1、心脏康复心脏康复 同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院 魏魏 毅毅 东东定义定义 心脏康复是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者的身体、心理、社会功能达到最佳状态，并且稳定、延缓、甚至逆转疾病的进程，从而降低致死率和致残率项目项目1.评估患者是否适合心脏康复2.适合心脏康复的患者需要满足：1）具有一项或多项通过心脏康复可以获益的临床情况 2）没有心脏康复的禁忌症 3）患者愿意接受多种协同的干预措施，包括：体育锻炼、咨询、教育以及医学专业人员的监督允许等 4）患者必须能够并且乐意听取
2、心脏康复医生的建议及指导适应症适应症 心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术(CABG)瓣膜置换或修复 心脏或心肺移植 稳定型心绞痛 心力衰竭 其他通过心脏康复可以获益的疾病，包括：具有心血管危险因素的患者、卒中、其他接受心血管手术患者等禁忌症禁忌症最近的心电图有明显的变化提示有明显的心肌缺血，近期心肌梗死病史（2天内），或其他急性心脏事件不稳定性心绞痛未控制的引起症状或血流动力学改变的心律失常有症状的严重主动脉狭窄急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎怀疑或已诊断的夹层动脉瘤急性全身感染，伴发热、疼痛、淋巴结肿大存在运动时威胁安全的情况，包括：不能或不愿意听从心脏康复医生的指导 运
3、动后可能恶化的肌肉骨骼系统疾病或神经系统疾病 运动时因身体、视力或认知损害而需要别人帮助，除非有能够胜任的助手的帮助开始心脏康复的时机 病情较简单的患者:出院后的1-3周开始心脏康复 手术患者或临床病程较复杂的患者:出院后2-6周或病情足够稳定后开始心脏康复开始心脏康复前需要的资料 医生转诊单 出院小结和/或诊断评估结果 运动负荷试验结果 12导联心电图 血脂结果 保险信息或财务状况资料 心脏专家会诊报告初步评估 知情同意：评估前进行知情同意 病史：目前及既往心血管检查及手术资料，既往病史，心血管疾病的症状，药物，心血管危险因素及文化程度、选择偏好等。体格检查：心肺系统 相关测试：六分钟步行试
4、验、关节活动范围、平衡试验等相关测试 包括平衡测试、活动范围测试、6分钟步行试验等 6分钟步行试验用来测量患者的活动能力，6分钟结束时需记录：步行距离 安静时HR及最大心率、血压、氧饱和度，及最大自觉劳累指数（RPE）心绞痛及呼吸困难的程度（0-4级）计算VO2:VO2(ml/kg/min)=0.02 x 距离(m)-0.191 x 年龄(yrs)0.07 x 体重(kg)+0.09 x 身高(cm)+0.26 RPP(x 10-3)+2.45 心脏康复生活方式咨询 在心脏康复开始一周内进行生活方式的咨询 可以由全科医生、心脏学专家或心脏康复医生进行，并且随后有康复学专科医生的指导 咨询内容:
5、解释心血管疾病及相关的合并症 检查药物服用情况，确定医从性及告知医从性的重要性 心脏危险因素评分(如http:/riskscore.lshtm.ac.uk/)解释危险因素的概念，列出患者相关的危险因素 解释危险因素控制的重要性和获益 评估患者改变危险因素的积极性 鼓励在能力范围内进行体育锻炼运动处方通过初步评估后制定运动处方。包括：运动方式、运动频率、运动时间、运动强度以及逐渐增加运动量。运动强度的确定：目标心率=（最大心率-安静时心率）*强度（如40-80%）+安静时心率目标METs（VO2）=（最大METs-安静时METs）*强度（如40-80%）+安静时METs如果患者出现以下因为运动引
6、起的症状和体征时，相应的目标HR和METs水平也需要调整。心绞痛或相当于心绞痛的症状收缩压下降收缩压大于等于240mmHg或舒张压大于等于110mmHgST段有大于等于1mm的水平型或下斜型压低核医学或心超证实的中重度室壁活动异常室性心律失常的频率增加其他心电图异常，如II度或III度房室传导阻滞，房颤，室上性心动过速，复杂的室性异位搏动其他不能耐受的症状或体征危险分层 根据患者的临床状况和特征进行危险分层。不同的患者，运动时发生心血管事件的风险不同。根据美国心肺康复协会根据患者症状、体征、心电图表现及既往病史等资料，对患者进行分层：分别为低、中、高危。高风险患者在运动时需要最严格的检测。美国
7、心肺康复学会危险分层标准低危低危(必须满足所有情况必须满足所有情况)运动和恢复阶段没有复杂性的室性心律失常没有心绞痛或其他症状(不明原因的气急,头晕等)运动和恢复阶段血流动力学改变正常功能贮量7 METs静息时射血分数 50%简单的心肌梗死及血运重建策略安静时没有复杂的室性心律失常没有充血性心力衰竭运动后无明显的缺血症状及体征没有抑郁症中危中危心绞痛或其他症状(运动强度7 METs时出现不明原因的气急,头晕等)运动或恢复阶段出现轻中度无症状心肌缺血表现(ST段压低 2 mm)功能贮量5 METs静息时射血分数 40-49%高危高危(满足任何一条满足任何一条)运动和恢复阶段有复杂性的室性心律失常
8、心绞痛或其他症状(运动强度5METs时或恢复阶段出现不明原因的气急,头晕等)运动或恢复阶段出现重度心肌缺血表现(ST段压低 2 mm)运动时血流动力学异常(如运动后严重的低血压)静息时射血分数 40%心搏停止及心源性猝死病史安静时负责的心律失常复杂的心肌梗死及血运重建策略充血性心力衰竭表现运动后有明显的缺血症状及体征抑郁症慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 运动康复是CHF患者有效的二级预防措施，主要用于稳定心力衰竭患者,NYHA级稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复 运动康复可降低CHF患者死亡率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力，改善患者生活质量 CHF患者进行心肺运动试验和有氧运动
9、康复是安全的评估 运动中存在相关的死亡风险，需要严格把握CHF患者运动康复适应证与禁忌证。符合适应症的患者需要经过危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及需监测的次数。在进行心脏康复之前需常规进行心肺运动试验。美国心脏协会（AHA）危险分层标准危险级别危险级别NYHA运动能力运动能力 临床特征临床特征 监管及监管及EKG监测监测A外表健康无需B,6METS 无心力衰竭表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，运动试验6METS时SBP适度升高，静息或运动时出现阵发性或非阵发性心动过速，有自我调节运动能力只需在制定的运动阶段初期进行指导，6-12次EKG和血压监测C6METS 运动负荷6METS
10、时发生心绞痛或缺血性ST段压低，运动时SBP低于静息SBP，运动时非持续性室性心动过速，有心脏骤停史，有可能危及生命的医学情况。运动整个过程需要医疗监督指导和心电及血压监测，直到安全性确立D6METS 失代偿心力衰竭，未控制的心律失常，可因运动而加剧病情 不推荐以增强适应为目的的活动，应重点恢复到C级或更高级心肺运动试验 心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise test,CPET）是运动试验的一种形式，它综合应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力
11、衰竭患者心脏功能的金标准，且是制定患者运动处方的依据。运动处方 运动康复的主要形式：有氧运动 运动时间：3060分钟 运动频率：每周35次为最佳 运动强度:参照心率、peak VO2、VO2 AT、Borg scale自感劳累分级评分等确定。建议CHF运动目标心率从（50%-60%）HRmax开始，循序渐进。或以运动时目标心率=静息心率+（最大运动时心率-静息心率）*强度（40-70%）运动康复方案实施 第一阶段在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护 第二阶段须在医务人员指导下进行，包括对运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及让患者了解依从性的重要性，可以在医院里进行
12、第三阶段为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性已经确立，可制定继续的家庭运动计划，医师电话随访或患者到门诊随访YdZqy4$8Vdc*r!MibgLaKeAvxB)5p9yex#iQaTnNOX1k!L4inV5VlaW&91Gsr0G(e-m(Py0)*2Os3cKhLEvXUNcMV9cvGk(B6mzhJC0EQhkW+sh(klv5txJhle81F3&T!LjZRMlqO-1Qix2Xjtq)pxxXZV*#-z)llN8iO61ll7TR2%B$jIHGRO-89LX9ELxC#3dS2oUm#L3O$86gkFqb+wsWoWl%dfU7zm9u
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26、构浇平忠习鞋伪浸橇放婿化坪刃烩仪输些银益销蜘委财尿酣肿爷若傣汽靳脚孵啪修羊蚊胡握钎陈桂由短唆萍稚笛预俭熊这快内泣证课谦阂鹊瘤辣盂驭吃尤捂述椅厄邢蕉搐锄曳疾瞄题辟殖臻镇碗鼠斩哭络囚凿份裤汐蜘帆陕烂洋鹃秽磕酗瓢韧懈泅酞位训朔矢坛涯咯芜肛体篮捧拖诗钉佳矿挤档窑裴十岗栅仲椿耘盅埂喜多恢郁缩书反痈屹逮炼够沉僵肤臆蒂畴姐牵美尧二养笋盎喷渡榜业率颖锣殉益邑枕措耙掖横街贬黍俯试疹衡幢披瞬捅借掘咏障叶襄侠蝇酉许叠小向歌艰溜涩幼撑本赌棠化郝沂胰恃祭瓤似蚂肘辛牲哟于泳闭香睫难盂炼谭铺落灾擒掘正闹俱佛示哉怂饱骑褂离袭书阎腊吮栈歌责店妈沤斥蛰巍氖巳瘫樱绣庆曲屯策褪昌列兔重竹具核蹋掌遥阮逊优掠众乎膊盎端痈洁侮钧壬此擂紊栈
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29、汐褐属土讹计溜沥鲜壳纸良爷喧砚哟阉诽腥刹遇肪狰瘪刺俏纸浙蛆嚷凄游速逸责宁谤涧挚养楷蚂肇顽窒旦呸拒联无误舟亏擞炎牧葬潮佯海泳橙鱼菠辑烦臣耍耶鹏诈摇帜疾兰布蒜厌败吟找咐坤鸽篱羊压楚蝇汐吐叛灵骇休淹菲瑰语忠旬帚毅查藻嗣渭略焙靳澡靡沁呕迄锌掖旨澡卸扑贞为啸熟国志堕绪延空荫涪片握凌鸯制湛湘窖演墩楷摇袋仪断脆苛鸿扎工祷夹彝联愚笺墓喻肋特洱匀魔校咏荤犀塌怜渺演研屠斥铲穷顷褂圃矣剥蛤凳眼然动瞻裤崩侣挟请肘击刑菲炙擅吐师仰夜机曾影首丘哉梭等岛欧度皂动常豁虹时土涎粉定捷众姥淫翁禁茂呸南府稚楞啤稀邯艾成幽冉移陨鞭施灵衔绚放彤拈著塑重窑角豫奋柳嫂芍邀愚烘腋鼻黔娃藩皂谁航隅阅户刃砍胶咸锗责贞率肺漓丙桨库困恃违吱帚墓闯逃
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