1、鼻咽癌淋巴结鼻咽癌淋巴结调强调强放疗放疗的的剂量学研究剂量学研究 谭志博 闵艳梅 郎锦义 冯梅 徐鹏 罗杨坤 范子煊四川省肿瘤医院 放疗中心研究背景研究背景鼻咽癌淋巴结转移率高达鼻咽癌淋巴结转移率高达70%70%以上，对阳性淋巴结给予以上，对阳性淋巴结给予666670Gy70Gy的剂量照射已达成共识，但对于的剂量照射已达成共识，但对于咽旁小于咽旁小于5mm5mm及及颈部颈部I IVIVI区小于区小于10mm10mm且无中央坏死、环形强化或包膜外且无中央坏死、环形强化或包膜外侵犯的小淋巴结侵犯的小淋巴结调强放射治疗的靶区设计及照射剂量仍存调强放射治疗的靶区设计及照射剂量仍存在争议在争议研究目的研
2、究目的观察鼻咽癌小淋巴结在放射治疗中的动态变化及远期观察鼻咽癌小淋巴结在放射治疗中的动态变化及远期疗效分析疗效分析，指导临床靶区设计，指导临床靶区设计研究方法研究方法 我院自我院自20022002年开始鼻咽癌年开始鼻咽癌IMRTIMRT放疗，在勾画靶放疗，在勾画靶区时，对颈部区时，对颈部I-VII-VI区小淋巴结，部分病人被勾画为区小淋巴结，部分病人被勾画为CTVlnCTVln，给予，给予44-60Gy44-60Gy生物生物效应效应剂量（剂量（BEDBED），部），部分病人被勾画为分病人被勾画为GTVlnGTVln，给予，给予 60Gy60Gy（BEDBED）。）。本研究将对以上病例的小淋巴结
3、在放疗本研究将对以上病例的小淋巴结在放疗50Gy50Gy时及时及治疗结束治疗结束6 6月时动态变化进行统计，并分析小淋巴月时动态变化进行统计，并分析小淋巴结退缩率及预后与剂量、化疗、小淋巴结特征等因结退缩率及预后与剂量、化疗、小淋巴结特征等因素的关系素的关系纳入标准排除标准1.鼻咽部病理证实为鼻咽癌鼻咽部病理证实为鼻咽癌2.无远处转移无远处转移3.入院前未接受任何放、化入院前未接受任何放、化疗等其他抗肿瘤治疗疗等其他抗肿瘤治疗4.接受接受IMRT根治性治疗根治性治疗5.有治疗前有治疗前CT或或MRI影像影像资料资料6.有淋巴引流区在有淋巴引流区在50Gy左左右剂量照射时的右剂量照射时的CT或或
4、MRI影像资料影像资料7.有治疗结束后有治疗结束后3-6月的月的CT或或MRI复查影像资料复查影像资料1.病理类型为腺癌、乳头状病理类型为腺癌、乳头状 癌及腺样囊性癌癌及腺样囊性癌 2.三年内失访三年内失访3.仅行仅行1周期化疗的患者周期化疗的患者2005.1.2011.1.2005.1.2011.1.，我院初治，我院初治IMRTIMRT根治、有治疗前和放疗根治、有治疗前和放疗50G50GY Y时及治疗时及治疗结束结束6 6月月CT/MRICT/MRI影像资料、无远处转移影像资料、无远处转移鼻鼻咽癌咽癌 N=463 N=463病理类型病理类型I I型和型和IIII型（型（WHO2005WHO2
5、005）鼻咽癌鼻咽癌 N=459 N=459腺癌腺癌 N=1 N=1 乳头状癌乳头状癌 N=1 N=1 腺样囊性腺样囊性癌癌 N=2 N=23 3年内失访年内失访 N=52 N=52未化疗或至少化疗未化疗或至少化疗2 2周期的周期的鼻咽癌鼻咽癌 N=359 N=359例例仅化疗仅化疗1 1周期周期 N=48 N=48病例筛选及研究设计流程图病例筛选及研究设计流程图 50Gy50GyN=170N=17055-66Gy55-66GyN=44N=44 66Gy66GyN=50N=50进行进行RCRC、LCLC、OSOS等生存分析等生存分析随访随访 3 3年的年的鼻咽癌鼻咽癌 N=407 N=407N
6、=359N=359N=359N=359分别于小淋巴结照射分别于小淋巴结照射50Gy50Gy左右时和治疗结束左右时和治疗结束6 6月随访时评价淋巴结动态变化月随访时评价淋巴结动态变化（按小淋巴结生物（按小淋巴结生物剂量分组设计）剂量分组设计）（按有无化疗分组（按有无化疗分组设计）设计）50-55Gy50-55GyN=95N=95单纯放疗单纯放疗N=84N=84放疗放疗+化疗化疗N=275N=275治疗前治疗前CT及及MRI扫扫描描IMRT计划计划设 计 及 实设 计 及 实施放疗施放疗小淋巴结小淋巴结50Gy时 复 查时 复 查 C T 或或MRI扫描扫描治疗结束治疗结束6个月个月时 复 查时
7、复 查 C T 或或MRI扫描扫描记录淋巴结长径记录淋巴结长径（d0）、横径、）、横径、分区等特征分区等特征记录淋巴结记录淋巴结长径（长径（d1）记录淋巴结记录淋巴结长径（长径（d2）.患者入院后治疗流程及测量淋巴结时间点患者入院后治疗流程及测量淋巴结时间点退缩率退缩率1 1退缩率退缩率2 2放疗前50Gy时放疗结束6月左左右右分分区区原始长原始长径径原始短原始短径径50Gy50Gy左左右时长径右时长径50Gy50Gy左右左右时退缩率时退缩率放疗结束放疗结束6 6月时长径月时长径放疗结束放疗结束6 6月时退缩率月时退缩率总剂量总剂量颈部有颈部有无复发无复发RV V 6mm5mm5mm20%5m
8、m20%50Gy无ABABABAB举例：举例：治疗前治疗前50Gy50Gy时时放疗结束放疗结束6 6月月研究结果研究结果1.1.小淋巴结动态变化小淋巴结动态变化2.2.小淋巴结退缩率单因素及多因素分析小淋巴结退缩率单因素及多因素分析3.3593.359例鼻咽癌生存分析例鼻咽癌生存分析4.4.基于淋巴结缩退率的淋巴结性质判定探讨基于淋巴结缩退率的淋巴结性质判定探讨359359例患者临床特征及治疗情况例患者临床特征及治疗情况特征特征例数例数(%)(%)特征特征例数例数(%)(%)年龄年龄化疗化疗中位年龄（岁）中位年龄（岁）4747（12-8012-80）4747岁岁185185（51.5351.5
9、3）是是275275（76.6076.60）4747岁岁174174（48.4748.47）否否8484（23.4023.40）性别性别靶向治疗靶向治疗男男273273（76.0476.04）是是7070（19.5019.50）女女8686（23.9623.96）否否289289（80.5080.50）病理类型（病理类型（WH02005WH02005）小淋巴结剂量（小淋巴结剂量（bedbed）I I型型4 4（1.111.11）50Gy50Gy170170（47.3547.35）IIII型型355355（98.9998.99）50-55Gy50-55Gy9595（26.4626.46）T T分
10、期分期(AJCC(AJCC 第七版第七版)55-66Gy55-66Gy4444（12.2612.26）T1T114(3.90)14(3.90)60Gy60Gy5050（13.9213.92）T2T2132(36.77)132(36.77)小淋巴结枚数小淋巴结枚数T3T395(26.46)95(26.46)5 5枚枚9595（26.4626.46）T4T4118(32.87)118(32.87)6-106-10枚枚129129（35.9335.93）NN分期分期(AJCC(AJCC 第七版第七版)11-1511-15枚枚7979（22.0122.01）N0N047(13.09)47(13.09)
11、16-2016-20枚枚3131（8.648.64）N1N1143(39.83)143(39.83)2020枚枚2525（6.966.96）N2N2135(37.61)135(37.61)小淋巴结转移区域数小淋巴结转移区域数N3N334(9.47)34(9.47)中位数（区域数）中位数（区域数）3 3（1-51-5）临床分期临床分期 3 3233233（64.9064.90）2(0.56)2(0.56)3 3126126（35.1035.10）81(22.56)81(22.56)138(38.44)138(38.44)138(38.44)138(38.44)TargetTargetMedian
12、Median（GyGy）RangeRange（GyGy）F FGTV-GTV-nxnx71.271.265.165.174.3 74.3 27372737GTV-GTV-lnln70.870.865.475.565.475.527372737CTVlnCTVln51.351.345.460.945.460.922322232下颈下颈CO60CO6050504252425222262226放疗放疗 剂量剂量化疗化疗 50Gy50Gy例数例数（%）50-55Gy50-55Gy例数例数（%）55-66Gy55-66Gy例数例数（%）60Gy60Gy例数例数（%）无化疗无化疗例数例数（%）4242（1
13、1.7011.70）2323（6.416.41）9 9（2.512.51）1010（2.792.79）有化疗有化疗例数例数（%）128128（35.6535.65）7272（20.0620.06）3535（9.759.75）4040（11.1411.14）化疗及小淋巴结剂量分组化疗及小淋巴结剂量分组结果结果1-1-小淋巴结动态变化小淋巴结动态变化 退缩率退缩率30%30%例数（百分比）例数（百分比）退缩率退缩率 30%30%例数（百分比）例数（百分比）退缩率退缩率50%50%例数（百分比）例数（百分比）退缩率退缩率 50%50%例数（百分比）例数（百分比）50Gy50Gy294294（82%8
14、2%）6565（18%18%）325325（91%91%）3434（9%9%）治疗治疗结束后结束后6 6月月232232（65%65%）127127（35%35%）290290（81%81%）6969（19%19%）结果结果1-1-小淋巴结退缩率单因素及多因素分析小淋巴结退缩率单因素及多因素分析（1 1）小淋巴结剂量、枚数及区域数、小淋巴结剂量、枚数及区域数、T T分期、分期、NN分期、临床分期、化疗、靶向治疗分期、临床分期、化疗、靶向治疗因素因素50Gy50Gy缩缩小小 30%30%病例数病例数（%）单因单因素素多因素多因素50Gy50Gy缩缩小小 50%50%病例数病例数（%）单因素单因素
15、多因素多因素P P值值P P值值HRHR95%CI95%CIP P值值P P值值HRHR95%CI95%CI小淋巴小淋巴结剂量结剂量 50Gy50Gy6%6%0.0000.000 0.0030.0031.5911.5911.174-2.1561.174-2.1561%1%0.0000.0000.0050.0051.9891.9891.231-3.2141.231-3.21450-55Gy50-55Gy6 6%6%6%55-66Gy55-66Gy1616%6%6%66Gy66Gy31%31%19%19%NN分期分期 N0N03%3%0.0000.000 0.0000.0004.1114.1112
16、.403-7.0362.403-7.0360%0%0.0000.0000.0000.0004.8994.8992.343-10.2442.343-10.244N1N17%7%3%3%N2N227%27%13%13%N3N359%59%40%40%小淋巴小淋巴结总枚结总枚数数 5 5枚枚7%7%0.0000.000 0.0040.0041.5241.5241.140-2.0381.140-2.0384%4%0.0000.0000.0010.0011.8831.8831.293-2.7411.293-2.7416-106-10枚枚16%16%6%6%11-1511-15枚枚21%21%7%7%16
17、-2016-20枚枚37%37%32%32%2020枚枚38%38%33%33%结果结果1-1-小淋巴结退缩率单因素及多因素分析小淋巴结退缩率单因素及多因素分析（2 2）因素因素放疗结放疗结束束6 6个月个月时缩时缩小小 30%30%病病例数例数（%）单因素单因素多因素多因素放疗结放疗结束束6 6个月个月时缩小时缩小 50%50%病病例数例数（%）单因素单因素多因素多因素P P值值P P值值HRHR95%CI95%CIP P值值P P值值HRHR95%CI95%CI小淋巴结小淋巴结剂量剂量 50Gy50Gy20%20%0.0000.0000.0020.0021.4461.4461.144-1.
18、144-1.8271.82720%20%0.0000.0000.0250.0251.3861.3861.043-1.8431.043-1.84350-55Gy50-55Gy31%31%31%31%55-66Gy55-66Gy31%31%31%31%66Gy66Gy50%50%50%50%NN分期分期 N0N06%6%0.0000.0000.0000.0004.3294.3292.778-2.778-6.7476.7476%6%0.0000.0000.0000.0004.8364.8362.793-8.3722.793-8.372N1N118%18%18%18%N2N253%53%53%53%N
19、3N382%82%82%82%小淋巴结小淋巴结总枚数总枚数 5 5枚枚19%19%0.0000.0000.0170.0171.5041.5041.056-1.056-1.7451.74511%11%0.0000.0000.0170.0171.4141.4141.063-1.8811.063-1.8816-106-10枚枚36%36%18%18%11-1511-15枚枚39%39%19%19%16-2016-20枚枚50%50%33%33%2020枚枚58%58%42%42%结果结果1-1-小淋巴结退缩率单因素及多因素分析小淋巴结退缩率单因素及多因素分析（3 3）由上表看出，由上表看出，小淋巴结
20、剂量、枚数及小淋巴结剂量、枚数及NN分期分期是是小淋巴结退缩的独立影响因素，而小淋巴结退缩的独立影响因素，而小淋巴结小淋巴结区域区域数、数、T T分期、临床分期、化疗、靶向治疗分期、临床分期、化疗、靶向治疗则与退则与退缩率无关缩率无关 提示提示NN分期越高、小淋巴结枚数越多的患者，分期越高、小淋巴结枚数越多的患者，小淋巴结倾向阳性的可能性越大，在临床靶区制小淋巴结倾向阳性的可能性越大，在临床靶区制定时应警惕此类小淋巴结。尤其是定时应警惕此类小淋巴结。尤其是NN分期，风险分期，风险比均大于比均大于4 4，提示，提示NN分期每上升一个期别，小淋巴分期每上升一个期别，小淋巴结的退缩率至少增加结的退缩
21、率至少增加3 3倍倍结果结果2-3592-359例鼻咽癌生存分析例鼻咽癌生存分析-RC-RC（1 1）中位随访时间中位随访时间49月月（36-96月月），），2例例出现出现区域淋巴结复发区域淋巴结复发（治疗结束后（治疗结束后23月月和和30月）月），5年年区域控制率区域控制率99.4%分期分期GTVnxGTVnxCTVlnCTVln化疗化疗复发时间复发时间病理病理NO.1NO.1T2N2M0T2N2M074Gy74Gy50Gy50Gy有有2323月月有有NO.2NO.2T4N1M0T4N1M070Gy70Gy56Gy56Gy无无3030月月有有结果结果2-3592-359例鼻咽癌生存分析例鼻咽
22、癌生存分析-RC-RC（2 2）小淋巴结剂量分组小淋巴结剂量分组5 5年年RCRCP P值值 50Gy50Gy100%100%0.4310.43150-55Gy50-55Gy99.4%99.4%55-66Gy55-66Gy100%100%66Gy66Gy97.8%97.8%化疗分组化疗分组5 5年年RC RC P P值值单纯放疗组单纯放疗组99.6%99.6%0.2960.296放疗放疗+化疗组化疗组98.5%98.5%化疗对鼻咽癌患者化疗对鼻咽癌患者5 5年区域控制率（年区域控制率（RCRC）影响的单因素分析）影响的单因素分析小淋巴结剂量对鼻咽癌患者小淋巴结剂量对鼻咽癌患者5 5年区域控制率
23、（年区域控制率（RCRC）影响的单因素分析）影响的单因素分析A A、B B、结果结果2-3592-359例鼻咽癌生存分析例鼻咽癌生存分析-LC-LC、DMFSDMFS、DSSDSS、OSOS（1 1）LCLCDMFSDMFSDSSDSSOSOS3 3 年年97.1%97.1%86.4%86.4%94.3%94.3%95.8%95.8%5 5年年96.7%96.7%81.6%81.6%86.2%86.2%85.1%85.1%单因素单因素多因素多因素LCLCDMFSDMFSDSSDSSOSOSLCLCDMFSDMFSDSSDSSOSOS小淋巴结剂量小淋巴结剂量0.9200.9200.9600.96
24、00.6420.6420.7510.7510.9100.9100.9990.9990.3570.3570.8840.884T T分期分期0.7880.7880.0010.0010.0000.0000.0000.0000.4300.4300.0000.0000.0000.0000.3500.350NN分期分期0.7020.7020.7310.7310.7090.7090.0750.0750.5390.5390.3510.3510.4120.4120.5800.580临床分期临床分期0.9540.9540.0020.0020.0000.0000.0000.0000.6080.6080.4060.4
25、060.0780.0780.0000.000是否化疗是否化疗0.6860.6860.0190.0190.0000.0000.0000.0000.9950.9950.0380.0380.0060.0060.0000.000是否靶向治疗是否靶向治疗0.3380.3380.3420.3420.3880.3880.6160.6160.3610.3610.0960.0960.0900.0900.0170.017结果结果2-3592-359例鼻咽癌生存分析例鼻咽癌生存分析-LC-LC、DMFSDMFS、DSSDSS、OSOS （2 2）dose-DSSdose-DSSchemotherapy-chemot
26、herapy-DSSDSSdose-OSdose-OSchemotherapy-chemotherapy-OSOSP P0.050.05P P0.050.05P P0.050.05P P0.050.05dose-LCdose-LCdose-DMFSdose-DMFSP P0.050.05P P0.050.05chemotherapy-LCchemotherapy-LCchemotherapy-chemotherapy-DMFSDMFSP P0.050.05P P0.050.05结果结果3-3-基于淋巴结缩退率的淋巴结性质判定探讨基于淋巴结缩退率的淋巴结性质判定探讨（1 1）以放疗以放疗结束后结
27、束后6 6个月复查淋巴结缩小个月复查淋巴结缩小 30%30%作作为阳性淋巴结标准，探讨治疗前淋巴结的横径为阳性淋巴结标准，探讨治疗前淋巴结的横径对淋巴结性质的诊断价值对淋巴结性质的诊断价值结果结果3-3-基于淋巴结缩退率的淋巴结性质判定探讨基于淋巴结缩退率的淋巴结性质判定探讨（2 2）咽旁横径咽旁横径5mm5mm、I VII VI区颈部区颈部 9mm 9mm有可能作为临床有可能作为临床判断判断阳性淋巴结的参考之一，具有一定临床指导意阳性淋巴结的参考之一，具有一定临床指导意义义 咽咽旁淋巴结旁淋巴结I I VI VI颈部淋巴结颈部淋巴结最大最大YoudenYouden指数对应径线指数对应径线5m
28、m5mm9 9 mmmmSeSe81.6581.65%78.4778.47%SpSp84.7184.71%91.3291.32%ROCROC曲线下面积曲线下面积0.8950.8950.8700.8709595%可信区间可信区间0.851-0.9380.851-0.9380.849-0.8910.849-0.891P P值值0.0000.0000.0000.000单位单位例数例数治疗治疗方式方式鼻咽复鼻咽复发（例）发（例）颈部复颈部复发（例）发（例）鼻咽和颈鼻咽和颈部（例）部（例）远处转远处转移（例）移（例）LCLC（%）RCRC（%）DMFSDMFS（%）OSOS（%）福建省肿瘤医院福建省肿瘤
29、医院305305imrtimrt16168 84 4393994.394.397.797.786.186.189.189.1医科院医科院416416imrtimrt-87.787.794.294.284.584.582.182.1广东中山广东中山419419imrtimrt18188 81 1515192.792.795.895.885.585.583.583.5本研究本研究359359imrtimrt9 92 21 1525296.796.799.499.481.681.685.185.1鼻咽部鼻咽部复发复发 6 6颈部复颈部复发发 1 1远处转远处转移移 49492 21 11.韩露等,3
30、05例鼻咽癌调强放疗预后因素分析.癌症：英文版,2010(2):第153-158页.2.林少俊等，416例鼻咽癌调强放疗远期生存与影响因素分析.第六届全国鼻咽癌学术大会论文汇 编，2010 3.赵充等,419例鼻咽癌患者调强放疗疗效和影响.中华放射肿瘤学杂志,2010(3):第191-196页.讨论讨论-生存分析生存分析讨论讨论-小淋巴结靶区设计小淋巴结靶区设计提示对提示对I VII VI区颈部小于区颈部小于10mm10mm且无中央无坏死和环形强化、且无中央无坏死和环形强化、包膜无侵犯的淋巴结，在临床勾画靶区时，可考虑不用再单包膜无侵犯的淋巴结，在临床勾画靶区时，可考虑不用再单独勾画为阳性淋巴
31、结而只需给予独勾画为阳性淋巴结而只需给予50Gy50Gy的预防剂量即可的预防剂量即可小淋巴结剂小淋巴结剂量分组量分组5 5年年RCRCP P值值 50Gy50Gy100%0.43150-55Gy50-55Gy99.4%55-66Gy55-66Gy100%66Gy66Gy97.8%但由于鼻咽癌是可长期生存的预后较好的肿瘤，因此需要但由于鼻咽癌是可长期生存的预后较好的肿瘤，因此需要1010年年甚至更长时间的随访来验证甚至更长时间的随访来验证讨论讨论-阳性淋巴结诊断阳性淋巴结诊断咽咽旁淋巴结旁淋巴结I I VI VI颈部淋巴结颈部淋巴结中国鼻咽癌临床分期工作中国鼻咽癌临床分期工作委员会委员会（200
32、82008）5mm5mm10mm10mm本研究本研究5mm5mm9 9 mmmm？1.1.中国鼻咽癌临床分期工作委员会中国鼻咽癌临床分期工作委员会.鼻咽癌鼻咽癌9292分期修订工作报告分期修订工作报告J.J.中华放射肿瘤学杂中华放射肿瘤学杂志志,2009,18(1):2-6.,2009,18(1):2-6.良性病变的淋巴结在放疗良性病变的淋巴结在放疗后也会由于细胞的凋亡而后也会由于细胞的凋亡而使淋巴结退缩使淋巴结退缩非金标准非金标准+DWIDWI、PET-CTPET-CT、SPIOSPIO等等检查设备及造影技术结合临检查设备及造影技术结合临床综合判断床综合判断结论结论1.1.鼻咽癌小淋巴结放疗
33、后退缩率不高，退缩率与小鼻咽癌小淋巴结放疗后退缩率不高，退缩率与小淋巴结剂量、枚数、淋巴结剂量、枚数、NN分期均呈正相关，提示小淋分期均呈正相关，提示小淋巴结枚数越多或巴结枚数越多或NN分期越高则越倾向阳性淋巴结分期越高则越倾向阳性淋巴结2.2.当咽后淋巴结横径达到当咽后淋巴结横径达到5mm5mm、I VI I VI区颈部淋区颈部淋巴结横径达到巴结横径达到9mm9mm时淋巴结时淋巴结退缩退缩率迅速增加，提率迅速增加，提示阳性淋巴结可能性大示阳性淋巴结可能性大3.3.小淋巴结在小淋巴结在50Gy50Gy的剂量下局控良好，临床勾的剂量下局控良好，临床勾画靶区时不用单独勾画为阳性淋巴结，仅当做淋画靶
34、区时不用单独勾画为阳性淋巴结，仅当做淋巴引流区照射即可巴引流区照射即可References:References:1.林勤等,18F-FDGPETCT在鼻咽癌颈部淋巴结转移分期中的作用.中华核医学与分子影像杂志,2012.32(6):第418-421页.2.Yen,T.C.,et al.,Are dual-phase 18F-FDG PET scans necessary in nasopharyngeal carcinoma to assess the primary tumour and loco-regional nodes?Eur J Nucl Med Mol Imaging,2005
35、.32(5):p.541-8.3.van den Brekel,M.W.,et al.,Cervical lymph node metastasis:assessment of radiologic criteria.Radiology,1990.177(2):p.379-84.4.King,A.D.,et al.,Neck node metastases from nasopharyngeal carcinoma:MR imaging of patterns of disease.Head Neck,2000.22(3):p.275-81.5.Antoch,G.,et al.,Whole-b
36、ody dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology.JAMA,2003.290(24):p.3199-206.6.张国义等,PETCT与MRI在鼻咽癌淋巴结转移诊断和N分期中的比较研究.中华肿瘤杂志,2006.28(5):第381-384页.7.胡伟汉等,PET-CT与MRI诊断鼻咽癌淋巴结转移的对比研究.癌症,2005.24(7):第855-860页.阳性淋巴结定性标准（随访）阳性淋巴结定性标准（随访）采用采用WHOWHO实体瘤疗效评价标准，实体瘤疗效评价标准，将治疗后达将治疗后达PRPR或或CRCR，或者表现，或者表现为为SDSD但治疗结束后但治疗结束后6 6月内出现月内出现进展的淋巴结进展的淋巴结
