1、天津中医药大学第一附属医院 The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine 创造特色 Creating Characteristics 塑造品牌 Shaping Brand 营造满意 Building Satisfactory 引流管的护理引流管的护理 天津中医药大学第一附属医院护理部天津中医药大学第一附属医院护理部 王晶王晶 天津中医药大学第一附属医院护理部 引流概述引流概述 概念：引流是将组织裂隙、体腔、空腔脏器内的液体概念：引流是将组织裂隙、体腔、空腔脏器内的液体 引离
2、原处和排出体外引离原处和排出体外 分类：体腔引流分类：体腔引流 空腔脏器的引流空腔脏器的引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 引流概述引流概述 目的目的 感染性：减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防感染性：减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防 止炎症扩散、有利于炎症消退止炎症扩散、有利于炎症消退 非感染性：减轻局部压力、减少液体对周围组织非感染性：减轻局部压力、减少液体对周围组织 的损害作用减少合并感染的可能性、的损害作用减少合并感染的可能性、 有利于伤口愈合有利于伤口愈合 其他：支撑、压迫等其他：支撑、压迫等 天津中医药大学第一附属医院护理部 纱布引流条 1 橡胶引流片 2 烟卷引流管 3 橡胶引
3、流管 4 引流物类型引流物类型 天津中医药大学第一附属医院护理部 引流管护理总则引流管护理总则 固定固定 ：妥善固定、防止脱管妥善固定、防止脱管 通畅通畅（有效引流）：（有效引流）：引流管无扭曲、压迫；挤压引流管；引流管无扭曲、压迫；挤压引流管； 引引 流瓶（袋）的位置流瓶（袋）的位置 无菌无菌 密闭密闭：严格无菌操作；引流袋、连接管更换；密闭严格无菌操作；引流袋、连接管更换；密闭 观察观察：引流液的色、质、量；并发症情况；全身、局部情况引流液的色、质、量；并发症情况；全身、局部情况 拔管拔管：注意拔管指征；留置时间注意拔管指征；留置时间 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.胃肠减压的护
4、理胃肠减压的护理 2.2.腹腔引流的护理腹腔引流的护理 3.3.“T T”管引流的护理管引流的护理 4.4.伤口负压引流的护理伤口负压引流的护理 5.5.胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 6.6.脑室穿刺引流的护理脑室穿刺引流的护理 天津中医药大学第一附属医院护理部 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.对胃肠道穿孔者可减少胃肠道内容物流入腹腔。对胃肠道穿孔者可减少胃肠道内容物流入腹腔。 2.2.对肠梗阻可减轻腹胀等症状，抽出梗阻近端的气体、液对肠梗阻可减轻腹胀等症状，抽出梗阻近端的气体、液 体可减轻对肠壁的压力。体可减轻对肠壁的压力。 3.3.胃肠道手术者，胃肠道手术者，术前有利于胃
5、肠道手术术前有利于胃肠道手术，术后可减轻吻，术后可减轻吻 合口张力，促进愈合。合口张力，促进愈合。 4.4.缓解胃肠道胀气以利于腹腔术野的暴露。缓解胃肠道胀气以利于腹腔术野的暴露。 胃肠减压胃肠减压 目目 的的 天津中医药大学第一附属医院护理部 胃肠减压胃肠减压 适应症适应症 常用于肠梗阻、胃常用于肠梗阻、胃 肠道穿孔的手术前后、肠道穿孔的手术前后、 胆道或胰腺手术及急胆道或胰腺手术及急 慢性腹膜炎等情况。慢性腹膜炎等情况。 禁忌症禁忌症 近期有上消化道出血近期有上消化道出血 史；严重心肺功能不全史；严重心肺功能不全 者；支气管哮喘；鼻咽者；支气管哮喘；鼻咽 部有癌肿或急性炎症、部有癌肿或急性
6、炎症、 肿胀；鼻中隔偏曲；极肿胀；鼻中隔偏曲；极 度衰弱者。度衰弱者。 适应症适应症& &禁忌症禁忌症 天津中医药大学第一附属医院护理部 胃肠减压胃肠减压 1 1评估评估 3 3置胃管置胃管 5指导指导 要点要点 2 2准备准备 4 4整理整理 6 6评价评价 操作步骤操作步骤 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.了解患者病情、意识、合作程度及胃肠道功能情况，了解患者病情、意识、合作程度及胃肠道功能情况， 了解有无食管静脉曲张。了解有无食管静脉曲张。 2.2.观察患者鼻腔粘膜有无肿胀、炎症，有无鼻中隔观察患者鼻腔粘膜有无肿胀、炎症，有无鼻中隔弯曲弯曲 及鼻息肉等。及鼻息肉等。 3.3.向
7、患者讲解胃肠减压的目的及操作过程。向患者讲解胃肠减压的目的及操作过程。 胃肠减压胃肠减压 1 1评估评估 天津中医药大学第一附属医院护理部 环境准备环境准备 护士准备护士准备 用物准备用物准备 胃肠减压胃肠减压 2 2准备准备 天津中医药大学第一附属医院护理部 核核 对对: : 携用物至患者床旁，核对患者姓名，做好解释。携用物至患者床旁，核对患者姓名，做好解释。 检检 查查: : 检查一次性胃肠减压器的效能。检查一次性胃肠减压器的效能。 正确卧位正确卧位: : 协助患者取半卧位或平卧位，颌下铺治疗巾，弯盘置于患者口协助患者取半卧位或平卧位，颌下铺治疗巾，弯盘置于患者口 角旁，清洁鼻腔插入胃管，
8、测量插管长度，润滑鼻管前端，沿一侧鼻孔轻角旁，清洁鼻腔插入胃管，测量插管长度，润滑鼻管前端，沿一侧鼻孔轻 轻插入，到咽喉部轻插入，到咽喉部1414- -15cm15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。 证实胃管在胃内后，固定并做好标记。证实胃管在胃内后，固定并做好标记。 连连 接接: :胃管与胃肠减压器连接，保持负压，观察引流是否通畅。胃管与胃肠减压器连接，保持负压，观察引流是否通畅。 固固 定定: : 用安全别针将胃肠减压管固定于床单上。用安全别针将胃肠减压管固定于床单上。 观观 察察: : 观察吸引出胃液的颜色、性质及量，记录观察吸引出胃
9、液的颜色、性质及量，记录24h24h引流量。引流量。 胃肠减压胃肠减压 3 3置胃管置胃管 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.整理床单位，协助患者取舒适体位。整理床单位，协助患者取舒适体位。 2.2.处理用物，分类放置。处理用物，分类放置。 3.3.洗手，记录胃液量。洗手，记录胃液量。 胃肠减压胃肠减压 4 4整理整理 天津中医药大学第一附属医院护理部 告知患者留置胃肠减压期间禁止进食和进水，保持告知患者留置胃肠减压期间禁止进食和进水，保持 口腔清洁。口腔清洁。 胃肠减压胃肠减压 5指导指导 要点要点 嘱患者胃肠减压过程中如有腹胀、腹痛、鼻咽部等嘱患者胃肠减压过程中如有腹胀、腹痛、鼻咽
10、部等 不适时应及时告知护士给予处理，不可随意拔管。不适时应及时告知护士给予处理，不可随意拔管。 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 置管位置是否正置管位置是否正 确、是否通畅、固确、是否通畅、固 定是否牢固、有无定是否牢固、有无 脱出。脱出。 2 胃肠减压器是否胃肠减压器是否 保持有效的负压。保持有效的负压。 3 评价患者水电解质评价患者水电解质 有无紊乱，胃肠道有无紊乱，胃肠道 功能是否恢复。功能是否恢复。 胃肠减压胃肠减压 6 6评价评价 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1. .置胃管时置胃管时动作宜轻稳动作宜轻稳，如发生呼吸困难、发绀等症状应及时拔除，休息片刻，如发生呼吸困难、发
11、绀等症状应及时拔除，休息片刻 后重新插入。后重新插入。 2 2. .给给昏迷患者昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当插入胃管插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当插入胃管15cm15cm时，将患时，将患 者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过 会咽部。会咽部。 3 3. .插管时患者出现插管时患者出现恶心恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸呛咳、呼吸 困难、发绀困难、发绀等情况，立即拔出，休息片刻后重新插入。等情况，立即拔出，休息片刻后重
12、新插入。 4 4. .胃肠减压患者遵医嘱服药时，需将胃肠减压患者遵医嘱服药时，需将药物研碎溶解药物研碎溶解后由胃管注入，并用温水冲后由胃管注入，并用温水冲 洗胃管，夹管洗胃管，夹管30min30min。 5 5. .应应密切观察密切观察胃内引流液的颜色、性质及量，如有异常应及时通知医生。胃内引流液的颜色、性质及量，如有异常应及时通知医生。 6 6. .保持胃肠减压通畅保持胃肠减压通畅，定时回抽胃液或向胃内注入，定时回抽胃液或向胃内注入1010- -20mL20mL生理盐水冲管。食生理盐水冲管。食 管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生采取相应措施。管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力
13、时不可强行冲洗，通知医生采取相应措施。 7 7. .上消化道出血及食管胃底静脉曲张者上消化道出血及食管胃底静脉曲张者慎用慎用胃肠减压。活动性出血期间禁行胃胃肠减压。活动性出血期间禁行胃 肠减压，一般遵医嘱采用肠减压，一般遵医嘱采用44冷盐水注入胃内，夹闭胃管，予以观察。长期冷盐水注入胃内，夹闭胃管，予以观察。长期 胃肠减压者，每个月更换鼻管胃肠减压者，每个月更换鼻管1 1次，从另一侧鼻孔插入。次，从另一侧鼻孔插入。 胃肠减压胃肠减压 注意事项注意事项 天津中医药大学第一附属医院护理部 负压不宜过大 01 口腔护理 02 拔管指征：肠蠕动恢复，肛门排气 03 特殊护理特殊护理 天津中医药大学第一
14、附属医院护理部 及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚 致继发感染和脓肿形成。致继发感染和脓肿形成。 目目 的的 腹腔引流腹腔引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 腹腔引流腹腔引流 适应症适应症 1.1.明确腹腔积液性质，协助诊断。明确腹腔积液性质，协助诊断。 2.2.抽出适量腹水，减轻病人腹腔内抽出适量腹水，减轻病人腹腔内 压力，缓解腹胀、胸闷、气急，压力，缓解腹胀、胸闷、气急， 呼吸困难等压迫症状，减少静脉呼吸困难等压迫症状，减少静脉 回流阻力，改善血液循环。回流阻力，改善血液循环。 3.3.腹部闭合伤，疑有内出血。腹部闭合伤，疑有内
15、出血。 4.4.腹腔内给药。腹腔内给药。 5.5.鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、 胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎。胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎。 6.6.腹水回输。腹水回输。 禁忌症禁忌症 1.1.肝性脑病先兆。肝性脑病先兆。 2.2.电解质严重紊乱，如电解质严重紊乱，如 低钾血症。低钾血症。 3.3.结核性腹膜炎广泛粘结核性腹膜炎广泛粘 连、包块。连、包块。 适应症适应症& &禁忌症禁忌症 天津中医药大学第一附属医院护理部 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1评估评估 3 3更换更换 引流引流 5指导指导 要点要点 2 2准备准备 4 4整理整理 6 6评价评价 操作
16、步骤操作步骤 腹腔引流腹腔引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.了解患者的病情、意识、合作程度及腹部体征情况。了解患者的病情、意识、合作程度及腹部体征情况。 2.2.了解患者手术方式及引流管置管时间。了解患者手术方式及引流管置管时间。 3.3.向患者讲解引流管护理的目的，取得配合。向患者讲解引流管护理的目的，取得配合。 腹腔引流腹腔引流 1 1评估评估 天津中医药大学第一附属医院护理部 环境准备环境准备 护士准备护士准备 用物准备用物准备 2 2准备准备 腹腔引流腹腔引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 核核 对：对：携用物至患者床旁，核对患者姓名，做好解释。携用物至患者床旁，核对
17、患者姓名，做好解释。 更换引流袋：更换引流袋：协助患者取半卧位或平卧位，充分暴露引流管，将防水协助患者取半卧位或平卧位，充分暴露引流管，将防水 垫置于引流管下，血管钳夹闭引流管近端，在无菌纱布保护下分离引垫置于引流管下，血管钳夹闭引流管近端，在无菌纱布保护下分离引 流管，与新的引流袋相连，用碘伏棉签沿引流管口切面，由内向外环流管，与新的引流袋相连，用碘伏棉签沿引流管口切面，由内向外环 形消毒两遍，在无菌纱布的保护下，再将引流管与新的引流袋相连，形消毒两遍，在无菌纱布的保护下，再将引流管与新的引流袋相连， 打开血管钳。打开血管钳。 固固 定：定：将引流管用胶布将引流管用胶布“S S”形固定于皮肤
18、，防止滑脱，标识形固定于皮肤，防止滑脱，标识 清清 楚，连接管用安全别针固定于衣服或床单上。楚，连接管用安全别针固定于衣服或床单上。 观观 察：察：观察引流液的颜色、性质及量。观察引流液的颜色、性质及量。 腹腔引流腹腔引流 3 3更换更换 引流引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.整理床单位，协助患者取舒适体位。整理床单位，协助患者取舒适体位。 2 2. .处理用物，分类放置。处理用物，分类放置。 3 3. .洗手，记录引流液量。洗手，记录引流液量。 腹腔引流腹腔引流 4 4整理整理 天津中医药大学第一附属医院护理部 告知患者引流管勿打折、牵拉、避免脱出，活动时引流袋位置告知患者引流
19、管勿打折、牵拉、避免脱出，活动时引流袋位置 必须低于切口平面。如无特殊禁忌，保持半卧位，便于引流。必须低于切口平面。如无特殊禁忌，保持半卧位，便于引流。 5指导指导 要点要点 告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。 腹腔引流腹腔引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 更换引流袋是否严更换引流袋是否严 格遵守无菌操作。格遵守无菌操作。 2 腹腔引流是否通腹腔引流是否通 畅、管路是否妥畅、管路是否妥 善固定。善固定。 3 引流量记录是引流量记录是 否准确。否准确。 6 6评价评价 腹腔引流腹腔引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1.
20、 .发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者突然出现腹胀、发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者突然出现腹胀、 发热、生命体征改变等发热、生命体征改变等异常情况异常情况应及时报告医生，查找原因，做好相应及时报告医生，查找原因，做好相 应处理。应处理。 2 2. .引流管应定时向远端挤捏，引流管应定时向远端挤捏，防止血块堵塞防止血块堵塞。 3 3. .引流袋每引流袋每24h24h更换一次更换一次，更换时严格执行无菌操作。，更换时严格执行无菌操作。 4 4. .保护引流管周围皮肤保护引流管周围皮肤，伤口敷料有渗出时及时更换，长期带管可用，伤口敷料有渗出时及时更换，长期带管可用 凡士林油纱
21、或氯化锌涂抹周围皮肤。凡士林油纱或氯化锌涂抹周围皮肤。 腹腔引流腹腔引流 注意事项注意事项 天津中医药大学第一附属医院护理部 天津中医药大学第一附属医院护理部 目目 的的 T管引流管引流 1.1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压 增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石 通过通过T T管排出体外。管排出体外。 3.3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、
22、管腔变小、粘连 狭窄等。狭窄等。 4.4.经经T T管溶石或造影等。管溶石或造影等。 天津中医药大学第一附属医院护理部 适用于单纯胆管结石，胆管上、下端适用于单纯胆管结石，胆管上、下端 通畅，无狭窄或其他病变者。通畅，无狭窄或其他病变者。 适应症适应症 T管引流管引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 T型管引流的放置位置型管引流的放置位置 天津中医药大学第一附属医院护理部 操作步骤操作步骤 T管引流管引流 1 1评估评估 3 3更换更换 引流引流 6指导指导 要点要点 2 2准备准备 5 5整理整理 7 7评价评价 4 4拔管拔管 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.患者的病情、生命体
23、征及腹部体征，如有无发热、腹患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹 痛、黄疸。痛、黄疸。 2.2.患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；T T管周围管周围 皮肤有无胆汁侵蚀及胆汁性质、颜色、量。皮肤有无胆汁侵蚀及胆汁性质、颜色、量。 3.3.向患者讲解更换向患者讲解更换T T型管引流袋的目的及注意事项。型管引流袋的目的及注意事项。 1 1评估评估 T管引流管引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 环境准备环境准备 护士准备护士准备 用物准备用物准备 2 2准备准备 T管引流管引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 核核 对：对：携用物至患者旁，
24、核对患者姓名，做好解释，遮挡患者。携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释，遮挡患者。 放置中单：放置中单：用无菌纱布充分暴露用无菌纱布充分暴露T T型管，分离型管，分离T T型管，快速手消毒。型管，快速手消毒。 夹闭分离：夹闭分离：用血管钳夹闭用血管钳夹闭T T型管，在无菌纱布保护下分离型管，在无菌纱布保护下分离T T型管与引流袋。型管与引流袋。 消消 毒：毒：用消毒液棉球沿用消毒液棉球沿T T型管口切面向外螺旋消毒两次。型管口切面向外螺旋消毒两次。 接引流袋：接引流袋：在无菌纱布的保护下，将引流袋与在无菌纱布的保护下，将引流袋与T T型管分离。型管分离。 开放开放T T管：管：打开血管钳，开
25、放打开血管钳，开放T T型管，引流管用胶布型管，引流管用胶布“S S”型固定，引流袋妥型固定，引流袋妥 善固定于床旁。善固定于床旁。 3 3更换更换 引流引流 T管引流管引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.整理床单位，协助患者取半卧位。整理床单位，协助患者取半卧位。 2 2. .处理用物，分类放置。处理用物，分类放置。 3 3. .洗手，记录引流液量。洗手，记录引流液量。 4 4整理整理 T管引流管引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 指导患者合理饮食，宜进低脂、高蛋白、高糖、高维生指导患者合理饮食，宜进低脂、高蛋白、高糖、高维生 素、易消化饮食，忌油腻食物及饱餐，带管回家者，应
26、指素、易消化饮食，忌油腻食物及饱餐，带管回家者，应指 导其管路护理及自我检测方法。导其管路护理及自我检测方法。 5指导指导 要点要点 告知患者告知患者T型管勿打折、牵拉、避免脱出，活动时引型管勿打折、牵拉、避免脱出，活动时引 流袋必须低于切口平面，防止胆汁逆流引发感染，嘱患流袋必须低于切口平面，防止胆汁逆流引发感染，嘱患 者闭管期间如有恶心、呕吐、腹痛等及时告知护士。者闭管期间如有恶心、呕吐、腹痛等及时告知护士。 T管引流管引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.术后术后1010- -1414天，引流正常、黄疸消失，胆汁天，引流正常、黄疸消失，胆汁200200- -300ml/d,30
27、0ml/d,无无 残留结石。残留结石。 2.2.拔管前遵医嘱夹闭引流管拔管前遵医嘱夹闭引流管1 1- -2 2天，闭管期间注意观察患者。天，闭管期间注意观察患者。 3 3.T.T型管造影。型管造影。 4 4. .造影后开放引流管造影后开放引流管1 1- -2 2天，造影剂排出后天，造影剂排出后, ,如证实胆道无梗如证实胆道无梗 阻即可拔管。阻即可拔管。 5 5. .拔管后引流口处用无菌纱布覆盖、固定。拔管后引流口处用无菌纱布覆盖、固定。 T管引流管引流 6 6拔管拔管 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 更换引流袋是否严更换引流袋是否严 格遵守无菌操作。格遵守无菌操作。 7 7评价评价 T管
28、引流管引流 2 T T型管引流是否通畅，型管引流是否通畅， 黄疸是否消退。黄疸是否消退。 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1. .严格执行严格执行无菌操作无菌操作，引流袋每，引流袋每24h24h更换一次。更换一次。 2 2. .保持引流管的通畅保持引流管的通畅，勿打折、扭曲、受压。定时挤压引流管，勿打折、扭曲、受压。定时挤压引流管， 观察胆汁颜色、性质，记录观察胆汁颜色、性质，记录24h24h引流量。引流量。 3 3. .注意保护注意保护T T型管周围皮肤型管周围皮肤，如有胆汁渗漏，应及时更换敷料。，如有胆汁渗漏，应及时更换敷料。 4 4.T.T型管一般留置型管一般留置1010- -14
29、14天左右，闭管期间及拔管后均应天左右，闭管期间及拔管后均应注意观察注意观察 患者体温，有无发热、腹痛、腹胀、黄疸等，如有异常及时通患者体温，有无发热、腹痛、腹胀、黄疸等，如有异常及时通 知医生。知医生。 胆汁量：胆汁量：300300- -500ml/d500ml/d（24h24h） 600600- -700ml/d(700ml/d(恢复饮食）恢复饮食） 200ml/d(200ml/d(逐渐减少至）逐渐减少至） T管引流管引流 注意事项注意事项 天津中医药大学第一附属医院护理部 天津中医药大学第一附属医院护理部 目目 的的 引流伤口内的积血、积液、积脓促进伤口愈合。引流伤口内的积血、积液、积脓
30、促进伤口愈合。 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 适应症适应症 大面积皮肤创伤，开大面积皮肤创伤，开 放性骨折合并软组织缺放性骨折合并软组织缺 损。腹腔内感染，瘘管损。腹腔内感染，瘘管 烧伤创面，溃疡，褥疮烧伤创面，溃疡，褥疮 。 禁忌症禁忌症 癌性溃疡伤口，活动癌性溃疡伤口，活动 出血伤口，暴露的血管出血伤口，暴露的血管 和器官。和器官。 适应症适应症& &禁忌症禁忌症 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1评估评估 5指导指导 要点要点 2 2准备准备 4 4整理整理 6 6评价评价 3 3更换负压更换负压 引流装置引流装置 操作步骤操
31、作步骤 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.了解患者病情、意识、合作程度及伤口情况。了解患者病情、意识、合作程度及伤口情况。 2.2.了解患者手术方式及引流管置管时间。了解患者手术方式及引流管置管时间。 3.3.向患者讲解负压引流的目的，取得配合。向患者讲解负压引流的目的，取得配合。 1 1评估评估 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 环境准备环境准备 护士准备护士准备 用物准备用物准备 2 2准备准备 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.整理床单位，协助患者取舒适体位。整理床单位，协助患者取舒适体位。 2
32、 2. .处理用物，分类放置。处理用物，分类放置。 3 3. .洗手，记录引流液量。洗手，记录引流液量。 4 4整理整理 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。 5指导指导 要点要点 告知患者负压引流的目的。告知患者负压引流的目的。 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 更换引流袋是否严更换引流袋是否严 格遵守无菌操作。格遵守无菌操作。 2 负压引流是否通负压引流是否通 畅，固定是否妥善。畅，固定是否妥善。 3 引流量记录是否引流量记录
33、是否 准确。准确。 6 6评价评价 伤口负压引流伤口负压引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.更换负压引流方法同腹腔引流。更换负压引流方法同腹腔引流。 2.2.负压引流装置应妥善固定，防止脱出。负压引流装置应妥善固定，防止脱出。 3.3.遵医嘱调节压力，维持有效负压。遵医嘱调节压力，维持有效负压。 4.4.保持引流通畅、避免打折、扭曲、受压。保持引流通畅、避免打折、扭曲、受压。 5.5.准确记录准确记录24h24h引流量。引流量。 伤口负压引流伤口负压引流 3 3更换负压更换负压 引流装置引流装置 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1. .引流装置每引流装置每24h24h更换一次
34、，更换时严格执行更换一次，更换时严格执行无菌操作无菌操作。 2 2. .拔管后注意观察拔管后注意观察局部伤口敷料，发现渗出，及时通知局部伤口敷料，发现渗出，及时通知 医生处置。医生处置。 伤口负压引流伤口负压引流 注意事项注意事项 天津中医药大学第一附属医院护理部 天津中医药大学第一附属医院护理部 目目 的的 1.1.引流胸腔内积气、积血、积液。引流胸腔内积气、积血、积液。 2.2.重建负压，保持纵隔的正常位置。重建负压，保持纵隔的正常位置。 3.3.促进肺膨胀。促进肺膨胀。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 适应症适应症 外伤性外伤性气胸或自发性气胸或自发性 气胸气
35、胸、血胸、脓胸或心、血胸、脓胸或心 胸外科手术后引流胸外科手术后引流。 禁忌症禁忌症 结核性脓胸结核性脓胸 凝血功凝血功 能障碍有出血倾向者。能障碍有出血倾向者。 适应症适应症& &禁忌症禁忌症 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 特点：闭式、单向引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1评估评估 5指导指导 要点要点 2 2准备准备 4 4整理整理 6 6评价评价 3 3更换更换 胸瓶胸瓶 操作步骤操作步骤 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.观察患者生命体征，胸痛及呼吸困难程度，呼吸频率、节律。观察患者生命体征，胸痛及呼吸困难程度
36、，呼吸频率、节律。 2.2.观察胸腔引流管局部情况，有无皮下气肿。观察胸腔引流管局部情况，有无皮下气肿。 3.3.查看水封瓶密闭性，水柱波动情况查看水封瓶密闭性，水柱波动情况( (正常水柱波动约正常水柱波动约4 4- -6cm)6cm)， 引流液的颜色、性质及量，咳嗽时有无气泡溢出。引流液的颜色、性质及量，咳嗽时有无气泡溢出。 4.4.向患者解释操作的目的、方法、注意事项。向患者解释操作的目的、方法、注意事项。 1 1评估评估 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 环境准备环境准备 护士准备护士准备 用物准备用物准备 2 2准备准备 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大
37、学第一附属医院护理部 核核 对：对：携用物至患者床旁，评估患者，做好解释，遮挡患者。携用物至患者床旁，评估患者，做好解释，遮挡患者。 准确卧位：准确卧位： 协助患者坐位，鼓励患者咳嗽并挤压胸腔引流管。协助患者坐位，鼓励患者咳嗽并挤压胸腔引流管。 夹闭引流管：夹闭引流管：用用2 2把大弯血管前夹闭胸腔引流管，距离伤口至少把大弯血管前夹闭胸腔引流管，距离伤口至少10cm10cm。 分分 离：离：在无菌纱布的保护下分离胸腔引流管与连接管。在无菌纱布的保护下分离胸腔引流管与连接管。 消消 毒：毒：用消毒液棉球沿胸腔引流管口切面向外螺旋消毒两次。用消毒液棉球沿胸腔引流管口切面向外螺旋消毒两次。 开放引流
38、管：开放引流管：松开大弯血管钳，挤压胸腔引流管，同时嘱患者深吸气后松开大弯血管钳，挤压胸腔引流管，同时嘱患者深吸气后 咳嗽，观察水柱波动情况。咳嗽，观察水柱波动情况。 固固 定：定：妥善固定胸腔引流管，将水封瓶固定于水封瓶架上，保持水妥善固定胸腔引流管，将水封瓶固定于水封瓶架上，保持水 封瓶低于患者胸部水平以下封瓶低于患者胸部水平以下6060- -100cm100cm。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 3 3更换更换 胸瓶胸瓶 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.整理床单位，协助患者取半卧位。整理床单位，协助患者取半卧位。 2 2. .处理用物，分类放置。处理用物，分类放置。 3 3. .洗手
39、，记录引流液量。洗手，记录引流液量。 4 4整理整理 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 指导患者预防脱管的方法及活动时注意事项。指导患者预防脱管的方法及活动时注意事项。 5指导指导 要点要点 教会患者深呼吸、正确咳嗽及变换体位的方教会患者深呼吸、正确咳嗽及变换体位的方 法，并指导其进行呼吸功能锻炼。法，并指导其进行呼吸功能锻炼。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 是否严格遵守无菌是否严格遵守无菌 操作，更换水封瓶操作，更换水封瓶 方法是否正确。方法是否正确。 6 6评价评价 2 胸腔引流管周围皮胸腔引流管周围皮 肤有无红、肿、热肤有无红、
40、肿、热 、痛，皮下气肿等、痛，皮下气肿等 。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1. .水封瓶水封瓶24h24h更换一次，预防感染。更换一次，预防感染。 2 2. .搬动患者或更换水封瓶时，需搬动患者或更换水封瓶时，需双重夹闭引流管双重夹闭引流管以防空气进入胸腔。以防空气进入胸腔。 3 3. .定时挤压胸腔引流管，定时挤压胸腔引流管，保持引流通畅保持引流通畅。妥善固定，防止牵拉、打折、扭曲。妥善固定，防止牵拉、打折、扭曲。 4 4. .密切观察引流液颜色，密切观察引流液颜色，当出血量多余当出血量多余100mL/h100mL/h，呈鲜红色，有血凝块，呈鲜红色，有血凝
41、块， 同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的困难，及时通知医生。观察局同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的困难，及时通知医生。观察局 部上几口有无渗血、渗液及皮下气肿。如有异常通知医生。部上几口有无渗血、渗液及皮下气肿。如有异常通知医生。 5 5. .水封瓶被打破或接头滑脱时水封瓶被打破或接头滑脱时，应立即用血管钳夹闭或反折近胸端胸引流，应立即用血管钳夹闭或反折近胸端胸引流 管，再行更换。如还患者有气胸或胸腔引流管不断排出大量气体时，禁止管，再行更换。如还患者有气胸或胸腔引流管不断排出大量气体时，禁止 夹闭胸腔引流管，应立即更换水封瓶以免造成张力性气胸。夹闭胸腔引流管，应立即更换水封瓶以免造成张
42、力性气胸。 6 6. .引流管自胸壁伤口脱出引流管自胸壁伤口脱出，应立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮，应立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮 肤（注意不要直接接触伤口），立即通知医生处理。肤（注意不要直接接触伤口），立即通知医生处理。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 注意事项注意事项 天津中医药大学第一附属医院护理部 引流通畅的情况下无气体溢出，水柱波 动变小 01 引流液明显减少且颜色变淡 02 24小时引流液少于50ml，脓液少于 10ml 03 患者无呼吸困难，经X线检查肺膨胀良 好 04 拔管指征拔管指征 天津中医药大学第一附属医院护理部 天津中医药大学第一附属医院护理部 目目 的的
43、 用于各种原因所致脑脊液分泌过多，脑脊液回吸用于各种原因所致脑脊液分泌过多，脑脊液回吸 障碍，或脑脊液循环道路梗阻而发生脑积水，过量的障碍，或脑脊液循环道路梗阻而发生脑积水，过量的 脑脊液可使颅压增高，侧脑室引流可缓慢放出过多的脑脊液可使颅压增高，侧脑室引流可缓慢放出过多的 脑脊液及降低颅内压。脑脊液及降低颅内压。 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 适应症适应症 颅内压增高出现脑危象颅内压增高出现脑危象 或脑疝，先天性脑积水，或脑疝，先天性脑积水， 术后脑水肿，蛛网膜下腔术后脑水肿，蛛网膜下腔 出血，脑室内出血，颅内出血，脑室内出血，颅内 占位性病变，开颅术中或占位性
44、病变，开颅术中或 术后颅内压监测颅。术后颅内压监测颅。 禁忌症禁忌症 硬脑膜下积脓或脑脓肿硬脑膜下积脓或脑脓肿 病人；脑血管畸形；弥散病人；脑血管畸形；弥散 性脑肿胀或脑水肿，严重性脑肿胀或脑水肿，严重 颅内高压。颅内高压。 适应症适应症& &禁忌症禁忌症 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 颅内压增高颅内压增高 颅内压概念：指颅内容物对颅腔壁产生的压力，颅内压概念：指颅内容物对颅腔壁产生的压力， 以以 脑脊液压力为代表。脑脊液压力为代表。 成人颅腔的特点：刚性结构，容积固定约14001500ml 颅腔内容物主要有三种，脑组织体积基本不变，能够变 化的是脑脊液、血液。脑
45、脊液每天分泌400-500ml 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 1评估评估 5指导指导 要点要点 2 2准备准备 4 4整理整理 6 6评价评价 3 3脑室穿脑室穿 刺引流刺引流 操作步骤操作步骤 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.评估患者评估患者意识状态、瞳孔、生命体征意识状态、瞳孔、生命体征及用药情况。及用药情况。 2.2.观察患者有观察患者有无头痛、恶心、呕吐无头痛、恶心、呕吐等等颅内压增高颅内压增高的症状。的症状。 3.3.观察患者头部皮肤有无破溃、感染及毛囊炎，了解有无观察患者头部皮肤有无破溃、感染及毛囊炎，了解有无 局麻药过敏史。局麻药过敏史
46、。 4.4.告知患者操作目的，消除其紧张焦虑情绪，取得合作。告知患者操作目的，消除其紧张焦虑情绪，取得合作。 1 1评估评估 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 环境准备环境准备 患者准备患者准备 用物准备用物准备 2 2准备准备 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 护士准备护士准备 天津中医药大学第一附属医院护理部 核核 对：对：携用物至患者床旁，核对患者姓名，做好解释，协助患者仰携用物至患者床旁，核对患者姓名，做好解释，协助患者仰 卧位。卧位。 消毒消毒/ /麻醉：麻醉：协助医师定位，以穿刺点为圆心常规消毒皮肤，用协助医师定位，以穿刺点为圆心常规消毒皮肤，用2%2%利多卡利多
47、卡 因进行局部侵润麻醉。因进行局部侵润麻醉。 开颅开颅/ /置管：置管：协助医师开颅，穿刺并防止引流管，注意无菌操作。协助医师开颅，穿刺并防止引流管，注意无菌操作。 连接引流管：连接引流管：将引流管与脑室外引流装置连接。将引流管与脑室外引流装置连接。 固固 定：定：脑室引流瓶（袋）入口处应高于脑室引流瓶（袋）入口处应高于侧脑室侧脑室1010- -15cm15cm，妥善固定，妥善固定 引流系统。引流系统。 观观 察：察：密切观察并记录脑脊液的颜色、性质及量，引流管波动情况密切观察并记录脑脊液的颜色、性质及量，引流管波动情况 ，保持引流通畅。，保持引流通畅。 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 3 3脑室穿
48、脑室穿 刺引流刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1.1.整理床单位，协助患者取平卧位。整理床单位，协助患者取平卧位。 2 2. .处理用物，分类放置。处理用物，分类放置。 3 3. .洗手，处理医嘱，记录。洗手，处理医嘱，记录。 4 4整理整理 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 嘱患者切勿自行坐起或站立，造成引流液回流引起颅内嘱患者切勿自行坐起或站立，造成引流液回流引起颅内 感染。拔管前应夹闭引流管，告知患者若出现头痛、呕吐感染。拔管前应夹闭引流管，告知患者若出现头痛、呕吐 等症状应及时告知护理人员。等症状应及时告知护理人员。 5指导指导 要点要点 嘱患者在活动时防止引流管受压、扭曲，保持引嘱患者在活动时防止引流管受压、扭曲，保持引 流通畅，并告知患者不可随意移动引流瓶位置。流通畅，并告知患者不可随意移动引流瓶位置。 脑室穿刺引流脑室穿刺引流 天津中医药大学第一附属医院护理部 1 是否严格遵守无是否严格遵守无 菌操作。菌操作。
