1、妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审方法与组 织实施国家妇幼保健中心政策研究室国家妇幼保健中心政策研究室罗荣罗荣2017年年1月月河南河南主要内容1.妇幼保健机构发展策略2.评审标准与特点3.评审标准与质量安全4.评审方法与组织实施2妇幼保健机构发展策略妇幼保健机构发展策略妇幼保健院评审标准培训教材3PART 1全国妇幼保健机构数量变化情况30784264213注：2015年各级行政区划数为3218个，占95%全国妇幼保健机构构成变化情况1958年全国妇幼保健机构构成2010年全国妇幼保健机构构成妇幼保健机构发展模式呈现差异化1.以临床为主型以临床为主型-专科医院模式专科医院模式脱离了公共
2、卫脱离了公共卫ThTh的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼了妇幼 保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型纯保健型-纯公共卫生机构纯公共卫生机构其运行轨迹趋于行政化，衍其运行轨迹趋于行政化，衍ThTh出一级卫出一级卫ThTh行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的
3、技术指导和专业服务 机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床临床+保健型保健型机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。问题和困惑7 机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向 服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视 资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制 机构及基层医疗卫生机构均得到建
4、设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！原因分析认识误区认识误区：-保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院 内的门诊与住院服务均划为临床服务。内的门诊与住院服务均划为临床服务。管理误区：管理误区：-保健与临床保健与临床 分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。发展误区：发展误区：-盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。开展研究9 回答长期存在的历史争论回
5、答长期存在的历史争论性质定位、功能任务、保健与临床 回答有关政策文件要求回答有关政策文件要求“两纲”什么是标准化的妇幼保健机构？“44号文”优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健机构 回答各级机构对于发展方向的困惑回答各级机构对于发展方向的困惑孕前孕前孕期孕期产时产时婚前婚前婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄期学龄期青春期青春期成年期成年期更老更老 年期年期产后产后 新新ThTh儿期儿期儿童 保健围产 保健妇女 保健从从ThTh命起点开始，围绕妇女儿童全命起点开始，围绕妇女儿童全ThTh命周期命周期妇幼保健院评审标准培训教材按保健与临床定功能按保健与临床定功能三 大 保 健一级病因预防一级病因预防二
6、级三早预防二级三早预防三级临床预防三级临床预防围产保健围产保健孕前咨询、孕期保健、孕前咨询、孕期保健、正常住院分正常住院分高危孕产妇高危孕产妇 筛查及处理筛查及处理病理产科处理，产科相关的病理产科处理，产科相关的 并发症处理等并发症处理等妇女保健妇女保健ThTh理卫理卫ThTh保健、婚前保健、婚前 咨询、妇女常见多发咨询、妇女常见多发 病健康教育等病健康教育等妇女病筛查妇女病筛查 及诊治及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经妇女诊治、如妇女两癌绝经 期综合征干预等期综合征干预等儿童保健儿童保健新新ThTh儿喂养指导、咨儿喂养指导、咨 询与指导、早期发育询与指导、早期发育促进等促进等儿童病儿童病ThTh
7、长发育检测及长发育检测及诊治诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复儿童疾病诊治、脑瘫儿康复妇幼保健院评审标准培训教材按三级预防理论定功能按三级预防理论定功能三 大 保 健一级病因预防一级病因预防二级三早预防二级三早预防三级临床预防三级临床预防围产保健围产保健孕前咨询、孕期保健、孕前咨询、孕期保健、正常住院分正常住院分高危孕产妇高危孕产妇 筛查及处理筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症病理产科处理，产科相关的并发症 处理等处理等妇女保健妇女保健ThTh理卫理卫ThTh保健、婚前咨保健、婚前咨 询、妇女常见多发病知询、妇女常见多发病知 识健康教育等识健康教育等妇女病筛查妇女病筛查 及诊治及诊治妇女诊治、
8、如妇女两癌绝经期综合妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合 征干预等征干预等儿童保健儿童保健新新ThTh儿喂养指导、营养儿喂养指导、营养 咨询与指导、早期发育咨询与指导、早期发育促进等促进等儿童病儿童病ThTh长发育检测及长发育检测及诊治诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复儿童疾病诊治、脑瘫儿康复妇幼保健院评审标准培训教材2015年底年底 -至今至今 -跨越发展期跨越发展期2015年12月，印发：国家卫国家卫ThTh计计ThTh委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导导 意见意见（国卫妇幼发（国卫妇幼发201554号）号）各级妇幼健康服务机构业务部门设
9、置指南各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发（国卫办妇幼发201559号）号）13妇幼保健院评审标准培训教材新时期妇幼保健机构 发展策略14妇幼保健院评审标准培训教材坚持工 作方针明确功明确功 能定位能定位合理规合理规优化整优化整 划布局划布局合资源合资源“以保健为中心、以保障以保健为中心、以保障Th Th 殖健康为目的，保健与临床殖健康为目的，保健与临床 相结合，面向相结合，面向 群体、面向群体、面向基基 层和预防为主层和预防为主”的妇幼的妇幼卫卫Th Th 工作方针工作方针 性质：具有公共卫具有公共卫ThTh性质性质 不不 以营利为目的的公益性以营利为目的的公益性事业事业 单位
10、单位 功能：按全按全ThTh命周期和三级命周期和三级 预防理念为妇女儿童提供连预防理念为妇女儿童提供连 续系统服务和管理续系统服务和管理积极推进妇幼保健和计划积极推进妇幼保健和计划ThTh育育 技术服务机构和职责整合，加技术服务机构和职责整合，加 快形成资源共享优、势互补、快形成资源共享优、势互补、运转高效、群众满意的妇幼保运转高效、群众满意的妇幼保 健和计划健和计划ThTh育技术服务网络。育技术服务网络。省市县原则上均应当设置省市县原则上均应当设置1所政所政 府举办、标准化的妇幼健康服府举办、标准化的妇幼健康服 务机构务机构根据辖区人口、妇女儿童健康根据辖区人口、妇女儿童健康 需求、功能任务
11、、区域卫需求、功能任务、区域卫ThTh规规 划进行合理设置，建设规模适划进行合理设置，建设规模适 度度()一一 坚持四项基本原则坚持四项基本原则妇幼健康服务以保健为中心以保健为中心辖区业务管理一个中心，两个基本点一个中心，两个基本点（二）落实功能任务（二）落实功能任务妇幼保健院评审标准培训教材妇幼健康服务妇幼健康服务孕产保健儿童保健妇女保健计划Th育技术服务（八大职能）中医妇女保健Th殖保健 妇女常见病诊治 妇女心理卫Th、营养老年期保健 更年期保健 青春期保健产褥期期保健 分娩期保健孕期保健 孕前保健 婚前保健中医儿童保健儿童常见病诊治 儿童康复 儿童五官保健儿童Th长发育、营养、心理卫Th
12、 新Th儿保健辖区业务管理辖区业务管理1243 健康状况健康状况 影响因素影响因素 技术指导技术指导 业务培训业务培训 监督考核监督考核 托幼机构托幼机构 健康教育健康教育 技术推广技术推广各级妇幼保健机构的各级妇幼保健机构的关系关系辖区管理辖区管理 人群服务人群服务 基层指导基层指导接受转诊接受转诊 技术分中心技术分中心区域业务规划区域业务规划 科研培训科研培训 信信息分析利用息分析利用 技术推广技术推广 指指导监督评价导监督评价县级县级省级省级地市级地市级妇幼保健院评审标准培训教材保健保健临床临床打破临床部和保健部分别设置的部门格局打破临床部和保健部分别设置的部门格局（三）（三）优优 化化
13、 服服 务务 模模 式式妇幼保健机构业务部门儿童保健部孕产保健部妇女保健部保障部门管理部门计划Th育技术服务 部各级妇幼机构业务部门设置指南 省级妇幼机构业务部门设置指南 市级妇幼机构业务部门设置指南 县级妇幼机构业务部门设置指南 各级指南分别包括：业务部门设置原则业务部门设置内容各部门主要职能任务妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审标准培训教材儿童保健儿童保健孕产保健孕产保健妇女保健妇女保健计划生育技术计划生育技术 服务服务以服务人群为中心，优化业务流程，创新服务模式，加强各相关科室间功能衔接业务部门设置原则 以妇女儿童为中心，体现临床和保健的有机结合；与机构职能、任务、规模相适应；省市
14、级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应科室；科室设置比例：省级 齐全市级80%县级可参照上级妇幼机构设置科室（四）加强工作保障 主要依据：当地社会需求区域卫Th规划承担的功能任务 具备与其职责任务相符合的业务用房、床位设置和设备配置 加强人才队伍建设，卫Th技术人员比例不低于总人数的80%4.4.信息管理制度信息管理制度1.1.公共卫公共卫ThTh管理制度管理制度5.5.质量安全管理制度质量安全管理制度6.6.监督管理制度监督管理制度2.2.人才培养制度人才培养制度3.3.绩效考核制度绩效考核制度制度制度（五）强化制度建设妇幼保健院评审标准培训教材示范专科建设示范专科建设专科建设
15、和管理指南专科建设和管理指南妇幼保健机构标准化建设妇幼保健机构标准化建设 与规范化管理的指导意见与规范化管理的指导意见装备标准装备标准人员配备标准人员配备标准建设标准建设标准业务部门设置指南业务部门设置指南质量安全管理质量安全管理绩效考核标准绩效考核标准妇幼保健机构建设管理制度设妇幼保健机构建设管理制度设计框架计框架信息化建设信息化建设文化建设文化建设等级评审等级评审功能布局功能布局随机抽查制度随机抽查制度运行补偿运行补偿示范单位创建示范单位创建妇幼保健院评审标准培训教材新一轮妇幼保健机构 评审医疗机构评审概述 医疗机构评审是一种长效的质量管理工具，是政府履行医疗服务监管职能 的重要抓手 19
16、94年2月，医疗机构管理条例（第149号令）规定：国家实行医疗机 构评审制度 1995年，医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审目的促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功 能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理医疗机构：督促加强日常管理，持续改进医疗服务质量；引导医院发展及确保适当的医疗 与管理功能医疗体系：科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据；分级医疗与转诊制度；医保 给付群众：就医选择的参考依据1995年，印发妇幼保健机 构评审标准1996年，印发妇幼保健机 构评审实施规范和三级 妇幼保健机构等级评审细则全国20多个省
17、（区、市）探 索 开 展 妇 幼 保 健 机 构评审工作 2016年8月，印发妇幼保 健院评审标准（2016版）及实施细则妇幼保健机构评审妇幼保健院评审标准培训教材第一周期第一周期存在问题：存在问题：一是在标准设置上，一是在标准设置上，由于医院发由于医院发展历史条件的展历史条件的限制，当时更多的精力放在医院基建、设备等限制，当时更多的精力放在医院基建、设备等硬硬 件的建设，忽略了医院软件建设和内涵水件的建设，忽略了医院软件建设和内涵水平的提平的提 高；高；二是在评审方法上，二是在评审方法上，较多关注于核查医院的文较多关注于核查医院的文 档台帐资料（包括院内各种规章制度及病历资档台帐资料（包括院
18、内各种规章制度及病历资料料 等），没有将主要精力放在规范医院管理、等），没有将主要精力放在规范医院管理、提高提高 医疗质量和改善病人服务上面，导致评医疗质量和改善病人服务上面，导致评审过后质审过后质 量滑坡在开始新的医院评审前。量滑坡在开始新的医院评审前。第二周期第二周期总结从前的经验，吸取过去总结从前的经验，吸取过去的教训，同的教训，同 时放眼世界，时放眼世界，充分参考借鉴美国充分参考借鉴美国JCI、澳大、澳大利亚利亚ACHS、加拿大加拿大AC、德国德国KTQ、英国、英国HQS等等国际国际医院评医院评 审经验审经验以及我国台湾以及我国台湾地区医院评鉴地区医院评鉴TJCHA经验，经验，研究符合
19、我国国情的新的评研究符合我国国情的新的评审标准与方法体审标准与方法体 系，系，建立建立“标准化、透明化、信息化、标准化、透明化、信息化、全面全面 化化”的评审制度的评审制度，使评，使评审真正成为医院提升审真正成为医院提升 管理和管理和服务水平、持续改进质量的服务水平、持续改进质量的助推器。助推器。第一周期评审 VS 第二周期评审制定目的落实国家卫Th计Th委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的 指导意见（国卫妇幼发201554号）精神 加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系 建立完善妇幼保健机构评审评价体系 促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公
20、共卫Th职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求制定依据 以妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理要求为核心 以前期妇幼保健机构评审和日常管理经验为基础 借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验 参考三级综合医院评审标准（2011版）、三级妇产医院评审标准（2011版）和三级儿童医院评审标准（2011版）评审的方针2017-1-9 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵妇幼保健机构评审 妇幼保健机构根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我 评价,持续改进医疗保健工作,并接受卫
21、Th计Th行政部门对其规划级别的功 能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。妇幼保健机构评审制度设计评审标准评审办法评审工具组织实施妇幼保健机构评审标准比较第一周期评审标准第一周期评审标准新周期评审标准新周期评审标准评价内容七个方面：五个方面：规模、科室设置、基本设备、功能任务、机构发展方向、辖区业务管理、妇幼保健服务、服务管理、技术水平、思想政治工作与医德医风流程、机构管理监测指标24条43条评价重点评审时是否达标质量安全管理与持续改进评价方式打分制（1000分）A B C各级评价结果占比评价结果甲、乙、丙甲、乙标准分层三级、二级、一级、所三级、二级组织形式三级甲等由全国评审委
22、员会组织评审以省级卫Th计Th行政部门为评审组织主体43评审标准与特点评审标准与特点妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-9PART 2标准设置第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第四章 服务流程管理第五章 机构管理第六章 日常统计学评价指标 第一章至第五章，用于 对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我 评价与改进之用。2017-1-944 第六章监测指标，用于 对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的 监测与追踪评价。第一章至第五章各章节的条款分布第一章至第五章各章节的条款分布45名称节条款核心条款第一
23、章 保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237224第四章 服务流程管理831434第五章 机构管理1257927合计6127756641第六章 日常统计学评价指标2017-1-946 一、一、辖区保健管理指标辖区保健管理指标 二、机构运行基本监测指标二、机构运行基本监测指标 三、住院患者医疗质量与安全监测指三、住院患者医疗质量与安全监测指标标 四、特定病种质量监测指标四、特定病种质量监测指标 五、重症医学（五、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 六、合理用药监测指标六、
24、合理用药监测指标 七、医院感染控制质量监测指标七、医院感染控制质量监测指标二级评审细则二级评审细则47三级评审细则三级评审细则章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一316232320142二931363634284三29142372 37235529324四831434339214五1257929287557六743合计合计68320566 566535411411-5合计61277章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一314212120122二931383835304三29145361 36134427522四829404036204五1155838378497六630合计6630454
25、3 543513386391-5合计60274三级和二级妇幼保健院标准的差三级和二级妇幼保健院标准的差异异2017-1-948二级在三级的基础上降低标准二级在三级的基础上降低标准（1 1）床位设置数、科室设置）床位设置数、科室设置（2 2）急诊室、输血科）急诊室、输血科/血库的设置、血库的设置、NICUNICU设置、肿瘤的治疗、设置、肿瘤的治疗、肠肠外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款（3 3）A A、B B、C C、D D条款之间的调整条款之间的调整（4 4）具体指标率值的调整）具体指标率值的调整妇幼保健院评审标准培训教材二级设为可选的
26、条款二级设为可选的条款规范使用与管理肠道外营养疗法。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫Th计Th行政部门规划要求设置新Th儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。制剂的配制与使用符合有关规定。有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。电子20病1历7-符1-合9 电子病历基本规范。49妇女儿童安全妇女儿童安全辖区辖区 妇幼妇幼 健康健康
27、业务业务 管理管理 质量质量 与持与持 续改续改 进进机机 构构 管管 理理妇幼妇幼 保健保健 质量质量 安全安全 管理管理 与持与持 续改续改 进进保证保证 妇幼妇幼 保健保健 院正院正 确的确的 发展发展 方向方向质质量量安安全全监监测测指指标标服务服务 流程流程 管理管理2017-1-9章节关系条款类型2017-1-9 基本条款：适用于所有三级/二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫Th资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府 特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目妇幼保健院评审标准
28、培训教材52以妇女儿童健康为中心和持续改进2017-1-9评审结果判定2017-1-9ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好，有监管成效良好，有监管 有结果有结果有机制，且能有有机制，且能有 效执行效执行仅有制度或规章或流仅有制度或规章或流 程，未执行程，未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无评审结果判定评价打分2017-1-9【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并【C】指标 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求评审结果判定2017-1-9评审结果采用A、B、C、D、E五档表达
29、方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫Th计Th行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目 有些条款只有C，或CB正确理解正确理解A2017-1-9 基于问题的原因形成的改进计划 因有效的改进活动而获得有效结果 改进效果的稳定性 相关问题结果无矛盾 同一条款，不同评审专家组给出不同结论时，需评审专家们讨论商定给出 最终结果评审结果判定2017-1-957项目 类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%58评审标准与质量安全评审标准与质量安全妇幼保健院评审标
30、准培训教材2017-1-9PART 3妇幼保健院评审标准培训教材59机构评审主题质量质量安全安全服务服务绩效绩效管理管理职能职能2017-1-9全面质量管理全面质量管理2017-1-9 以医院为整体，以服务对象为中心，通过全院所有工作人员的努力，利用 各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。四个维度四个维度 以为服务对象为中心全面、全程、全员的参与管理，坚持预防为主 持续改进PDCA的运作程序质量改善方法及工具的运用妇幼保健院评审标准培训教材61评审考核涵盖以下三个方面的质量n结构结构n过程过程n结果结果2017-1-9质量管理主要内容2017-1-9 建立质量安全管理体系
31、医疗保健质量与安全管理 医疗保健核心制度 医疗保健技术管理 十大安全目标 应急管理 医学伦理知情同意 支持和保障服务 投诉 满意度监测 信息管理 质量管理工具的使用妇幼保健院评审标准培训教材63辖区妇幼保健质量管理委员会辖区妇幼保健质量管理委员会医疗保健质量与安全管理委员医疗保健质量与安全管理委员会会全员参与医疗质量管理办法医疗质量管理办法第十一条第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质 量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评 估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质
32、量持续改进计划、实施方案并组织实 施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相 关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规 章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫Th计Th行政部门规定的其他内容。质量与安全管理组织质量与安全管理组织2017-1-9 委员会：定期研究医疗保健质量管理等相关问题，记录质 量管理活动过程，为院长决策提供支持。职能部门：督导、检查、总结、反馈和提出改进措施，落 实各项上级分派的任务，协调业务科室间的工作，向院领 导反馈工作落实情况。科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组职责科室质量
33、与安全管理小组职责2017-1-9科室质控小组由科主任、护士长和质控员等4-6人组 成，科主任为第一责任人；负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务；有年度工作计划、监测重点及质量与安全监控指标；培训和落实科室适用的各项规章制度、岗位职责和 技术规范、诊疗常规、操作规程；负责科内质量与安全的定期（月）自我检查。科室质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组职责2017-1-9收集科室的质量与安全问题（医疗不安全行为或不良 事件），应用质量管理工具分析问题、评估风险、提 出改进方案、开展品管圈活动、落实改进措施；接受医院医务科、质控科和护理部的工作指导、培训 和督导；每月提交质量安全报告给
34、质控科。质量与安全管理运行机制质量与安全管理运行机制2017-1-9任务分派表（项目控制表）任务分派表（项目控制表）2017-1-9序号任务分派责任人完成时间（截止）验收标准（具体）备注12345N妇幼保健院评审标准培训教材70（二）医疗保健质量与安全管理（二）医疗保健质量与安全管理 关键环节：患者评估、医患 沟通、病历质量 重点部门：急诊、产房、ICU、手术室、麻醉科、供应室 重要岗位：高风险操作技术、新员工 核心制度 重点环节：降低非医学指征 剖宫产率、出Th缺陷防控、孕产妇死亡评审、孕产妇危 重症评审、新Th儿死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等 的管理等 重点人群:高危孕产妇、危重 孕产
35、妇、高危儿童等2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材71（三）医疗保健制度（三）医疗保健制度2017-1-9核心制度核心制度 首诊负责、三级查房、会诊制度、分级护 理、值班和交接班制度、疑难病讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全 核查制度、手术分级管理制度、新技术和 新项目准入制度、危急值报告制度、病例 管理者制度、抗菌药物分级管理制度、临 床用血审核制度、信息管理制度公共卫公共卫ThTh管理管理 基层业务指导、人员培训、工作例会、信息管理、危重孕产妇评审、孕产妇 死亡评审、儿童死亡评审、妇幼健康 工作质量定期检查、托幼机构卫Th保 健管理、健
36、康教育等制度（四）医疗保健技术的管理（四）医疗保健技术的管理2017-1-9 医疗技术管理部门 资格认证 执业医师、执业护士、母婴保健技术 资格授权处方授权、手术医师、麻醉医师、腔镜、介入授权、产前诊断超声检查、危重患者等高风 险诊疗操作；信息系统 分级管理制度（手术、助产士）考核组织、考核标准、准入审核、动态管理妇幼保健院评审标准培训教材73（五）诊疗规范的管理（五）诊疗规范的管理诊疗规范、指南技术规范临床路径单病种管理质量管理的核心，保质量管理的核心，保 证同质化证同质化明确规范2017-1-9组织学习方便查询遵循执行加强监管妇幼保健院评审标准培训教材74（六）落实患者十大安全目标（六）落
37、实患者十大安全目标严格查对制度 身份识别准确有效沟通程序 正确执行医嘱严格手术安全核查制 度和流程严格手卫生规范 落实医院感染控制提高用药安全2017-1-9建立临床实验室 危急值报告制度防范与减少患者跌 倒事件发生防范与减少患者压 疮发生妥善处理医疗保健安全（不良）事件鼓励患者参与医疗 安全患者安全目标（患者安全目标（20142014）2017-1-9 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七
38、、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强全员急救培训，保障安全救治 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响患者安全目标（患者安全目标（20172017）目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七 防范与减少意外伤害目标八 鼓励患者参与患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理20162016患者安全目标（患者安全目标（JCIJCI）2017-1-9 正确识别患
39、者身份 提高团队间有效沟通 安全用药 医疗设备报警安全 预防感染 评估患者安全风险 预防手术部位错误 预防跌倒和压疮（七）应急管理（七）应急管理2017-1-9 日常的风险管理、突发公共事件应对、脆弱性分析 急诊绿色通道管理病种：高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等 重点病种急危重症急诊服务流程 急危重患者抢救预案 火灾、停电、停水等应急处理预案妇幼保健院评审标准培训教材（八）医学伦理和知情同意（八）医学伦理和知情同意 尊重原则 不伤害原则 有利原则 公正原则 涉及人体的药品临床试验 医疗新技术 新仪器设备 人类辅助Th殖技术 三类医
40、疗技术 临床科研、教学医疗 或其成果的医学伦理 道德问题 在有创操作、麻醉、输血、手术及产前诊断操作等实施 前须进行必要性、风险、副 作用和并发症的告知，征得 患者同意后再执行。知情同意书模板要经伦理委 员审核批准。在诊疗活动中，医务人员要 让服务对象或其近亲属、授 权委托人充分了解其权利。应向服务对象或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并 获得其同意。（九）其他（九）其他2017-1-980 投诉管理 服务对象、员工满意度监测 支持和保障服务 医疗保健质量信息管理与质量监测 质量管理工具的使用妇幼保健院评审标准培训教材提供相关技术支持和保障服务，提供安全的设施和设备环
41、境提供相关技术支持和保障服务，提供安全的设施和设备环境1安全与保卫管理2有害物 质管理3紧急事 件管理4 消防安 全管理5医用设 备管理6公用设 施管理技术支持 安全保障2017-1-981医疗质量管理办法医疗质量管理办法82第二十六条第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量 管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫Th计Th行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫Th计Th行政部门或者质控组织及时、准确地报 送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医
42、疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫 Th计Th行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指 标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。质量管理工具的使用质量管理工具的使用-七个常用工具七个常用工具2017-1-983 1、检查表：数据收集 2、控制图：判别是否处于控制范围；数据分析 3、分层法：分类、分组；数据分析 4、散布图：相关关系；数据分析 5、直方图：频数分布；数据分析 6、鱼骨图：原因分析；问题识别 7、排列图：柏拉图；找出重点问题质量管理工具质量管理工具84 品管圈 失效
43、模式分析（FEMA）灾害脆弱性分析（HVA）根本原因分析（RCA）5S管理妇幼保健院评审标准培训教材国家卫计委最新文件国家卫计委最新文件医疗质量管理办法2016年11月1日起执行引入6项质量管理工具全面质量管理（TQC）质量环（PDCA环）品管圈（QCC）疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价临床路径管理单病种管理2017-1-986评审方法与实施评审方法与实施妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-9PART 4妇幼保健 机构社会评 价书面评价现场评价医疗保健信息统 计评价2017-1-9评审方法多维度、定性与定量结合书面评价2017-1-9 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受
44、省级以上卫Th行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫Th行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果 及整改情况 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目医疗信息统计评价2017-1-9 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目社会评价2017-1-9 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫Th行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查 结果 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目现场评价2017-1-9 妇幼保健院基
45、本标准符合情况 评审标准符合情况 围绕以病人为中心开展各项工作的情况 省级卫Th行政部门规定的其他内容现场评价2017-1-9 包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核 从科室或病人切入，通过设计的流程既检查保健院纵向系统整体性，也检 查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性现场评价-追踪检查2017-1-9个案追踪:追踪跟随病人在医院内的病人路径系统追踪:从始至终追踪医院内的某个管理流程个案追踪+系统追踪（互为信息来源）病人追踪病人追踪管理追踪管理追踪个案追踪+系统追踪 选择病例（病案首页、监测数据等）追踪服务对象在保健院内的路径 重点科室
46、/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况 追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安 全管理、临床药学、数据管理 发现各相关环节中潜在的问题 了解与评价保健院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价2017-1-9个案追踪 选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉 及的标准与数据进行追踪检查与评价 系统追踪常用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全 贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调 各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调 发现各环节中潜在的问题2017-1-9系统追踪妇幼保健院评
47、审标准培训教材972017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材98 人（服务者、服务对象）服务者：资质、授权、人员配备；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用。服务对象：对诊疗方案的理解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊 疗服务。机（设施、设备、消防）摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备的日常巡检和培训，废旧设备回收。料（耗材、药品、血及血制品、危险品）标志、购销、储存、备用；出现问题的追溯；满足应急；使用监管；信息化支持。2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材99 法（法律法规）配套制度建立、更新和修订；对常规和指南的依从性及执行程度。环（医院环境）各种标识
48、；隐私保护；危险提示；防护措施；医疗废物；急诊通道、消防通道；环境清洁。l 测（监控方式）管理工作记录；PDCA工具使用；监测指标、统计数据使用；取得成效的数据结 果和文字资料。2017-1-9追踪方法的特点追踪方法的特点2017-1-9以服务对象为中心随机抽样深入一线横向纵向结合关注团队协作多向评估妇幼保健院评审标准培训教材101评审组织实施组建评 审专家 组受评机 构涉及专业领域有：妇幼健康辖区业务管理、妇幼健康服 务（孕产保健、儿童保健、妇女保健、新Th儿科）、医技 管理、护理管理、药事管理、机构管 理（含行政、质控和根后据勤受保评障机管构理自等评）汇报情况确定检查 路线在提交评审申请前
49、 应先进行不少于6 个月的自评工作自评结果汇报2017-1-9评审专家分组2017-1-9 机构管理 辖区群体保健管理组 医疗保健药事组 护理与院感组 秘书组受评机构需提供的资料清单2017-1-9 基础资料：集中放置，以便专家随时查看 专项资料：建立资料目录，集中放置；或将提供资料放置地点写在目录上，以便专家安排查看时间基础资料1.医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录2.保健院楼层分布平面图或楼层科室索引图3.保健院组织结构图4.保健院在岗职工花名册(包括科室、类别、学历、职称、职务)5.保健院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）6.当月全院所有临床医
50、技科室、院行政总值班排班表7.近三年医疗业务统计报表8.不良事件登记表9.妇幼卫Th辖区相关报表、网络机构与人员名单2017-1-9专项资料1.保健院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责与分工2.保健院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料(如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等)3.上级卫Th行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料4.对各级卫Th行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，地 市级以上卫Th行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）5.评审标准中涉及
