1、人工气道的护理 温州市中心医院 重症医学科 严玲微 目录 概念 目的 适应症 护理 并发症 概念 人工气道是指是将导管经上呼吸道或直接 插入气管所建立的气体通道。目前常用的 人工气道包括气管插管和气管切开。根据 插管途径不同，气管插管又可分为经口气 管插管和经鼻气管插管。 气道管理辅助器械 三、气管内导管 （一）气管导管（一）气管导管 导管接头导管接头 导气管导气管 套囊套囊 充气管充气管 气管插管气管插管 目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。 有效的清楚呼吸道分泌物。 人工气道的特点人工气道的特点-经口气管插管经口气管插管 操作简单，可在紧急情况下置入导管操作简单，可在紧急情况下置入导管
2、 可置入相对较粗的导管，吸痰较容易可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 并发症较少并发症较少 导管固定不安全，易移位、脱出导管固定不安全，易移位、脱出( (面肌及舌面肌及舌) ) 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通 易于固定且相对安全易于固定且相对安全 病人多能耐受病人多能耐受 易于口腔护理易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险不会发生病人咬住气管插管的危险 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管
3、操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导 管管 并发症相对较多并发症相对较多 人工气道的特点人工气道的特点-经鼻气管插管经鼻气管插管 气管切开气管切开 当需要较长时间行机械通气或短时间内不 能拔除气管插管时，应选择气管切开 人工气道的特点人工气道的特点-气管切开置管气管切开置管 操作复杂操作复杂, ,创伤较大创伤较大 局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染气胸、切口感染 适应症 （1）因严重低氧血症
4、和（或）高CO2血症，或其 他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气 管切开的患者。 （2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物 和出血，随时有误吸危险者。 （3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 （4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等 影响正常通气者。 适应症 （5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜 者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管 插管。 （6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通 气者。 （7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻 醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物 阻塞气道、特殊手术的体位等。 经鼻气
5、管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。 人工气道的管理人工气道的管理 预防意外拔管预防意外拔管 无拔管指征患者的人工气道意外脱出无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短气管切开导管过短 人工气道的管理人工气道的管理 预防意外拔管预防意外拔管 安全固定安全固定 气管插管的固定方法气管插管的固定方法1 1 如图所示，如图所示，ABAB固定在病人颜面部，固定在病人颜面部，CDCD将牙垫与气将牙垫与气 管管 插管固定在一起插管固定在一起 AB
6、C 人工气道的管理人工气道的管理 预防意外拔管预防意外拔管 安全固定安全固定 气管插管的固定方法气管插管的固定方法2 2 将长约将长约2525寸，宽约寸，宽约1 1寸的胶布，放置病人下，寸的胶布，放置病人下， 再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不 至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成 两半，以左右上下交叉的方法将气管插管两半，以左右上下交叉的方法将气管插管 和牙垫固定好和牙垫固定好 人工气道的管理人工气道的管理 预防意外拔管预防意外拔管 安全固定安全固定 气管切开导管的固定方法气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，
7、与颈部的间固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度的松紧度 固定带切忌用绷带固定带切忌用绷带 人工气道的管理人工气道的管理 预防意外拔管预防意外拔管 避免危险隐患避免危险隐患 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 留取痰标本，有利于痰液性质的观察留取痰标本，有利于痰液性质的观察 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢
8、呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下 护理 1、根据病人的年龄、性别、身材大小、插、根据病人的年龄、性别、身材大小、插 管的途径选择导管及用物。管的途径选择导管及用物。 2、对呼吸困难或呼吸停止者，插管前先行、对呼吸困难或呼吸停止者，插管前先行 人工呼吸、面罩吸氧，以免因插管而增加人工呼吸、面罩吸氧，以免因插管而增加 病人缺氧时间。病人缺氧时间。 3、固定导管，检查其深度，保持气管插管、固定导管，检查其深度，保持气管插管 下端在气管分叉上下端在气管分叉上1cm，过深导致一侧肺，过深导致一侧肺 不张，过浅则导管易脱出。选择适当的牙不张，
9、过浅则导管易脱出。选择适当的牙 垫，以利于固定和吸痰。垫，以利于固定和吸痰。 护理 4、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及 气味，发现异常应及时通知医师，并气味，发现异常应及时通知医师，并 给予处理。给予处理。 5、保持人工气道通畅。、保持人工气道通畅。 6、吸痰时严格执行无菌操作，使用一、吸痰时严格执行无菌操作，使用一 次性吸痰管，吸痰顺序为气管次性吸痰管，吸痰顺序为气管口腔口腔 鼻腔，不能重复使用同一根吸痰管鼻腔，不能重复使用同一根吸痰管 插入呼吸道，每次时间不能超过插入呼吸道，每次时间不能超过l5秒。秒。 护理 7、做好预防褥疮、肺不张、肺炎等并发症的护、做好
10、预防褥疮、肺不张、肺炎等并发症的护 理。理。 8、插管后监测血氧饱和度及心率、血压、血气、插管后监测血氧饱和度及心率、血压、血气 指标。指标。 9、体位：低半坐卧位，体位：低半坐卧位，3545度。防止窒息，度。防止窒息， 预防呼吸机相关性肺炎预防呼吸机相关性肺炎。 10、定时更换固定的胶布，并做好口腔护理。、定时更换固定的胶布，并做好口腔护理。 11、更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲、更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲、 脱出脱出 拔管护理拔管护理 1、拔管前应指导病人做有效的咳嗽训练。、拔管前应指导病人做有效的咳嗽训练。 2、拔管时，先将气囊内气体放气，一边退、拔管时，先将气囊内气
11、体放气，一边退 管，一边吸痰。管，一边吸痰。 3、拔管后应密切观察病情变化，注意病人、拔管后应密切观察病情变化，注意病人 呼吸的频率，保持呼吸道通畅。呼吸的频率，保持呼吸道通畅。 4、给予病人适当安慰，减轻病人的焦虑和、给予病人适当安慰，减轻病人的焦虑和 不安。不安。 吸痰吸痰 吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但 完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌 物。吸痰是保持呼吸道通畅的一个有效的 方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物， 以免痰液形成结痂阻塞气道 人工气道患者多见于机械通气治疗者，因此，一 旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效 果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清， 反应迟钝，
12、并且声门失去作用，不能形成咳嗽前 的气道高压，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道 分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气 不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧 化碳潴留，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物， 保证呼吸道的通畅，因此，吸痰在人工气道的护 理中非常重要。 吸痰管的选择吸痰管的选择 ： 根据气管导管的内径大小 选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径 的1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅 胶管。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过 大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，患 者感到憋气。若过细则吸痰不畅。气管切 开者长度约30cm，气管插管者长度约40- 50cm，吸痰管应比气管导管长
13、4-5cm ， 保证能吸出气管、支气管中的分泌物。 判断吸痰时机：判断吸痰时机： 采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否 需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口 腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、湿 罗音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加 快，患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增 高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下 降等情况时应及时吸痰 尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或 套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机 参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时 性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症， 如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的 痛苦 正确掌握人工气道患者的吸痰操作正确掌握人工气道患者的吸痰操作： 吸痰前向
14、患者解释吸痰的注意事项，如吸 痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向患 者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸 道痰液的清除 检查吸痰装置是否完好，吸引负压不超过- 50mmHg(-6.7kPa),以免负压过大损伤粘 膜 严格执行无菌技术操作。生理情况下，通 过呼吸道的过滤和清洁作用，进入肺泡的 气体几乎清洁无菌。建立人工气道后，吸 痰时吸痰管直接进入隆突前，因此，吸痰 管、湿化注入的生理盐水都必须无菌，目 前临床不采纳，痰与水不相容。吸痰前洗 手，带无菌手套。吸痰管应一次性使用。 如果需多次使用，在吸痰后应立即将吸痰 高分子管放入干燥空瓶中。 吸痰的手法：将吸痰管插入气管导管边进 边吸，如果遇到有
15、阻力感或估计吸痰管接 近气管导管末端，此时应将吸痰管后退1- 2cm，微加负压边吸引边稍微停顿鼓励患 者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸 引。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻 底又不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜 出血；每次吸痰时间不超过15s，以免发生 低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前后 应给予100%的氧气吸入2min 危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜 一次吸净，必要时间隔3min以上再吸引； 对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前雾化后 再吸引，必要时可重复2-3次。 对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分 泌物，再吸引气管内的分泌物，以免口咽 部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发 生感染
16、。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰 管抽吸人工气道，避免将细菌植入下呼吸 道；每个患者的吸痰装置及用物应个人专 用，并做好消毒隔离。 吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如 在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常， 或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常 情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并 提高吸氧浓度 预防吸痰可能的并发症预防吸痰可能的并发症： 低氧血症：因负压吸引常需停止供氧；在 吸除痰液的同时，也带走了部分气道和肺 泡内的气体。如果吸痰前、中、后未能及 时、有效充分给氧，使用的吸痰管太粗， 负压过高，吸痰时间过长，吸痰过于频繁 更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应 针对以上可能的原因，给予相应处理
17、 如吸痰前后均应给予100%氧气吸入，可 由两人共同完成吸痰操作，对能配合的患 者可指导其吸痰前深呼吸3-4次，吸痰时密 切监测Sa02、脉搏及低氧血症的症状和体 征，当Sa02低于90%时，提示低氧血症， 应停止吸痰，并100%氧气吸入；应选择 合适的吸痰管，以达到有效地吸引，不导 致缺氧 气道粘膜损伤：因气道粘膜脆弱，若吸痰 管太粗，负压太高，吸痰在某个部位停留 时间太长，吸痰时未能旋转吸痰管等易造 成粘膜损伤出血 继发感染：因未严格执行无菌操作，各种 物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发 感染 支气管痉挛 迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等 判断痰液粘稠度的方法和临床意义判断痰液粘稠度的
18、方法和临床意义 ： 痰 液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在 吸痰过程中应认真观察痰液的形状，根据 痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管 内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度： 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰 后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感 染较轻，如量过多，提示气管滴注过量， 湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同 时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸 净 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠， 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留， 但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染， 需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道 湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管 内滴药，避免痰痂堵塞人工气道 度（重度
19、粘痰）：痰的外观明显粘稠， 常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水 冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗 或已采取的措施无效必须调整治疗方案。 痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴 有机体脱水现象，必须及时采取措施 防止气道阻塞防止气道阻塞 人工气道阻塞人工气道阻塞 可严重影响通气的效果， 而气道湿化不足或吸引不充分是引起气道 阻塞的主要原因。气道阻塞可导致通气不 足和二氧化碳潴留，患者表现为烦躁不安、 出汗、呼吸困难、紫绀甚至意识丧失等。 护理中应注意： 做好人工气道的湿化做好人工气道的湿化：痰液粘稠时，需反 复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。 但要注意
20、防止湿化过度 及时、彻底的有效吸痰及时、彻底的有效吸痰:吸痰管要插到有效 深度，以便将气管内导管口以下的痰液吸 净。吸引时，如导管下端有阻力不易插入， 则提示气道有阻塞，可能为痰痂，也可能 为充气气囊脱落到气管导管末端 气囊脱落及异物阻塞气囊脱落及异物阻塞、一次性套管扭转一次性套管扭转是 机械通气护理不当的严重并发症，可使患 者窒息死亡，要引起高度重视 定时清洗消毒或更换定时清洗消毒或更换：气管切开者,如改用 金属套管,要注意定时清洗消毒内套管，最 好采用流水冲洗内套管以防止异物存留在 套管内 翻身时注意事项翻身时注意事项：给气管切开患者翻身时， 能脱离呼吸机的，尽量暂时脱机后翻身； 不能脱机
21、的患者，要在移动患者头颈部与 气管导管的同时，将呼吸机连接管一起移 动，避免气管导管因过度牵拉扭曲或脱出 而导致气道阻塞 气道阻塞除以上原因外，还有其他因素， 如气道大出血、呕吐物误吸，或有气管食 管瘘引起的误吸、针头或玻璃接头的坠入 等，在护理过程中，应注意避免发生。 防止气压伤防止气压伤 气管导管和气囊压迫气管粘膜造成气管粘膜水肿、 糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的严重并发症。 为减轻气囊对局部粘膜的压迫，应尽量使用高容 低压形气囊，避免过度充气，或采用带有双气囊 的导管，交替使用以减少气管粘膜局部压迫。气 囊充气时，最好能用气囊压力表测量其内压力， 把压力控制在2.45kpa（25mmH
22、g）以下为宜。 研究证明气囊压力在4.0Kpa（40mmHg）时， 可导致粘膜的缺血性损伤，超过 6.7kPa(50mmHg)时，可导致柱状上皮的坏死。 尤其在低血压时，对患者的危害更大。 没有条件测量气囊内压时，临床上通常用 最小闭合容量技术，即气体刚能封闭气道， 听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注 气7-10ml。也有人主张用最小漏气技术， 即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间， 在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使 气管壁受压部位的缺血最轻 气管插管和气管切开前，应先检查气囊是 否漏气，了解气囊充气量和压力。在不使 用呼吸机时，气囊不要充气，有利于呼吸。 使用机械通气时，气囊必
23、须充气，以保证 潮气量。患者进食时，气囊要充气，并床 头抬高15-30，以防吞咽的食物或液体 误入气管引起阻塞或吸入性肺炎 提供心理社会支持提供心理社会支持 对所有人工气道行机械通气的患者，无论其意识 清醒与否，均应受到尊重。治疗和护理过程中， 要主动亲近患者，细致地解释、鼓励的语言和精 神安慰可增强患者的自信心和通气效果。教会患 者用非语言方式表达需求和进行交流。护士服务 态度应和蔼，动作轻柔、稳重，与患者交流时保 持语调正常，利于增加患者的安全感和自信心。 多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视， 以满足双方对安全、爱、归属等层次的需求，缓 解患者的焦虑、恐惧等心理负担。 谢谢 2015年7月
