1、精选ppt1多层螺旋多层螺旋CT冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查（CT Coronary Angiography）精选ppt2nAHA统计（2002年）：l美国总死亡人数的40.1由心血管疾病导致l冠心病死亡人数占心血管疾病死亡人数的55n北京地区冠心病病死率：l1976年，21.7/10万l1988年，88/10万l1992年，96/10万l1996年，104/10万冠心病冠心病第一杀手第一杀手精选ppt3冠心病患者的传统就医模式冠心病患者的传统就医模式精选ppt4观念的转变观念的转变预防治疗精选ppt5精选ppt6冠心病诊断方法比较冠心病诊断方法比较Eur Heart J,2002,4(S
2、upplement F):F47F53精选ppt7CT冠状动脉造影检查的流程冠状动脉造影检查的流程冠状动脉的冠状动脉的CT应用解剖应用解剖CT冠状动脉造影检查的临床应用冠状动脉造影检查的临床应用精选ppt8检查流程检查流程n申请n病人准备n对比剂注射及扫描n图像后处理及显示n图像观察、诊断、报告申请申请准备准备检查检查处理处理诊断诊断精选ppt9申请适应范围和禁忌症申请适应范围和禁忌症n 适应范围l冠心病高危人群筛查l心肌梗死病人随访l支架术前、术后评价l搭桥术前、术后评价l冠脉变异和畸形评价l心功能分析l心瓣膜形态和功能评价l心肌病检查l先天性心脏病检查l心脏肿瘤检查l心包病变检查n 禁忌症
3、l对比剂过敏l甲亢l严重心、肾功能不全l严重心律失常l受体阻滞剂的禁忌症（哮喘、或度房室 传导阻滞、SSS等）Radiology,2005,235(6):723727精选ppt10病人准备病人准备n控制心率：倍他乐克n稳定情绪：安定（地西泮）n扩张血管：硝酸甘油n对比剂过敏试验n与病人沟通l呼吸训练l稳定情绪精选ppt11对比剂准备对比剂准备n对比剂浓度l300mgI/mln注药速度l4mL/s（不小于3.5mL/s）n注药剂量l双筒高压注射器：8090mL40mL盐水l单筒高压注射器：100120mL精选ppt12扫描延迟时间扫描延迟时间n经验法：25s左右n测试团注（test bolus）
4、l预先注入20mL对比剂，得到时间密度曲线l延迟时间峰值时间68sn团注追踪（bolus-tracking）l低剂量扫描实时监视兴趣区的CT值变化lCT值达到参考阈值后，转入正式扫描精选ppt13对比剂注射与扫描延迟时间对比剂注射与扫描延迟时间n对比剂用量最少l减少病人经济负担l减少病人肾脏负担n对比最佳l冠状动脉充分显影l右心对比剂浓度降低精选ppt14扫描前准备扫描前准备n摆位：脚先进，着衣宽松n心电监护n通话器检测精选ppt15扫描和轴位图像重建模式选择扫描和轴位图像重建模式选择n扫描参数：l隆突下1cm膈顶l0.625mm/1.25mml120kV，自动mAsl螺距：机器根据心率自动优
5、化选择n扫描和轴位图像重建模式：lSnapShot Segment65bpmlSnapShot Burst6575bpmlSnapShot Burst plus75bpm精选ppt16图像观察内容图像观察内容n冠状动脉n冠脉以外心脏其他结构l心肌l瓣膜n心脏以外胸部其他结构l肺l纵隔l胸膜及胸膜腔l心包l主动脉精选ppt17CT冠脉后处理图像显示方法冠脉后处理图像显示方法n容积再现Volume Rendering，VRn曲面重建Curved Plannar Reformat，CPRn最大强度投影Maximum Intensity Projection，MIPn仿真内镜Virtual Endos
6、copy，VE精选ppt18n以三维形式显示整个心脏和冠脉树，各解剖结构的空间位置关系显示清楚n缺点l对小病变、腔内病变及非钙化性斑块显示困难l对末端分支显示欠佳l不适于定量测量n用途l最佳重建时相l冠脉树概况l冠脉发育类型容积再现在容积再现在CTCA中的应用中的应用精选ppt19n 缺点l血管展开过程中有时会出现变形l中心线的准确与否影响诊断准确性n 用途l管腔l管壁n将扭曲、重叠的血管伸展拉直，360清晰显示迂曲血管的全程曲面重建在曲面重建在CTCA中的应用中的应用精选ppt20最大强度投影和仿真内镜最大强度投影和仿真内镜最大强度投影（MIP）n 准确显示高密度物质n 缺点l对空间关系显示
7、欠佳l对密度差异小的组织显示差仿真内镜（VE）n 直观立体显示冠脉内表面n 缺点l非钙化斑块显示困难l失真和误差较大精选ppt21CT冠脉图像判读原则冠脉图像判读原则诊 断VRCPRAxialVEMIP精选ppt22CT冠状动脉造影检查的流程冠状动脉造影检查的流程冠状动脉的冠状动脉的CT应用解剖应用解剖CT冠状动脉造影检查的临床应用冠状动脉造影检查的临床应用精选ppt23冠状动脉解剖冠状动脉解剖n冠状动脉走行、分支和分布n冠状动脉发育类型精选ppt24冠状动脉走行、分支和分布冠状动脉走行、分支和分布左缘支（钝缘支）左冠状动脉主干前降支对角支中间支左旋支左室后支右冠状动脉右缘支（锐缘支）后降支左
8、室后支精选ppt25冠状动脉发育类型冠状动脉发育类型n右优势型：RCAPDA左室后支 65.7n均衡型：RCAPDA；LCX左室后支 28.7n左优势型：LCXPDA左室后支 5.6精选ppt26CT冠状动脉造影检查的流程冠状动脉造影检查的流程冠状动脉的冠状动脉的CT应用解剖应用解剖CT冠状动脉造影检查的临床应用冠状动脉造影检查的临床应用精选ppt27临床应用临床应用nMSCT在冠心病中的应用nMSCT在冠状动脉支架术的应用nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价精选ppt28MSCT在冠心病中的应用在冠心病中的应用n管腔变化的评价n斑块成分分析n心肌梗死并发症的显
9、示n心功能分析精选ppt29n狭窄l向心性l偏心性n闭塞n扩张l直径7mm或超出近段正常直径的50管腔变化的评价管腔变化的评价l局限性：长度10mml管状狭窄：长度为1020mml弥漫性：长度20mm精选ppt30管腔狭窄的测量方法管腔狭窄的测量方法n狭窄率（1L/R）100（L，病变面积或直径；R，参照点面积或直径）n参照面积或直径：l病变近端或远端正常部分l病变水平精选ppt31管腔狭窄的测量方法管腔狭窄的测量方法n方法：l直径：投影受角度影响大切面较准确l面积：准确精选ppt32冠状动脉狭窄程度分级冠状动脉狭窄程度分级n级：管腔不规则，25n级：轻度狭窄，25 50n级：中度狭窄，50
10、75n级：重度狭窄，75 90n级：次全闭塞，90 99n级：完全闭塞，100Radiology,2006,238(1):7586精选ppt3316层层CT的准确性的准确性（狭窄（狭窄50）作 者Sens SpecPPVNPV出 处Schuijf85897195Am J Cardiol 2005;95:571Mollet92957998JACC 2004;43:2265Kuettner72977297JACC 2004;44:1230Hoffman95988799Jama 2005;293:2471Kopp93978199Eur Heart J 2002;23:1714Nieman958690
11、97Circulation 2002;106:2051Schuijf93968898Hypertension 2005;45:227Schlosser96958199JACC 2004;44:1224Burgstahler839389100Int J Cardiol 2006;106:244注：注：Sens、Spec、PPV和和NPV均为百分比均为百分比精选ppt34斑块成分的评价斑块成分的评价冠状动脉狭窄与心肌梗死的关系Circulation.1995;92:1355-1374 精选ppt35斑块成分的评价斑块成分的评价A.大脂质核薄纤维帽的易破裂斑块B.破裂斑块并血栓核早期机化C.富含平滑
12、肌细胞的易侵蚀斑块D.伴血栓的侵蚀斑块Circulation.2003;108:1644-1672E.继发于血管滋养渗漏的斑块内出血F.突入血管腔内的钙化结节G.伴严重钙化和陈旧血栓的慢性偏心 性斑块精选ppt36斑块成分的评价斑块成分的评价组织学CT值软斑块血栓或脂质丰富的组织 50HU中间斑块纤维组织或微小钙化70100HU钙化斑块钙化组织130HU非钙化斑块n斑块的CT值越低，斑块越不稳定精选ppt37心梗并发症显示心梗并发症显示n室壁瘤形成n室间隔穿孔n乳头肌梗死n心脏破裂n心腔内血栓形成精选ppt38心功能分析心功能分析n通过整个心动周期一系列不同时相的图像了解心室壁活动、心室形态等
13、情况n通过后处理软件计算心室容积（收缩末期和舒张末期）、搏出量、射血分数和心肌重量等血流动力学参数n与MRI的一致性显著精选ppt39体会体会n 基本满足狭窄的初步诊断和冠心病介入治疗筛查的需要n 同时显示管壁和斑块情况n 同时显示心肌情况及心梗并发症n 同时分析心功能n 狭窄定量的准确性受多种因素影响n 对弥漫钙化性病变管腔的评价困难n 根据斑块CT值可大致判断斑块类型，但受斑块大小、密度、扫描层厚及对比剂浓度等因素影响n 尚无法评价斑块的脂质核和纤维帽等细微结构精选ppt40临床应用临床应用nMSCT在冠心病中的应用nMSCT在冠状动脉支架术的应用nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用nMSCT
14、对冠状动脉变异和畸形的评价精选ppt41低度危险中度危险高度危险孤立性短病变（10mm）管状病变（1020mm）弥漫性病变（20mm）向心性病变偏心性病变瘤样扩张非成角病变（45）中度成角（4590 ）严重成角（90 ）无钙化轻或中度钙化重度钙化近端无弯曲近端轻或中度弯曲近端严重弯曲血管壁光滑血管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞3月完全闭塞3月/桥状侧支非开口处病变开口处病变左主干病变未累及大分支需导丝保护的病变不能保护的大分支管腔内无血栓管腔内少量血栓管腔内大量血栓或静脉桥退行性病变冠状动脉介入术前评价冠状动脉介入术前评价精选ppt42冠状动脉介入术前评价冠状动脉介入术前评价n狭窄l程度l长度n斑
15、块l位置l形状n病变近端血管管腔情况n病变远端血管管腔情况l性质l与管壁的角度精选ppt43冠状动脉介入术后评价冠状动脉介入术后评价n冠脉支架的评价l支架位置、长度l支架变形、远端血管不显影、显影不良或明显变细常提示严重的支架内再狭窄l部分再狭窄的支架内可见到低密度充盈缺损n原冠脉病变进展情况n心肌灌注的显示n心功能评价精选ppt44冠状动脉介入术后评价冠状动脉介入术后评价nNieman等l无运动伪影且层面很薄时，支架壁厚度仍大于实际厚度nMaintz等lCT只能显示支架内腔的2040nKruger等l目前的CT不能直接观察支架内再狭窄精选ppt45体会体会n 对支架内再狭窄和闭塞的评价有限度
16、n 可通过支架远端血流情况及心肌灌注情况推测支架内再狭窄，但应注意出现假阴性n 对支架两端血管狭窄的显示具有较高的准确性n 窗宽窗位的调节有助于支架的显示精选ppt46临床应用临床应用nMSCT在冠心病中的应用nMSCT在冠状动脉支架术的应用nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价精选ppt47冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术n采用血管移植的方法，在体循环动脉系统与冠状动脉狭窄性病变远端血管之间，建立旁路供血通道，重建或改善病变冠状动脉供血区心肌的血供n特点：l直径较为粗大l受心脏搏动影响小l钙化较少精选ppt48冠状动脉搭桥术桥血管冠状动脉搭桥术桥血管n内乳动脉l左内
17、乳动脉前降支（首选）l右内乳动脉n大隐静脉l左：升主动脉前降支、对角支、旋支或钝缘支l右：升主动脉右冠状动脉远段或后降支n其他l桡动脉l胃网膜动脉精选ppt49冠状动脉搭桥术术前评价冠状动脉搭桥术术前评价n冠状动脉病变情况n升主动脉病变：l硬化、钙化、扩张、动脉瘤等n主动脉瓣：肥厚、钙化n心脏病变n拟选用的桥血管情况l内乳动脉：走行、与冠脉的关系、有无病变l大隐静脉：有无血栓、深静脉回流情况l桡动脉精选ppt50冠状动脉搭桥术术后评价冠状动脉搭桥术术后评价n桥血管通畅情况l狭窄和闭塞，包括吻合口的情况n原冠状动脉病变情况n手术并发症l心包积液l胸腔积液l肺栓塞l胸骨感染精选ppt51冠状动脉搭
18、桥术术后评价冠状动脉搭桥术术后评价n手术并发症l心包积液l胸腔积液l肺栓塞l胸骨感染精选ppt52体会体会n 术前评价非常有价值n 直观和整体显示桥血管及其连接，包括吻合口的评价n 桥血管的观察易受金属夹、钢丝等影响n 屏气时间较长，易受呼吸运动伪影影响精选ppt53临床应用临床应用nMSCT在冠心病中的应用nMSCT在冠状动脉支架术的应用nMSCT在冠状动脉搭桥术的应用nMSCT对冠状动脉变异和畸形的评价精选ppt54冠状动脉变异和畸形冠状动脉变异和畸形n冠状动脉开口和分支起源异常n冠状动脉瘘n壁冠状动脉与心肌桥精选ppt55冠状动脉开口和分支起源异常冠状动脉开口和分支起源异常n检出率为0.
19、61.2n多为良性（81），对心肌血供无明显影响n恶性畸形造成明显的血流动力学改变，引起症状，甚至猝死。主要有：l冠状动脉起源于肺动脉l左冠状动脉起源于右窦l右冠状动脉起源于左窦l单支冠脉l冠脉发育不良等精选ppt56冠状动脉瘘冠状动脉瘘n冠状动脉主干或其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦之间异常交通n检出率为0.12.1n分型：l冠状动脉右心、肺动脉系统瘘：多见l冠状动脉左心系统瘘：少见n临床表现：l瘘血管管径较细、分流量较少时通常无症状l大的冠状动脉瘘增加心脏负荷，瘘口远程血流大量减少引起心肌缺血精选ppt57壁冠状动脉与心肌桥壁冠状动脉与心肌桥n 冠脉主干及主要分支一般走行于心外膜
20、下脂肪组织内n 壁冠状动脉（Parietal Coronary Artery）主干或其分支的某一段被浅层心肌覆盖长度一般为250mmn 心肌桥（Myocardial Bridge）覆盖壁冠状动脉的心肌纤维厚度一般为15mm精选ppt58壁冠状动脉与心肌桥壁冠状动脉与心肌桥n发生部位：精选ppt59壁冠状动脉与心肌桥壁冠状动脉与心肌桥n 病理学特征：l壁冠脉：心肌桥压迫血流切变力增高内皮细胞呈梭形，表面出现微绒毛和桥样结构l桥前段：血流切变力低内皮细胞呈扁平状或卵圆形，表面粗糙l桥后段：血流速度减慢对血管壁的压力增加胆固醇沉积n 临床意义：l桥前、后段易发生粥样硬化l心室收缩导致壁冠状动脉扭曲精
21、选ppt60体会体会n可直观显示异常起源的冠状动脉与主动脉的连接关系，及其与心脏腔室的连接关系n对管腔评价也有优良的价值n可较好地显示壁冠状动脉与心肌桥的关系n可评价壁冠状动脉长度及心肌桥厚度n血管短轴位观察最可靠n受时间分辨率限制，收缩期狭窄程度评价困难精选ppt61小小 结结优点n 无创、经济、可重复性高n 同时显示冠脉狭窄与斑块n 大致分析斑块成分n 闭塞段及其远端的显示n 评价心肌灌注状态n 全方位评价搭桥术后情况n 发现开口和走行变异n 评价周围结构缺点n 容易受心脏运动和呼吸运动影响n 部分容积效应影响诊断准确性n 对支架内再狭窄和闭塞的评价有限度n 无法观察侧支循环精选ppt62Thanks
