1、第五篇 泌尿系统疾病 第十一章慢性肾衰竭学时数：2学时 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。讲授目的和要求(一）、定义：慢性肾衰竭(chronic renal failure，）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病(CKD)的基础上，逐级缓慢地出现肾功能减退而至衰竭所出现的一系列与此相关的代谢紊乱和全身各系统的临床症状所组成的临床综合征。概 述 n慢性肾衰竭(CRF)n 指发生在各种慢性肾脏疾病(CKD)后期的一种 临床综合征n 肾功能减退n 代谢产物和毒物潴留 n
2、水、电解质和酸碱平衡失调n 内分泌功能紊乱 慢性肾脏病（CKD）的定义 -K/DOQI标准标准1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据（二）、分期(1992年黄山会议)肾储备能力下降期：GFR降至正常的5080，无症状氮质血症期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(
3、450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿肾衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐显著升高(450-707mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状尿毒症期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKD）分期（分期（K/DOQI）分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2)1 肾损害:GFR正常或升高 90 2 肾损害伴GFR轻度 6089 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 1529 5 肾功能衰竭 15或透析慢性肾脏疾病 肾损害或GFR60ml/min/1.73m持续3个月以
4、上 肾损害 肾脏出现病理改变或损害指标，血、尿、影像学异常慢性肾脏病（CKD）分期及发生率 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRDCKD分期及临床行动计划（K/DOQI）分期分期 临床情况临床情况 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2)采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗诊断和治疗 GFRGFR正常或升高正常或升高 合并症的治疗，延缓合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制肾病进展，控制CVDCVD 发生危险因素发生危险因素 2 2 肾损害，肾损害，GFRGFR轻度轻度 606089 89 估
5、计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 3 肾损害，肾损害，GFRGFR中度中度 303059 59 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR4 GFR严重下降严重下降 151529 29 为肾脏替代治疗作准为肾脏替代治疗作准 备备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15 50%高血压、肾小动脉硬化 12.7%糖尿病 10.1%发病机制 1.健存肾单位日益减少当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能
6、衰竭2.矫枉失衡当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。p GFRP的排泄高血P、低血Ca2+刺激PTH分泌肾小管排P血P正常pGFR（肾功能进一步恶化）P的排泻PTH的分泌但也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用骨P释放，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。矫枉失衡GFR(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P)某因子(PTH
7、)3.肾小球过度滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。肾小球高滤过 慢性肾单位减少 高蛋白饮食 慢性肾血管扩张 中度高血糖 肾小球内高压 肾小球流量（QAQA）肾小球压力差（P P）通透选择性变化 肾小球高滤过 肾小球细胞损害 蛋白流量增加 细胞增殖 蛋白尿 系膜细胞损害 肾小球硬化 系膜基质增多 （细胞外基质增多）4.肾小管-肾间质损害 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏
8、疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。肾小管高代谢学说nCRF中肾小管n并不是处于被动代偿适应或单纯受损状态n而是直接参与肾功能持续减退发展过程n肾小管高代谢n引起剩余肾单位氧自由基生成增多n自由基清除剂生成减少n引起脂质过氧化 导致细胞和组织损伤，肾单位丧失 5.n尿蛋白n刺激肾小球系膜增生，系膜基质增加，肾小球硬化n对近端肾小管上皮细胞具有直接毒性作用n肾小管上皮细胞缺血缺氧n肥大、转分化为肌成纤维细胞n释放血管活性和前炎症因子，启动间质炎症反应肾小球基底膜通透
9、性改变与大量蛋白尿5.尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。尿毒症毒素学说尿毒症毒素分为n小分子物质n尿素、肌酐、尿酸、胍类及胺类等n大中分子物质n主要为内分泌激素(PTH)n潜在的毒素n氨甲酰化氨基酸和蛋白质n晚期糖基化终产物（AGE）晚期脂氧化终产物（ALE）n终末氧化蛋白产物（AOPP）n瘦素 这些物质可n促进肾功能进一步下降n引起尿毒症各种症状和生化异常6.脂质代谢紊乱和肾小球硬化n进行性肾功能损害常合并脂代谢紊乱n脂质肾损伤的作用机制n脂蛋白刺激系膜细胞
10、增殖，系膜基质合成增多n脂蛋白直接沉积于肾小管管壁管腔狭窄n肾小管上皮细胞表型转化n上调M-CSF、MIF表达，单核巨噬细胞释放炎症介质n通过“清道夫”受体，形成“泡沫细胞”，阻塞肾小管 引起肾小球硬化，肾间质纤维化7.酸中毒学说n肾脏是机体调节酸碱平衡最重要器官之一n慢性肾脏疾病导致肾脏对酸负荷调节能力下降n酸性代谢产物潴留n肾小球滤过减少n肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低n肾小管功能减退n溶质性利尿nPTH升高n高钾时重吸收减少等有关氨的生成障碍泌H障碍氢泵减少氢离子交换能力减低8、肾内低氧与慢性肾脏病进展n原发性肾小球损害导致n肾小球和管周血流动力学紊乱n内皮细胞损伤和微血管功能障碍n
11、肾小管间质慢性缺氧n肾小管萎缩n间质炎症细胞浸润n细胞介质和低氧诱导ECM积聚n瘢痕形成伴微血管阻塞，最终导致GFR下降9、各种细胞介质、生长因子与肾脏病进展n多种炎症前分子是引起肾纤维化重要因素n补体激活产物 nC5a,C5b-9n促炎症细胞介质nIL-1,TNF,MIF、MCP-1,IL-8、骨桥蛋白n血管活性物质n缩血管物质 AngII,ET-1n扩血管物质 NOn生长因子和基质促进物质nPDGF、IGF-1、TGF-等10、基因多态性n基因多态性与CRF发展的关系近来受到关注。nIgAN患者中，CRF进展与DD型ACE基因关系密切nDN患者中，多数认为ACE基因与1型和2型糖尿病肾病蛋
12、白尿发生和肾功能恶化有关。11、高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸是一种含巯基氨基酸，蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中重要中间产物，其本身并不参加蛋白质合成合成其水平与饮食、性别、年龄、肾功能及服用影响叶酸和B族维生素药物有关其平均浓度约为8.5mol/L,参考范围(4.5-13.9mol/L)。大多数CRF患者存在高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病独立危险因子CRF中同型半胱氨酸作用机制产生大量超氧化物和过氧化氢，启动氧化应激与NO结合，内皮损伤，刺激血管平滑肌细胞增生破坏机体凝血和纤溶平衡影响脂质代谢其前体S腺苷同型半胱氨酸是甲基化反应抑制物，影响体内许多物质的甲基化过程。12、微炎
13、症状态 CRF微炎症状态病因n感染因素n细胞免疫功能低下及透析管存在，易发生感染。n透析相关因素n HD透析膜组织相容性差，活化单核细胞释放细胞因子及补体，导致炎症发生蛋白质合成后修饰因素 AGE增加，活化单核细胞释放因子 促进蛋白质氧化修饰，形成晚期氧化蛋白终末产物（AOPP）,加重炎症氧化应激因素 CRF体内抗氧化物质减少，氧化应激反应增强，细胞损伤，诱发炎症反应。微炎症状态检测 临床应用检测指标主要有两种：前炎症细胞因子IL-1、6（白介素1、6）TNF-（肿瘤坏死因子）急性时相蛋白 C反应蛋白 淀粉样蛋白A 纤维蛋白原等 CRF微炎症状态危害 微炎症状态诱发CRF病人营养不良 微炎症状
14、态诱发CRF病人心血管病 微炎症状态加重CRF病人贫血营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA）n1999年Stenvinkel报道，109例CRF透析前病人n营养不良发生率为44%；n动脉粥样硬化发生率为72%；n微炎症发生率为32%；n三者并存的发生率为22%。n微炎症状态激活细胞因子，细胞因子可促进动脉粥样硬化及营养不良的发生 尿毒症各种症状的发生机制 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、
15、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现 1.排泄水分CRF患者因GFR下降导致肾脏滤出水份减少残余肾单位因BUN增加产生渗透性利尿肾小管重吸收水份减少以维持平衡。故早期CRF有多尿、等张尿且不受ADH影响，尤其是夜间发生多饮多尿是CRF最早期表现。2.钠的平衡n低钠血症 130mmol/Ln残存肾单位肾小管重吸收Na减少，故CRF患者低Na血症多见n水钠潴留并不是CRF所特有，并非要对所有CRF患者实施低钠饮食。即使限盐饮食，渗透性利尿及利钠因子大量分泌增加CRF钠盐排泄某些肾小管间质病变丢失钠盐增加，易发生细胞外脱水慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾等高钠血症 145mmol/L
16、 医源性因素常见于细胞内脱水大量静脉补充钠盐或高渗钠盐大剂量应用襻利尿剂CRF梗阻解除综合征3.钾的平衡nCRF患者尿排钾增多，可使血钾保持稳定，其中渗透性利尿和高醛固酮血症起着积极作用。n高钾血症 5.5mmol/Ln代酸，呼酸和混合性酸中毒，细胞内钾转移至胞外n大量摄入钾盐n使用潴钾利尿剂(安体舒通,氨苯喋啶等)。n大量输入库存血 低钾血症 3.5mmol/L 少见胃肠道反应，摄入不足药物因素（速尿）失钾性肾炎碱中毒4.钙、磷低钙血症 2.0mmol/Ln钙摄入不足n小肠吸收障碍n磷蓄积n维生素D代谢障碍n骨抗PTH作用n假性低钙(低白蛋白血症)，需公式纠正钙：(40-血浆白蛋白)/40+
17、实测钙 （mmol/L）高钙血症 2.60mmol/L继发性甲旁亢伴自主分泌结节过量摄入维生素D和钙剂其他细胞外脱水使用噻嗪类利尿剂减少尿钙排泄浆细胞疾病（多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤）结节病高磷血症 1.4mmol/LGFR下降导致肾脏排磷减少PTH分泌增加使钙磷自骨释放入细胞外液化疗后肿瘤溶解综合征代谢性酸中毒5.排泄H+离子 排酸性物质n肾脏每日排泄60-90mEq的H+离子。nCRF患者肾脏泌H+下降，残存肾单位能够维持尿PH稳定，主要依靠正常尿可滴定酸水平。n阴离子间隙=Na-(Cl+HCO3)mEq/L（8-16 mEq/L）CRF20 mEq/L,RTA10 mEq/L n肾小管泌N
18、H4+下降，故尿NH4+浓度明显下降，体内多余的H+主要通过骨质和过度通气（Pco2）来缓冲。（二）各系统症状 1、心血管和肺症状（1）高血压 大部分患者有不同程度高血压（2）心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同
19、样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。（5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示“蝴蝶翼”）（1）贫血 肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。2、血液系统表现 EPO生成减少,此是尿毒症性贫血的最主要因素.CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成.RBC破坏加速:*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏;*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。铁的再利用障碍,以及叶酸缺乏和VitB12减少,蛋白质在体内的缺乏.出血.贫血发生的机制（2）出血倾向 患者常有出血
20、倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。（3）白细胞异常 3、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射
21、迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。4、胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血(多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡致)病毒性肝炎（透析患者发病率较高）5、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）6、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症 肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒：促进骨盐的溶解；干扰1，25-（O
22、H）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收7、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。（1）病因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。8、易于并发感染（2）尿毒症常见的感染 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染9、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）（一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。诊断
23、标准CRF的诊断思路CRF患者前来就诊时分为两类情况原发疾病明确且在定期随访中；原发疾病不明确，患者初次就诊SCr已升高，除蛋白尿、血尿、高血压或肾病综合征外伴有其它肾外表现：如贫血、胃肠道症状、神经系统症状等。临床上只要发现SCr呈进行性不可逆升高（3个月）即可诊断CRF，但应同时注意家族性肾病史双肾缩小（多囊肾、DN、AL、MM等除外）行双肾B超，尿路平片(KUB)，双肾断层摄片，静脉肾盂造影(IVP)证实。低血钙、高血磷贫血高血压眼底改变等。若CRF诊断确立1).明确肾脏病变部位 a).肾小球病变 b).肾小管间质病变 c).肾脏血管病变a).肾小球病变尿检异常：镜下血尿，少数肉眼血尿，
24、蛋白尿(有时大量蛋白尿)，尿蛋白电泳提示小球性蛋白尿高血压双肾体积对称性缩小，无肾盂肾盏腔改变。肾活检是必需检查，判断病理类型及病变严重度 b).肾小管间质病变尿检异常较少见：少量蛋白尿，尿蛋白电泳示小管性蛋白尿，少数有白细胞尿甚至尿路感染无明显高血压IVP显示双肾呈不对称性缩小以及有肾盂肾盏改变IVP亦能显示肾间质病变病因肾结石、泌尿道异常、肾钙化等c）.肾脏血管病变大血管：肾动脉狭窄中动脉：结节性多动脉炎小动脉：良、恶性肾小动脉硬化微血管：溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 胆固醇结晶栓塞 硬皮病肾脏大血管病变 通常有严重高血压 伴有其它脏器受累（心、脑、下肢等）应仔细检查有无肾动脉
25、狭窄等。肾脏小血管病变 高血压较明显 伴镜下或肉眼血尿，蛋白尿或肾病综合征 伴有其它脏器受累（肺、脑等）主要病变坏死性血管炎和HUS、结节性多动脉炎、胆固醇 栓塞等。血ANCA、溶血全套等指标是诊断必不可少的检查。肾小血管病变和肾小球病变难以截然分开，是肾活检强指征。（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化1.泌尿道梗阻：应常规行肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、妇科超声检查 老年男性患者应仔细检查前列腺肥大，肿瘤 老年女性
26、患者应警惕小盆腔肿瘤 处理：解除梗阻2.高血压：肾脏疾病自身加重危险因素 蛋白尿蛋白尿 理想理想BP值值(mmHg)MAP(mmHg)1g/天天 125/75 92 0.251g/天天 130/80 983.心功能不全：给高血压心脏病和缺血性心脏病的CRF患者大量钠盐摄入易诱发心功能衰竭而加重CRF限制钠盐摄入改善心功能可使肾功能好转 4.水-电解质-酸碱失衡最易发生细胞外脱水伴细胞内水中毒酸中毒 5.感染n感染是CRF主要并发症和致死原因 6.药物经肾代谢药物积聚，加重肾功能损害应严格根据Ccr计算给药量及给药间隔治 疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（二）延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢
27、性肾衰的早期进行积极治疗.以保护残存的肾功能.降低降低死亡率死亡率促进总体溶质清除促进总体溶质清除 (1(1 ml/min CrCl=10 liter CrCl/week)ml/min CrCl=10 liter CrCl/week)利于利于体液控制体液控制允许更自由的允许更自由的进食与饮水进食与饮水产生促红细胞生成素纠正贫血产生促红细胞生成素纠正贫血产生产生VitDVitD调节钙调节钙 磷代谢等磷代谢等 有利于有利于 2 2-微球蛋白和中分子微球蛋白和中分子物质的清除物质的清除改善改善营养状态营养状态提高提高生活质量生活质量残余肾功能的定义残余肾功能的定义基本定义：基本定义：24小时尿量小时
28、尿量20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制钾的摄入:只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。2、必需氨基酸(EAA)的应用 EAA的适应证是肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良
29、的发生酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。(1).EAA/KA治疗的优点:纠正CRF病人EAA不足和EAA/NEAA比例失调,减少氮代谢产物生成,而且可以避免单纯LDP引起的营养不良.KA是不含氮的EAA类似物,因此KA减轻氮质血症的作用比EAA更为显著,而且改善营养的作用与EAA相似.(2)EAA/KA适应症:A.非终末期CRF病人(SCr38mg)/dl.b.中早期尿毒症病人(SCr815mg)/dl.c.CRF伴急性肾功能损害的病人.d.血透或腹透的病人.(3)应用方法:EAA/KA一般按0.10.2克/公斤/日给予,同时注意补充热量.要及时纠正酸中毒及低血
30、钾高氯酸血症等电解质紊乱.EAA需注意补液速度,不可过快,扩入，能直接使肾小球内的“三高”降低；非血流动力学效应非血流动力学效应改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外基质蓄积血管紧张素II能使肾小球滤过膜上的小孔变大血管紧张素II能刺激肾小球细胞增加细胞外基质并减少细胞外基质的降解ACEI/ARB肾脏保护机制增高系统血压增加出球小动脉收缩 肾小球内压增加肾小球滤过膜通透性血管活性物质(AII、ET、激肽、前列腺素)细胞/生长因子(TGF、CTGF、PDGF)趋化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核转录因子(NF-b)凝血/纤溶因子(PAI-1、tPA)增加肾小管NH3产生 醛固
31、酮分泌 促进细胞增生、增加ECMNO、产生超氧阴离子、氧化LDL 内皮细胞超氧化物歧化酶内皮细胞功能损伤增加尿蛋白 肾小球硬化 肾间质纤维化刺激肾脏局部细胞产生有关因子 AIIAT1RACEI或或ARBPAI-1肾保护机制1.有效降低肾小球内高压n降低系统高血压降低系统高血压 降低球内高压（间接作用）降低球内高压（间接作用）n扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）降低球内高压（直接作用）肾保护机制2.改善肾小球滤过膜选择通透性nA 改变肾小球滤过膜孔径屏障改变肾小球滤过膜孔径屏障 增加大孔物质通透性增加大孔物质通透性nACEI 阻断阻断A生成生成 减
32、少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过肾保护机制3.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积n A刺激肾小球细胞刺激肾小球细胞ECM产生产生 A刺激刺激PAI生成生成 纤溶酶及基质金属蛋白酶纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）ECM 降解降解n ACEI 阻断阻断A生成，减少生成，减少ECM作用机制比较作用机制比较 ARB完全阻滞完全阻滞Ang 生成生成阻滞阻滞AT1受体受体,激活激活AT2受体受体不阻滞不阻滞AT2受体受体不影响不影响K-K系统系统不发生咳嗽不发生咳嗽 ACEI只阻滞只阻滞ACE途径生成途径生成Ang 抑制所有抑制所有AT1、AT2受体效应受体效应加强加强K-K系
33、统作用系统作用咳嗽相对常见咳嗽相对常见在肾病中参数比较参数参数 ACEI ARB蛋白尿蛋白尿 尿酸尿酸 *肾小球肾小球滤过率滤过率 高高钾血症钾血症?血压血压下降下降 AT2 受体受体刺激刺激 *Occurs only with losartanACEI副作用n 咳嗽咳嗽n GFR下降下降n 血钾升高血钾升高n 其它其它 n 过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）n 血象异常（白细胞减少等）血象异常（白细胞减少等）4、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。血脂与CKD血脂紊乱与肾功能下降有关血脂紊乱与肾功能下降有关 肾衰
34、病人有很高的血脂紊乱发生率肾衰病人有很高的血脂紊乱发生率有证据显示，治疗血脂紊乱对保存肾功能有作用有证据显示，治疗血脂紊乱对保存肾功能有作用，同时也减低，同时也减低CVDCVD的发生率的发生率目前尚缺乏循证医学证据目前尚缺乏循证医学证据K/DOQI，2004ACEI或ARB加他汀类的肾保护作用随机前瞻对照研究：随机前瞻对照研究：5656例慢性肾病用例慢性肾病用ACEIACEI或或ARBARB治疗一年，治疗一年，然后随机分为然后随机分为2 2组，一组加用立普妥继续治疗一年组，一组加用立普妥继续治疗一年 蛋白尿（蛋白尿（g/24h）Ccr(ml/min)前前 后后 前前 后后立普妥组立普妥组 2.
35、20.1 1.20.1*511.8 49.81.7 对照组对照组 2.00.1 1.8 0.1 501.9 44.21.6*P0.01;P0.05AJKD 2003，41：565大黄蒲公英黄芪 5、中医药疗法 1、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿mg，每日三次。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。(三)并发症的治疗(1)、细胞内水中毒（低钠血症）n实验室检查：实验室检查：q血渗透压 275mOsm/kg.H2Oq血Na 300mOsm/kg.H2Oq血Na 145mmol/LqU/P渗透压0.2-1.5(正常3）临床表现临床表现q体重明显q口干q皮肤粘膜干燥q发
36、热q中枢神经病变（惊厥昏迷）治疗q清醒病人鼓励多饮淡水q昏迷病人：鼻饲管、静脉输入q液体种类：补低渗糖水（2.5%GNS）或纯糖水q液体剂量：V（l/24H)=体重(kg)60%（测得血Na值/1401）q24H均衡输入，避免肺水肿(3)、细胞外脱水n临床表现：q体重轻度q直立性低血压q锁骨下皮肤皱折（+）q眼球凹陷，眼球张力q心胸比 50%qPVC g/L，或 先前q少尿 400-600ml/日q尿Na 15)q尿渗透压(U/P渗透压 2)q血BUN 血Cr 治疗q缓慢补充等渗Na或小苏打q血压补充胶体（白蛋白、血浆）q血压补充低分子右旋糖苷q避免使用利尿剂(4)、细胞外水中毒（浮肿）n临床
37、表现q体重轻度q血压q浆膜腔积液，肺水肿、脑水肿q心胸比 0.5q表浅静脉充盈实验室检查：q总蛋白qPVC 10cmH2Oq血球压积 35%治疗：q限水摄入：300-500ml/日q限Na摄入：NaCL 2g/日q利尿剂（适量）2.高血钾n离子交换树脂,口服15-30g/d，必要灌肠60g/次n静脉注射10%葡萄糖酸钙,对抗高血钾心肌毒性n碳酸氢钠n胰岛素加入5-10%的葡萄糖静脉滴注n速尿n透析3.代谢性酸中毒 轻度酸中毒可口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L代谢性酸中毒n临床表现：q深长呼吸（Ku
38、ssmaul）q面色潮红q轻度:qHCO3=15-22mmol/L 临床可无任何症状q中度:qHCO3 15mmol/L 食欲不振，腹痛，恶心呕吐，烦躁，Kussmaul氏呼吸q重度:q HCO3 10mmol/L 神志障碍，昏迷n治疗q轻度：SB 1-2g tid p.o.q中重度：静脉补硷q用SB纠正酸中毒时，应减少钠摄入 1g NaHCO3=11.9mmol Nan治疗：q严重代酸（PH 7.30-7.35，HCO3 16 mmol/L，PH 至7.30q公式：补HCO3量（mmol/L）=体重(kg)60%（16 mmol/L血HCO3测得值）4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口
39、服肠道磷结合药骨化三醇低血钙补充碳酸钙,约4-6g/d1，25（OH）2VitD3：0.25-0.5ug/d高钙血症少见，多见于有自主分泌的甲状旁腺结节，PTH分泌不受负反馈调节适当生理盐水水化降钙素5-10U/kg/d，静注1.25mmol/L低钙透析甲状旁腺次全切除术（PTX），少数全切+皮下包埋，术后监测PTH、血钙磷高钙血症少见，多见于有自主分泌的甲状旁腺结节，PTH分泌不受负反馈调节适当生理盐水水化降钙素5-10U/kg/d，静注1.25mmol/L低钙透析甲状旁腺次全切除术（PTX），少数全切+皮下包埋，术后监测PTH、血钙磷高血磷减少磷摄入铝螯合剂,监测血铝浓度碳酸钙5-10g/
40、d低磷血透肠道排磷药物（Renagel Tablets）多聚糖，肠道排磷 4.9g/d(6片)避免CaP过高（55）所致转移性钙化碳酸镧：1.52.5克/日，口服Calcimimetics(CinacalcetR)：CaR激动剂（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症3、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB707mol/L且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。血液透析 腹膜透析（四）替代治疗、肾移植复习思考题慢性肾功能不全的分期。慢性肾衰的发病机制。慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理。促进慢性肾衰恶化的因素。慢性肾衰的治疗。THANK YOU
