1、 压疮的预警管理?两千年前，黄帝内经中提出”上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”即医术最高明的医生不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。内容大纲?压疮预警的意义及管理模式?护理人员在压疮质控中的分级责任?压疮管理的各项制度?常用几种压疮危险因素评估量表?预防压疮的相关流程 压疮预警的意义？?可使全体护士在进行日常护理工作时树立风险管理意识?可预测患者压疮发生的危险度，主动评估和识别压疮的风险?正确使用可有效降低高危患者压疮的发生率，减少不必要的护患纠纷?提高护理工作质量和患者的满意程度 当前国内外公认的压疮预警管理模式：采取措施 定期评价 干预效果 有效 发现危险者作为重点干预对象 应用评
2、估工具评估压疮发生的危险 对无效或效果不良者分析原因，提出修正措施 教育培训 1.对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育 2.教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等 3.评估教育后压疮预防的有效性 压疮的质量控制细则?皮肤压疮申报制度?皮肤压疮申报表?压疮危险性评估表?压疮危险性评估表应用 压疮管理实施程序 评估并填写表格评估并填写表格 报告流程 会诊流程 压疮预防 对已发生压疮的处理 很重要哦 压疮预防 避免局部组织长期受压 特殊患者 加强基础护理 积极治疗基础疾病 补充营养 各种预防性产品 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区 2.
3、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 水胶体敷料溃疡贴/透明贴 摩擦力的预防摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 摩擦力的预防足部 足背：支架 足跟：透明贴 内外踝：溃疡贴/透明贴 减少骨突部位对局部皮肤的压迫 摩擦力的预防足部 干燥、组织脆弱 表皮、真皮萎缩，汗腺减少 皮肤出现疼痛及皲裂 更易受到感染 润肤是关键 干燥皮肤的处理 定期监测及评估皮肤状态 使用润肤香皂来清洗皮肤 使用润肤/保护霜来降低皮肤受损概率 -干燥的皮肤是压疮发生的一项重要而又独立的因素 顺着毛发生长方向、轻柔涂抹皮肤润肤/保护霜 2009 Pressure Ulcer Prevention Guidelin
4、e NPUAP/EPUAP 预防粪便、尿液对皮肤的损害 预防摩擦因素对皮肤的损害 特殊患者压疮的预防?对使用石膏、夹板、牵引固定的患者，要检查衬垫是否平整、位置是否适当，还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。强制平卧位的患者，重点注意骶尾部，可用软枕抬高两侧髋部，以悬空骶尾部减轻局部受压，用软枕垫于腘窝下屈膝30，以减少躯体下滑。营养?评估营养状态 -体重、上臂肌围、血清白蛋白等?提供基本营养素 -蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素?肠内、静脉营养支持 压疮护理常见误区?消毒剂消毒伤口?按摩受压部位?保持伤口干燥?使用气垫圈?使用烤灯 对已发生压疮的处理 评估 1 创面局部处理 2 营养及心理
5、干预 3 健康教育 4 压疮护理难点?医护人员数量少?无法正确识别I期压疮 这个压疮的中央区域 局部皮肤颜色较深。如果不采取一些减压 措施的话，压疮会进 一步的发展。测试一下你的识别能力?测试一下你的识别能力！测试一下你的识别能力！测试一下你的识别能力！测试一下你的识别能力！测试一下你的识别能力！预防压疮的相关流程 一、患者入院时评估压疮危险的流程 19分未处于危险状态 按流程上报 定期再评估 卧床或做轮椅患者 护士在2h内用Braden表评估 按指南执行预防护理 二、预防压疮的关键措施流程 患者入院时须检查皮肤有无压疮 高度危险者每日评估发生压疮的危险性 每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检
6、查1次 保持皮肤干爽、含水充足 积极补充营养和水分 通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果 常用的几种压疮危险因素评估量表?Braden危险因素评估量表?Norton危险因素评分法?Andersen危险指标记分法?Waterlow压疮危险度评估卡 Braden危险因素评估量表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6摩擦
7、力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 分值越小，提示压疮发生的危险性越高。18分，提示存在压疮危险；1418分，提示存在压疮中度危险；13分，提示存在压疮高度危险。其评估的内容和项目与压疮的形成因素相符，临床上被评价为适应较广的量表 Norton 危险因素评分法?Norton量表包括健康状况、意识状态、活动、体位改变和大小便失禁5个项目。总分值范围 520分，总分14分者有发生压疮的危险 Andersen 危险指标记分法?Andersen评估表包含8个危险因素：3项绝对性危险因素（昏迷、脱水及瘫痪），5项相对性危险因素（年龄70、活动受限、尿便失禁、明显消瘦、骨突处发红）。分值 3分时发
8、生压疮的危险性较高，对临床有一定的指导意义，但评估条件相当简单，可对急性入院的患者做有效的预测。?Andersen评估表记分3时发生压疮的危险性极高，对临床有一定的指导意义，可对入院的急性病患者做有效的预测。只有准确地评估患者情况，才能及时制订下一步预防及治疗护理方案。Waterlow 压疮危险度评估卡 Waterlow量表此表包括年龄、体形、体重、身高、皮肤类型、食欲、控便能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分为危险、15分为高危、20分为极度危险 三、Braden 计分表评分和结果处理操作流程 第一步 TEXT TEXT TEXT 第二步 第三步 第
9、四步 第五步 选 择 对 象 适用Braden计分表评估计分 采用询问、观察和检查的方法现场评估 累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度。根据不同危险度分级处理 四、预防危重患者足跟压疮5步流程 添加标题 第一步 足跟压疮对策 第一步 开放气道 稳定呼吸、循环 输注药物 在病情允许的情况下用软枕垫于腓肠肌下，抬高足跟 第二步 监测皮肤和压疮危险因素，特别是足跟压疮的危险因素（在每班结束时完成），如果发现足跟压疮，判断为长期未移动 第三步 确定不能移动的时间（或卧床时间）短期未移动（6h）如从麻醉中苏醒，足跟应用软枕悬空 不确定 按短期为移动处理，6h内再评价 长期未移动（6h）如使用镇静剂、瘫痪、昏迷、休克、脊髓损伤等 第五步 至少每日再 评估一次皮肤、足下垂和压疮 危险状态！翻身与姿势改变?卧姿 -至少每2小时翻身一次 -侧卧位30度 -床头摇高角度必须小于30度 -骨突处使用泡棉或枕头予以保护 翻身与姿势改变?坐姿 -坐于椅子上至少每1小时更换姿势 -至少每15分钟更换重量支撑点 -骨突处使用泡棉或枕头予以保护
