1、手术室护理记录单手术室护理记录单的介绍与填写说明的介绍与填写说明 湖北省护理质控中心#内容内容#手术室护理记录手术室护理记录单单是指巡回护士对手术患者术前核对、术中护理和手术用物清点、术后护理和交班等进行记录，应在手术结束后即时完成。#手术室护理记录单的组成部分 眉栏眉栏 姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间 器械核对情况器械核对情况 护理记录护理记录 入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等手术护理记录单手术护理记录单#手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术名称按最
2、终的手术方式名称记录，如胃大部分切除术等。手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部分切除术等。手术日期记录应当具体填写手术的年月日。手术日期记录应当具体填写手术的年月日。如：如：2007200709091818“手术间手术间”应填写阿拉伯数字，如应填写阿拉伯数字，如1 1、2 2、3 3等，不写号。等，不写号。书写说明书写说明#书写说明书写说明核对情况记录核对情况记录巡回护士和器械护士在术前、关腔前、关腔后清点核巡回护士和器械护士在术前、关腔前、关腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，清点数量以对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，清点数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。阿拉伯
3、数字表示，填写在相应栏目内。如果手术中需增加器械或敷料时，可在核对情况中相如果手术中需增加器械或敷料时，可在核对情况中相应栏目内填写，如纱布应栏目内填写，如纱布“10+510+5”。没有相应栏，可在空。没有相应栏，可在空格格中重新填写。中重新填写。#书写说明书写说明手术护理情况手术护理情况手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“”内打内打“”；病人入；病人入室时间、离室时间应具体记录到分钟，如室时间、离室时间应具体记录到分钟，如9：30Am。输液情况：如填写输液情况：如填写“有有”，则应记录输液总量；输血情况：如填写，则应记录输液总量；输血情况：如
4、填写“有有”，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在“其他其他”栏内填写。栏内填写。皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。明具体部位、范围、程度等。电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体部位。部位。#书写说明书写说明手术护理情况手术护理情况止血带使用止血带使用：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具
5、体部位。部位。标本留取标本留取：应准确填写留取标本的类型及数量。：应准确填写留取标本的类型及数量。引流管引流管：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。其他：其他：填写填写“手术护理记录手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况单中未列出的特殊情况，如抢救情况记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回
6、护士在“其他其他”栏目中注栏目中注明，主刀医生应在此栏目中签名。明，主刀医生应在此栏目中签名。#书写说明书写说明记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥善保存。善保存。#新、老手术室护理记录单对比新、老手术室护理记录单对比 签名器械护士：巡回护士：术 前关腔前关腔后术前清点洗手护士签名术中清点洗手护士签名术后清点洗手护士签名巡回护士签名巡回护士签名巡回护士签名#新、老手术室护理记录单对比新、老手术室护理记录单对比 术中护理情况术中护理情况输液 ml
7、 输血 ml 尿量 ml 体位_ 皮肤状况 1、正常 2、异常（1.褥疮 2.破溃 3.灼伤 4.其它）各种管道情况_ 手术类型 1、择期 2、急诊其他_#1病人入手术室时间 离开手术室时间 病人去向：直接回病房 回麻醉苏醒室 回监护室 其他 2.手术体位：仰卧位 截石位 侧卧位（左 右）俯卧位 其他 3.输液情况：无 有（总量 ml）4.输血情况：无 有（全血 ml 血浆 ml 血小板 ml 冷沉淀 ml 其他 ml）5.皮肤情况：术前 正常 压疮 破溃 烫伤 其他 术后 正常 压疮 破溃 灼伤 其他 6电刀使用：无 有 负极粘贴部位：大腿（左 右）臀部（左 右）小腿（左 右）其他 7止血带
8、使用：无 有 部位：上肢（左 右）下肢（左 右）其他 8加温装置：无 电热毯 温毯 液体加温器 其他 9留置胃管：无 病房带入 手术室置入10留置尿管：无 病房带入 手术室置入11标本留取：常规病理标本 无 有 数量 冰冻切片 无 有 数量 12引流管：无 有 13.其他 巡回护士签名：手术护理记录手术护理记录#手术室护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，客观、真实、完整、严肃地书写文件，各项记录必须按规定格式书写，表述准确、语句简练、标点正确、字迹清楚，不得删划和贴补。护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书写，注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩
9、盖或去除原来的字迹。手术名称应当使用中文医学术语，不可使用外文缩写。填写时的注意事项填写时的注意事项ICUICU护理记录单护理记录单的介绍与说明的介绍与说明#内容内容#ICUICU护理记录是护士根据医嘱和病情对护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者住院期间护理过程的客观记录。#ICUICU护理记录单的组成部分护理记录单的组成部分 ICU护理记录单与常规护理记录单无较大差异，细化为以下几个方面。眉栏眉栏 床号、姓名、年龄、住院病历号 护理记录护理记录 生命体征、瞳孔、机械通气、入量、出量、静脉置管、卧位、病情观察及记理、CVP、SpO2#书写说明书写说明 体温
10、、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 CVP 6 SpO2 98。若病人无自主呼吸应记录为0；Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。#书写说明书写说明 意识意识：填写内容为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可根据具体情况在“病情观察和护理”栏目中注明因使用镇静剂无法判断意识状态
11、。瞳孔瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。#书写说明书写说明机械通气机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“病情观察和护理”栏目中描述。#书写说明书写说明入量入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总
12、结。出量出量：尿量、引流量根据医嘱及病情及时测量并记录；其他栏目记录呕吐、伤口渗液、伤口渗血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液净化治疗)超滤液等；出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。#书写说明书写说明静脉置管静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，观察记录是否通畅，如有渗出、堵塞、红肿等异常情况，应记录在“病情观察及护理”栏目。病情观察及护理：病情观察及护理：记录患者的主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳
13、孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。#书写说明书写说明因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。#新、老新、老ICU护理记录单对比护理记录单对比日期时间THR次/分R次/分Bp/ABpmmHg意识瞳 孔项目SpO2%呼 吸ml入 量出 量病情观察及护理签名左mm右mm对光反射呼吸模式FiO2%R次/分插管深度cm总入量ml项目ml总出量ml尿量ml引流液项目ml生命体征项目SpO2%意识瞳 孔机械通气入 量 ml 出 量 ml 静脉置
14、管卧位病情观察及护理签名THR次/分R次/分Bp/ABpmmHg左mm右mm对光反射呼吸模式FiO2%f次/分插管深度cm静脉给药饮 食总量尿量引 流其 他总量时间量项目量项目项目量项目量日期#护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，客观、真实、完整、严肃地书写文件，各项记录必须按规定格式书写，表述准确、语句简练、标点正确、字迹清楚，不得删划和贴补。护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书写，注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。Bp/ABp根据实际监测血压的方式记录,如为ABp有创动脉压,记录为ABp100/60,如为普通测量血压的
15、方式记录为100/60。抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。填写时的注意事项填写时的注意事项#9WDuAYAF7bV8a-Mk!CnlB4+rkT&Tt%mO9MsqLmu2f3G$379eqPkbt6j1sym-D5Kl7ayck$3YmDGCunnxXyy!Tfj+yS&2bpNg3eTVrDs-qIW+hJf4hXZuGt(lzIQ%eT2)BIeeDc116dhd*wLyZQ1MIV8D0uQ#TrI5U3(D%6dgmzXrhw6f$fe)C+tI6uCqZ%zC)OO!dE%d
16、niGjp&1Q7f9%Jo92b&f7CvRsmvP4tO!J%zy%ZsGzdPcYpS-)J%S6Z)rzNV!0gJjeAf)cQGN)oRq6)4xfs4kmTyqpsuqaTzD2+zI2y8!OAhYjcs2aV3yXq2TAcVwrKlt4ahId%O+hId1bSTjdv-SZZZ!t5AIpJ5!mxrlJ+mCF7HxSECCYrtGR&eXbe$aFqU!P2y(uOyyR52AvS8ga(S0cdy*R*XIVmtvocwDAfPCS0U-Aed2J#26D*LN94stwiB*rTwpAyJp*mns%EcsK0%a5ZQ7tXE-YI8pz0iLTwZgfD8ZU
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