1、四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院李李 刚刚陈旧性心肌梗死合并室速的处理陈旧性心肌梗死合并室速的处理指南和现实的差距指南和现实的差距心脏猝死病因Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.PrimaryVF8%Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%心脏性猝死（心脏性猝死（SCDSCD）是全球成人主要死亡原因，我国）是全球成人主要死亡原因，我国SCDSCD发病率为发病率为41.8/1041.8/10万，每年有万，每年有5454万人万人死于死于SCDSCD，每天
2、有，每天有14801480人死于人死于SCDSCD，每分钟有每分钟有1 1人发生人发生SCDSCD。3020105210(%)发病率发病率 (%/(%/年年)3002001000(x 1000)事件总数事件总数 (#/(#/年年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率成人总发病率Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者患过冠心病的患者患过冠心病的患者EFEF30%30%心衰患者心衰患者院外心脏猝死幸存者院外心脏猝死幸存者心心梗梗后康复期后康复期VT/VF心梗后室速流行病学 心梗后室速（心梗后室速（VTVT）/
3、室颤（室颤（VFVF）的发生率较高，院）的发生率较高，院外室速外室速/室颤发生率约为室颤发生率约为10%10%，猝死率高达，猝死率高达90%90%；由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速（VTVT）/室颤发生率约为室颤发生率约为4.74.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中心梗幸存的人群中,50,50以上仍死于致命的室性心以上仍死于致命的室性心律失常。律失常。CARISMA STUDY
4、SCD风险增加2倍植入性心植入性心电记录仪对电记录仪对心心梗后梗后射血分数降低患者长期心律失常的监测射血分数降低患者长期心律失常的监测Europace.2019;12:254260 心脏交感神经重构心脏交感神经重构 心肌细胞电重构心肌细胞电重构 心脏解剖组织重构心脏解剖组织重构 心脏交感神经重构、心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重电重构和解剖组织重构的相互作用。构的相互作用。心梗后心律失常发生机制心梗后心律失常发生机制 折返折返 微微折返折返 缺血缺血心肌电生理特性不一致心肌电生理特性不一致 大折返大折返 缺血缺血区有存活区有存活心肌心肌 心肌纤维的定向及异向性传导心肌纤维的定向及异向性传导
5、 心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质 触发活动触发活动 EADEAD（早期后除极电位）（早期后除极电位）DADDAD（晚期后除极电位）晚期后除极电位）自律性自律性 膜内电位下降引起自律性增高膜内电位下降引起自律性增高心梗后室速治疗策略血运重建药物ICD射频消融指南推荐血运重建推荐推荐等级等级心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建，C 1，2参考指南1 2019室性心律失常中国专家共识2 2019 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南3 2019冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电
6、生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段猝死的手段Post MI VT与缺血的关系ESC:guidelines on myocardial revascularization(2019)血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的的风险风险但很多研究表明，但很多研究表明，PCIPCI后仍有相当部分病人能够被诱发出后仍有相
7、当部分病人能够被诱发出VTVT，并导致并导致13%13%的的SCDSCD比例。比例。对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降低缺血诱发低缺血诱发SCDSCD应应优先优先考虑植入考虑植入ICDICD指南推荐药物推荐推荐等级等级心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室速速,若无禁忌证若无禁忌证,推荐推荐受体阻滞剂受体阻滞剂，A A 1 1反复发作的多形性室速推荐反复发作的多形性室速推荐受体阻滞剂受体阻滞剂，B B 1 1，2 2多形性室速推荐静脉使用多形性室速推荐静脉使用胺碘酮胺碘酮
8、，C C 1 1，2 2胺碘酮胺碘酮可减轻心梗后患者室性心律失常的症状可减轻心梗后患者室性心律失常的症状,但对但对死亡率无影响死亡率无影响bb，B B 1 1，2 2反复发作的持续性室速或室颤患者反复发作的持续性室速或室颤患者,如若如若受体阻滞受体阻滞剂或胺碘酮无效剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证或应用胺碘酮有禁忌证,可考虑应可考虑应用利多卡因治疗用利多卡因治疗bb，C C 1 1，2 2除除受体阻滞剂外受体阻滞剂外,不推荐预防性应用抗心律失常药不推荐预防性应用抗心律失常药物物，B B 1 1，2 2指南推荐ICD推荐推荐等级等级心梗后612周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植入I
9、CD，C 1，2心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF35%，心功能或级，一级预防应植入ICD，A 3心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF30%，心功能级，一级预防应植入ICD，A 3由VT/VF引起的SCD与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正或可逆的原因，二级预防应尽早植入ICD，A 3陈旧性心梗，血运重建至少90天后，LVEF40%，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT/VF，应植入ICD，B 3发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，二级预防应植入ICD，B 3有以下情况的患者在心梗后40天内可考虑植入ICD:不完全性血运重建、之前已存在左室功能异常
10、、ACS发生后的室性心律失常超过48h、合并多形性室速或室颤b，C 1，2，3心梗后少于40天一般不建议植入ICD用于SCD的一级预防，A 1，2指南推荐射频消融推荐推荐等级等级与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗，B 3对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗，B 3对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗a，B 3尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,植入ICD后可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗a，C 1尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,可考
11、虑在有经验的消融中心行射频消融治疗并随后植入ICDa，C 2VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（AAD组 127例）及导管消融组（CA组 132例）。平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内3次的室性心动过速发作）。N Engl J Med.2019;375(2):111-21.对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过
12、速风暴和植入式心律转复除颤器（ICD）电击复合终点。Post-Approval THERMOCOOLVT TrialJ Am Coll Cardiol.2019;67(6):674-83.一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究美国美国1818个医学中心，共纳入个医学中心，共纳入249249例心梗后持续单形性室速患者例心梗后持续单形性室速患者评估评估THERMOCOOLTHERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性导管射频消融的长期安全性及有效性139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发作频率下降75%射频消融治疗前后对比，消融后住院
13、率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少室速射频消融技术不断进步室速射频消融技术不断进步2019 2019 ESCESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南无无ICDICD治疗下射频消融治疗下射频消融LVEFLVEF40%40%的单形的单形性室速是否获益值得未来更多研究性室速是否获益值得未来更多研究理想与现实理想与现实反复发作的室速治疗选择Europace 2019;17:1294-99背景：欧洲分别于2019年、2019年、2019年发布室速诊治相关指南或专家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并室速的治疗。目的：调查目前欧洲室速治疗实际
14、情况方法：电子问卷调查参与单位：欧洲心律协会，包括16个国家，31家医学中心，其中大学附属医院占83.9%，每年治疗室速患者500例的医学中心占16.1%心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速 在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占93.3%，6.7%的病例分别采用AAD及射频消融 LVEF正常的患者中，46.7%的病例首选AAD，40%选择射频消融 心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT 在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首选AAD，16.7%和3.3%的病例选择射频消融和I
15、CD 心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速 在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分别采用AAD及射频消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首选ICD，40%和10%的病例选择AAD和射频消融结论 在欧洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首选，射频消融仅为ICD或药物的补充治疗；SCD高危患者中，均考虑植入ICD，与指南推荐一致；SCD中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较多中心首选药物治疗；SCD高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨慎美国数据 根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD注册资料，2019年美国1435家医
16、院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一级预防106131例，占75.8。同样来自NCDR的PCI注册资料（Cath PCI Registry）显示，2019年美国1377家医院共完成PCI632557例，PCI例数与ICD例数之比4.5：1。中国2019PCI数据霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2019总总PCIPCI手术例数手术例数中国2019心律失常介入数据 2019年共植入3317例，较2019年增长16.3%，其中单腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。我国2019年共完成PCI 6664
17、95例，PCI例数与ICD和CRTD例数（5395）为124：1。2019EPCI冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识 提出一个简化流程（1装支架、2次心超、3个月随访，关注EF40小结 恶性室性心律失常（恶性室性心律失常（VT/VFVT/VF）是导致陈旧性心梗患者预后不）是导致陈旧性心梗患者预后不良，良，SCDSCD高发的重要因素。高发的重要因素。血运重建可改善冠心病患者的心电稳血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失定性，降低室性心律失常的风险，但常的风险，但PCIPCI治疗后治疗后SCDSCD依然高发。依然高发。在最佳药物治疗及血运重建治疗基础上在最佳药物治疗及血运重建治
18、疗基础上，ICDICD能够减少能够减少SCDSCD而降低全因死亡率，改善患者的远期预而降低全因死亡率，改善患者的远期预后后。符合符合冠心病高危冠心病高危猝死人群尽早安装猝死人群尽早安装ICDICD是最有效的方法之一是最有效的方法之一。遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，综合应用血运重建、综合应用血运重建、ICDICD、射频消融策略会、射频消融策略会改善冠心病改善冠心病患者患者SCDSCD高发的现状，改善冠心病患者预后。高发的现状，改善冠心病患者预后。谢谢！如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如
19、果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，-阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益。心梗后室速治疗策略心梗后心律失常发生机制1.1.急性期急性期 钙负荷增加致早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD），动作电位时程（APD）异质性增加；缺血致Cx-43去磷酸化，心肌间电偶联减少和组织的各相异性增加；交感兴奋增强组织的脂解，游离脂肪酸增加促进VF的诱发；Purkinje纤维相关（电风暴）。心梗后心律失常发生机制2.2.慢性期慢性期 疤痕介导的折返性室速；心肌彻底梗死或心梗后尽早开通血管来保证心肌完全存活均不会发生室速，而心肌和疤痕掺杂的状态最容易引起缓慢传导，导致各种复杂的心律失常，而导管消融的目的就是使疤痕均质化。所以建议冠心病医生尽早的为患者开通血管；Purkinje纤维也会参与，但比重明显低于急性期。总 结
