1、ICU现状分析及发展展望 一.重症医学发展简史危重病医学的雏形w 1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。国际危重病医学的起步w 1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。w 第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。w 1952年丹麦哥
2、本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。国际危重病学会的发展w 1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）w 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPA
3、CCM)w 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）中国危重病医学起步w 1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元w 1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床w 1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）中国危重病学会的发展w1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立 w2005年3月，中华医学会重症医学分会成立 w2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立w近年
4、，各省重症监护质量控制中心相继成立二.重症医学现状分析重症医学的主体结构w（）训练有素的医师和护士 w（）先进的监测技术和监测系统 w（）正确的学术思想和高技术的治疗措施 国内外调研数据w2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查w2007年北京64家医院ICU问卷式调查w2007年广西39家二级及二级以上医院34个ICUw2002年全国155家医院256个ICU问卷调查w美国-跳蛙报告推动ICU的变革w欧洲-ICU病房现状1.ICU人员、床位配置（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU专职医生：床位（均数）0.780.640.710.890.890
5、.990.770.45专职医生：床位1的ICU数量15579专职医生：床位1的ICU比例20.0%14.7%13.5%25.7%表1 ICU床位与医生的比例 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查1.ICU人员、床位配置（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU护士:床位（均数）1.950.921.400.922.141.821.680.92护士:床位2.5的ICU数量143102护士:床位2.5的ICU比例18.7%8.9%19.2%5.7%表1 ICU床位与护士的比例 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查1.ICU人员
6、、床位配置（北京）医院等级医院数量ICU数量平均ICU 数量（个/医院）ICU床位平均ICU床位（张/ICU）综合性ICU比例（%）平均医生/床位比平均护士/床位比三级甲等医院三级合格医院二级甲等医院397189115202.331.881.188471011449.35.77.241.833.375.00.71：10.61：10.78：11.71：11.52：11.85：1合计641261.9710928.746.00.70：11.71：1表 北京不同等级医院ICU的床位、性质及人员配备中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp dmin,Jun 2007,Vol 2
7、3,No.61.ICU人员、床位配置（广西）项目项目三级医院（三级医院（n=22）二级医院（二级医院（n=12）合计合计医院总床位数医院总床位数（张）（张）823.64368.39358.75129.58659.56377.90ICU床位数床位数（张）（张）9.903.965.251.868.264.03ICU床位数床位数/医医院总床位数院总床位数（%）1.280.431.580.611.370.50医师人数医师人数/ICU床位数床位数（0.830.32）：）：1（1.080.41）：）：1（0.910.37）：）：1护士人数护士人数/ICU床位数床位数（1.890.50）：）：1（1.880
8、.53）：）：1（1.890.51）：）：1表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置（xs）广西医科大学学报 2008 pr;25(2)1.ICU人员、床位配置（全国）医院规模医院规模（床位）（床位）平均平均ICU数量数量(个个)平均平均ICU床位床位(张张)ICU床位数床位数/医院医院床位数床位数(%)3001.291.505.103.602.01.46001.990.708.6010.101.92.46002.081.6013.1010.001.60.9P值值0.050.050.05表1：不同规模医院的ICU数量（xs）Chinese Critici Cre Medicine,Mrch 2
9、002,Vol 14,No.3欧洲ICU病房的结构及组成特点w Vincent等人利用EPIC数据库中的信息,对欧洲14国ICU的规模及结构进行了比较分析,结果发现不同国家的ICU病房之间存在很大差异。例如:大部分ICU病房小于6张床位,67的ICU有指定的病房主任,72的ICU病房有24h全天值班医生;在英国及南欧,ICU收治病情较重者,且住院时间较长。Intensive Cre Medicine-1997,23-110811091.ICU人员、床位配置分析w 国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分。医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，
10、有可能影响到对危重病人的管理质量。w 二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建。2.ICU管理模式w开放式w半开放式w封闭式2.ICU管理模式（山东）类型三级医院二级医院合计开放式（ICU个数，%）2 （2%）15（14%）17（9%）半开放式30（34%）45（41%）75 （38%）封闭式55（64%）49（45%）104（53%）表 山东省 ICU管理模式（ICU个数，%）2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU
11、问卷式调查2.ICU管理模式（北京）医院等级ICU封闭式半开放式开放式三级甲等医院（n=39）9154（59.3）23（25.3）14（15.4）三级合格医院（n=7）156（40.0）3（28.0）6（40.0）二级甲等医院（n=18）2013（65.0）4（20.0）3（15.0）合计12673（57.9）30（23.8）23（18.3）表 北京不同等级医院的ICU管理模式中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp dmin,Jun 2007,Vol 23,No.62.ICU管理模式（全国）医院总数（二级及以上）ICU数量封闭式半开放式开放式155256115（45
12、%）95（37%）46（18%）表 全国155家医院的ICU管理模式Chinese Critici Cre Medicine,Mrch 2002,Vol 14,No.32.ICU管理模式（Right Care,Right Now）w 近年,跳蛙报告(lepfrog report)在美国的影响越来越大,促使了ICU管理模式的标准化。w 美国危重病医学会最近提出；由专职ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重病人提供的医疗称为“Right Cre，Right Now”w Right Cre，Right Now-在恰当的时机，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预后2.ICU管理模式（Right Car
13、e,Right Now）w 2002年Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式。w 结果,配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率（RR 0.71,95%CI 0.62-0.82),ICU死亡率(RR 0.61,95%CI 0.50-0.75),可以减少住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。w JM,2002,288(7):2151-21622.ICU管理模式现状分析w 目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的，不利于对危重病人
14、的管理和抢救。w 经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。2.ICU管理模式现状分析w危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率w有足够多的证据表明,Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU(reduces mortality)w专职ICU医生,每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以影响ICU的发病率,死亡率,ICU天数和费用w应用Protocols进行治疗干预可以改善预后,如呼吸机的撤离 Brown JJ Chest 1989;127-1
15、29 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB,Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1468-1473管理模式与预后的关系2.ICU管理模式现状分析w 重点建设危重医学科（综合性ICU），专职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情，将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥其最大效益，是发展医院危重病医学较好的模式。3.ICU仪器装备情况（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8
16、%)50(96.2%)32(91.4%)输液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%)输液加温设备（%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%)血液净化机（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%)血气生化仪（%）47(62.7%)11(32.4%)38(73.1%)19(54.3%)支气管镜%）35(46.7%)9(26.5%)29(55.8%)6(17.1%)床边X光机（%）41(54.7%)14(41.2%)28(53.8%)12(34.3%)胸部震动排痰装置（%）24(32.0%)9(26.5
17、%)26(50.0%)9(25.7%)心肺功能检测仪（%）16(22.5%)9(26.5%)17(32.7%)9(25.7%)神经肌肉电生理功能（%）4(5.3%)1(2.9%)5(9.6%)4(11.4%)肠外营养配制净化装置（%）11(14.7%)4(11.8%)17(32.7%)6(17.1%)中央输液管理系统（%）4(5.3%)3(8.9%)2(3.8%)0临时心脏起博系统（%）30(40.0%)10(29.4%)25(48.1%)9(25.7%)主动脉内球囊反搏系统（%）3(4.0%)4(11.8%)7(13.5%)4(11.4%)胃粘膜CO2张力与Phi测定仪（%）3(4.0%)2
18、(5.9%)1(1.9%)1(2.9%)体外膜肺（%）7(9.3%)4(11.8%)9(17.3%)2(5.7%)防下肢DVT的反博处理仪器（%）8(10.7%)011(21.2%)1(2.9%)床边脑电图和颅内压监测设备（%）9(12.0%)3(8.9%)9(17.3%)6(17.1%)脑电双频指数监护仪（%）1(1.3%)06(11.5%)6(17.1%)空气净化设备（%）42(56.0%)18(52.9%)36(69.2%)24(68.6%)2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查3.ICU仪器装备情况（广西）项目项目三级医院三级医院（n=22）二级医院二级医院（n
19、=12）合计合计多功能心电监护仪多功能心电监护仪/床床位数位数（1.060.21）：）：1（1.050.34）：）：1（1.060.26）：）：1多功能床多功能床/床位数床位数（0.980.10）：）：1（0.990.12）：）：1（0.980.11）：）：1防褥疮床垫防褥疮床垫/床位数床位数（0.910.15）：）：1（0.750.28）：）：1（0.850.21）：）：1呼吸机呼吸机/床位数床位数（0.820.24）：）：1（0.740.26）：）：1（0.790.25）：）：1有创呼吸机有创呼吸机/总呼吸机总呼吸机（0.930.14）：）：1（0.870.16）：）：1（0.910.15
20、）：）：1复苏呼吸气囊复苏呼吸气囊/床位数床位数（0.550.28）：）：1（0.640.33）：）：1（0.610.30）：）：1微量泵微量泵/床位数床位数（1.560.51）：）：1（1.290.72）：）：1（1.470.59）：）：1容量泵容量泵/床位数床位数（0.470.38）：）：1（0.480.41）：）：1（0.470.38）：）：1电子降温毯电子降温毯/床位数床位数（0.170.15）：）：1（0.150.15）：）：1（0.160.15）：）：1表：广西综合ICU仪器装备状况（xs）广西医科大学学报 2008 pr;25(2)3.ICU仪器装备情况（广西）项目项目三级医院三
21、级医院（n=22）二级医院二级医院（n=12）合计合计纤维支气管镜纤维支气管镜15（68.2）4（33.3）19（55.9）拥有肠内营养泵医院拥有肠内营养泵医院5（22.7）0（0.0）5（14.7）持续性肾脏替代治疗机持续性肾脏替代治疗机5（22.7）2（16.7）7（20.6）便携式呼吸机便携式呼吸机8（36.4）4（33.3）12（35.3）无创呼吸机无创呼吸机7（31.8）6（50.0）13（38.2）便携式心电监护仪便携式心电监护仪19（86.4）9（75.0）28（82.4）心肺复苏抢救车心肺复苏抢救车22（100.0）12（100.0）34（100.0）血气分析机血气分析机10（
22、45.5）3（25.0）13（38.2）表：广西ICU仪器装备状况n（%）广西医科大学学报 2008 pr;25(2)3.ICU仪器装备情况分析w 由于地区经济发展不同、医院管理重视情况不同，目前国内ICU仪器设备的配备情况在一定程度上尚不完善，限制了ICU的监护抢救能力，调查也提示ICU在这些项目上还有很大的发展空间。4.ICU监护技术开展情况（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU人工气道建立与管理技术（%）61(81.3%)27(79.4%)46(88.5%)32(91.4%)气管切开术（%）59(78.7%)28(82.4%)41(78.8%)25(71.4%)
23、机械通气技术（%）64(85.3%)28(82.4%)46(88.5%)31(88.6%)深静脉及动脉置管术（%）60(80.0%)24(70.6%)45(86.5%)27(77.1%)胸腹腔引流术（%）61(81.3%)26(76.5%)45(86.5%)29(82.9%)肠外营养术（%）56(74.7%)18(52.9%)44(84.6%)29(82.9%)血流动力学监测技术（%）24(32.0%)9(26.5%)34(65.4%)14(40.0%)床旁血液净化术（%）17(22.7%)6(17.6%)31(59.6%)7(20.0%)支气管镜诊疗术（%）23(30.7%)10(29.4%
24、)30(57.7%)11(31.4%)心脏电复律与心脏除颤术（%）59(78.7%)27(79.4%)44(84.6%)22(62.9%)呼吸力学、呼气末CO2监测术（%）18(24.0%)6(17.6%)21(40.4%)13(37.1%)体外心内膜临时和永久起搏术（%）16(22.5%)7(20.6%)23(44.2%)7(20.0%)开胸心脏按压术（%）11(14.7%)15(44.1%)16(30.8%)9(25.7%)低温治疗术（%）47(62.7%)20(58.8%)35(67.3%)19(54.3%)床边X线摄片检查的能力（%）39(52.0%)20(58.8%)36(69.2%
25、)27(77.1%)床边超声检查的能力（%）34(45.3%)17(50.0%)37(71.2%)26(74.3%)具备全部16项技术能力（%）1(1.3%)2(5.9%)5(9.6%)1(2.9%)表 山东ICU监测治疗技术开展情况 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查4.ICU监护技术开展情况（广西）项目项目三级医院（三级医院（n=22）二级医院（二级医院（n=12）合计合计持续性心电监护持续性心电监护22（100.0）12（100.0）34（100.0）持续性脉搏氧饱和度监测持续性脉搏氧饱和度监测22（100.0012（100.0）34（100.0）持续性无创血
26、压监测持续性无创血压监测22（100.0）12（100.0）34（100.0）电除颤电除颤/复律复律 22（100.0）12（100.0）34（100.0）呼吸支持治疗呼吸支持治疗 22（100.0）12（100.0）34（100.0）呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测 10（45.5）1（8.3）11（32.4）独立完成气管插管独立完成气管插管 21（95.5）12（100.0）33（97.1）独立完成气管造口独立完成气管造口 0（0.0）0（0.0）0（0.0）深静脉置管技术深静脉置管技术 21（95.5）11（91.7）32（94.1）动脉置管技术动脉置管技术 20（90.9）8（66
27、.7）28（82.4）独立开展纤支镜检查独立开展纤支镜检查 21（95.5）5（41.7）26（76.5）独立开展连续性血液净化独立开展连续性血液净化 2（9.1）2（16.7）4（11.8）独立开展床边临时起搏技术独立开展床边临时起搏技术6（27.3）1（8.3）7（20.6）主动脉球囊反搏技术主动脉球囊反搏技术 10（45.5）2（16.7）12（35.3）颅内压监测颅内压监测5（22.7）0（0.0）5（14.7）表：广西ICU监护、治疗技术开展情况n（%）广西医科大学学报 2008 pr;25(2)4.ICU监护技术开展情况（全国）ICU能力本科完成协助完成不能完成持续心电监测97.4
28、2.62.0氧饱和度监测93.44.62.6有创呼吸支持84.812.63.3除颤器83.313.310.4无创呼吸支持80.09.64.2深静脉导管置入术79.916.08.6中心供气79.711.79.6呼吸功能监测75.215.20气管插管71.029.00血流动力学检查50.933.61.5降温毯46.825.327.824小时血气分析35.258.66.2支气管镜检查22.466.411.2主动脉球囊反搏9.253.936.8表：全国ICU技术装备与监测指标完成比例%Chinese Critici Cre Medicine,Mrch 2002,Vol 14,No.34.ICU监护技术
29、情况分析w 专业队伍技术力量尚待提高，整个行业尚需提高专业技术的整体水平，缩小各级医院技术水平的差距。w 加强ICU系统专业培训，制定ICU医务人员技术准入制度，从事ICU的医护人员应经过相关的专业培训和考核，以确保对危重患者的救治水平。三.ICU发展展望w 我国危重病医学(critical care medicine)从20世纪70年代中期开始起步，经过一段缓慢的发展，进入90年代后，在有关政策的鼓励下，出现了快速发展的态势，其显著特点是各地医院纷纷组建ICU病房，同时吸引了越来越多的临床医生投身于这一行业。w 在高速发展的进程中，迫切需要系统性、规范性的引导，使我国ICU的发展走上科学化、
30、标准化、网络化的发展道路。规范化发展w健全学科建设管理标准 2006年-中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2009年-医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目“重症医学科”2009年-卫生部印发重症医学科建设与管理指南(试行)重症医学科规范化、标准化建设有章可循！重症医学科规范化、标准化建设有章可循！完善准入制度w重症医学科科室建设需标准化，加强和规范我国各级医院重症医学科的质量管理；提高整体医疗救治水平w建立专职ICU医师的培训体系;培训教材,培训基地,师资队伍w规范专科医师准入制度完善管理模式w改革我国传统的改革我国传统的ICU人员配置方式人员配置方式,加强多学科的相加强多学科的相互合作互合作w专职专职ICU医师在危重病人的诊疗过程中应担负主导医师在危重病人的诊疗过程中应担负主导作用作用,当然需要其他学科的合作当然需要其他学科的合作健全危重病救治网络建设-重症医学不仅是一个专业，更是一个体系重症医学不仅是一个专业，更是一个体系w突发性公共事件逐年增加，ICU是接纳这部分患者的主要场所，ICU医务人员是冲锋陷阵的精锐部队。w抢救、监护设备的集中使用，有利于充分发挥设备的效宜，起到资源共享作用。w节省了大量的人力，提高了抢救成功率。既有社会效益，也有经济效益。
