1、骨质疏松症的诊疗新进展 静悄悄的流行病静悄悄的流行病骨质疏松（Osteoporosis OP）继癌症、糖尿病、精神类疾病、心血管疾病及呼吸类疾病之后的全球第六大常见病，极易引起骨折1 Normal BoneOsteoporotic Bone1 Shi XL,et al.Chin J Integr Med.2011 Jul;17(7):556-60.2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011(4):217.p 世界卫生组织（1994 WHO）：OPOP是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全
2、身性骨病。p 美国国立卫生研究院(2001 NlH)2：OPOP是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨矿密度和骨质量。骨质疏松症概述骨折3 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 结构 转换率损伤累积矿化程度基质(胶原,交联)骨强度IOFIOF44 预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在 20062006年年 69,40069,400，000000人
3、人 20202020年年 286,600,000286,600,000人人 20502050年年 533,300,000533,300,000人人4 IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨质疏松症流行病学5 Rkel A et al.Clin Interv Aging.2011;6:89-99.6 骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志，2009,3(3):148-1547 Lee J,et al.Endocrinol Metab 2013;28:180-191.8 陈树清
4、,等.中华老年医学杂志.2007;26(8):638-639.据据WHO统计，美国、欧洲及日本统计，美国、欧洲及日本约有约有7500万骨质疏松患者万骨质疏松患者55 美国美国50岁及以上人群中，骨质疏岁及以上人群中，骨质疏松症的患病率达松症的患病率达55%5 卫生部卫生部2002年至年至2005年调查结果年调查结果显示，骨质疏松症患病率名列居显示，骨质疏松症患病率名列居民慢性疾病患病率第三民慢性疾病患病率第三66 骨质疏松症发病率均随着年龄增骨质疏松症发病率均随着年龄增加而增加，老年人群更易发生骨加而增加，老年人群更易发生骨质疏松症质疏松症77 20072007年中国骨质疏年中国骨质疏松性骨折
5、后骨折后1 1年内女性死亡率达年内女性死亡率达171788累积骨质疏松症患病率%年龄(岁)对2008-2010年韩国KNHANES数据进行回顾性分析，共纳入17208例骨质疏松症患者，采用双能X线骨密度仪测定骨密度。分析发病率，年龄、性别及发病部位医学界（WHO）将这三种疾病放在同样重要位置治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风女性骨质疏松发病原因骨质疏松症发病原因男性骨质疏松发病原因维生素摄入和维生素摄入和吸收减少吸收减少肝肾功能减退肝肾功能减退羟化酶活性降低羟化酶活性降低老年人户外活动减少老年人户外活动
6、减少紫外线照射减少紫外线照射减少1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3减少减少肌力下降肌力下降神经肌肉协调性下降神经肌肉协调性下降易跌倒易跌倒继发性甲旁亢继发性甲旁亢骨吸收增加骨吸收增加骨矿化减少骨矿化减少骨形成减少骨形成减少骨基质形成减少骨基质形成减少骨胶原和骨基质骨胶原和骨基质蛋白合成减少蛋白合成减少肠钙吸收减少肠钙吸收减少血钙浓度下降血钙浓度下降骨骨 质质 疏疏 松松骨折骨折原发性骨质疏松症发病机制成骨细胞：增殖成骨细胞：增殖 、分化分化 、凋亡凋亡 影响骨骼局部因子合成影响骨骼局部因子合成肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄 PTH 性激素合成性激素合成 9 Alesci S
7、,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.9 Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集破骨细胞：聚集 、分化、分化 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 糖皮质激素骨骨内内主主要要途途径径骨骨外外主主要要途途径径骨量骨量丢失丢失糖皮质激素性糖皮质激素性骨质疏松症发病机制9 固有因素人种(白种人和黄种人)老龄女性绝经母系家族史 非固有因素 低体重 性腺功能低下 吸烟 过度饮酒,咖啡,碳酸饮料等 体力活动缺乏 制动 饮食营养失衡 蛋白质摄入不足或过多 高钠饮食 钙和VitD缺乏 影响骨代谢的疾
8、病 应用影响骨代谢的药物骨质疏松症危险因素危险因素国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素药品？您身高是否比年轻时降低了(超过3 cm)?您经常大量饮酒吗？您每天吸烟超过20支吗？您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起)女士回答:您是否在45岁之前就绝经了？女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”,即为阳性。骨质疏松症风险评
9、估风险评估l身高变矮l骨折(脊柱、髋部、腕部)l 疼痛l 驼背骨质疏松症临床表现 肱 骨椎骨（常见）桡 骨股骨（严重）骨质疏松骨折部位纤维骨痂纤维骨痂软骨骨痂软骨骨痂骨性骨痂骨性骨痂纤维骨痂纤维骨痂软骨骨痂软骨骨痂骨性骨痂骨性骨痂非骨质疏非骨质疏松性骨折松性骨折2-4个月个月较非骨质疏松骨折愈合时间延长较非骨质疏松骨折愈合时间延长骨质疏松骨质疏松 性骨折性骨折软骨骨痂向骨性骨痂软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢转变缓慢骨质疏松骨折的愈合骨折愈合延迟骨折愈合延迟疼痛加剧疼痛加剧骨质疏松加重骨质疏松加重再骨折风险增加再骨折风险增加10 郭世绂.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2008；1（2）：81-4.骨
10、质疏松骨折的恶性循环1011 WHO技术报告丛书921.日内瓦:世界卫生组织；2003.WHO骨密度诊断标准11诊断标准诊断标准骨密度骨密度T T值值正常T 1骨量低下（骨量减少）2.5 T 1骨质疏松症T 2.5 严重骨质疏松症T 2.5并伴一处或多处有脆性骨折临床通用指标：脆性骨折骨强度下降的最终体现，发生即可诊断骨质疏松症。骨密度（BMD）是目前最佳的定量指标，但仅能反映大约70%的骨强度。双能X线吸收法（DXA）诊断金标准 临床上推荐的测量部位为：腰椎和髋关节原发性骨质疏松症的诊断标准治 疗基础治疗治 疗酌情治疗基础治疗FRAX危险评估骨密度测定T -2.5-2.5 -1高风险中风险低
11、风险骨 折有无预 防骨质疏松危险因素治 疗骨密度测定防治的第一环节诊断和制订治疗策略的重要一环骨松性骨折患者分层治疗的有力武器原发性骨质疏松症的诊疗流程定义：尚无骨质疏松单有骨定义：尚无骨质疏松单有骨 质疏松危险因素者质疏松危险因素者目的：防止或延缓其进展目的：防止或延缓其进展 避免发生第一次骨折避免发生第一次骨折定义：已有骨质疏松症，定义：已有骨质疏松症，T T值值=-2.5=-2.5，或已发生过脆，或已发生过脆性骨折性骨折目的：避免发生再次骨折目的：避免发生再次骨折骨质疏松症的预防12指指南南各种骨质疏松的基础治疗钙和维生素D的充足摄入13 NIH Consensus.JAMA,2001,
12、285(6):785-95.14 The North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.骨质疏松症的防治调整生活方式调整生活方式骨质疏松症防治基本措施1.坚持健康的生活方式，宜摄入富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食2.避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物3.适当户外活动和日照，进行适度有助骨健康的体育锻炼和康复治疗健康基本补充剂健康基本补充剂u钙剂：钙剂：成人钙元素摄入推荐量800mg/d，绝经后妇女和老年人为1000mg/d。可减缓骨丢失，改善骨矿化,是骨量提高的物质基础。u维生素维生素D D：成年人推荐量为2
13、00IU/d；老年人推荐量为400-800IU/d；治疗剂量可以800-1200IU/d。其参与钙磷调节，维持体内钙磷稳态，促进钙吸收及骨形成，增加肌力，预防跌倒。抑制骨吸收药抑制骨吸收药物物促进骨形成促进骨形成药物药物多重作用药多重作用药物物其它其它双膦酸盐双膦酸盐甲状旁腺激甲状旁腺激素素活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物维生素维生素K K2 2降钙素降钙素锶盐锶盐植物雌激素植物雌激素雌激素雌激素中草药中草药SERMsSERMs（选择性（选择性雌激素受体调雌激素受体调节剂）节剂）骨质疏松症治疗药物羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠EtidronateEtidronate -邦得林，依膦邦得林，
14、依膦氯甲膦酸钠氯甲膦酸钠ClodronateClodronate -骨膦骨膦(针剂针剂)帕米膦酸钠帕米膦酸钠PamidronatePamidronate-阿可达阿可达(针剂针剂)阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠AlendronateAlendronate -福善美福善美 固邦固邦利塞膦酸钠利塞膦酸钠Residronate -Residronate -Actonel 唑来唑来膦酸膦酸 Zoledronate -Zoledronate -密固达密固达/依固依固 双膦酸盐类双膦酸盐类 特异性定位于骨重吸收表面 被破骨细胞摄取 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制骨吸收BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞
15、表层细胞(源于成骨细胞源于成骨细胞)有活性的破骨细胞有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞无活性的破骨细胞凋亡的破骨细胞凋亡的破骨细胞双膦酸盐的作用机制双膦酸盐的作用机制 副反应：一过性发热、骨痛、肌痛；下颌骨坏死；非典型骨折。双膦酸盐的安全性双膦酸盐的安全性 用药前监测肾功肌酐清除率35ml/min不用此类药物。有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。唑来膦酸药代特性 不经过体内代谢以原型经肾脏排出 一年一次一年一次静脉滴静脉滴注双膦酸药物治注双膦酸药物治疗，通过一年的疗，通过一年的良好依从性良好依从性，确，确保实现骨质疏松保实现骨质疏松治疗的实际疗效治疗的实际疗效降钙素类制剂：降钙
16、素类制剂：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素密钙息密钙息鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素益盖宁益盖宁机制机制 抑制破骨细胞的生物活性和减少其数量，从抑制破骨细胞的生物活性和减少其数量，从而防止骨钙流失并增加骨钙量，明显缓解疼痛而防止骨钙流失并增加骨钙量，明显缓解疼痛 促进骨痂血管化和软骨增殖促进骨痂血管化和软骨增殖 加速骨折修复时间加速骨折修复时间降钙素欧洲人用药品委员会（欧洲人用药品委员会（CHMP)CHMP)调查调查1515 2012年年7月月20日，由于降钙素鼻喷剂长期治疗骨质疏日，由于降钙素鼻喷剂长期治疗骨质疏松症患者获益未显著高于风险，因此鼻喷剂撤出欧洲松症患者获益未显著高于风险，因此鼻喷剂撤出欧洲市场。市场
17、。肯定了降钙素注射或输注剂型在以下适应症应用的获肯定了降钙素注射或输注剂型在以下适应症应用的获益大于风险：益大于风险：预防急性制动引起的急性骨丢失预防急性制动引起的急性骨丢失，如近期骨质疏松骨如近期骨质疏松骨折并合并严重疼痛的患者，建议治疗时间为折并合并严重疼痛的患者，建议治疗时间为2周，最长疗程周，最长疗程4周。周。治疗治疗降钙素应限于对替代疗法无效或不适合其他治疗的二降钙素应限于对替代疗法无效或不适合其他治疗的二线使用，除特殊情况可延长至线使用，除特殊情况可延长至6个月外，正常情况下治疗时长不个月外，正常情况下治疗时长不应超过应超过3个月，如果考虑潜在获益超过风险，可以间断重复给予。个月，
18、如果考虑潜在获益超过风险，可以间断重复给予。肿瘤引起的高钙血症。肿瘤引起的高钙血症。15 http:/www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/public_health_alerts/2012/07/human_pha_detail_000065.jsp&mid=WC0b01ac058001d126鲑鱼降钙素与肿瘤风险鲑鱼降钙素与肿瘤风险16增加肿瘤风险 不建议用于骨质疏松症的常规治疗16 Overman RA.Ann Pharmacother.2013;47:1675-84.机制：机制：抑制骨转换阻止骨丢失,雌激
19、素或雌孕激素补充疗法,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应症：适应症：60岁以前的围绝经和绝经后岁以前的围绝经和绝经后妇女妇女,特别是有绝经期症状（如潮热、特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。妇女。雌激素类(Estrogen)禁忌证 雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。改善骨骼及心脏改善骨骼及心脏健康情况健康情况骨骼骨骼心脏心脏乳房乳房子宫子宫不会影响乳房不会影响乳房及子宫及子宫选择性雌激素受体
20、调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs)机制：抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。适应症：预防和治疗绝经后骨质疏松症 安全性：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用；轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用 17 Reproduced from J Bone Miner Res.2001;16:1846-1853 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.治疗前治疗前治疗后治疗后适用于：破骨细胞功能严重低下
21、，低血钙，甲状旁腺机能低下17。甲状旁腺激素(PTH)活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收，对增加骨密度有益。能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。活性维生素DNOF（美国国家骨质疏松基金会）和中国GIOP共识2013:推荐活性维生素D优于普通维生素D 与普通维生素D相比：活性维生素D可能更适于老年人、肾功能不全及1-羟化酶缺乏者，并还有免疫调节和抗跌倒作用(增加肌力和平衡能力)改善骨微观，提高改善骨微观，提高骨强度骨强度口服口服2 g/日，睡前服用，日，睡前服用，最好在进食最好在进食2小时之后小时之后 锶盐锶盐欧洲药品管理局（欧洲药品管理局（EMA）18警
22、警告：缺血性心脏病、外周血管疾告：缺血性心脏病、外周血管疾病、脑血管疾病、未控制的高血病、脑血管疾病、未控制的高血压的患者中避免使用锶盐压的患者中避免使用锶盐 18 Abrahamsen B.Osteoporos Int.2014;25:757-62.适应症：用于提高骨质疏松症患者的骨量适应症：用于提高骨质疏松症患者的骨量禁忌：不能与华法林合用禁忌：不能与华法林合用维生素维生素K21、有肾结石、肾钙化：有肾结石、肾钙化：尽量不用钙和维生素尽量不用钙和维生素D 用药前、用药中常规用药前、用药中常规B超超2、24小时尿钙高小时尿钙高（大于大于350mg/8.75mmol)调整钙和维生素调整钙和维生
23、素D用量用量 3、血钙高、血钙高 不用钙和不用钙和PTH治疗中的问题4、骨折愈合期：尽量不用抑制骨吸收强的药，、骨折愈合期：尽量不用抑制骨吸收强的药，如双膦酸盐如双膦酸盐5、有血栓发生风险时不用：雌激素、有血栓发生风险时不用：雌激素、SERMs、锶盐；、锶盐；注意：准备坐长途飞机前停注意：准备坐长途飞机前停用用3天以上用药天以上用药6、被强调需要计算的药：、被强调需要计算的药：静脉输注的双膦酸盐：静脉输注的双膦酸盐：肌酐清除率肌酐清除率35 mL/min不用不用甲状旁腺激素：甲状旁腺激素：肌酐清除率肌酐清除率30 mL/min不推荐使用不推荐使用锶锶 盐：盐：肌酐清除率肌酐清除率30 mL/m
24、in不推荐使用不推荐使用。7、口服药被强调的服用时间：口服药被强调的服用时间：口服双膦酸盐：口服双膦酸盐：餐前半小时餐前半小时锶锶 盐：盐：睡前服用，最好在进食睡前服用，最好在进食2小时之后小时之后维生素维生素K2（四烯甲萘醌）：（四烯甲萘醌）：饭后服用（空腹服用时饭后服用（空腹服用时吸收较差，必须饭后服用）吸收较差，必须饭后服用）8、双膦酸盐用药前要问的病史双膦酸盐用药前要问的病史：口服双膦酸盐：有胃及十二指肠溃疡、返流口服双膦酸盐：有胃及十二指肠溃疡、返流 性食道炎者不用。性食道炎者不用。预防预防下颌骨坏死：下颌骨坏死：患有严重口腔疾病或需要接受牙患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不
25、建议用。科手术的患者不建议用。（如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志（如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术，而且手术后至少停用物达到正常水平才施行手术，而且手术后至少停用双膦酸盐双膦酸盐3个月。）个月。）钙剂及维生素D是改善骨重建的基础用药可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用同时应用双膦酸盐及甲状旁腺素制剂，不能取得加倍的疗效序贯联合方案序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的同时联合方案抗骨质疏松联合用药不建议同时应用相同作用机制的药物尚无明确证据指出各种抗OP药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。骨质疏松的中医认识1.肝
26、肾阴虚证 治法：补益肾阴，强身壮骨。方药：左归丸。2.肾阳衰微证 治法：温补肾阳，强壮筋骨。方药：右归丸。3.血虚水盛证 治法：养血利水。方药：当归芍药散。4.气虚血瘀证 治法：益气养血。方药：十全大补汤。骨质疏松症的辩证方药 临床用药可在符合中医辨证论治理论的前提下，选用一些经现代药理研究证实对骨质疏松症具有针对性治疗作用的药物，如川断、骨碎补、菟丝子、接骨木、狗脊、萆薢、鹿角胶、阿胶、炙龟甲、炙鳖甲、杜仲、赤芍、川芎、牛膝等。治疗骨质疏松症常用中药 骨碎补：功能主治为补肾强骨，续伤止痛。u作用机理 （1）提高碱性磷酸酶活性，促进成骨细胞增殖，骨的形成，抑制破骨细胞的吸收，对机体骨代谢起调节
27、作用。（2）调节血钙、甲状旁腺素水平，促进骨形成，抑制骨吸收。（3）降低血清中LEP（瘦素）、IL-6水平和骨组织ADRB2（2-1肾上腺素受体）表达，抑制骨吸收。（4）发挥雄激素效应。补骨脂：功能主治补肾助阳，纳气平喘，温脾止泻。u作用机理 （1）雌激素样活性。（2）上调OPG（骨保护素）表达，下调RANKL（破骨细胞细胞核因子kB受体活化因子配基）mRNA表达。（3）促进成骨细胞活性，使骨形成大于骨吸收。续断：功能主治补肝肾、强筋骨。u作用机理：促进骨细胞增殖。巴戟天：功能补肾助阳，强筋壮骨，祛风除湿。u作用机理 （1）提高成骨细胞活性。（2）增加骨密度。黄芪：功能主治益气固表、敛汗脱固、
28、利湿消肿。u作用机理：（1）与熟地配伍，提高E2（雌二醇）和CT（血清降钙素）水平，降低PTH水平。（2）促进骨形成，抑制骨吸收 （3）增强骨密度补肾强骨类中药作用机理血瘀血瘀骨强度低减骨强度低减肾虚肾虚肝虚肝虚骨密度骨密度骨质量骨质量骨痛骨痛肾气亏弱肾气亏弱活血、止痛活血、止痛补肾补肾壮骨壮骨养肝养肝止痛止痛“没骨气没骨气”、“软骨头软骨头”气血同源气血同源肝肾同源肝肾同源实际情况实际情况生活词语生活词语疾病原因疾病原因医学名称医学名称治疗原则治疗原则中医中医西医西医预 防 措 施1均衡膳食3坚持适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼2保持适度体重4适当户外活动增加日照6正确预防用药5采取防止跌倒的各种措施合理膳食结构合理膳食结构充足的阳光充足的阳光关注骨骼质量，关注骨骼质量，就是关注全人类健康！就是关注全人类健康！
