1、利尿剂在心力衰竭中的应用利尿剂在心力衰竭中的应用北京积水潭医院北京积水潭医院施楠楠施楠楠心力衰竭治疗决策的演变心力衰竭治疗决策的演变血流动力学动血流动力学动力学异常力学异常 1785年年洋地黄洋地黄 20世纪世纪50年代年代利利尿剂尿剂 20世纪世纪60年代末年代末血血管扩张剂管扩张剂 20世纪世纪70年代末年代末磷酸二酯磷酸二酯酶抑制剂酶抑制剂心肌重塑心肌重塑神经内分泌激神经内分泌激活活 20世纪世纪90年代年代2001年年 ACEI醛醛固酮受体固酮受体拮抗剂拮抗剂ARB受受体阻滞剂体阻滞剂逆转心肌异常逆转心肌异常抑制神经内分抑制神经内分泌及细胞因子泌及细胞因子干细胞移植及干细胞移植及基因治
2、疗基因治疗降低：病死率降低：病死率 患病率患病率 猝死猝死心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗HF药物的适应症药物的适应症急性心力衰竭急性心力衰竭血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药支气管解痉剂支气管解痉剂镇静剂镇静剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACEIARB利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂正性肌力药正性肌力药利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。的药物，是心力衰竭治疗的基石。利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 2012ESC心力衰竭
3、指南心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程急性心力衰竭处理流程2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程慢性心力衰竭处理流程利尿剂利尿剂缓解心力衰竭缓解心力衰竭急性发作急性发作有效控制液体有效控制液体潴留。潴留。显著影响其他显著影响其他治疗心力衰竭治疗心力衰竭药物的疗效药物的疗效首选首选唯一唯一联合联合利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 缓解症状缓解症状从原尿到终尿原尿 18L肾小球滤过近曲小管6767 NaNa+、K K+、ClCl-、水、水8585NaHCONaHCO3 3-全部葡萄糖、氨基酸远曲小管和集合管髓 袢等渗重吸收等渗重吸收2020 NaNa+、K
4、 K+、ClCl-、水非等渗重吸收非等渗重吸收各段对水通透性有差异各段对水通透性有差异1212 NaNa+、ClCl-不同量的水H H+、NaNa-高渗重吸收高渗重吸收分泌分泌体液调节终尿约1.8L利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制不同利尿剂的作用机制与位点不同利尿剂的作用机制与位点常用利尿剂的特性常用利尿剂的特性起起效时间效时间作用持续时间作用持续时间评价评价利尿剂利尿剂FENa(Max%)剂量剂量(mg/d)口服口服（hr）IV(Min)口服口服（hr）IV(hr)口服峰口服峰作用作用(hr)袢利尿剂：袢利尿剂：单用单用有效有效为一线药为一线药物物呋塞米呋塞米0-2540-4001562-3
5、1-3CrCI30作用作用降低降低布米他尼布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI30仍然仍然有效有效噻嗪类噻嗪类在袢利尿剂无效时，在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药。作为前者的联合用药。氢氯噻嗪氢氯噻嗪5-825-2002126CrCI30，无效，无效保钾利尿剂保钾利尿剂不作为单一利尿剂治不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂合用钾和袢利尿剂合用螺内酯螺内酯250-40048-7248-721-20作用机制作用机制增加尿钠排泄、减增加尿钠排泄、减轻液体潴留轻液体潴留降低静脉压、肺淤降低静脉压、肺淤血、腹水、外周水血、腹水、外周水肿和体重肿和体重心
6、功能心功能症状症状运动耐量运动耐量作用机制作用机制减轻症状减轻症状(呼吸困难、水肿呼吸困难、水肿)最快，数小时到数最快，数小时到数天，为快速起效药物天，为快速起效药物 其他其他4类则需数周至类则需数周至数月数月才能有明显的效果。才能有明显的效果。不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（物（受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、地高辛）、醛固酮受体拮抗剂、地高辛）作用机制作用机制短期短期改善体液储留，改善症状改善体液储留，改善症状中期中期改善心脏功能、症状、和运动改善心脏功能、症状、和运动耐力耐力远期远期尚无临床试验，利尿
7、剂对心衰尚无临床试验，利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知的发病率和死亡率影响未知改善症状改善症状为主为主利尿剂的临床应用：利尿剂的临床应用：利尿剂用于利尿剂用于体循环容量负荷过重体循环容量负荷过重的的AHF患者患者给予给予负荷量后持续静脉滴注负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂多巴酚丁胺、多
8、巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用联合应用，更有效，而且副作用更小。，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者应首选患者应首选应用应用 2008ESC Class I，level B指南指南指南指南即刻开始治疗即刻开始治疗急诊室急诊室/门诊门诊 早期干预可改善早期干预可改善失代偿性心衰住失代偿性心衰住院患者的预后院患者的预后起始剂量起始剂量 平时接受襻利尿平时接受襻利尿剂治疗的患者剂治疗的患者 每日口服剂量每日口服剂量静脉改为口服静脉改为口服 EFEF正常及降低的正常及降低的所有所有HFHF住院患者住院患者利
9、尿剂的选择利尿剂的选择 轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血功能正常伴有高血压者压者噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最达最大效应）大效应）明显液体潴留伴有明显液体潴留伴有肾功能受损肾功能受损襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应（剂量与效应呈线形关系）呈线形关系）首选首选利尿剂的选择利尿剂的选择 襻利尿剂的辅助或替襻利尿剂的辅助或替代药物代药物 联合用药联合用药噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）米洛利、螺内酯）静脉应用静脉应用 在短时间里迅速降低在短时间里迅速降低容量负荷容量负荷呋塞米、托拉塞呋塞米、托拉塞米、布美他尼米、布美他尼首选首选2009AC
10、C/AHA,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南托拉塞米托拉塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼问世年限问世年限近近1515年年4040多年多年3030多年多年代谢途径代谢途径80%80%经肝，经肝，20%20%经肾经肾88%88%经肾，经肾，12%12%经肝经肝80%80%经肾，经肾，20%20%经肝经肝清除半衰期清除半衰期3.8h3.8h0.5-1h0.5-1h1-1.5h1-1.5h作用持续时间作用持续时间5-8h5-8h2h2h4h4h利尿强度利尿强度很强很强一般一般过强过强利尿抵抗利尿抵抗极少极少较常见较常见较少较少对醛固酮活性对醛固酮活性良性抑制良性
11、抑制无无无无电解质、糖脂代谢异电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性常、耳肾毒性极少发生极少发生常见常见较常见较常见襻利尿剂襻利尿剂监测血浆监测血浆K K+,Na,Na+和肾功能（每和肾功能（每1-21-2天一次）天一次）补充补充K+K+和和Mg2+Mg2+的损失的损失每日记录出入量及体重的变化每日记录出入量及体重的变化利尿剂临床应用利尿剂临床应用个体化个体化起始剂量起始剂量临床反应临床反应增加剂量增加剂量液体潴液体潴留控制留控制减少剂量减少剂量病情控制病情控制最小有效剂量最小有效剂量利尿剂合理使用血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全液体潴留，降低液体潴留，降低ACEIACEI反应反应
12、增加使用增加使用-受体阻滞剂受体阻滞剂的危险的危险大剂量大剂量用量不用量不足足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一利尿剂不良作用利尿剂不良作用电解质丢失电解质丢失神经内分泌神经内分泌激活激活低血压和氮低血压和氮质血症质血症钾、镁、钠钾、镁、钠与与ACEI螺内酯联螺内酯联合、补镁合、补镁ACEI以及以及受体阻受体阻滞剂联合应用滞剂联合应用缺钠缺钠性性稀释稀释性性低钠血症 心衰进行性恶化心衰进行性恶化 钠水均有潴留，水潴留多于钠钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留潴留 高容量性高容量性尿少而比重低尿少而比重低 治疗应严格限制入水量，并按
13、治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。利尿剂抵抗处理。大量利尿后大量利尿后 容量减少性容量减少性 体位性低血压，尿少而比重高体位性低血压，尿少而比重高 治疗应予补充钠盐治疗应予补充钠盐常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物药物尿电解质的排泄尿电解质的排泄滤过滤过Na+量量主要机制主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂袢利尿剂+023抑制抑制Na+-K+-2Cl-转运系统转运系统噻嗪类噻嗪类+8抑制抑制NaCl重吸重吸收收螺内酯螺内酯+-+02竞争竞争Ald受体受体氨苯蝶啶氨苯蝶啶+-+02阻阻Na通道通道乙酰唑胺乙酰唑胺+0+4减少胞内减少胞内H+形形成成利尿利尿剂抵剂抵抗抗血容血容量不
14、量不足足神经神经激素激素的激的激活活容量容量减少减少后后Na+摄取摄取反跳反跳远端远端肾单肾单位肥位肥大大肾小肾小管分管分泌减泌减少少(肾肾功能功能衰竭，衰竭，NSAIDs)肾灌肾灌注减注减少少(低低输出输出量量)肠道肠道对口对口服利服利尿剂尿剂的吸的吸收功收功能受能受损损对药对药物和物和饮食饮食的依的依从性从性差差(高高钠摄钠摄入入)利尿利尿剂抵剂抵抗处抗处理理补足补足血容血容量量 联合联合ACEI增加增加给药给药剂量剂量和和/或或次数次数联合联合应用应用呋塞呋塞米米+HCTZ/螺螺内酯内酯/美托美托拉宗拉宗超滤超滤或血或血液透液透析析与多与多巴胺巴胺或多或多巴酚巴酚丁胺丁胺联合联合静脉静脉
15、输注输注或持或持续泵续泵入入限制限制钠、钠、水和水和电解电解质的质的摄入摄入相关相关指南指南HF具有不同的临床特点和治疗策略具有不同的临床特点和治疗策略导致导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同复复杂杂性性最新最新进展进展我国临我国临床实际床实际结结合合重症心力衰竭的治疗策略严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)(250ml/day)，积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化间断
16、补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等治疗策略24小时左右尿量由小时左右尿量由10ml/h增加至增加至60ml/h，48小时尿量小时尿量100ml/h，72小时小时150ml/h，HR维持在维持在85次次/分。两周分。两周内浮肿逐渐消退，腹内浮肿逐渐消退，腹水减少。血浆肌酐降水减少。血浆肌酐降至至175umol/L临床症临床症状改善，可高枕位，状改善，可高枕位，床旁活动。床旁活动。治疗治疗严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠氯化钠10ml/h；间断补充白蛋白，纠正
17、严重低蛋白血症及电解质失调；间断补充白蛋白，纠正严重低蛋白血症及电解质失调；每天记录体重，出入量，电解质，肾功能每天记录体重，出入量，电解质，肾功能呋塞米静脉负荷呋塞米静脉负荷40mg40mg后后200-600mg200-600mg持续泵入持续泵入 氨茶碱氨茶碱0.5/0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入文献出处文献出处1FarisR,FlatherM,PurcellH,etal.Currentevidencesupportingtheroleofdiureticsinheartfailure:ametaanalysisofrandomisedcontrolledtrials.IntJCard
18、iol,2002,82（2）:149158.2HenryKandPeterC.Diureticsinthetreatmentofheartfailure:Mainstayoftherapyorpotentialhazard?EditorialComment.JCardFailure,2006;12:333334.3Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure.ThetaskforceonacuteheartfailureofEuropeansocietyofcardiology.EurH
19、eartJ,2005,26:384-416.4PittB,ZannadF,RemmeWJ,etal.Theeffectofspironolactoneonmortalityandmorbidityinpatientswithsevereheartfailure.RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators.NEnglJMed,1999,341(10):709-717.5ColluciWS.Molecularandcellularmechanismsofmyocardialfailure.AmJCardiol,1997,80（11A）:15L25L.
