1、持续质量改进在电子体温单绘制中的应用 1电子体温单n随着电子信息时代的到来,电子体温单的应用，使护理文书更加规范化，科学化，且内容全面，避免了以前出现的涂改，粘贴，重抄等严重影响护理记录真实性的现象,但在临床应用中也存在反馈不够及时，程序设计方面存在一定的弊端等缺陷。2n现在随着社会的发展及人民生活水平的日益提高，患者的维权意识也越来越强烈，一旦出现纠纷，就会寻求各种法律证据来维护自身的权益。护理文书作为客观资料的原始依据，在处理医疗纠纷，提高医疗保障等事项中扮演着重要角色 3体温单n用于记录患者体温，脉搏，血压，呼吸及其他情况，如出入院，手术，分娩，转科或死亡时间，大便次数，出入量，体重等，
2、可客观反映患者住院期间的生命体征及一般状况，为医生了解病情，正确诊断，合理治疗及用药提供可靠依据，而且具有法律效应 4 为提高体温单的绘制质量，客观，真实，准确的反映患者住院期间的生命体征状态，我科于2014年7月至12月对体温单绘制实施了持续质量改进，并取得了良好的效果。5为什么要这个选题呢？n检查检查7月份出院病历共月份出院病历共85 份，体温单完整的份，体温单完整的51份，为份，为60%，不完整的占，不完整的占34份份，占占40.%n 这么大的比例，恐怖这么大的比例，恐怖吧！吧！n 62014年7月份出院病历体温单检查情况类型数量百分比%入院当天少测体温 2161.76缺大便次数的154
3、4.11术后当天少测体温的1750术后23天少测的514.7分娩室内未测到的514.7分娩时间未记录的617.65手术二字漏写的38.82出院二字未写的12.94发热病人少测的823.52789头脑风暴：寻找原因，分析原因n提起体温单，大家都有好多话说：n叶静：我发现好多时我们自己还是存在粗心大意的情况，总觉得一点体温嘛，就粗心了。n徐梦梦：我觉得我们只顾自己的，没有相互查。n凌翠恒：法律意识淡薄，重视程度不 够。n孙慧：书写的内涵掌握不够，不知道哪些要移。n祝利雅：产妇产前及妇科的术前病人太喜欢外出，劝都劝不住。n孟红丽：医生一点都不帮我们宣教下，叫病人尽量不要外出。n李苗苗：出院检查时没有
4、把好关。汪燕：有时电脑系统也有问题，打上去的，打印出来会不知去哪的。10体温单不完整的因果关系图n 护理人员 工具 书写知识掌握不够粗心大意不认真法律意识淡薄低年资护士对电子体温单使用不熟练体温单漏项无固定责任人无专业培训造成体温漏测 管理管理病人病人平时无自查、互查的意识 没有按规定移交； 护士长及质控护士检查力度不够， 没有及时提醒产妇及妇科术前病人喜欢随意外出，护理人员宣教不到位医生宣教不到位 认为这个只是护士的工作 11制定计划，并确定完成时间。n1.针对错误的主要类型进行绘制电子体温单的培训，学习护理书写规范，要求每人掌握体温记录。n2.检查：每周检查运行病历二次，及时反馈整改，每周
5、一晨反馈上一周的存在问题。月底总结反馈一次，提出整改措施 。n3.培养素质，加强责任心，强调护士要做到自查及互查，即检查发热病人体温绘制是否规范，检查大便记录是否完整，检查入院当天体温单绘制是否规范,及时的给予交接班。n4.加强宣教，告知待产妇及待手术者不要随意外出，告知体温测量的重要性，在外出回来时及时告知护士。n5.提高法律意识，认识到体温单的重要性。12 制定表格：江山贝林医院护理持续质制定表格：江山贝林医院护理持续质量改进（量改进（CQI）计划表）计划表项目名称：项目名称：提高体温单的完整性项目负责人项目负责人黄书元姜笑敏制订日期制订日期2014.7.31完成期限完成期限2014.12
6、.31小组人员名单小组人员名单：孟红丽 叶静 李苗苗 徐梦梦 凌翠恒 孙慧 存在问题：存在问题：出院病历体温单不完整达40%。（具体见后）原因分析：原因分析：入院当天少测体温的占61.76% ；缺大便次数的占 44.11%；术后当天少测体温的占50%；术后23天少测体温的占50%；分娩室内未测到的占14.7%；分娩时间未写占17.65%；手术二字未写的占8.82%；出院二字未写的占2.94%；发热病人少测的占23.52%；预期目标：提高体温单完整性达预期目标：提高体温单完整性达90%90%。入院当天少测体温的95%；缺大便次数的95%；术后当天少测体温的95%；术后23天少测体温100%；分娩
7、室内未测到的100%；分娩时间未写的100%；手术二字未写的100%；出院二字未写的100%；发热病人少测的95%；其他95%。实实施施方方案案具体改进具体改进项目内容项目内容：组织人员其他方法（具体工作流程、要求）：方法（具体工作流程、要求）：1.学习护理书写规范，要求每人掌握体温记录部分。2.检查：1）每周检查运行病历二次，及时反馈整改，每周一晨反馈上一周的存在问题。月底总结反馈一次，提出整改措施。2）每月底检查出院病历，统计分析。3.培养素质，加强责任心；强调自查及互查。4.加强宣教，告知待产妇及待手术者不要随意外出，告知体温测量的重要性，在外出回来时及护士。实施者实施者（参与者）：（参
8、与者）：黄书元全体人员黄书元姜笑敏全体人员全体人员完成时间：完成时间：8月31日前11月30日前12月31日前12月31日前13执行n1.2014年8月31日前对全科护士进行电子体温单培训，针对错误的主要类型进行重点培训。n2.电脑班护士负责绘制14点的体温，并移交18点，22点及第二天的测量名单，在体温草表上明确标记，移交做到准确无误。n3.护士绘制体温单时做到自查及互查，对于发现的错误及时的记录，并改正。n4.责任护士加强宣教，告知待产妇及待手术者不要随意外出，告知体温测量的重要性，在外出回来时及时告知护士士 ，并及时的补测和记录。n5.提高护士的素质及法律意识，体温单是最主要的护理记录，
9、是法律证据。n6.医生也帮忙要加强对病人的宣教。142014年8月份的统计单及分析缺项类型缺项类型数量数量百分比百分比入院当天少测体温 763.63缺大便次数的00术后当天少测体温的19.09术后23天少测的00分娩室内未测到的19.09分娩时间未记录的00手术二字漏写的00出院二字未写的00发热病人少测的00其他（首次无呼吸）218.18备注：其他：首次无呼吸1份 手术日未测血压 1份会议分析：“入院当天体温少测的”仍是体温单不完整的很大原因，比例占到63.63%，针对此，分析原因仍然是：很多产妇入院待产，当天的检查较多，离开科室。妇科病人也存在同样的原因。整改：继续强调测体温发现病人不在病
10、房，一定要去补测，或者交到下一班。 检查检查8 8月份出院病历共月份出院病历共80 80 分，体温单完整的分，体温单完整的6969份，为份，为86.2%86.2%，不完整的占不完整的占1111份份，占占13.8%13.8%。8月份出院病历检查，体温单存在问题：1、2床段珍珍 入院当天少体温一次，19:29入科，22:00未补测2、17床 郑丽丽 入院当天少体温一次 21:15入院，22:00无体温3、17床李小莲 入院当天少体温一次4、9床 冉霞 手术当天无体温 产妇在产房5、姜群仙 入院第二天6：00 无体温6、黄延 入院当天少体温一次7、姜理霞 入院当天少体温一次8、王沙沙 入院当天少体温
11、一次9、柴梨燕 手术前血压未测10、胡水友 入院当天少体温一次 手术日晨未测血压11、周诗霞 入院首次无呼吸152014年9月份的统计单及分析备注：首次生命体征无呼吸1份手术日口服泄药后，大便次数错误为0 的1份分析：分析9月份的检查结果，“入院当天少测体温”，占了50%，仍然是需要持续改进的重点，针对此继续强调措施。另：发现，其他方面存在的问题也占了比例，虽然是各项只有1份，但还是要引起注意。检查检查9 9月份出院病历共月份出院病历共82 82 分，体温单完整的分，体温单完整的7474份，为份，为90.24%90.24%，不完整的占不完整的占8 8份，占份，占9.76%9.76%缺项类型缺项
12、类型数量数量百分比百分比入院当天少测体温 450缺大便次数的325术后当天少测体温的216.67术后23天少测的00分娩室内未测到的00分娩时间未记录的00手术二字漏写的00出院二字未写的00发热病人少测的216.67其他325.09月份的出院病历检查，体温单存在问题总汇1、13床 何艳 入院当天少体温一次2、李承菊 无大便次数一天3、王秒岭 入院当天少体温一次4、杨漂芽 38以上少测体温一次5、杨建琴 入院当天少体温一次6、张永琴 手术日口服泄药后，大便次数错误为07、周玉红 入院当天少体温一次 首次生命体征无呼吸 手术日大便次数错误 手术日晨无生命体征记录8、郑小琴 38以上少体温一次16
13、2014年10月份的统计单及分析备注：其他的：手术日大便次数22次，护理记录单为11次1份手术日晨血压未测一份入院第二天 少体温一次分析：“入院当天少测体温”占的比例依然是最高，继续整改。 检查检查1010月份出院病历共月份出院病历共82 82 分，体温单完整的分，体温单完整的7272份，为份，为87.81%87.81%，不完整的占不完整的占1010份，占份，占12.19.%12.19.%缺项类型缺项类型数量数量百分比百分比入院当天少测体温 660缺大便次数的110术后当天少测体温的220术后23天少测的110分娩室内未测到的00分娩时间未记录的00手术二字漏写的00出院二字未写的00发热病人
14、少测的220其他33010月份出院病历检查，体温单存在问题1、17床 刘岳媛 手术日少体温一次 体温大于38少体温一次2、7床 姜建芳 手术日晨体温未测3、2床 辛秀英 手术后第三天体温少测一次，手术如大便次数22次，护理记录单为11次，手术日血压未测4、23床 李小爱 入院当天少体温一次5、17床柴筑画 入院当天少体温一次6、23床 徐珍 入院当天少体温一次7、27床牟方容 入院当天少体温一次8、22床林珍晶 入院当天少体温一次9、19床周肖娟 入院当天少体温一次 入院第二天 少体温一次10、10床魏超群 体温大于38少体温一次172014年11月份的统计单及分析备注：其他的：1、手术日血压
15、未测2、入院第二天少体温一次分析：比较上月有了明显的进步，特别是“入院当天少测体温”的，只有2份，继续努力。 缺项类型缺项类型数量数量百分比百分比入院当天少测体温 233.33缺大便次数的233.33术后当天少测体温的00术后23天少测的00分娩室内未测到的00分娩时间未记录的00手术二字漏写的00出院二字未写的00发热病人少测的116.67其他116.67检查检查1111月份出院病历共月份出院病历共8787分，体温单完整的分，体温单完整的8181份，为份，为93.10%93.10%，不完整的占，不完整的占6 6份份，占占6.9%6.9%1 1、1717床黄小菊床黄小菊 入院当天少体温一次入院
16、当天少体温一次2 2、2222床杨丽波床杨丽波 体温大于体温大于3838少体温一次少体温一次3 3、5 5床陆彩花床陆彩花 手术日血压未测手术日血压未测4 4、2323床翁小燕床翁小燕 缺大便次数缺大便次数5 5、1414床王小芽入院当天少体温一次床王小芽入院当天少体温一次6 6、7 7床罗远芳床罗远芳 大便次数未记录一天大便次数未记录一天182014年12月份的统计单及分析备注：其他的：入院首次无呼吸1份手术日大便次数为1，实际为11.。1份分析：“入院当天少测体温”有2份，总体的2.15%。达到目标。 “其他”比例较高，占了不完整的4份中的2份，有50%。总结：护理人员的细心程度，如11和
17、1的差别，没有检查出来。 入院首次有脉搏血压等，却没有呼吸，回顾检查发现：录入了打印是没有打印出来，护士在打印前没有检查出来。说明护士的责任心、细心方面还是不够。缺项类型缺项类型数量数量百分比百分比入院当天少测体温 250缺大便次数的00术后当天少测体温的00术后23天少测的00分娩室内未测到的00分娩时间未记录的00手术二字漏写的00出院二字未写的00发热病人少测的00其他250检查检查1212月份出院病历共月份出院病历共9393分，体温单完整的分，体温单完整的8989份，为份，为95.70%95.70%，不完整的占，不完整的占4 4份份，占占4.30%4.30%1 1、6 6床狄保秀床狄保
18、秀 入院当天少体温一次入院当天少体温一次3 3、刘天菊、刘天菊 手术日大便次数为手术日大便次数为1 1，实际为，实际为11.11.4 4、1010床周江床周江 入院当天少体温一次入院当天少体温一次5 5、2525床祝丽娟床祝丽娟 入院首次无呼吸入院首次无呼吸19整改后结果分析 检查2014年8月-12月的电子体温单424例，结果发现有39份体温单有问题,占9.20%。完整的体温单有385份，占90.80%，达到目标。其中主要的问题有：入院当天少测体温的有21份，占整体问题的53.84%，缺大便次数的有5份，占整体问题的12.82%，术后当天少测的有5份，占整体问题的12.82%，发热病人少测的
19、有5份，占整体问题的12.82%，其他的有5份，占整体问题的12.82%，术后23天少测的有1份，占整体问题的2.56%，分娩室内未测的有1份，占整体问题的2.56%。53.84%12.82%12.82%2.56%2.56%12.82%12.82%20 江山贝林医院护理持续质量改进江山贝林医院护理持续质量改进（CQI）结果报告表）结果报告表项目名称：体温单的书写完整项目名称：体温单的书写完整制订计划时间：制订计划时间：20142014年年7 7月月3131日日评价时间：评价时间：20142014年年1212月月3131日日评价指标值评价指标值目标目标资料收集资料收集分分 析析下一轮下一轮FAD
20、EFADE入院当天少测体温的缺大便次数的术后当天少测体温的术后23天少测体温的分娩室内未测到的分娩时间未写的手术二字未写的出院二字未写的发热病人少测的其他95%95%95%100%100%100%100%100%95%95%收集2014年8月到2014年12月的本科室出院病历共，检查体温单的完整率，统计各项。（具体见统计表格）。812月份检查出院病历 424份，其中体温单不完整的为39份，占9.20%。完整的为385份，完整率为90.80%.达到目标。其中，入院当天少测体温的有21份，占。53.84%，缺大便次数的有5份，占12.82%，术后当天少测的有5份，占12.82%，发热病人少测的有5
21、份，占12.82%，其他的有5份，占12.82%，术后23天少测的有1份，占2.56%，分娩室内未测的有1份，占2.56%。正在头脑风暴中。21月份整改前整改后7月8月9月10月11月12月检查病历份数85 8082828793完整份数51 6974728189所占比例（百分比）60.0086.290.24 87.81 93.1095.702014年年7月月12月份体温单完整情况检查月份体温单完整情况检查检查情况22整改后体温单完整性指标与目标对照整改后体温单完整性指标与目标对照评价指标目标现状是否达到目标入院当天少测体温95%95.05%是缺大便次数95%98.82%是术后当天少测体温95%98.82是术后2-3天少测体温100%99.76%否分娩时间未记录100%100%是手术二字未写100%100%是出院二字未写100%100%是发热病人少测95%98.82%是其它95%98.82%是总目标90%，现状90.80%，达标。232014年体温单完整性对比图24评价n经过持续质量改进的整改措施后，电子体温单的绘制错误率明显下降，完整性从原来的60%提高到90.80%。达到预期目标的要求，持续质量改进有效。25质量改进的意义提高管理水平促进医院发展提高人员素质调动员工积极性增强竞争力提高护理水平降低不良事件发生率提高患者满意度质量改进26 27
