四、血液系统表现（1 1）1 1、贫血：是尿毒症必有的症状、贫血：是尿毒症必有的症状 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 肾性贫血原因肾性贫血原因：促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietinery
27、thropoietin，EPOEPO）产生减少）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、出血、HDHD失血、频繁抽血化验等失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止毒素对骨髓的抑止毒素抑制毒素抑制EPOEPO的活性的活性2 2、出血倾向、出血倾向出血时间延长出血时间延长血小板第血小板第3 3因子活力下降因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向透析可纠正出血倾向3 3、白细胞异常、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善易
28、感染，透析后可改善五、精神与神经、肌肉系统表现五、精神与神经、肌肉系统表现1 1、精神症状、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等漠等严重者出现精神异常严重者出现精神异常2 2、神经、肌肉系统症状、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变肾衰晚期：周围神经病变 （手套袜子样感觉异常、（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关与中分子物质潴留有关六、内分泌失调：六、内分泌失调：由肾生成的激素下降
29、由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升在肾降解的激素可上升1、血浆肾素正常或升高、血浆肾素正常或升高2、血浆、血浆1,25(OH)2D3降低降低3、血浆促红细胞生成素降低、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长甲状旁腺激素）作用延长5、性功能障碍、性功能障碍七、骨骼病变：七、骨骼病变：是指尿毒症时骨骼是指尿毒症时骨骼改变的总称改变的总称 可引起自发性骨折可引起自发性骨折 症状：骨酸痛、行症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨走不便、自发性骨折折 临床症状出现较晚，临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活早期诊断依靠骨活检。检。高磷血症高磷
30、血症低 钙 血低 钙 血症症PTH分泌分泌骨质营养不骨质营养不良良酸中毒酸中毒 CRF骨骼脱钙骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3肠钙吸收肠钙吸收胶原蛋白合成胶原蛋白合成高转化性骨病（high turnover osteodystrophy)最近3天发生了急性肺水肿。舌、口腔溃疡水肿患者：限制钠盐和水摄入（1）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。8，P119次/分，R26次/分，BP24/16kPa。透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。肾素增高（肾素依赖型）。TG、LDL、VLDL升高原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。肾衰晚
31、期，可防止蛋白质营养不良的发生。3、血浆促红细胞生成素降低肾毒性药物抗生素、X线造影剂近年来CKD患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：2011年美国成人CKD患病率高达15.近几个月来常头晕、头胀、头痛，间歇服用复方降压片，症状时有时无，并有恶心、呕吐、失眠、牙龈出血。尿毒症各种症状的发生机制易感染，透析后可改善摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降2、慢性肾衰竭与慢性肾小球肾炎、四、肾性骨营养不良的治疗昨晚12时许咯出粉红色泡沫样痰液，烦躁，大汗淋漓，遂于今晨1时20分来院急诊。CKD-MBD 慢性肾脏病中随肾功能的减退
32、，几乎都存在矿物质代慢性肾脏病中随肾功能的减退，几乎都存在矿物质代谢紊乱，谢紊乱，KDIGOKDIGO在在20062006年提出了慢性肾脏病年提出了慢性肾脏病-矿物质和骨代矿物质和骨代谢紊乱即（谢紊乱即（CKD-MBD)CKD-MBD)，它是指慢性肾脏病患者由于矿物质，它是指慢性肾脏病患者由于矿物质代谢和内分泌紊乱导致矿物质异常、肾性骨病、异位钙化代谢和内分泌紊乱导致矿物质异常、肾性骨病、异位钙化等临床综合征。等临床综合征。临床表现七、肾性骨营养不良七、肾性骨营养不良1 1、纤维性骨炎、纤维性骨炎 高转化性骨病（高转化性骨病（high turnover osteodystrophy)high
33、turnover osteodystrophy)特征：继发性甲旁亢，特征：继发性甲旁亢，PTHPTH分泌亢进，破骨细胞活分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高、骨盐溶化、骨质重吸收、性增强，骨转化率增高、骨盐溶化、骨质重吸收、骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2 2、尿毒症性软骨病、尿毒症性软骨病 低转化性骨病（低转化性骨病（low turnover osteodystrophy)low turnover osteodystrophy)特征：活性特征：活性VitD3VitD3不足，血钙不足，血钙，骨转化率、矿化率骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。降低，
34、骨样组织不能转化成骨组织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。七、肾性骨营养不良七、肾性骨营养不良3 3、骨质疏松症、骨质疏松症 由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良营养不良 多见于长期透析患者多见于长期透析患者八、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜八、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容沉积、尿毒症面容 透析不能改善透析不能改善九、继发感染九、继发感染n感染部位：常见肺部感染、尿路感染。感染部
35、位：常见肺部感染、尿路感染。n常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。肝炎病毒感染。n原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关异常等有关n是尿毒症病人主要死亡原因之一。是尿毒症病人主要死亡原因之一。检查及诊断检查及诊断 .血常规：红细胞减少等。血常规：红细胞减少等。.尿液检查：尿渗透压降低。尿液检查：尿渗透压降低。.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降。血肌酐、尿素氮升高。率下降。血肌酐、尿素氮升高。检检 查查.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊血液其他检查：血尿酸增
36、高，血电解质紊乱。乱。.影像学检查：影像学检查：B B超或超或X X线平片示双肾缩小。线平片示双肾缩小。肾图示肾功能明显降低。肾图示肾功能明显降低。临床表现临床表现 肾功能减退肾功能减退 双肾缩小双肾缩小诊断要点诊断要点诊断诊断 1 1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。规、肾功能、辅检可确诊。一、一、基础疾病的诊断基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等肾
37、炎、肾结核、高钙血症肾病等诊诊 断断肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现血液透析 腹膜透析尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。出血、HD失血、频繁抽血化验等相当一部分患者铝在骨中大量沉积。尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症既易失水，又易水过多是肾功能不全的重要特点腹膜透析是利用人体天然的半透膜-腹膜作为透析膜，由于腹膜毛细血管的内皮和基底膜的限制，过大的分子不能从腹膜透出，如红细胞、
38、大分子的球蛋白等，通过弥散和超滤作用，达到清除代谢产物和纠正电解质紊乱的目的。连续性可活动式腹膜透析（CAPD）近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。(三)静脉留置导管3、血浆促红细胞生成素降低高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸、营养不良、老年、尿毒症毒素成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。提高胶体渗透压近年来CKD患病率有明显上升趋势，流行病学调查显示：2011年美国成人CKD患病率高达15.1,25-(OH)2-D3血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。双肾缩小摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等 二二、寻找肾功
39、能恶化的诱因寻找肾功能恶化的诱因 血容量不足血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、X X线造影剂线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗治疗治疗应包括四个方面治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施并发症治疗并发症治疗肾替代治疗肾替代治疗治疗基础疾病和使肾功能恶
40、化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调 补充血容量补充血容量 控制感染控制感染 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 停用肾毒性药物停用肾毒性药物延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行应在慢肾衰的早期进行饮食治疗饮食治疗必须氨基酸应用必须氨基酸应用控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力一、饮食治疗一、饮食治疗（1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFRGFR
41、20m1 GFR20m1minmin每日可加每日可加5 5g g GFR5m1 GFR5m1minmin每日用约每日用约2020g g 优质蛋白优质蛋白低蛋白饮食的作用低蛋白饮食的作用：尿素氮下降，减轻尿毒症症状尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷降低血磷 如何提供低蛋白饮食？如何提供低蛋白饮食？治疗中：血浆白蛋白治疗中：血浆白蛋白 40g/L40g/L，转铁蛋，转铁蛋 2.0g/L2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。好地吸收和利用。优质蛋白如：鸡
42、蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。等均为限止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。豆等作为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。（3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食
43、盐 钾的摄入钾的摄入:尿量每日超过尿量每日超过1 1L L，无需限制钾无需限制钾 低磷饮食，每日不超过低磷饮食，每日不超过600600mgmg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量但尿量10001000mlml又无水肿者，则不宜限制水的又无水肿者，则不宜限制水的摄入摄入（4 4）、必需氨基酸的应用）、必需氨基酸的应用 EAA EAA适应证：适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的EAAEAA，可利用一部分可利用一部分尿素，减少血中尿素，减少血中BUNBUN水
44、平水平二、控制全身性和二、控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾小球内高压力首选首选ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(如如氯沙坦氯沙坦)。虽无全身性高血压，亦宜使用上虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350350molmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用应慎用（生长因子、炎症因子）四、肾性骨营养不良的治疗他汀类（舒降之、来适可等）早期：疲乏、失眠、注意力不集中血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。1、贫血：是尿毒症必有的症状
45、正细胞正色素性贫血上消化道出血等1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除）四、肾性骨营养不良的治疗慢性透析患者多过早的发生动脉硬化神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等一、水、电解质和酸碱平衡失调低蛋白饮食的作用：吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。1、尿毒症心包炎的治疗：
46、早期：疲乏、失眠、注意力不集中病因：血透中使用肝素三、三、并发症的治疗并发症的治疗一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1 1、钠、水平衡、钠、水平衡无水肿者：低盐无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入水肿患者：限制钠盐和水摄入2 2、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片口服碳酸氢钠片 1.0,tid1.0,tidCO2CP13.5mmol/L,5%SB 0.5ml/kg,CO2CP13.5mmol/L,5%SB 0.5ml/kg,静滴静滴3 3、纠正钙、磷代谢紊乱、纠正钙、磷代谢紊乱低磷饮食低磷饮食碳酸钙片，碳酸钙片，1.0-2.01.0-2.0，ti
47、d,p.o.tid,p.o.餐中服用餐中服用活性活性VitD3VitD3：口服或静脉冲击疗法：口服或静脉冲击疗法4 4、高钾血症、高钾血症 当血清钾离子浓度大于当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L6.5mmol/L，且，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：括：血液透析血液透析5%SB100ml5%SB100ml，静滴，静滴10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml，静推，静推50%50%葡萄糖葡萄糖50-100ml+RI6-12U50-100ml+RI6-12U，静推，静推降钾树脂降钾树脂 ：口服或灌肠：口服或灌肠二、心血管系统并发症的治疗二、心血
48、管系统并发症的治疗1 1、控制血压、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）特点、副）特点、副作用。作用。血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低肾小球内高压作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低系统高血压降低球内高压（间降低球内高压（间 接作用）接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（
49、直接作用）降低球内高压（直接作用）ACEI致致出球小动脉出球小动脉扩张，从而扩张，从而降低球内高降低球内高压、高灌注压、高灌注及高滤过（及高滤过（“三高三高”）FilteredProteins球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白二、心血管系统并发症的治疗二、心血管系统并发症的治疗2 2、心力衰竭治疗、心力衰竭治疗限止水、钠摄入限止水、钠摄入透析超滤透析超滤3 3、高脂血症的治疗、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可等）他汀类（舒降之、来适可等）贝特类（力平脂等）贝特类（力平脂等）4 4、心包炎治疗、心包炎治疗心包
50、炎的治疗心包炎的治疗1 1、尿毒症心包炎的治疗尿毒症心包炎的治疗：限水、脱水限水、脱水 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 加强透析加强透析2 2、透析相关性心包炎的治疗透析相关性心包炎的治疗：血液滤过（血液滤过（HFHF）、血液透析滤过（）、血液透析滤过（HDFHDF）透析时减少肝素或无肝素透析透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析无效者改腹膜透析（1 1）重组人促红细胞生成素（）重组人促红细胞生成素（rHuEPOrHuEPO，简称，简称EPOEPO）（2 2）应注意补充造血原料）应注意补充造血原料（3 3）可多次少量输血）可多次少量输血（HB60g/LHB28.6mmol/L28.6mmo
