1、 视频脑电图在癫痫术前评估视频脑电图在癫痫术前评估 中的应用中的应用 郑伟明 叶盛 朱丹化 温州医科大学附属第一医院神经外科 2014.10.11 癫痫治疗概况癫痫治疗概况 抗癫痫药：抗癫痫药：70% 手术治疗：手术治疗：15% 脑刺激：迷走神经刺激、脑刺激：迷走神经刺激、DBS、rTMS 其他：如生酮饮食其他：如生酮饮食 理念理念 定位：精确行动定位：精确行动 手术：斩首行动手术：斩首行动 开展工作从继发性癫痫开始，挑战的是原开展工作从继发性癫痫开始，挑战的是原 发性（相对）癫痫发性（相对）癫痫 癫痫中心的构成：神经内科，功能神经外癫痫中心的构成：神经内科，功能神经外 科，临床脑电专家，神经
2、影像（功能影科，临床脑电专家，神经影像（功能影 像），神经心理，神经病理，实验室，临像），神经心理，神经病理，实验室，临 床药学室等床药学室等 癫痫灶的定位思路癫痫灶的定位思路 神经影像神经影像 顽固性癫痫顽固性癫痫 视频脑电（发作间期及发作期头皮脑电图视频脑电（发作间期及发作期头皮脑电图+癫痫临床特征）癫痫临床特征） 暂不手术，暂不手术， 重复几次重复几次 No 外科手术外科手术 术中脑电监测再次确认术中脑电监测再次确认 不手术不手术 或姑息或姑息 性手术性手术 颅内脑电图颅内脑电图 定侧定侧 定位定位 功能图功能图 神经功能影像神经功能影像 Yes 脑电脑电 不明不明 确或确或 多灶多灶
3、有病灶有病灶 无病灶无病灶 功能区功能区 局局 灶灶 癫痫术前评估相关的几个脑区概念癫痫术前评估相关的几个脑区概念 定义 测定方法 易激动区易激动区 产生间歇期棘波的皮层区域 脑电图、皮层电极及深 部电极脑电图、脑磁图 发作起始区发作起始区 产生发作的最初皮层区域（在某 些情况下也包括早期扩散区域） 脑电图、皮层电极及深 部电极脑电图、脑磁图 发作期SPECT 致痫性病灶致痫性病灶 脑内直接与癫痫发作有关的结构 性病变 脑构造影像（CT、 MRI）、组织病理 症状产生区症状产生区 产生临床症状学的脑组织部分 先兆以及临床症状 功能缺失区功能缺失区 引起间歇期非癫痫性功能障碍的 皮层区 神经系统
4、检查、EEG、 SPECT、PET、 MRS等 致痫区致痫区 产生发作所必须的脑区，切除或 离断是终止发作所必须的 理论概念 长程视频脑电图监测是癫痫术前评估的基长程视频脑电图监测是癫痫术前评估的基 础，提供电础，提供电- -临床信息临床信息 目前没有任何一种技术能取代其在癫痫术目前没有任何一种技术能取代其在癫痫术 前评估中的首要地位前评估中的首要地位 针对癫痫术前评估的视频脑电图监测要求：针对癫痫术前评估的视频脑电图监测要求： 记录足够数量的惯常发作（记录足够数量的惯常发作（3 3- -5 5次），因此必须次），因此必须 是长程监测是长程监测 EEG+EEG+发作期临床症状学提高癫痫的定位准
5、确性发作期临床症状学提高癫痫的定位准确性 在颞叶癫痫中：在颞叶癫痫中： 发作期头皮发作期头皮EEGEEG对于对于62.6%62.6%的发作及的发作及64.4%64.4%的病人可的病人可 以定侧以定侧 发作症状学对于发作症状学对于46.2%46.2%的发作及的发作及78%78%的病人可以定的病人可以定 侧侧 二者联合对二者联合对79.8%79.8%的发作及的发作及94.9%94.9%的病人可以定侧的病人可以定侧 W.Serles, et al. Epilepsia,41(12):1567-1573,2002 发作期视频脑电图作用发作期视频脑电图作用 发作症状学发作症状学 -定发作方式定发作方式-
6、症状产生区症状产生区-致痫区致痫区 定侧定侧 定脑区定脑区 发作期脑电图发作期脑电图 -定发作起始区定发作起始区-致痫区致痫区 -定脑电图演变定脑电图演变-扩散扩散-提示致痫区提示致痫区 视频脑电图 间歇期放电 发作症状学 发作起始和演变 发作起始区 症状产生区 易激动区 致痫区 根据临床症状定位是知识与经验的结合根据临床症状定位是知识与经验的结合 1、定位：与特定脑区有关的症状、定位：与特定脑区有关的症状 （1）内脏先兆（胃气上升感）：颞叶内侧）内脏先兆（胃气上升感）：颞叶内侧 （2）视觉先兆：枕后或颞后）视觉先兆：枕后或颞后 （3）局部感觉异常：顶叶）局部感觉异常：顶叶 （4）有强烈感情色
7、彩的症状（灵魂出窍）：颞顶）有强烈感情色彩的症状（灵魂出窍）：颞顶 2、定侧：有定侧意义的临床表现、定侧：有定侧意义的临床表现 （1）发作起始期头眼向一侧偏斜）发作起始期头眼向一侧偏斜 （2）一侧肢体为主的强直抽搐）一侧肢体为主的强直抽搐 （3）对侧强直同侧自动症（同侧颞叶内侧）对侧强直同侧自动症（同侧颞叶内侧） （4）局部的感觉异常）局部的感觉异常 癫痫选择性定侧征象癫痫选择性定侧征象 定侧征象定侧征象 频率频率 定位价值定位价值 症状区症状区 一侧感觉先兆一侧感觉先兆 6.1%6.1% 84%84% BrodmannBrodmann区区1 1、2 2、 3 3 一侧视觉先兆一侧视觉先兆 2
8、8.6%28.6%枕叶癫痫枕叶癫痫 100%100% BrodmannBrodmann区区1717- -1919 及相邻区及相邻区 偏转偏转 22.2% FLE22.2% FLE 100%100% BrodmannBrodmann区区6 6、8 8 一侧阵挛运动一侧阵挛运动 44.4% FLE44.4% FLE 83%83% BrodmannBrodmann区区4 4、6 6 强直发作强直发作 48.1% FLE48.1% FLE 89%89% 辅助运动区或辅助运动区或 BrodmannBrodmann区区6 6 一侧肌能力障碍性一侧肌能力障碍性 姿势姿势 43.9% TLE43.9% TLE
9、 100%100% 扣带皮质前方基底扣带皮质前方基底 节皮层下节皮层下 肢体不对称强直性肢体不对称强直性 姿势姿势 17.7% TLE17.7% TLE 15% ETLE15% ETLE 89%89% （强直对侧）（强直对侧） 辅助运动区，前额辅助运动区，前额 叶叶 发作起始脑电图形态类型：发作起始脑电图形态类型： 节律性活动 阵发性快活动：节律性13Hz活动 抑制：波幅在10mv以下 重复的癫痫样活动：连续的3个放电 无节律性活动：不规则、混合频率波形 不能确定：由于伪迹影响难以分析（包括发作起 始准确时间、方式、分布等） CASE 患者：女性，29岁，癫痫病史14年 临床发作特点：每月发作
10、4-5次，固定在月经后 几天，白天发作多。发作前有胃部不适，胃气 上升，惊慌感，后出现愣神伴双手摸索，持续1 分钟左右，事后不能回忆 服药情况：利必通片75mg早，100mg晚，换过多 种药物效果不佳 既往史：出生时脐带绕颈 无高热惊厥，无家族 史 查体未见阳性体征 视频脑电监测视频脑电监测 Lifeifei1.exe Lifeifei2.exe Lifeifei3.exe Lifeifei4.exe 术前术前MRI PET-CT 术前评估结果术前评估结果 视频脑电监测结果：视频脑电监测结果： 间歇期：右颞痫样放电间歇期：右颞痫样放电 发作期症状学：胃气上升，心率加快发作期症状学：胃气上升，心
11、率加快（邻近结构 岛叶扩散、杏仁核-下丘脑激动等有关）-惊恐惊恐 感感（杏仁核激动）-右手，右下肢自动症右手，右下肢自动症、口消、口消 化道自动症化道自动症（海马-扣带回通路激动）、动作停止，动作停止， 无目的的注视无目的的注视-左手肌张力障碍左手肌张力障碍（基底节激动- -茫无目的的起床动作（很少继发茫无目的的起床动作（很少继发GTCSGTCS） 发作期脑电：发作起始为右颞发作期脑电：发作起始为右颞 MRIMRI：右海马萎缩：右海马萎缩 PETPET- -CTCT：右颞皮层低代谢：右颞皮层低代谢 治疗：右前颞+海马杏仁核切除术 术中脑电Lifeifei术中-切前.exe Lifeifei术中
12、-切后.exe 病理：符合海马硬化改变 治疗体会治疗体会 症状学的重要性（病史详细询问、对症状学定位症状学的重要性（病史详细询问、对症状学定位 的了解）的了解） 神经网络：解剖神经网络：解剖-电电-临床的思路建立（工作假设）临床的思路建立（工作假设） 回答回答6个问题个问题 颞叶外癫痫颞叶外癫痫:症状表现多样化，定位困难，无统一症状表现多样化，定位困难，无统一 标准的外科手术方式，外科治疗难度大，原则上标准的外科手术方式，外科治疗难度大，原则上 需要颅内电极埋藏需要颅内电极埋藏 术中皮层功能定位：术中唤醒，皮层刺激器应用术中皮层功能定位：术中唤醒，皮层刺激器应用 团队模式建立：神经心理学评估、病理诊断等团队模式建立：神经心理学评估、病理诊断等
