1、处方点评管理与问题处方分析近年有关法律法规文件出台近年有关法律法规文件出台 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 处方管理办法处方管理办法 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知床应用管理的通知（卫办医法（卫办医法200848号）号）2009年卫生部年卫生部38号文件号文件 根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定处方管理办法。处方管理办法处方管理办法宗旨宗旨:规范处方管理 提高
2、处方质量 促进合理用药 保障医疗安全v 是医师、药师基本职责v 是医务人员职业道德集中体现处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）不分章节不分章节2828条条处方管理办法处方管理办法八章六十三条八章六十三条 并增加了两个附件：处方标准并增加了两个附件：处方标准 处方评价表处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视的重视 第三十五条第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理;（五
3、）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师对医师处方干预药师对医师处方干预 以患者“安全合理用药”为核心；以处方管理办法为审查标准；以“专业、专心”为理念；以理解的态度与患者沟通；以求教态度与医师交流；药师对医师处方干预药师对医师处方干预 处方干预的最直接体现 处方审核处方审核 处方审核是药师最基本职责；处方审核是调剂工作的重要内容，是避免用药差 错的关键；处方审核工作是药品使用管理的重要环节；处方审核工作也是保障
4、患者安全用药重要环节。据据WHO统计，当今全球上市药品约统计，当今全球上市药品约2 2万种，但万种，但“针对所有影响公众健康重大疾针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品病的基本药品”近近316316种，绝大部分药品成种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。份相似，重复用药比比皆是。以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY统计资料显示，各国统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，人数居心脏病、癌症、
5、中风之后，排名第四！排名第四！以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。类的健康。合理用药概念：合理用药概念：19851985年年WHO“合理用药要求患者接受的药物合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。低廉。”合理用药的定义可概括为：合理
6、用药的定义可概括为：“安全、有效、安全、有效、经济经济”3老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。利用信息化手段动态监控药师可以通过超常预警对本医疗机构的合理用药政策提供有力支持。过多使用辅助治疗药物和非必需用药阿莫西林/克拉维酸钾 0.在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗
7、效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。多药联用时可能出现更多的药物相互作用，尤其是联用后相互增强的作用。一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;建立对处方的监督、评价机制。上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38.2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。建立处方点评公示制度，评价机制。美扑伪麻片 500mg x 12 /500mg bid查用药合理性，对临床诊断。无正当理由超说明书用药处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常全球医院药学共识全球医院药学共识 5 right正确的病人正确的病人正确的药品正确
8、的药品正确的剂量正确的剂量正确的给药途径正确的给药途径正确的时间正确的时间 对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6了解药物的常见不良反应及罕见不良
9、反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16药物对大便、
10、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。左旋氧氟沙星的疗程不够。用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，有的仅只能减轻和缓解病症15,地高辛+阿普唑仑感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid近年有关法律法规文件出台11病人目前伴有的
11、其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病个别处方用英文所写（DN DM MSA CVD HBP CYST）正在使用有相互作用的药不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳处方审核案例分析（五）磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。和医师沟通后发现患者就诊于呼吸科，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。高血压 冠心病史依那普利开始剂量为一日510mg，分12次服，一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量不宜超过40mg。促进合理用药促进合理用药 建立临床药师制
12、建立临床药师制 开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预 药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理 一品二规一品二规/使用通用名处方使用通用名处方 基本药品供应目录基本药品供应目录 处方集处方集 超适应症、超说明书用药超适应症、超说明书用药医院药学工作目标处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应医疗机构应建立处方点评制度建立处方点评制度,对处方实行对处方实行动态监测动态监测及及超常预警超常预警,登记并通报不合理处方登记并通报不合理处方,对不合对不合理用药应理用药应及时干预及时干预。处方点评工作表处方点评工
13、作表医疗机构名称：医疗机构名称：点点 评评 人：人：填表日期：填表日期：组织管理：组织管理：v在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。组织实施。v建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作提供专业技术咨询。v医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点
14、评的具体工作。点评的具体工作。实施：实施：v 抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的11，每，每月点评处方绝对数不应少于月点评处方绝对数不应少于100100张；病房医嘱单的抽样率不应少于张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%1%，每月点评出院病历绝对数不应少于每月点评出院病历绝对数不应少于3030份。份。v 三级医院应当逐步建立健全三级医院应当逐步建立健全专项专项处方点评制度。专项处方点评是医院根处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围据药事管理和药物临床应用管理的现状和存
15、在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。的处方点评。v 处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。点评结果：点评结果：合理处方和不合理处方合理处方和不合理处方 不合理处方：不规范处方不合理处方：不规范处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 超常处方超常处方1.无适应证用药无适应
16、证用药 2.无正当理由开具高价药无正当理由开具高价药 3.无正当理由超说明书用药无正当理由超说明书用药 4.无正当理由为同一患者同时无正当理由为同一患者同时 开具开具2种以上药理作用相同药物种以上药理作用相同药物处方点评结果 第十三条 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。第十四条 不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方。出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调
17、配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；不合格处方 5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；6.未使用药品通用名称开具处方的；7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的；8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的；9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断的；1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶茶碱缓释片 0.2给
18、药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理处方评价表8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。应注意此类处方的剂量、用法相关性，应提示医师、患者注意。咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。3mg*20 0.蚓激酶肠溶胶囊60iu x120/120iu tid18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。10%葡萄糖注射液 500mLx2天无正当理由的大处方：药品品种多、
19、随意放大剂量在处方信息不足的情况下，药师如何判断?(HIS,药师判断能力)9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大的患者慎用。药物相互作用增效 不合理联用感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。分析：美扑伪麻片中含有500mg对乙酰氨基酚，泰诺林缓释片中含有650mg对乙酰氨基酚,每日极量不超过4000mg。不合格处方 11.单张处方超过五种药品的；12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的；13.特殊管理药品未执行有关规定的；14.医师越
20、权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的；15.其他不符合处方管理办法规定的处方。第十五条 不合理处方包括用药不适宜处方及超常处 用药适宜性不当处方 1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.用法用量不适宜的；5.联合用药不适宜的；6.重复给药的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；8.其它用药不适宜情况的。出现下列情况之一的处方为超常处方 1.无正当理由的大处方的；2.无正当理由开具高价药的；3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需
21、求的；5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。处方点评制度的实施和执行处方点评制度的实施和执行 发挥药师的专业水平、提高药师工作门槛、发挥药师的专业水平、提高药师工作门槛、对药师业务水平的提高提出了紧迫要求对药师业务水平的提高提出了紧迫要求 体现药师职责，提出可行性建议体现药师职责，提出可行性建议 促进药师与医师的协作，促进药师与医师的协作，药师如何有技巧与医师沟通药师如何有技巧与医师沟通 改善医疗机构的合理用药环境改善医疗机构的合理用药环境医政司医疗质量评价管理处关于医政司医疗质量评价管理处关
22、于处方管理办法处方管理办法的主要内容释义的主要内容释义如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗过多使用辅助治疗药物和非必需用药用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，有的仅只能减轻和缓解病症统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当死亡。2009年11月处方点评公式疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需
23、10 d；阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时3老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。左旋氧氟沙星的疗程不够。如：胰激肽原酶+
24、硫酸氯吡格雷+蚓激酶15,地高辛+阿普唑仑2克(分2-4次)即可。原发性高血压病 冠心病史急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）超常预警重点监控项目 抗菌药物 辅助治疗药物 中药注射剂 单独使用的静脉营养制剂 激素、血液制品 超说明书用药 畅销药品动态建立处方点评公示制度，评价机制。建立处方点评公示制度，评价机制。通过举办展览形式，定期审查评价医生用药的通过举办展览形式，定期审查评价医生用药的合理
25、性，规范门诊用药，每个月抽查合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处张处方，登记。方，登记。利用信息化手段动态监控 门诊处方检查监控系统门诊处方检查监控系统 住院病人生物制品使用监控系统住院病人生物制品使用监控系统 住院病人用药监控系统住院病人用药监控系统 药品比例监控系统药品比例监控系统 建立对处方的监督、评价机制。定期审查评价医生用药的合理性，加大对医生处方的监督力度。在实施评价时，成立有药学和临床人员参加的专家组，通过一些有关处方金额、药物配伍、剂量、用法用量、诊断与用药是否相符、处方规范性等方面的指标，由专家进行评价，通过举办展览、会议通报的形式予以公布，并且给予适当处罚。2009年
26、11月处方点评公式处方用药分析处方用药分析平均品种数平均品种数 2.23抗菌药物处方百分率抗菌药物处方百分率 14使用针剂百分率使用针剂百分率 8执行执行处方管理办法处方管理办法以来使用以来使用通用名称数占通用名称数占98.5处方平均金额为处方平均金额为202.71元元10%葡萄糖注射液 500mLx2天12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）阿莫西林/克拉维酸钾 0.因脑供血不足 脑动脉粥样硬化就诊医院处方点评管理规范处方审核案例分析（六）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；普罗帕酮片 50mg*1
27、00 100mg tid患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。15,地高辛+阿普唑仑超适应症、超说明书用药以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY患者 男性 72岁医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。不合理用药：按病人要求开药9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.溶解静脉滴注剂（100ml瓶）时，不得用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.和医师沟通后发现患者就诊于呼吸科，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。门诊问题处方分析门诊问题处方分析1.病情诊断书写不规范
28、病情诊断书写不规范 无诊断无诊断2.诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等开出硝苯地平、氯沙坦等,高血压、高血脂开那格列高血压、高血脂开那格列奈，糖尿病开头孢呋辛酯。奈，糖尿病开头孢呋辛酯。3.书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿4.个别处方用英文所写个别处方用英文所写（DN DM MSA CVD HBP CYST）5.未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、得巴金缓释片、健朗星得巴金缓释片、健朗星6.诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治
29、疗诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治疗用病人用病人7.个别处方修改后无签字个别处方修改后无签字8.有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断开出新的药物却没有同时修正诊断开出新的药物却没有同时修正诊断9.有时病人要求多开药，外地病人、身体不便有时病人要求多开药，外地病人、身体不便10.存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断咳嗽：开阿奇霉素咳嗽：开阿奇霉素 0.5 静点静点 一日一次，头孢呋辛一日一次，头孢呋辛酯酯 0.5 每日二次每日二次11.用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼剂）。例用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼
30、剂）。例如：达克宁乳膏每次使用剂量如：达克宁乳膏每次使用剂量15g，眼药水每次使，眼药水每次使用剂量用剂量15ml，硼酸粉，硼酸粉 每次剂量每次剂量 100g、200g。12.药物用量不合理，伏乐新片用法为药物用量不合理，伏乐新片用法为tid每次一片，每次一片，应为一日应为一日2次，一次一次，一次一1片片13.不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳 处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评的根本目的是促进合理用药。处方点评的根本目
31、的是促进合理用药。处方点评应关注处方点评应关注正在使用错误的药正在使用错误的药正在使用的药是不需要的正在使用的药是不需要的正在使用有相互作用的药正在使用有相互作用的药未能获得需要的药物未能获得需要的药物剂量过大或过小剂量过大或过小危及生命的药物相互作用地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+锂盐氨甲喋呤+复方新诺明美托洛尔+氟西汀咪达唑仑+舒芬太尼硝苯地平+镁诺氟沙星+茶碱苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛尔+氟西汀罗红霉素+地高辛索他洛尔+地尔硫卓链霉素+泮库溴铵布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡马西平+地尔硫卓3,克拉霉素+麦角胺4,环磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+别
32、嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非贝齐7,氨甲喋呤+萘普生8,对乙酰胺基芬+华法林9,胺碘酮+地高辛10,卡马西平+红霉素11,西咪替丁+美散酮12,环丙沙星+茶碱13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,环孢素+地尔硫卓15,地高辛+阿普唑仑16,地高辛+红霉素处方点评处方点评 审核处方案例分析审核处方案例分析 问题处方点评问题处方点评处方审核案例分析（一）处方审核案例分析（一）患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘 处方:茶碱缓释片 0.1x 24 /0.1 bid 左氧氟沙星片0.1x 20 /0.2 bid 处方审核案例分析（一）处方审核案例分析（一）不合理原因：不合理原因：药酶抑制作用药酶抑制作
33、用 分析分析:茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢,茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。处方审核案例分析（一）处方审核案例分析（一）处理：处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。处方审核案例分析（二）处方审核案例分析（二）患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 处方:克拉霉素分散片 250mg x12/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28 /40mg qn处方审核案例分析（二）处方审核案例分析（二）不合理原因：药酶抑制作用 分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4
34、强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。处方审核案例分析（二）处方审核案例分析（二）处理：和医师沟通后发现患者就诊于呼吸科，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药 讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？案例讨论案例讨论 除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐
35、他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互 作用，占70%以上。处方审核案例分析（三）处方审核案例分析（三）患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻处方：头孢克洛胶囊 250mgx24/250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40/500mg tid 蒙脱石散 3gx10 /3g tid（未明确提示患者使用方法）处方审核案例分析（三）处方审核案例分析（三）处方分析:培菲康为活菌制剂,与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。处方审核案例分析（三）处方审核案例分析（三）处理：
36、药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与抗生素类药物分开使用。以免降低抗生素作用。处方审核案例分析（四）处方审核案例分析（四）患者 女性 28岁 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38.8 处方：头孢拉定胶囊 250mgx24/2 tid 美扑伪麻片 500mgx12/1 tid 对乙酰基酚缓释片650mgx18/2 tid处方审核案例分析（四）处方审核案例分析（四）不合理原因：重复用药重复用药 针对适应症用药剂量偏大针对适应症用药剂量偏大 分析：美扑伪麻片中含有500mg对乙酰氨基酚，泰诺林缓释片中含有650mg对乙
37、酰氨基酚,每日极量不超过4000mg。用于退热连用不超过3天，治疗头痛连用不超过5天。处方审核案例分析（四）处方审核案例分析（四）处理：药师仔细询问患者病情后，和医师联系，确认使用对乙酰氨基酚目的是退热，仅在必要时服用，医师在处方中取消了泰诺林。查药品，对药名、剂型、规格、数量；处方6：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid18岁以下不能使用氟喹诺酮类。以患者“安全合理用药”为核心；处方评价表分析：使用辛伐他汀治疗期内，
38、CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。10%葡萄糖注射液 500mLx2天2克(分2-4次)即可。处方审核案例分析（四）处方分析:培菲康为活菌制剂,与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。以“专业、专心”为理念；克拉霉素分散片 250mg x12/250mg bid通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid无正当理由的大处方：药品品种
39、多、随意放大剂量案例讨论案例讨论 讨论：日常处方对乙酰氨基酚的使用剂量偏大，疗程不明确，其大剂量下的肝毒性隐患不应忽视。泰诺林的用量案例讨论案例讨论 在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。非甾体解热镇痛药的肾毒性 与抗凝药联用的出血隐患处方审核案例分析（五）处方审核案例分析（五）患者 男性 72岁 原发性高血压病 冠心病史 因普通感冒就诊处方：美扑伪麻片 500mg x 12 /500mg bid处方审核案例分析（五）处方审核案例分析（五）不合理原因：不适宜人群用药不适宜人群用药 分析：盐酸伪麻黄碱能升高血压、甚至诱发心绞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病
40、、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大的患者慎用。案例讨论案例讨论 感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。感冒药也有可能诱发严重的并发症。在医院销售的OTC药物，医院药师可以对患者提供更专业的指导，最能体现医院药师的专业性。处方审核案例分析（五）处方审核案例分析（五）处理：建议患者咨询医师，事后患者退药。讨论：老年患者可用的感冒药？处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）患者 男性 75岁 高血压 冠心病史 因脑供血不足 脑动脉粥样硬化就诊 处方：硝苯地平控释片 30mgx28 /30mg qd己酮可可碱缓释片400mgx20/400mg tid单硝酸异
41、山梨酯缓释片60mgx14/60mg qd蚓激酶肠溶胶囊60iu x120/120iu tid处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）不合理原因：超适应症用药 不适宜人群用药 药物相互作用增效 不合理联用 分析：1.己酮可可碱曾用于治疗暂时性脑缺血发作，中风后遗症。现用于治疗外周血循环障碍性疾病如血栓栓塞性脉管炎，间歇性跛行或静息痛。瑞潘通适应症已更改为治疗度外周血管疾病。处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）分析：2.严重的冠心病及脑动脉硬化伴高血压，心律失常，低血压者，有视网膜出血倾向者(如高血压和糖尿病患者)应慎用己酮可可碱。处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）分析：3
42、.己酮可可碱可增强降压药、降糖药及抗凝药的作用。处方中多种药物共同作用可能出现血压过低、出血倾向等隐患。处方审核案例分析（六）处方审核案例分析（六）处理：与医师沟通后，医师仍然认为患者需要此药治疗，医师调整其他药用量双签字后发药，同时医师要求患者定期检查以防止发生出血隐患。案例讨论案例讨论 多药联用时可能出现更多的药物相互作用，尤其是联用后相互增强的作用。如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶 华法林钠+阿司匹林肠溶片 应注意此类处方的剂量、用法相关性，应提示医师、患者注意。处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多 阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/
43、Bid 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在存在6个问题个问题1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反
44、射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常 左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd 磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid 阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid 普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid 存在存在4个问题个问题 1左氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g，可增强肾脏的负担。2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。3老年男性50%以上均并发
45、前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。4同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。处方处方3:男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：依替米星 0.2 0.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天 克林霉素 1.8 5GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题 1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理 3联合用
46、药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。处方4:男 10Y 急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于
47、MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。处方5：男 年龄：17Y，感冒，发烧，喘咳5%葡萄糖注射
48、液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd复方甲氧那明胶囊18粒 2#po tid氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不够。处方6：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月
49、），高脂血症，感冒伴通风阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时依那普利10mgx20 20mg po tid可乐定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度；2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利开始剂量为一日510mg，分12次服，一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量
50、不宜超过40mg。4.可乐定作用持续时间68小时，应75ug po bid-qid；5.辛伐他汀应避免应用。处方7：女 年龄：75Y，急性细菌性咽炎,痰多米诺环素 50mgx20 50mg po bid红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时或24小时再服用0.1g，或每6小时服用50mg。3.由于溶血性链球菌感染后可发生
